引用本文： 俞雪歆, 張偉. 中國中老年糖尿病患者衛生可及性現狀及其影響因素研究. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(6): 645-650. doi: 10.7507/1672-2531.201901014 復制
作為危害全球健康的重要慢性非傳染性疾病之一，糖尿病給患者和社會帶來了巨大的經濟負擔。2010 年糖尿病的治療費用占全球衛生總費用的 12%，總計 3 760 億美元[1]。有研究發現糖尿病患者的依從性和衛生可及性受到人口統計學（種族、性別和年齡）和社會經濟學因素（教育程度、收入和社會地位）影響[2-5]，并與個人健康息息相關[6]。但已有研究數據多來源于醫療機構或醫療保險機構，未包括沒有接受醫療服務的患者，故其結果無法推廣至全社會糖尿病患者[5-7]。此外，已有研究多來自美國等發達國家，且多基于糖尿病患者自身血糖檢測行為（self-monitoring blood glucose，SMBG）[3, 6, 7]。然而中美兩國糖尿病患者在血糖檢測方式方面存在顯著差異，我國的血糖檢測儀的市場滲透率遠不及發達國家，多數糖尿病患者的血糖檢測仍在醫療機構完成[3, 8]。因此我國糖尿病患者的血糖檢測行為不僅反映個人的自我護理意識，還反映了糖尿病患者的衛生可及性問題。有研究證明城鄉差異不僅表現在經濟發展和社會福利等方面，在人群健康方面也起到重要影響[9-13]。我國農村地區難以留住醫療人員、醫療服務水平較低的問題已引起廣泛關注[14-17]。但多數實證研究多局限于某市或某省，目前仍然缺少覆蓋多省的實證研究。
基于世界衛生組織和學者對于衛生可及性的定義[18-20]，本研究采用患者過去一年血糖檢次數、個人護理知曉率以及是否有醫生上門經常為其檢測血糖三個指標來反映受訪對象所在區域醫療服務的物質可及性（physical accessibility）和可接受性（acceptability）、健康相關信息的可及性（information accessibility），旨在探究我國城鄉中老年糖尿病患者衛生可及性現狀及其影響因素，為我國城鄉醫療資源配置、糖尿病的衛生教育和普及項目提供政策建議。
1 對象與方法
1.1 資料來源
本研究數據來源于中國健康與養老追蹤調查（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS），研究樣本覆蓋除香港、澳門、臺灣、海南、西藏和寧夏以外的全國 28 個省（自治區、直轄市），約 2.3 萬 45 歲以上受訪對象。該調查問卷涉及內容廣泛，包括研究對象的家庭信息、健康狀況、醫療保險、工作、收入、資產以及住房情況等。本研究選取其 2015 年全國追蹤調查數據，其中部分受訪者的教育數據取自 2013 年全國追蹤調查和 2011 年全國基線調查[21]。
1.2 納入標準與研究對象
參照我國年齡劃分標準，本研究“中老年糖尿病患者”為 45 歲以上受訪對象，包括 45 歲～59 歲的中老年患者和 60 歲及以上的老年患者[22]。研究對象的納入標準為：問卷問題“是否有醫生告訴您患有糖尿病或血糖升高（包括糖耐量異常和空腹血糖升高）”回答為“是”的受訪對象。
1.3 自變量的確定
基于文獻回顧的基礎上，本研究控制了可能影響受訪對象醫療服務可及性的人口統計學與健康因素如性別、年齡、婚姻狀態、身體活動情況（殘疾與否），同時按納入受訪對象的教育水平（文盲、小學未畢業、小學畢業、初中畢業以及中專及以上學歷）以及年收入不同來探究個體的社會經濟學因素對醫療服務可及性的影響[2-5, 9-13]。同時，本研究按受訪對象所在區域的地理位置（農村/城市）不同來探究個體醫療服務可及性的城鄉差異[2-5, 9-13]。
1.4 因變量
本研究采用三個指標來衡量糖尿病患者的衛生可及性。
①采用過去一年受訪對象檢測血糖的次數做為模型一的因變量，反映受訪對象所在區域的物質可及性和可接受性。由于原始數據呈非正態分布，為保證模型的穩健性，本研究將原始數據轉化為分布較平衡的有序的三分類變量：Y=0 表示患者過去一年血糖檢測次數在［0，1］區間內；Y=1 表示患者過去一年血糖檢測次數在（1，6）區間內；Y=2 表示患者過去一年血糖檢測次數在［6，365］區間內。
② 采用受訪者從醫生處獲得的個人護理信息作為模型二的因變量，來反映受訪對象所在區域的物質可及性和信息可及性。根據是否有醫生告知以下五種糖尿病個人護理方式的回答情況（① 控制體重；② 身體鍛煉；③ 飲食調理；④ 控煙；⑤ 足部自我護理）將因變量轉化為有序的六分類變量，Y=0，1，2，3，4，5 分別代表沒有被告知任意一種護理方式、被告知其中一種護理方式、被告知其中兩種護理方式……以此類推。
③ 根據患者對問題“是否有醫生經常上門檢測血糖”的回答情況作為模型三的因變量，來反映受訪對象所在區域的物質可及性。將結果分為二分類變量，Y=0，代表“否”；Y=1，代表“是”。
1.5 統計分析
根據不同數據類型，分別采用 t 檢驗，Wilcoxon 秩和檢驗和卡方檢驗進行描述性分析，以初步探究城鄉糖尿病患者基線數據的差異。在描述性分析的基礎上，本研究建立三個多元回歸模型以進一步探究糖尿病患者衛生可及性的影響因素及其城鄉差異。首先，采用皮爾森相關系數以及方差膨脹因子（variation inflation factor）對自變量進行共線性檢驗。其次，采用有序多分類 logistic 回歸建立模型一和模型二，采用二分類 logistic 回歸建立模型三。最后，通過 C-statistics 對三種模型的預測性進行檢驗，同時采用 Hosmer and Lemeshow Goodness-of-Fit Test 對模型的擬合優度進行檢驗。本研究采用 Stata/SE 15.0 軟件進行數據整理、采用 SAS University Edition 軟件進行數據分析。研究采用雙側檢驗、P<0.05 認為差異具有統計學意義。
2 結果
CHARLS 2015 中符合要求的受訪對象共 1 608 人，排除缺失數據的受訪對象（10.70%）后，本研究最終納入 1 436 位受訪對象。
2.1 城鄉糖尿病患者基線數據的差異
本研究發現 CHARLS 2015 的糖尿病患者基線數據存在顯著城鄉差異。城市地區的糖尿病患者平均年齡（66.67±9.63 歲）高于農村地區（64.78±9.05 歲），農村地區的糖尿病患者殘疾率（12.52%）顯著高于城市地區（8.28%），城、鄉糖尿病患者的收入和教育水平也存在顯著差異，農村地區糖尿病患者的平均年收入和整體教育水平顯著低于城市患者（表 1）。
表1
納入城鄉研究對象基線情況
2.2 糖尿病患者血糖檢測次數現狀及其影響因素
描述性分析結果顯示 CHARLS 2015 的糖尿病患者血糖檢測次數存在城鄉差異，城市患者血糖檢測次數高于農村患者。過去一年血糖檢測次數在 6 次及 6 次以上的農村患者比例低于城市患者（25.47% vs. 42.59%）。
多元回歸結果表明，在控制其他因素后，城市地區的糖尿病患者血糖檢測次數仍高于農村地區患者（P<0.000 1）（表 2）。
表2
多元 logistic 回歸分析結果
此外，模型一結果顯示糖尿病患者的血糖檢測次數還受到個體的教育程度影響。多因素分析結果顯示，即使在控制了模型中其他協變量后，初中畢業和中專及以上學歷的糖尿病患者血糖檢測次數增加的幾率仍然為文盲患者的 1.61 和 2.44 倍，而小學未畢業和小學畢業的糖尿病患者與文盲患者之間血糖檢測次數的差異并不具有統計學意義（表 2）。
2.3 糖尿病患者個人護理知曉程度及其影響因素
對于問題“醫生是否告知以下五類糖尿病個人護理知識”的回答中，34.06% 的農村患者和 29.24% 的城市患者表示從未有醫生告知其任意一項個人護理知識。此外，農村患者的整體個人護理知曉率低于城市患者（P<0.000 1）。多元回歸結果顯示，即使在控制了人口統計學等因素后，農村地區患者的知曉率與城市患者知曉率之間的差異仍然有統計學意義［OR=1.26，95%CI（1.04，1.54），P=0.02］（表 2）。
性別、年齡和教育水平均影響糖尿病患者個人護理的知曉率。在控制模型中其他因素后，女性患者的知曉率低于男性患者［OR=0.62，95%CI（0.50，0.76），P<0.000 1］，糖尿病患者年齡每增加 10 歲，其個人護理知曉程度增高的幾率下降 0.14（P=0.01）。初中學歷糖尿病患者和中專以上學歷糖尿病患者個人護理的知曉率均高于文盲患者［OR=1.59，95%CI（1.18，2.15）；OR=2.13，95%CI（1.52，2.98）］。
2.4 社區醫生上門檢測血糖現狀
關于問題“是否有醫生經常上門檢查血糖”的回答，農村患者和城市患者并不存在顯著差異。83.11% 的農村患者和 83.71% 城市患者表示沒有醫生經常上門為其檢查血糖。多元回歸結果進一步表明城鄉之間并不存在顯著差異（表 2）。
3 討論
中國中老年糖尿病患者的衛生可及性仍待改善且存在顯著的城鄉差異。本研究結果表明，過去一年血糖檢測次數超過 6 次的糖尿病患者僅有 35.49% 來自農村地區。這可能是由于城鄉居民醫療觀念的不同和衛生可及性不同造成的。居住于城市的糖尿病患者隨著生活條件的改善，可能會更加重視個人慢性疾病的管控，從而更加積極地尋求衛生服務[23]。同時，也可能是因為我國城市的糖尿病患病率遠高于農村地區，醫療資源分布不均，導致城市地區的糖尿病教育項目更加普及，從而促進城市糖尿病患者積極就醫[1, 12, 24]。此外，由于農村地區醫療人員較少，可能會導致農村糖尿病患者無法及時就醫并影響其信息可及性[14-17]。因此，我們建議政府應該積極開展農村地區的醫療普及項目，關于醫療資源尤其是人力資源分配的衛生政策應向農村地區傾斜。
此外，本研究結果提示是否有醫生經常上門為其檢測血糖并不受到患者個人因素和城鄉差異影響。超過 80% 的患者表示沒有醫生經常上門為其檢測血糖，整體研究樣本內部和城鄉之間并不存在顯著差異。該結果提示目前中國的城、鄉基層醫療機構因人員配置、資源有限等均未能完全履行關慢性非傳染性疾病監控的職責。
和已有研究結果一致，本研究結果也表明受教育水平升高和糖尿病患者個人護理知識積累程度呈正相關[5]。雖然多元回歸結果提示收入并不影響糖尿病患者的衛生可及性，但是受教育程度的提高往往會帶來更高的收入以及更好的生活條件，從而影響患者衛生可及性及其健康[18, 25, 26]。此外，受教育水平在一定程度上反映患者對衛生知識的理解及接受能力，受教育程度高的患者可能更傾向于尋求所需的醫療服務[18]。
本研究結果還提示年齡是影響糖尿病患者信息可及性的重要因素。這可能與隨著年齡升高，患者的衛生信息理解能力降低有關，故醫生更傾向于對年齡相對較低的糖尿病患者普及個人護理知識。而已有研究結果表明，隨著年齡的升高，糖尿病患者自我檢測血糖次數升高的幾率降低[6]。但本研究結果同時表明控制了其他因素后，年齡并不會影響糖尿病患者的血糖檢測次數。這可能是由于我國多數患者血糖檢測在醫療機構完成，在其他條件相同的情況下，年齡的升高并不會阻礙其尋求醫療服務。而糖尿病患者的自我檢測血糖對患者的依從性要求更高，隨著年齡的升高，老年人認知功能和對衛生信息的接受能力下降將導致其自我檢測血糖的次數降低。并且，已有研究樣本人群來自美國，而中美兩國老年人在家屬陪護方面存在較大差異，可能導致研究結果間的差異。此外，相對于男性糖尿病患者，女性患者的信息可及性較低。這可能是由于多數男性患者可能有肥胖、抽煙等問題，因此男性患者更有可能被醫生告知關于體重控制、戒煙等個人護理知識。因此，建議在普及糖尿病教育項目、預防以及監控糖尿病時應當充分考慮人群的教育水平、年齡以及性別差異。
本研究存在以下局限性：①本研究所采用的衡量衛生可及性的指標為受訪者自我報告的數據，故存在回憶偏倚等情況；② 研究結果可能低估了糖尿病患者衛生可及性的城鄉差異，由于農村地區醫療資源缺失，可能存在大量農村患者并未有機會被診斷為糖尿病，故未被納入研究[24]；③ 研究未控制糖尿病類型、合并癥、治療情況等混雜因素，導致模型雖然通過擬合度檢驗，但是模型結果未顯示較高的預測性；④ 可能存在部分受訪對象由于疾病嚴重程度較低，而未采取治療以及未被告知個人護理信息的情況。
綜上所述，本研究基于 CHARLS 全國追蹤調查數據，從多個維度分析我國中老年糖尿病患者的衛生可及性。研究對象涵蓋接受醫療服務的人群以及未接受醫療服務的人群，覆蓋 28 個省（自治區、直轄市）的農村和城市地區，研究樣本具有良好的代表性。本研究結果顯示我國中老年糖尿病患者的衛生可及性現狀存在顯著的城鄉差異。作為廣泛討論的健康的社會決定因素，教育水平、性別、年齡和地理位置可能通過影響個人的衛生可及性，從而影響個體的生命健康。我們建議醫療資源配置應當向農村地區傾斜，糖尿病患者的教育項目應當充分考慮人群的教育水平及人口統計學因素。
致謝 感謝北京大學國家發展研究院中國經濟研究中心提供 CHARLS 數據。
作為危害全球健康的重要慢性非傳染性疾病之一，糖尿病給患者和社會帶來了巨大的經濟負擔。2010 年糖尿病的治療費用占全球衛生總費用的 12%，總計 3 760 億美元[1]。有研究發現糖尿病患者的依從性和衛生可及性受到人口統計學（種族、性別和年齡）和社會經濟學因素（教育程度、收入和社會地位）影響[2-5]，并與個人健康息息相關[6]。但已有研究數據多來源于醫療機構或醫療保險機構，未包括沒有接受醫療服務的患者，故其結果無法推廣至全社會糖尿病患者[5-7]。此外，已有研究多來自美國等發達國家，且多基于糖尿病患者自身血糖檢測行為（self-monitoring blood glucose，SMBG）[3, 6, 7]。然而中美兩國糖尿病患者在血糖檢測方式方面存在顯著差異，我國的血糖檢測儀的市場滲透率遠不及發達國家，多數糖尿病患者的血糖檢測仍在醫療機構完成[3, 8]。因此我國糖尿病患者的血糖檢測行為不僅反映個人的自我護理意識，還反映了糖尿病患者的衛生可及性問題。有研究證明城鄉差異不僅表現在經濟發展和社會福利等方面，在人群健康方面也起到重要影響[9-13]。我國農村地區難以留住醫療人員、醫療服務水平較低的問題已引起廣泛關注[14-17]。但多數實證研究多局限于某市或某省，目前仍然缺少覆蓋多省的實證研究。
基于世界衛生組織和學者對于衛生可及性的定義[18-20]，本研究采用患者過去一年血糖檢次數、個人護理知曉率以及是否有醫生上門經常為其檢測血糖三個指標來反映受訪對象所在區域醫療服務的物質可及性（physical accessibility）和可接受性（acceptability）、健康相關信息的可及性（information accessibility），旨在探究我國城鄉中老年糖尿病患者衛生可及性現狀及其影響因素，為我國城鄉醫療資源配置、糖尿病的衛生教育和普及項目提供政策建議。
1 對象與方法
1.1 資料來源
本研究數據來源于中國健康與養老追蹤調查（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS），研究樣本覆蓋除香港、澳門、臺灣、海南、西藏和寧夏以外的全國 28 個省（自治區、直轄市），約 2.3 萬 45 歲以上受訪對象。該調查問卷涉及內容廣泛，包括研究對象的家庭信息、健康狀況、醫療保險、工作、收入、資產以及住房情況等。本研究選取其 2015 年全國追蹤調查數據，其中部分受訪者的教育數據取自 2013 年全國追蹤調查和 2011 年全國基線調查[21]。
1.2 納入標準與研究對象
參照我國年齡劃分標準，本研究“中老年糖尿病患者”為 45 歲以上受訪對象，包括 45 歲～59 歲的中老年患者和 60 歲及以上的老年患者[22]。研究對象的納入標準為：問卷問題“是否有醫生告訴您患有糖尿病或血糖升高（包括糖耐量異常和空腹血糖升高）”回答為“是”的受訪對象。
1.3 自變量的確定
基于文獻回顧的基礎上，本研究控制了可能影響受訪對象醫療服務可及性的人口統計學與健康因素如性別、年齡、婚姻狀態、身體活動情況（殘疾與否），同時按納入受訪對象的教育水平（文盲、小學未畢業、小學畢業、初中畢業以及中專及以上學歷）以及年收入不同來探究個體的社會經濟學因素對醫療服務可及性的影響[2-5, 9-13]。同時，本研究按受訪對象所在區域的地理位置（農村/城市）不同來探究個體醫療服務可及性的城鄉差異[2-5, 9-13]。
1.4 因變量
本研究采用三個指標來衡量糖尿病患者的衛生可及性。
①采用過去一年受訪對象檢測血糖的次數做為模型一的因變量，反映受訪對象所在區域的物質可及性和可接受性。由于原始數據呈非正態分布，為保證模型的穩健性，本研究將原始數據轉化為分布較平衡的有序的三分類變量：Y=0 表示患者過去一年血糖檢測次數在［0，1］區間內；Y=1 表示患者過去一年血糖檢測次數在（1，6）區間內；Y=2 表示患者過去一年血糖檢測次數在［6，365］區間內。
② 采用受訪者從醫生處獲得的個人護理信息作為模型二的因變量，來反映受訪對象所在區域的物質可及性和信息可及性。根據是否有醫生告知以下五種糖尿病個人護理方式的回答情況（① 控制體重；② 身體鍛煉；③ 飲食調理；④ 控煙；⑤ 足部自我護理）將因變量轉化為有序的六分類變量，Y=0，1，2，3，4，5 分別代表沒有被告知任意一種護理方式、被告知其中一種護理方式、被告知其中兩種護理方式……以此類推。
③ 根據患者對問題“是否有醫生經常上門檢測血糖”的回答情況作為模型三的因變量，來反映受訪對象所在區域的物質可及性。將結果分為二分類變量，Y=0，代表“否”；Y=1，代表“是”。
1.5 統計分析
根據不同數據類型，分別采用 t 檢驗，Wilcoxon 秩和檢驗和卡方檢驗進行描述性分析，以初步探究城鄉糖尿病患者基線數據的差異。在描述性分析的基礎上，本研究建立三個多元回歸模型以進一步探究糖尿病患者衛生可及性的影響因素及其城鄉差異。首先，采用皮爾森相關系數以及方差膨脹因子（variation inflation factor）對自變量進行共線性檢驗。其次，采用有序多分類 logistic 回歸建立模型一和模型二，采用二分類 logistic 回歸建立模型三。最后，通過 C-statistics 對三種模型的預測性進行檢驗，同時采用 Hosmer and Lemeshow Goodness-of-Fit Test 對模型的擬合優度進行檢驗。本研究采用 Stata/SE 15.0 軟件進行數據整理、采用 SAS University Edition 軟件進行數據分析。研究采用雙側檢驗、P<0.05 認為差異具有統計學意義。
2 結果
CHARLS 2015 中符合要求的受訪對象共 1 608 人，排除缺失數據的受訪對象（10.70%）后，本研究最終納入 1 436 位受訪對象。
2.1 城鄉糖尿病患者基線數據的差異
本研究發現 CHARLS 2015 的糖尿病患者基線數據存在顯著城鄉差異。城市地區的糖尿病患者平均年齡（66.67±9.63 歲）高于農村地區（64.78±9.05 歲），農村地區的糖尿病患者殘疾率（12.52%）顯著高于城市地區（8.28%），城、鄉糖尿病患者的收入和教育水平也存在顯著差異，農村地區糖尿病患者的平均年收入和整體教育水平顯著低于城市患者（表 1）。
表1
納入城鄉研究對象基線情況
2.2 糖尿病患者血糖檢測次數現狀及其影響因素
描述性分析結果顯示 CHARLS 2015 的糖尿病患者血糖檢測次數存在城鄉差異，城市患者血糖檢測次數高于農村患者。過去一年血糖檢測次數在 6 次及 6 次以上的農村患者比例低于城市患者（25.47% vs. 42.59%）。
多元回歸結果表明，在控制其他因素后，城市地區的糖尿病患者血糖檢測次數仍高于農村地區患者（P<0.000 1）（表 2）。
表2
多元 logistic 回歸分析結果
此外，模型一結果顯示糖尿病患者的血糖檢測次數還受到個體的教育程度影響。多因素分析結果顯示，即使在控制了模型中其他協變量后，初中畢業和中專及以上學歷的糖尿病患者血糖檢測次數增加的幾率仍然為文盲患者的 1.61 和 2.44 倍，而小學未畢業和小學畢業的糖尿病患者與文盲患者之間血糖檢測次數的差異并不具有統計學意義（表 2）。
2.3 糖尿病患者個人護理知曉程度及其影響因素
對于問題“醫生是否告知以下五類糖尿病個人護理知識”的回答中，34.06% 的農村患者和 29.24% 的城市患者表示從未有醫生告知其任意一項個人護理知識。此外，農村患者的整體個人護理知曉率低于城市患者（P<0.000 1）。多元回歸結果顯示，即使在控制了人口統計學等因素后，農村地區患者的知曉率與城市患者知曉率之間的差異仍然有統計學意義［OR=1.26，95%CI（1.04，1.54），P=0.02］（表 2）。
性別、年齡和教育水平均影響糖尿病患者個人護理的知曉率。在控制模型中其他因素后，女性患者的知曉率低于男性患者［OR=0.62，95%CI（0.50，0.76），P<0.000 1］，糖尿病患者年齡每增加 10 歲，其個人護理知曉程度增高的幾率下降 0.14（P=0.01）。初中學歷糖尿病患者和中專以上學歷糖尿病患者個人護理的知曉率均高于文盲患者［OR=1.59，95%CI（1.18，2.15）；OR=2.13，95%CI（1.52，2.98）］。
2.4 社區醫生上門檢測血糖現狀
關于問題“是否有醫生經常上門檢查血糖”的回答，農村患者和城市患者并不存在顯著差異。83.11% 的農村患者和 83.71% 城市患者表示沒有醫生經常上門為其檢查血糖。多元回歸結果進一步表明城鄉之間并不存在顯著差異（表 2）。
3 討論
中國中老年糖尿病患者的衛生可及性仍待改善且存在顯著的城鄉差異。本研究結果表明，過去一年血糖檢測次數超過 6 次的糖尿病患者僅有 35.49% 來自農村地區。這可能是由于城鄉居民醫療觀念的不同和衛生可及性不同造成的。居住于城市的糖尿病患者隨著生活條件的改善，可能會更加重視個人慢性疾病的管控，從而更加積極地尋求衛生服務[23]。同時，也可能是因為我國城市的糖尿病患病率遠高于農村地區，醫療資源分布不均，導致城市地區的糖尿病教育項目更加普及，從而促進城市糖尿病患者積極就醫[1, 12, 24]。此外，由于農村地區醫療人員較少，可能會導致農村糖尿病患者無法及時就醫并影響其信息可及性[14-17]。因此，我們建議政府應該積極開展農村地區的醫療普及項目，關于醫療資源尤其是人力資源分配的衛生政策應向農村地區傾斜。
此外，本研究結果提示是否有醫生經常上門為其檢測血糖并不受到患者個人因素和城鄉差異影響。超過 80% 的患者表示沒有醫生經常上門為其檢測血糖，整體研究樣本內部和城鄉之間并不存在顯著差異。該結果提示目前中國的城、鄉基層醫療機構因人員配置、資源有限等均未能完全履行關慢性非傳染性疾病監控的職責。
和已有研究結果一致，本研究結果也表明受教育水平升高和糖尿病患者個人護理知識積累程度呈正相關[5]。雖然多元回歸結果提示收入并不影響糖尿病患者的衛生可及性，但是受教育程度的提高往往會帶來更高的收入以及更好的生活條件，從而影響患者衛生可及性及其健康[18, 25, 26]。此外，受教育水平在一定程度上反映患者對衛生知識的理解及接受能力，受教育程度高的患者可能更傾向于尋求所需的醫療服務[18]。
本研究結果還提示年齡是影響糖尿病患者信息可及性的重要因素。這可能與隨著年齡升高，患者的衛生信息理解能力降低有關，故醫生更傾向于對年齡相對較低的糖尿病患者普及個人護理知識。而已有研究結果表明，隨著年齡的升高，糖尿病患者自我檢測血糖次數升高的幾率降低[6]。但本研究結果同時表明控制了其他因素后，年齡并不會影響糖尿病患者的血糖檢測次數。這可能是由于我國多數患者血糖檢測在醫療機構完成，在其他條件相同的情況下，年齡的升高并不會阻礙其尋求醫療服務。而糖尿病患者的自我檢測血糖對患者的依從性要求更高，隨著年齡的升高，老年人認知功能和對衛生信息的接受能力下降將導致其自我檢測血糖的次數降低。并且，已有研究樣本人群來自美國，而中美兩國老年人在家屬陪護方面存在較大差異，可能導致研究結果間的差異。此外，相對于男性糖尿病患者，女性患者的信息可及性較低。這可能是由于多數男性患者可能有肥胖、抽煙等問題，因此男性患者更有可能被醫生告知關于體重控制、戒煙等個人護理知識。因此，建議在普及糖尿病教育項目、預防以及監控糖尿病時應當充分考慮人群的教育水平、年齡以及性別差異。
本研究存在以下局限性：①本研究所采用的衡量衛生可及性的指標為受訪者自我報告的數據，故存在回憶偏倚等情況；② 研究結果可能低估了糖尿病患者衛生可及性的城鄉差異，由于農村地區醫療資源缺失，可能存在大量農村患者并未有機會被診斷為糖尿病，故未被納入研究[24]；③ 研究未控制糖尿病類型、合并癥、治療情況等混雜因素，導致模型雖然通過擬合度檢驗，但是模型結果未顯示較高的預測性；④ 可能存在部分受訪對象由于疾病嚴重程度較低，而未采取治療以及未被告知個人護理信息的情況。
綜上所述，本研究基于 CHARLS 全國追蹤調查數據，從多個維度分析我國中老年糖尿病患者的衛生可及性。研究對象涵蓋接受醫療服務的人群以及未接受醫療服務的人群，覆蓋 28 個省（自治區、直轄市）的農村和城市地區，研究樣本具有良好的代表性。本研究結果顯示我國中老年糖尿病患者的衛生可及性現狀存在顯著的城鄉差異。作為廣泛討論的健康的社會決定因素，教育水平、性別、年齡和地理位置可能通過影響個人的衛生可及性，從而影響個體的生命健康。我們建議醫療資源配置應當向農村地區傾斜，糖尿病患者的教育項目應當充分考慮人群的教育水平及人口統計學因素。
致謝 感謝北京大學國家發展研究院中國經濟研究中心提供 CHARLS 數據。
