現代社會具體問題大多具有綜合性和復雜性，導致知識生產專門化和知識需求綜合化的矛盾日益突出，跨學科合作是提高科學研究有效性和可轉化性的措施之一。循證醫學提倡遵循科學透明的原則，開展以證據為基礎的研究，充分考慮患者意愿，注重研究結果的實踐轉化，進行后效評價并止于至善。將循證醫學實踐模式與其他學科進行優勢聯合，共同創新會極大拓展科學研究方法和思維模式，成為提高科學研究質量，推動成果轉化的有效途徑。
引用本文： 喻佳潔, 李琰, 陳雯雯, 李幼平. 從循證醫學到循證科學的必然趨勢. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(1): 119-124. doi: 10.7507/1672-2531.201812088 復制
1992 年，循證醫學（evidence-based medicine，EBM）工作小組在 JAMA 上發表的文章標志 EBM 學科正式誕生。此后，EBM 以其獨特的視角、科學的方法和跨學科、跨地域合作的創新模式，迅速傳播到 150 多個國家和地區，影響衛生領域和醫學教育等各個方面，成為 20 世紀醫學領域最具影響力的創新和革命之一[1]。
20 世紀末，伴隨社會問題的復雜化和社會治理的迫切需求，傳統上依賴單一學科方法解釋和解決各種社會問題和社會矛盾的弊端日益突出，急需跨學科研究方法和思維方式的借鑒與融匯。循證實踐應運而生，提倡遵循科學性和透明性的原則，開展推進以證據為本的實證研究，并注重研究結果向實踐轉化、后效評估和持續改進。這種循證理念超越醫學實踐和研究范圍，普適于社會和管理科學等更多學科領域，其內涵的廣義循證觀被李幼平教授定義為“循證科學（evidence-based science，EBS）”范式。本文嘗試從必然性和可行性兩個方面來探討循證科學的發展趨勢。
1 從循證醫學到循證科學的必然性
1.1 臨床證據數量和質量的共同提升
隨機對照試驗（randomized control trial，RCT）和系統評價（systematic review，SR）是 EBM 臨床最佳證據的主要來源[2]。截止 2018 年 12 月中旬，Cochrane 圖書館共收錄發表臨床試驗 567 144 個，其中近兩年發表數量高達 35 691 個[3]；收錄發表的系統評價 7 841 個，計劃書 2 456 個[4]。Cochrane 圖書館近 5 年收錄情況見圖 1。
圖1
近 5 年 Cochrane 圖書館收錄臨床試驗和系統評價情況
在臨床證據數量劇增的同時，把關證據質量的工作也在同步進行，其中最有效的策略是對臨床研究的全程質控，包括：① 強調臨床試驗預注冊，同時申明原始數據共享計劃[5]。截止 12 月中旬，ClinicalTrial.gov 共接受了 207 個國家 291 895 個臨床試驗注冊申請[6]，中國臨床試驗注冊中心完成 了 19 539 個臨床試驗注冊[7]。② 規范醫學研究報告內容、標準和流程。截止 2018 年 12 月中旬，提高衛生研究質量和透明度（enhancing the quality and transparency of health research，EQUATOR）協作網已收錄報告規范 445 個[8]，包括：行為醫學、補充替代醫學、遺傳學、醫學信息、醫學教育、營養、職業病、姑息關懷、藥物相關主題、物理治療、精神病學、運動健康、公共衛生和手術治療等方面。③ 科學轉化。循證實踐最重要的環節是如何使用證據。將研究產生的證據、當前可獲得全球最佳證據、用戶價值觀和當地實際條件相結合，作為指南與衛生決策的依據。開展有效性、安全性、適用性和經濟性的綜合評價，把關研究結果轉化質量。④ 動態監測、持續改進。建立科學完整的評價指標體系，開展循證實踐前后的績效評估，把關轉化質量，做到研、學、產、用、評價一條龍，持續改進，止于至善。
1.2 循證指南成為各國臨床實踐的正確指引
臨床實踐指南是 EBM 臨床實踐的重要組成部分，幫助臨床工作者將高質量臨床證據轉化為臨床實踐的指導意見。隨著 EBM 的發展，指南也由最初基于專家意見匯總過渡到循證指南或證據驅動的指南。循證指南制定中臨床專家與方法學家合作，采用規范的方法檢索和評價研究證據，結合專家意見和患者意愿，在此基礎上形成指南。2011 年美國醫學科學院將臨床實踐指南的定義更新為“基于系統評價的證據和平衡了不同干預措施的利弊，在此基礎上形成的能夠為患者提供最佳醫療服務的推薦意見”[9]。目前，全球每年發表的實踐指南正在快速增長。1996～2016 年間，MEDLINE 共收錄指南 20 023 篇，中國醫學期刊共發表指南 664 篇[10]。截止 2018 年 11 月底，全球最有影響力的 2 個指南數據庫 GIN（guideline international network）和美國國立指南庫（national guideline clearing，NGC）分別收錄指南 6 300 余部和 1 700 余部[11, 12]。但中國指南的質量與發達國家相比仍存差異，尤其在對循證證據的引用轉化上。有研究指出，中國 172 部指南共引用 71 篇 Cochrane 系統評價（篇均 0.41 篇），而英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）的 106 部指南共引用 731 篇 Cochrane 系統評價（篇均 6.9 篇）[13]。
1.3 以證據為基礎的 EBM 思維模式得到廣泛認同
EBM 誕生伊始主要關注臨床治療、預防、診斷、預后等臨床醫學領域的問題；1997 年前后，公共衛生領域里的循證衛生保健（evidence-based healthcare，EBHC）理念逐漸成熟，主要關注和致力于解決公共體系、公共產品、公共服務等公共衛生領域的問題；2004 年前后，循證理念在諸多非醫學范圍內流行，開始形成循證科學，主要關注決策的科學性和成本效果，重視第三方對決策質量和效果的循證評價。2007 年，BMJ 邀請全球讀者投票評選自 1840 年創刊以來醫學突破，EBM 位列第八位[14]。這說明以證據為基礎的 EBM 思維模式已經得到廣泛認同。
1.4 Cochrane 和 Campbell 協作網的國際影響
1993 年國際 Cochrane 協作網成立，2015 年更名為 Cochrane，旨在通過生產高質量、與特定需求相關，且可獲得的系統評價來促進循證衛生健康決策，其生產的系統評價均收錄在 Cochrane 圖書館中。國際主要指南開發機構，如英國 NICE、蘇格蘭校際指南網絡和 WHO 均明確認定 Cochrane 圖書館為檢索現有系統評價的主要數據庫來源。Cochrane 目前擁有來自 130 多個國家，超過 37 000 名志愿者。其全球合作伙伴包括 WHO、AllTrials、Campbell 協作網、國際指南網絡和維基百科[15]。
2002 年國際 Campbell 協作網成立，其主要任務是與 Cochrane 合作，為社會、心理、教育、司法犯罪學及國際發展政策等非醫學領域提供科學嚴謹的系統評價決策依據，其生產的證據收錄在 Campbell 圖書館。目前 Campbell 協作網的合作機構包括挪威健康服務知識中心（Norwegian Knowledge Centre for the Health Services，NOKC）、康考迪亞大學學習及展現研究中心（Center for the Study of Learning and Performance，Concordia University）、循證決策與實踐信息協作中心（Evidence for Policy and Practice Information and Coordinating Centre，EPPI-Centre）、國際干預效果評估組織（International Initiative for Impact Evaluation，3ie）、賓夕法尼亞大學犯罪學中心（Jerry Lee Center of Criminology，University of Pennsylvania）和多倫多大學社會工作研究小組（Factor-Inwentash Faculty of Social Work，University of Toronto）[16]。
2 從循證醫學到循證科學的可行性
2.1 社會需求的變化呼喚新供給
2.1.1 從千年目標到可持續發展議程
2000 年聯合國首腦會上 189 個國家簽署《聯合國千年宣言》，制定了一套有時限的目標和指標，旨在將全球貧困水平在 2015 年之前降低一半（以 1990 年為基準），這些目標和指標統稱為千年發展目標（Millennium Development Goals，MDGs）[17]。2015 年聯合國 193 個成員國正式達成 2015～2023 年全球 17 個可持續發展目標，指出：千年發展目標取得巨大進展，其消除了部分而非所有人的貧困，但區域間的發展仍并不平衡[18]。新的可持續發展目標將完成千年目標遺留的任務，同時增加新的發展目標：消除貧困、消除饑餓、良好的健康與福祉、優質教育、性別平等、清潔飲水與衛生設施、經濟適用的清潔能源、體面工作和經濟增長、產業、創新和基礎設施、縮小差距、可持續城市和社區、負責任的消費和生產、氣候行動、水下生物、陸地生物、和平、正義與強大機構及促進目標實現的伙伴關系[18]。新的目標也為推動新思路、創新科學方法提出新的挑戰。
2.1.2 健康中國 2030
2016 年 10 月，中共中央、國務院印發《“健康中國 2030”規劃綱要》[19]，明確提出到 2030 年實現的具體目標，包括人民健康水平、主要危險因素、健康服務能力、健康產業規模和健康制度體制（表 1）。
表1
“健康中國 2030”規劃綱要具體目標與現階段水平
2.1.3 中醫藥系列發展規劃
“中西醫并重”一直是我國衛生事業的基本政策。2016 年 2 月，國務院發布《中醫藥健康服務發展規劃（2015～2030）》[20]，明確提出：① 到 2020 年，實現人人基本享有中醫藥服務，中醫醫療、保健、科研、教育、產業、文化各領域得到全面協調發展，中醫藥標準化、信息化、產業化、現代化水平不斷提高；② 到 2030 年，中醫藥治理體系和治理能力現代化水平顯著提升，中醫藥服務領域實現全覆蓋，中醫藥健康服務能力顯著增強，在治未病中的主導作用、在重大疾病治療中的協同作用、在疾病康復中的核心作用得到充分發揮，中醫藥科技水平顯著提高。同年 12 月，全國人民代表大會常務委員會發布《中華人民共和國中醫藥法》[21]，從法律層面上明確了中醫藥的重要地位、發展方針和扶持措施。2017 年多部委聯合印發《“十三五”衛生與健康科技創新專項規劃》[22]，將推進中醫藥現代化列為重點任務。EBM 是推動中醫藥標準化和現代化進程的重要方法學理論和實踐手段。
2.1.4 醫患關系
醫患關系是一種重要的人際關系，貫穿于醫療實踐的始終。隨著醫學技術的不斷發展和醫學社會建制化的不斷加強，現代醫學活動中的醫患關系不再僅為單個醫生和患者的互動，而是從醫方和患方的群體關系角度實現各種聯系。醫患之間除因診斷、治療、護理、康復等醫學行為間的互動外，還存在道德關系、經濟關系、價值關系、法律關系和文化關系，這些關系都可能成為醫患關系好壞的影響因素[23]。隨著我國市場經濟的深入發展，近年政府的責任意識、患者的權利意識和參與意識及醫方對利益的追求理念也隨之變化。這些諸多因素相互作用的結果使醫患關系產生了新問題、新矛盾、新沖突。實名醫生平臺“醫聯”聯合“艾瑞咨詢”共同發布了 2017 年《中國醫生生存現狀調研報告》[24]，調查來自 30 個省市的醫生，從工作強度、生活質量、疾病、心理壓力、薪資和職業規劃等多維度剖析當下中國醫生的生存狀況，結果顯示沒有壓力的醫生僅占 2.9%，最主要的壓力來自醫患關系（61.5%）和工作時長（48.3%）。這類調查結果警示我們，如何重新構建和諧的醫患關系，維護正常醫療秩序，維護醫患雙方利益，已成為擺在我們面前刻不容緩的關鍵問題。
2.2 EBM 在其他學科領域的廣泛應用
2.2.1 醫療相關領域的應用
2.2.1.1 護理學的應用
EBM 對護理學科的影響較早。1995 年，英國 York 大學護理學院成立了全球首個“循證護理中心”，提出“循證護理實踐（evidence-based nursing practice，EBN）”的概念。1998 年 York 大學與 McMaster 大學共同創辦了 Evidence-based Nursing。1996 年總部設在澳大利亞阿德萊德大學的“Joanna Briggs 循證護理中心”成立，并于 2003 年聯合全球的護理及助產、老年照護、營養、康復、理療、癌癥照護等相關學科將中心擴展為“Joanna Briggs 循證衛生保健中心”[25]。2017 年，該中心已發展成擁有 78 個協作中心和附屬中心及 11 個方法學組的全球 EBHC 協作網[26]。
1999 年，加拿大安大略省注冊護士協會（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）設立的最佳實踐組織（Best Practice Spotlight Organization，BPSO），是全球生產循證護理指南的研究機構，主要致力于護理領域的循證實踐指南的制訂、實施、評價和傳播。迄今 RNAO 的網站上推出了近 50 篇基于證據的臨床護理實踐指南，且每 3～5 年更新，在全球護理領域得到了廣泛傳播和應用[27]。
2.2.1.2 中醫藥學的應用
中醫藥以其獨特的理論體系和良好的臨床療效在我國醫療保健衛生領域中發揮著重要作用，中醫強調“整體理論”和“辯證論治”，但其在臨床療效評價方法的科學性和規范性不足。采用 EBM 的“無證-創證-用證”的實踐模式可增強中醫藥現代化的可操作性。2002 年，WHO 制定傳統醫學發展策略，提倡以證據為基礎評價傳統醫學即循證的傳統醫學，為提高傳統醫學的安全性、有效性及質量控制提供了新的思路與方法[28]。
截止 2017 年底中醫藥干預性研究系統評價已發表 500 余篇，年發表量也從 2002 年不足 20 篇，增長到 2017 年 160 篇[29]。為改善中醫臨床實踐混亂現象，除專家共識外，還制定了一批基于證據的循證中醫藥臨床實踐指南。2015 年底，國家中醫藥管理局負責、中國中藥協會承擔的《中成藥治療優勢病種臨床應用指南》，目前共計資助三批 45 項指南的規范撰寫，制定原則為“循證為主、共識為輔，經驗為鑒”[30]。
2.2.1.3 藥學的應用
醫療衛生服務模式的改變和信息技術的發展在改變臨床醫生實踐模式的同時，也影響傳統藥師的工作模式，從傳統的藥品供應向藥學監護轉型，引導更多藥師參與到患者藥物治療臨床實踐中。2006 年，WHO 和國際藥學聯合會（International Pharmaceutical Federation，IPF）共同編寫《開展藥學實踐：患者為中心》藥師手冊，明確提出應在藥學實踐中運用 EBM 的理念和方法[31]。
基于循證方法學對藥學專業學生科研和實踐的重要性，美國 Purdue 大學、Creighton 大學藥學院、英國 Aston 大學及澳大利亞 Griffith 大學藥學院等專門開設了循證藥學在校教育課程或要求藥學專業學生掌握循證藥學實踐技能。但國內循證藥學教育培訓起步較晚，在全國 205 所開設了藥學專業的高等院校中，僅四川大學華西臨床醫學院、遵義醫學院等少數高校開設了循證藥學課程[32]。
2.2.1.4 臨床營養學的應用
EBM 引入臨床營養學較晚。1989 年國內發表了第一篇臨床營養的 RCT；2004 年在武漢建立全國首個循證臨床營養學組并在北京召開“首屆全國循證臨床營養學術研討會”；2009 年國際營養科學聯合會將循證營養學設立為 8 個特別工作組之一。目前 EBM 的方法已用于營養學理論研究和實踐的多個領域，如：制定營養素攝入標準、編寫居民膳食指南、制定飲食指導、實施臨床營養治療等[33]。
2.2.2 社會科學領域的應用
2.2.2.1 衛生管理與決策領域的應用
衛生管理研究主要研究衛生體系與政策，是跨學科領域的研究，既需要社會科學的研究方法，又要充分運用自然科學的研究方法。與其他學科相比，衛生管理科學與醫學的結合尤為緊密。1997 年前后 EBHC 逐漸成熟，主要關注公共體系、公共產品、公共服務等公共衛生領域的問題。1997 年英國衛生管理學者 Muir Gray 在《循證衛生保健：如何做出衛生政策和管理決策》一書中強調：證據不僅可用于診斷、治療等臨床醫學，也適用于政策制定和管理決策等，即 EBHC 包括了循證臨床實踐和循證衛生決策[34]。
1999 年英國政府發布了《政府現代化》白皮書[35]，首次提出：將政策制定視為一個持續的學習過程，提高對研究成果和證據的使用可讓我們更好地理解需要解決的問題。同年，英國內閣辦公室戰略政策制定小組發布《21 世紀專業政策制定》[36]指出：政府現代化的一個主要驅動力是公共服務供給和以證據為基礎的政策制定；并將“使用證據”看作是提高政府有效性的重要途徑。同時定義了“循證決策”是指：“政策制定者的決策建立在最佳可利用的證據基礎上。這些證據來自一系列廣泛資源；所有關鍵利益相關者都能夠在政策發展的初始階段就參與進來并經歷整個政策過程；所有相關的證據，包括來自專家的證據，都會以一種重要和通俗易懂的格式提交給政策制定者”。
2004 年 WHO 的墨西哥峰會上，各國政府首腦和衛生官員提出：應更充分、科學、便利、快捷地使用高質量證據，倡導循證管理決策的理念和研究，呼吁為決策者提供一套科學決策方法[37]。2005 年世界衛生大會呼吁 WHO 成員國：① 建立或加強信息轉換機制來支持循證管理決策，并號召其對建立更有效的信息轉換機制提供有效資助，促進證據生產和使用；② 重點強調加強低、中收入國家研究和政策的聯系，確定在發展中國家建立知證決策網絡（Evidence-Informed Policy Network，EVIPNet）；③ 提倡發展中國家的決策者根據本國國情和高質量證據制定政策，以避免在本國決策中直接套用發達國家的模式，造成不應有的損失[38]。
2.2.2.2 醫學教育學的應用
醫學教育與醫學科學發展相依而立，相伴而行。1992 年 WHO 的 Boelen 博士為應對 21 世紀醫學面臨的挑戰，在《醫學教育改革：需要全球行動》一文中率先提出了“五星級醫生”的概念[39]。1999 年 10 月世界醫學教育聯合會（World Federation for Medical Education，WFME）制定了針對醫學院校的本科醫學教育國際標準[40]。2001 年 6 月國際醫學教育專門委員會（Institute For International Medical Education，IIME），提出了對學生個體的素質和能力的培養標準，即全球醫學教育最低基本要求（global minimum essential requirements in medical education）[41]。2002 年美國教育部教育研究與發展助理部長指出：“循證教育就是整合專業智慧和可獲得的最好實驗性證據制定教育決策”[42]。2003 年，BMJ 及其 40 余家合作伙伴共同發起“國際振興學院醫學行動”（the International Campaign to Revitalize Academic Medicine，ICRAM）[43]。
2.2.2.3 循證社會工作的應用
1999 年 Gambrill 最早提出在社會工作中引入循證概念。2004 年中國學者何雪松和陳樹強教授提出：“循證實踐是推動社會工作在中國發展并獲得社會認同的一個可能策略”。2015 年開始在全國各地舉辦了循證社會工作研究方法高級研修班。2017 年開始發表系列文章介紹中國社會工作引入循證理念和方法的必要性和研究現狀，并開展了系列的社會工作相關研究。目前國內已有 8 個課題組開始循證社會工作相關研究以推動中國循證社會工作研究與國際接軌[44]。
3 從循證醫學到循證科學：我們的思考
現代社會的具體問題大多具有綜合性與復雜性，導致知識生產專門化和知識需求綜合化矛盾日益突出，需要整合科學技術和人文社會科學集體智慧，是促使跨學科研究得以產生的重要原因。跨學科研究是一項提出、回答或解決某個問題的過程的涉及面和復雜度均超過了某個單一學科所能處理的范圍，必須借鑒各學科視角，整合其見解，形成更加綜合的理解以拓展我們的認知。提供專業、有效服務的首要前提是應用科學方法證明該服務的有效性。故開展可轉化的科學研究首先應找到高質量的研究證據，然后設計干預措施，通過建立證據轉化平臺來傳播有效干預措施，最后由專業機構和學術界合作評估和改進、完善。
因此，提高科學研究解決社會問題的有效性和可轉化性，打破原有的學科局限、綜合判斷并應用高質量證據勢在必行。EBS 的概念將極大地拓展循證方法學和思維模式的應用空間，其與人文社會科學的結合也必將提升社會科學研究的質量和可轉化效能。
1992 年，循證醫學（evidence-based medicine，EBM）工作小組在 JAMA 上發表的文章標志 EBM 學科正式誕生。此后，EBM 以其獨特的視角、科學的方法和跨學科、跨地域合作的創新模式，迅速傳播到 150 多個國家和地區，影響衛生領域和醫學教育等各個方面，成為 20 世紀醫學領域最具影響力的創新和革命之一[1]。
20 世紀末，伴隨社會問題的復雜化和社會治理的迫切需求，傳統上依賴單一學科方法解釋和解決各種社會問題和社會矛盾的弊端日益突出，急需跨學科研究方法和思維方式的借鑒與融匯。循證實踐應運而生，提倡遵循科學性和透明性的原則，開展推進以證據為本的實證研究，并注重研究結果向實踐轉化、后效評估和持續改進。這種循證理念超越醫學實踐和研究范圍，普適于社會和管理科學等更多學科領域，其內涵的廣義循證觀被李幼平教授定義為“循證科學（evidence-based science，EBS）”范式。本文嘗試從必然性和可行性兩個方面來探討循證科學的發展趨勢。
1 從循證醫學到循證科學的必然性
1.1 臨床證據數量和質量的共同提升
隨機對照試驗（randomized control trial，RCT）和系統評價（systematic review，SR）是 EBM 臨床最佳證據的主要來源[2]。截止 2018 年 12 月中旬，Cochrane 圖書館共收錄發表臨床試驗 567 144 個，其中近兩年發表數量高達 35 691 個[3]；收錄發表的系統評價 7 841 個，計劃書 2 456 個[4]。Cochrane 圖書館近 5 年收錄情況見圖 1。
圖1
近 5 年 Cochrane 圖書館收錄臨床試驗和系統評價情況
在臨床證據數量劇增的同時，把關證據質量的工作也在同步進行，其中最有效的策略是對臨床研究的全程質控，包括：① 強調臨床試驗預注冊，同時申明原始數據共享計劃[5]。截止 12 月中旬，ClinicalTrial.gov 共接受了 207 個國家 291 895 個臨床試驗注冊申請[6]，中國臨床試驗注冊中心完成 了 19 539 個臨床試驗注冊[7]。② 規范醫學研究報告內容、標準和流程。截止 2018 年 12 月中旬，提高衛生研究質量和透明度（enhancing the quality and transparency of health research，EQUATOR）協作網已收錄報告規范 445 個[8]，包括：行為醫學、補充替代醫學、遺傳學、醫學信息、醫學教育、營養、職業病、姑息關懷、藥物相關主題、物理治療、精神病學、運動健康、公共衛生和手術治療等方面。③ 科學轉化。循證實踐最重要的環節是如何使用證據。將研究產生的證據、當前可獲得全球最佳證據、用戶價值觀和當地實際條件相結合，作為指南與衛生決策的依據。開展有效性、安全性、適用性和經濟性的綜合評價，把關研究結果轉化質量。④ 動態監測、持續改進。建立科學完整的評價指標體系，開展循證實踐前后的績效評估，把關轉化質量，做到研、學、產、用、評價一條龍，持續改進，止于至善。
1.2 循證指南成為各國臨床實踐的正確指引
臨床實踐指南是 EBM 臨床實踐的重要組成部分，幫助臨床工作者將高質量臨床證據轉化為臨床實踐的指導意見。隨著 EBM 的發展，指南也由最初基于專家意見匯總過渡到循證指南或證據驅動的指南。循證指南制定中臨床專家與方法學家合作，采用規范的方法檢索和評價研究證據，結合專家意見和患者意愿，在此基礎上形成指南。2011 年美國醫學科學院將臨床實踐指南的定義更新為“基于系統評價的證據和平衡了不同干預措施的利弊，在此基礎上形成的能夠為患者提供最佳醫療服務的推薦意見”[9]。目前，全球每年發表的實踐指南正在快速增長。1996～2016 年間，MEDLINE 共收錄指南 20 023 篇，中國醫學期刊共發表指南 664 篇[10]。截止 2018 年 11 月底，全球最有影響力的 2 個指南數據庫 GIN（guideline international network）和美國國立指南庫（national guideline clearing，NGC）分別收錄指南 6 300 余部和 1 700 余部[11, 12]。但中國指南的質量與發達國家相比仍存差異，尤其在對循證證據的引用轉化上。有研究指出，中國 172 部指南共引用 71 篇 Cochrane 系統評價（篇均 0.41 篇），而英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）的 106 部指南共引用 731 篇 Cochrane 系統評價（篇均 6.9 篇）[13]。
1.3 以證據為基礎的 EBM 思維模式得到廣泛認同
EBM 誕生伊始主要關注臨床治療、預防、診斷、預后等臨床醫學領域的問題；1997 年前后，公共衛生領域里的循證衛生保健（evidence-based healthcare，EBHC）理念逐漸成熟，主要關注和致力于解決公共體系、公共產品、公共服務等公共衛生領域的問題；2004 年前后，循證理念在諸多非醫學范圍內流行，開始形成循證科學，主要關注決策的科學性和成本效果，重視第三方對決策質量和效果的循證評價。2007 年，BMJ 邀請全球讀者投票評選自 1840 年創刊以來醫學突破，EBM 位列第八位[14]。這說明以證據為基礎的 EBM 思維模式已經得到廣泛認同。
1.4 Cochrane 和 Campbell 協作網的國際影響
1993 年國際 Cochrane 協作網成立，2015 年更名為 Cochrane，旨在通過生產高質量、與特定需求相關，且可獲得的系統評價來促進循證衛生健康決策，其生產的系統評價均收錄在 Cochrane 圖書館中。國際主要指南開發機構，如英國 NICE、蘇格蘭校際指南網絡和 WHO 均明確認定 Cochrane 圖書館為檢索現有系統評價的主要數據庫來源。Cochrane 目前擁有來自 130 多個國家，超過 37 000 名志愿者。其全球合作伙伴包括 WHO、AllTrials、Campbell 協作網、國際指南網絡和維基百科[15]。
2002 年國際 Campbell 協作網成立，其主要任務是與 Cochrane 合作，為社會、心理、教育、司法犯罪學及國際發展政策等非醫學領域提供科學嚴謹的系統評價決策依據，其生產的證據收錄在 Campbell 圖書館。目前 Campbell 協作網的合作機構包括挪威健康服務知識中心（Norwegian Knowledge Centre for the Health Services，NOKC）、康考迪亞大學學習及展現研究中心（Center for the Study of Learning and Performance，Concordia University）、循證決策與實踐信息協作中心（Evidence for Policy and Practice Information and Coordinating Centre，EPPI-Centre）、國際干預效果評估組織（International Initiative for Impact Evaluation，3ie）、賓夕法尼亞大學犯罪學中心（Jerry Lee Center of Criminology，University of Pennsylvania）和多倫多大學社會工作研究小組（Factor-Inwentash Faculty of Social Work，University of Toronto）[16]。
2 從循證醫學到循證科學的可行性
2.1 社會需求的變化呼喚新供給
2.1.1 從千年目標到可持續發展議程
2000 年聯合國首腦會上 189 個國家簽署《聯合國千年宣言》，制定了一套有時限的目標和指標，旨在將全球貧困水平在 2015 年之前降低一半（以 1990 年為基準），這些目標和指標統稱為千年發展目標（Millennium Development Goals，MDGs）[17]。2015 年聯合國 193 個成員國正式達成 2015～2023 年全球 17 個可持續發展目標，指出：千年發展目標取得巨大進展，其消除了部分而非所有人的貧困，但區域間的發展仍并不平衡[18]。新的可持續發展目標將完成千年目標遺留的任務，同時增加新的發展目標：消除貧困、消除饑餓、良好的健康與福祉、優質教育、性別平等、清潔飲水與衛生設施、經濟適用的清潔能源、體面工作和經濟增長、產業、創新和基礎設施、縮小差距、可持續城市和社區、負責任的消費和生產、氣候行動、水下生物、陸地生物、和平、正義與強大機構及促進目標實現的伙伴關系[18]。新的目標也為推動新思路、創新科學方法提出新的挑戰。
2.1.2 健康中國 2030
2016 年 10 月，中共中央、國務院印發《“健康中國 2030”規劃綱要》[19]，明確提出到 2030 年實現的具體目標，包括人民健康水平、主要危險因素、健康服務能力、健康產業規模和健康制度體制（表 1）。
表1
“健康中國 2030”規劃綱要具體目標與現階段水平
2.1.3 中醫藥系列發展規劃
“中西醫并重”一直是我國衛生事業的基本政策。2016 年 2 月，國務院發布《中醫藥健康服務發展規劃（2015～2030）》[20]，明確提出：① 到 2020 年，實現人人基本享有中醫藥服務，中醫醫療、保健、科研、教育、產業、文化各領域得到全面協調發展，中醫藥標準化、信息化、產業化、現代化水平不斷提高；② 到 2030 年，中醫藥治理體系和治理能力現代化水平顯著提升，中醫藥服務領域實現全覆蓋，中醫藥健康服務能力顯著增強，在治未病中的主導作用、在重大疾病治療中的協同作用、在疾病康復中的核心作用得到充分發揮，中醫藥科技水平顯著提高。同年 12 月，全國人民代表大會常務委員會發布《中華人民共和國中醫藥法》[21]，從法律層面上明確了中醫藥的重要地位、發展方針和扶持措施。2017 年多部委聯合印發《“十三五”衛生與健康科技創新專項規劃》[22]，將推進中醫藥現代化列為重點任務。EBM 是推動中醫藥標準化和現代化進程的重要方法學理論和實踐手段。
2.1.4 醫患關系
醫患關系是一種重要的人際關系，貫穿于醫療實踐的始終。隨著醫學技術的不斷發展和醫學社會建制化的不斷加強，現代醫學活動中的醫患關系不再僅為單個醫生和患者的互動，而是從醫方和患方的群體關系角度實現各種聯系。醫患之間除因診斷、治療、護理、康復等醫學行為間的互動外，還存在道德關系、經濟關系、價值關系、法律關系和文化關系，這些關系都可能成為醫患關系好壞的影響因素[23]。隨著我國市場經濟的深入發展，近年政府的責任意識、患者的權利意識和參與意識及醫方對利益的追求理念也隨之變化。這些諸多因素相互作用的結果使醫患關系產生了新問題、新矛盾、新沖突。實名醫生平臺“醫聯”聯合“艾瑞咨詢”共同發布了 2017 年《中國醫生生存現狀調研報告》[24]，調查來自 30 個省市的醫生，從工作強度、生活質量、疾病、心理壓力、薪資和職業規劃等多維度剖析當下中國醫生的生存狀況，結果顯示沒有壓力的醫生僅占 2.9%，最主要的壓力來自醫患關系（61.5%）和工作時長（48.3%）。這類調查結果警示我們，如何重新構建和諧的醫患關系，維護正常醫療秩序，維護醫患雙方利益，已成為擺在我們面前刻不容緩的關鍵問題。
2.2 EBM 在其他學科領域的廣泛應用
2.2.1 醫療相關領域的應用
2.2.1.1 護理學的應用
EBM 對護理學科的影響較早。1995 年，英國 York 大學護理學院成立了全球首個“循證護理中心”，提出“循證護理實踐（evidence-based nursing practice，EBN）”的概念。1998 年 York 大學與 McMaster 大學共同創辦了 Evidence-based Nursing。1996 年總部設在澳大利亞阿德萊德大學的“Joanna Briggs 循證護理中心”成立，并于 2003 年聯合全球的護理及助產、老年照護、營養、康復、理療、癌癥照護等相關學科將中心擴展為“Joanna Briggs 循證衛生保健中心”[25]。2017 年，該中心已發展成擁有 78 個協作中心和附屬中心及 11 個方法學組的全球 EBHC 協作網[26]。
1999 年，加拿大安大略省注冊護士協會（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）設立的最佳實踐組織（Best Practice Spotlight Organization，BPSO），是全球生產循證護理指南的研究機構，主要致力于護理領域的循證實踐指南的制訂、實施、評價和傳播。迄今 RNAO 的網站上推出了近 50 篇基于證據的臨床護理實踐指南，且每 3～5 年更新，在全球護理領域得到了廣泛傳播和應用[27]。
2.2.1.2 中醫藥學的應用
中醫藥以其獨特的理論體系和良好的臨床療效在我國醫療保健衛生領域中發揮著重要作用，中醫強調“整體理論”和“辯證論治”，但其在臨床療效評價方法的科學性和規范性不足。采用 EBM 的“無證-創證-用證”的實踐模式可增強中醫藥現代化的可操作性。2002 年，WHO 制定傳統醫學發展策略，提倡以證據為基礎評價傳統醫學即循證的傳統醫學，為提高傳統醫學的安全性、有效性及質量控制提供了新的思路與方法[28]。
截止 2017 年底中醫藥干預性研究系統評價已發表 500 余篇，年發表量也從 2002 年不足 20 篇，增長到 2017 年 160 篇[29]。為改善中醫臨床實踐混亂現象，除專家共識外，還制定了一批基于證據的循證中醫藥臨床實踐指南。2015 年底，國家中醫藥管理局負責、中國中藥協會承擔的《中成藥治療優勢病種臨床應用指南》，目前共計資助三批 45 項指南的規范撰寫，制定原則為“循證為主、共識為輔，經驗為鑒”[30]。
2.2.1.3 藥學的應用
醫療衛生服務模式的改變和信息技術的發展在改變臨床醫生實踐模式的同時，也影響傳統藥師的工作模式，從傳統的藥品供應向藥學監護轉型，引導更多藥師參與到患者藥物治療臨床實踐中。2006 年，WHO 和國際藥學聯合會（International Pharmaceutical Federation，IPF）共同編寫《開展藥學實踐：患者為中心》藥師手冊，明確提出應在藥學實踐中運用 EBM 的理念和方法[31]。
基于循證方法學對藥學專業學生科研和實踐的重要性，美國 Purdue 大學、Creighton 大學藥學院、英國 Aston 大學及澳大利亞 Griffith 大學藥學院等專門開設了循證藥學在校教育課程或要求藥學專業學生掌握循證藥學實踐技能。但國內循證藥學教育培訓起步較晚，在全國 205 所開設了藥學專業的高等院校中，僅四川大學華西臨床醫學院、遵義醫學院等少數高校開設了循證藥學課程[32]。
2.2.1.4 臨床營養學的應用
EBM 引入臨床營養學較晚。1989 年國內發表了第一篇臨床營養的 RCT；2004 年在武漢建立全國首個循證臨床營養學組并在北京召開“首屆全國循證臨床營養學術研討會”；2009 年國際營養科學聯合會將循證營養學設立為 8 個特別工作組之一。目前 EBM 的方法已用于營養學理論研究和實踐的多個領域，如：制定營養素攝入標準、編寫居民膳食指南、制定飲食指導、實施臨床營養治療等[33]。
2.2.2 社會科學領域的應用
2.2.2.1 衛生管理與決策領域的應用
衛生管理研究主要研究衛生體系與政策，是跨學科領域的研究，既需要社會科學的研究方法，又要充分運用自然科學的研究方法。與其他學科相比，衛生管理科學與醫學的結合尤為緊密。1997 年前后 EBHC 逐漸成熟，主要關注公共體系、公共產品、公共服務等公共衛生領域的問題。1997 年英國衛生管理學者 Muir Gray 在《循證衛生保健：如何做出衛生政策和管理決策》一書中強調：證據不僅可用于診斷、治療等臨床醫學，也適用于政策制定和管理決策等，即 EBHC 包括了循證臨床實踐和循證衛生決策[34]。
1999 年英國政府發布了《政府現代化》白皮書[35]，首次提出：將政策制定視為一個持續的學習過程，提高對研究成果和證據的使用可讓我們更好地理解需要解決的問題。同年，英國內閣辦公室戰略政策制定小組發布《21 世紀專業政策制定》[36]指出：政府現代化的一個主要驅動力是公共服務供給和以證據為基礎的政策制定；并將“使用證據”看作是提高政府有效性的重要途徑。同時定義了“循證決策”是指：“政策制定者的決策建立在最佳可利用的證據基礎上。這些證據來自一系列廣泛資源；所有關鍵利益相關者都能夠在政策發展的初始階段就參與進來并經歷整個政策過程；所有相關的證據，包括來自專家的證據，都會以一種重要和通俗易懂的格式提交給政策制定者”。
2004 年 WHO 的墨西哥峰會上，各國政府首腦和衛生官員提出：應更充分、科學、便利、快捷地使用高質量證據，倡導循證管理決策的理念和研究，呼吁為決策者提供一套科學決策方法[37]。2005 年世界衛生大會呼吁 WHO 成員國：① 建立或加強信息轉換機制來支持循證管理決策，并號召其對建立更有效的信息轉換機制提供有效資助，促進證據生產和使用；② 重點強調加強低、中收入國家研究和政策的聯系，確定在發展中國家建立知證決策網絡（Evidence-Informed Policy Network，EVIPNet）；③ 提倡發展中國家的決策者根據本國國情和高質量證據制定政策，以避免在本國決策中直接套用發達國家的模式，造成不應有的損失[38]。
2.2.2.2 醫學教育學的應用
醫學教育與醫學科學發展相依而立，相伴而行。1992 年 WHO 的 Boelen 博士為應對 21 世紀醫學面臨的挑戰，在《醫學教育改革：需要全球行動》一文中率先提出了“五星級醫生”的概念[39]。1999 年 10 月世界醫學教育聯合會（World Federation for Medical Education，WFME）制定了針對醫學院校的本科醫學教育國際標準[40]。2001 年 6 月國際醫學教育專門委員會（Institute For International Medical Education，IIME），提出了對學生個體的素質和能力的培養標準，即全球醫學教育最低基本要求（global minimum essential requirements in medical education）[41]。2002 年美國教育部教育研究與發展助理部長指出：“循證教育就是整合專業智慧和可獲得的最好實驗性證據制定教育決策”[42]。2003 年，BMJ 及其 40 余家合作伙伴共同發起“國際振興學院醫學行動”（the International Campaign to Revitalize Academic Medicine，ICRAM）[43]。
2.2.2.3 循證社會工作的應用
1999 年 Gambrill 最早提出在社會工作中引入循證概念。2004 年中國學者何雪松和陳樹強教授提出：“循證實踐是推動社會工作在中國發展并獲得社會認同的一個可能策略”。2015 年開始在全國各地舉辦了循證社會工作研究方法高級研修班。2017 年開始發表系列文章介紹中國社會工作引入循證理念和方法的必要性和研究現狀，并開展了系列的社會工作相關研究。目前國內已有 8 個課題組開始循證社會工作相關研究以推動中國循證社會工作研究與國際接軌[44]。
3 從循證醫學到循證科學：我們的思考
現代社會的具體問題大多具有綜合性與復雜性，導致知識生產專門化和知識需求綜合化矛盾日益突出，需要整合科學技術和人文社會科學集體智慧，是促使跨學科研究得以產生的重要原因。跨學科研究是一項提出、回答或解決某個問題的過程的涉及面和復雜度均超過了某個單一學科所能處理的范圍，必須借鑒各學科視角，整合其見解，形成更加綜合的理解以拓展我們的認知。提供專業、有效服務的首要前提是應用科學方法證明該服務的有效性。故開展可轉化的科學研究首先應找到高質量的研究證據，然后設計干預措施，通過建立證據轉化平臺來傳播有效干預措施，最后由專業機構和學術界合作評估和改進、完善。
因此，提高科學研究解決社會問題的有效性和可轉化性，打破原有的學科局限、綜合判斷并應用高質量證據勢在必行。EBS 的概念將極大地拓展循證方法學和思維模式的應用空間，其與人文社會科學的結合也必將提升社會科學研究的質量和可轉化效能。
