引用本文： 任玲, 何竟. 運用德爾菲法構建腦外傷康復醫學數據庫核心條目. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(5): 609-613. doi: 10.7507/1672-2531.201810080 復制
我國腦外傷發病率已超過 240/10 萬人口。隨著急救醫學的發展，其死亡率逐步降低，但致殘率卻越來越高。顱腦損傷患者康復過程漫長且常遺留運動障礙、記憶減退、情緒抑郁或焦慮等神經功能缺損癥狀，困擾患者及家人的生活[1]。康復治療可改善患者的功能障礙、提高日常生活能力、改善生活質量。但患者出院后的康復結局缺乏大樣本、長期隨訪數據。本課題組前期為了滿足患者及家屬對腦外傷康復醫學知識的渴求，以及隨訪腦外傷患者的后期生活狀況，利用互聯網和智能手機，與出院的腦外傷病人及家屬建立互動關系調查，發現了與腦外傷康復結局的密切相關的可能因素。推測若將與腦外傷患者的康復結局相關情況錄入數據庫，通過大樣本、長期隨訪，能夠發現影響康復結局的相關因素，可為更多患者和家屬提供更完善、可靠的科學建議。
為此，本研究在充分查閱有關腦外傷康復文獻的基礎上，結合已有的較為公認的與腦外傷康復密切相關因素，形成腦外傷康復醫學數據庫相關條目，擬采用德爾菲法，針對所要預測的問題，在征求、整合腦外科、神經康復專家意見之后，進行整理、歸納、統計，匿名反饋給各專家再次征求意見后，再集中、返回，直至得到一致意見[2]，篩選構建康復醫學數據庫的核心條目。
1 對象與方法
1.1 專家選擇
根據研究目的，確定專家入選條件為：從事腦外科、神經康復、康復護理工作 10 年以上，具有本科以上學歷，中級及以上職稱，對腦損傷患者的臨床工作熟悉，具有豐富的臨床經驗，較強的思維和判斷能力，可為本研究提供全面的觀點和意見。遵循知情同意與自愿原則，選擇國內外專家共 19 人。其中國外專家 1 人（英國），國內專家中四川省 2 人、河北省 1 人、江蘇省 2 人、上海市 6 人、廣東省 3 人、湖南省 1 人、天津市 1 人、廣西壯族自治區 1 人、貴州省 1 人。納入專家基本情況見表 1。
表1
專家的基本情況
1.2 方法
1.2.1 專家咨詢表制作
課題組成員查閱相關文獻，進行文獻研究，以腦外傷康復治療為基礎，結合較為公認的與腦外傷康復密切相關因素，擬定出 93 條腦外傷康復醫學數據庫初篩條目，制定專家咨詢表。本文主要檢索了 CBM、CNKI、WanFang Data 和 PubMed 等 4 個數據庫，檢索時限均為 2013 年 1 月～2018 年 3 月。中文檢索詞包括：德爾菲法、腦外傷、顱腦損傷、康復治療、RAND、評價、測量、評估等；英文檢索詞包括：Delphi、traumatic brain injury、TBI、Rehabilitation、RAND、evaluation、measurement、assessment 等。通過閱讀綜述和學術論文，共獲得 535 篇相關文獻，經過篩選最后確定 46 篇文獻。
1.2.2 資料收集
每位專家以不記名方式，參與每輪調查，第二輪問卷匯總第一輪問卷結果并根據專家所提意見及建議后形成，與第一輪問卷內容基本相同[3]。第一輪專家咨詢中要求對于腦外傷康復密切相關因素制定的篩選條目，依據 RAND[4, 5]積分法（1 分為極不重要、2 分為很不重要、3 分為不重要、4 分為略不重要、5 分為同等重要、6 分為略微重要、7 分為重要、8 分為很重要、9 分為極重要），對每項進行作答，并提出自己的意見。問卷回收后，由研究組成員對資料進行整理、歸納、分析、總結，各項評分≥7 分的項目保留。在第一輪咨詢后，保留項目。在第二輪專家咨詢中，要求每位專家確認每項條目進行確認是否進行保留，并提出自己的意見[5]。
1.2.3 統計方法
回收問卷后，采用 SPSS 22.0 軟件處理數據，描述性分析采用人數及構成表。專家意見的協調程度用專家協調系數[6]表示，協調系數采用多個相關樣本的非參數檢驗方法進行統計學檢驗。
2 結果
2.1 專家積極系數
本研究經兩輪德爾菲專家咨詢，每輪發放 19 份專家咨詢表，均全部收回，兩輪專家咨詢表回收率均為 100%。其中 15 位（78.95%）專家在咨詢表中附上了條目修改意見。
2.2 專家權威系數[7 ]
專家權威系數一般由三個因素決定，即專家本身的學術造詣、對指標進行判斷的依據以及對每一個指標的熟悉程度[8]。專家學術水平權數[6-8]（q1）按等級分為博士生導師、碩士生導師或教授、其他高職，副高職稱、其他，依次賦值 1.0、0.9、0.7、0.5、0.3。專家判斷依據（q2）分別從理論分析、時間經驗、同行了解、專家直覺進行賦值。對指標的熟悉程度（q3）分為 5 個等級：分別為很熟悉、熟悉、一般、不太熟悉、不熟悉，依次賦值[4, 5]1.0、0.8、0.5、0.2、0。
根據公式 q=（q1+q2+q3）/3 計算得出結果，專家權威系數大于 0.70[7]即可接受。最后得出專家權威系數 0.94，說明專家對指標非常熟悉、均具有較豐富的相關實踐經驗和理論水平，也說明篩選確定的指標準確性和代表性比較好。權威系數分布情況見表 2。
表2
權威系數分布情況
2.3 專家意見的協調系數
協調系數反應不同專家意見間的一致性，采用肯德爾（Kendall）和諧系數（W）來評價[9]。W 在 0～1 之間，其值越大，表示專家的協調程度越好；反之則意味著專家意見協調程度較低。兩輪咨詢協調后，W 一般在 0.5 的范圍波動，誤差控制較好。若 P<0.05，則差異具有顯著性，說明專家評估意見協調性好，結果可取；反之，W 越小，專家組意見的非偶然協調的概率越大，P>0.05，則認為專家意見在非偶然協調方面將是不足以置信的協調，問卷條目刪選結果的可信度差，條目不可取。第一輪專家咨詢后，93 個條目的總體協調系數[6]W=0.29，P<0.05，結果可取，說明專家意見的協調程度較為一致[10, 11]。第二輪專家咨詢后，刪除 19 個變異系數>0.30 和專家評分均值<7 分的條目，剩余 73 個指標的變異系數均<0.30[9, 12]，總體協調系數 W 為 0.24，P<0.001，協調系數達到統計要求，說明專家意見的協調程度較高。兩輪德爾菲專家意見協調系數見表 3。
表3
兩輪德爾菲專家意見協調系數
2.4 腦外傷康復醫學數據庫相關篩選條目的形成
第二輪專家問卷咨詢后，最終確定了 6 個方面共 73 個條目，其平均得分均在 7 分以上，變異度均小于 0.3[10, 13]。其詳細內容包括：一般情況、腦損傷及其處置情況、相關康復評定量表、既往康復治療情況、治療成本花費及復評時需要關注的內容。最終問卷調查中篩選結果見表 4。
表4
腦外傷康復醫學數據庫相關條目篩選結果
3 討論
本研究旨在對腦外傷康復醫學數據庫相關條目，通過問卷進行調查，篩選出腦外傷康復醫學數據庫核心條目，通過自建網站和微信平臺，利用在大型綜合醫院康復中心就診的腦外傷患者資源，建立腦外傷康復醫學數據庫，長期隨訪腦外傷患者，關注影響腦外傷康復結局的相關因素，為進一步探索腦外傷康復規律提供線索。
本研究經過前期的文獻研究和課題組成員討論，初步擬定 93 條腦外傷康復相關條目，制作成問卷，進行兩輪德爾菲法的專家咨詢調查研究評價，并根據專家提出的意見進行修改。兩輪專家調查問卷結果提示協調性較好，第二輪的專家協調系數較第一輪提高，意見趨于一致，且存在統計學差異。在第一輪問卷調查中，有 15 個條目變異度大于 0.3，說明專家對于上述條目存在較大分歧。第二輪最終確認 73 個條目為用于創建數據庫的核心條目，其中 45 個條目認可度為 100%，說明專家認可度達到一致。
本調查通過第一輪草擬調查問卷回饋，并根據專家意見進行修改，再進行第二輪問卷調查以減少輪回周期，提高了問卷效率。本次調查問卷過程中，咨詢專家全部來自康復領域，且其研究方向為神經康復，對問卷的形成提供了豐富而寶貴的意見，減少了偏倚[5, 13]。
本研究的局限性：由于我國致力于腦外傷康復專家人員較多、分布廣，此次調查研究專家大多來自醫生團隊。德爾菲法評估專家的理想做法應在考慮地區、工作類別、年齡等因素的基礎上進行分層隨機抽樣來選取評價專家，這樣將有更好的專業代表性，但因其困難較大，此次研究未采用。
綜上所述，本研究經過兩輪德爾菲法評價，最終確定了腦外傷康復醫學數據庫的核心條目，專家認可度和一致性均較高。上述條目仍需不斷修改及完善，為后續數據庫的建立奠定良好基礎。
我國腦外傷發病率已超過 240/10 萬人口。隨著急救醫學的發展，其死亡率逐步降低，但致殘率卻越來越高。顱腦損傷患者康復過程漫長且常遺留運動障礙、記憶減退、情緒抑郁或焦慮等神經功能缺損癥狀，困擾患者及家人的生活[1]。康復治療可改善患者的功能障礙、提高日常生活能力、改善生活質量。但患者出院后的康復結局缺乏大樣本、長期隨訪數據。本課題組前期為了滿足患者及家屬對腦外傷康復醫學知識的渴求，以及隨訪腦外傷患者的后期生活狀況，利用互聯網和智能手機，與出院的腦外傷病人及家屬建立互動關系調查，發現了與腦外傷康復結局的密切相關的可能因素。推測若將與腦外傷患者的康復結局相關情況錄入數據庫，通過大樣本、長期隨訪，能夠發現影響康復結局的相關因素，可為更多患者和家屬提供更完善、可靠的科學建議。
為此，本研究在充分查閱有關腦外傷康復文獻的基礎上，結合已有的較為公認的與腦外傷康復密切相關因素，形成腦外傷康復醫學數據庫相關條目，擬采用德爾菲法，針對所要預測的問題，在征求、整合腦外科、神經康復專家意見之后，進行整理、歸納、統計，匿名反饋給各專家再次征求意見后，再集中、返回，直至得到一致意見[2]，篩選構建康復醫學數據庫的核心條目。
1 對象與方法
1.1 專家選擇
根據研究目的，確定專家入選條件為：從事腦外科、神經康復、康復護理工作 10 年以上，具有本科以上學歷，中級及以上職稱，對腦損傷患者的臨床工作熟悉，具有豐富的臨床經驗，較強的思維和判斷能力，可為本研究提供全面的觀點和意見。遵循知情同意與自愿原則，選擇國內外專家共 19 人。其中國外專家 1 人（英國），國內專家中四川省 2 人、河北省 1 人、江蘇省 2 人、上海市 6 人、廣東省 3 人、湖南省 1 人、天津市 1 人、廣西壯族自治區 1 人、貴州省 1 人。納入專家基本情況見表 1。
表1
專家的基本情況
1.2 方法
1.2.1 專家咨詢表制作
課題組成員查閱相關文獻，進行文獻研究，以腦外傷康復治療為基礎，結合較為公認的與腦外傷康復密切相關因素，擬定出 93 條腦外傷康復醫學數據庫初篩條目，制定專家咨詢表。本文主要檢索了 CBM、CNKI、WanFang Data 和 PubMed 等 4 個數據庫，檢索時限均為 2013 年 1 月～2018 年 3 月。中文檢索詞包括：德爾菲法、腦外傷、顱腦損傷、康復治療、RAND、評價、測量、評估等；英文檢索詞包括：Delphi、traumatic brain injury、TBI、Rehabilitation、RAND、evaluation、measurement、assessment 等。通過閱讀綜述和學術論文，共獲得 535 篇相關文獻，經過篩選最后確定 46 篇文獻。
1.2.2 資料收集
每位專家以不記名方式，參與每輪調查，第二輪問卷匯總第一輪問卷結果并根據專家所提意見及建議后形成，與第一輪問卷內容基本相同[3]。第一輪專家咨詢中要求對于腦外傷康復密切相關因素制定的篩選條目，依據 RAND[4, 5]積分法（1 分為極不重要、2 分為很不重要、3 分為不重要、4 分為略不重要、5 分為同等重要、6 分為略微重要、7 分為重要、8 分為很重要、9 分為極重要），對每項進行作答，并提出自己的意見。問卷回收后，由研究組成員對資料進行整理、歸納、分析、總結，各項評分≥7 分的項目保留。在第一輪咨詢后，保留項目。在第二輪專家咨詢中，要求每位專家確認每項條目進行確認是否進行保留，并提出自己的意見[5]。
1.2.3 統計方法
回收問卷后，采用 SPSS 22.0 軟件處理數據，描述性分析采用人數及構成表。專家意見的協調程度用專家協調系數[6]表示，協調系數采用多個相關樣本的非參數檢驗方法進行統計學檢驗。
2 結果
2.1 專家積極系數
本研究經兩輪德爾菲專家咨詢，每輪發放 19 份專家咨詢表，均全部收回，兩輪專家咨詢表回收率均為 100%。其中 15 位（78.95%）專家在咨詢表中附上了條目修改意見。
2.2 專家權威系數[7 ]
專家權威系數一般由三個因素決定，即專家本身的學術造詣、對指標進行判斷的依據以及對每一個指標的熟悉程度[8]。專家學術水平權數[6-8]（q1）按等級分為博士生導師、碩士生導師或教授、其他高職，副高職稱、其他，依次賦值 1.0、0.9、0.7、0.5、0.3。專家判斷依據（q2）分別從理論分析、時間經驗、同行了解、專家直覺進行賦值。對指標的熟悉程度（q3）分為 5 個等級：分別為很熟悉、熟悉、一般、不太熟悉、不熟悉，依次賦值[4, 5]1.0、0.8、0.5、0.2、0。
根據公式 q=（q1+q2+q3）/3 計算得出結果，專家權威系數大于 0.70[7]即可接受。最后得出專家權威系數 0.94，說明專家對指標非常熟悉、均具有較豐富的相關實踐經驗和理論水平，也說明篩選確定的指標準確性和代表性比較好。權威系數分布情況見表 2。
表2
權威系數分布情況
2.3 專家意見的協調系數
協調系數反應不同專家意見間的一致性，采用肯德爾（Kendall）和諧系數（W）來評價[9]。W 在 0～1 之間，其值越大，表示專家的協調程度越好；反之則意味著專家意見協調程度較低。兩輪咨詢協調后，W 一般在 0.5 的范圍波動，誤差控制較好。若 P<0.05，則差異具有顯著性，說明專家評估意見協調性好，結果可取；反之，W 越小，專家組意見的非偶然協調的概率越大，P>0.05，則認為專家意見在非偶然協調方面將是不足以置信的協調，問卷條目刪選結果的可信度差，條目不可取。第一輪專家咨詢后，93 個條目的總體協調系數[6]W=0.29，P<0.05，結果可取，說明專家意見的協調程度較為一致[10, 11]。第二輪專家咨詢后，刪除 19 個變異系數>0.30 和專家評分均值<7 分的條目，剩余 73 個指標的變異系數均<0.30[9, 12]，總體協調系數 W 為 0.24，P<0.001，協調系數達到統計要求，說明專家意見的協調程度較高。兩輪德爾菲專家意見協調系數見表 3。
表3
兩輪德爾菲專家意見協調系數
2.4 腦外傷康復醫學數據庫相關篩選條目的形成
第二輪專家問卷咨詢后，最終確定了 6 個方面共 73 個條目，其平均得分均在 7 分以上，變異度均小于 0.3[10, 13]。其詳細內容包括：一般情況、腦損傷及其處置情況、相關康復評定量表、既往康復治療情況、治療成本花費及復評時需要關注的內容。最終問卷調查中篩選結果見表 4。
表4
腦外傷康復醫學數據庫相關條目篩選結果
3 討論
本研究旨在對腦外傷康復醫學數據庫相關條目，通過問卷進行調查，篩選出腦外傷康復醫學數據庫核心條目，通過自建網站和微信平臺，利用在大型綜合醫院康復中心就診的腦外傷患者資源，建立腦外傷康復醫學數據庫，長期隨訪腦外傷患者，關注影響腦外傷康復結局的相關因素，為進一步探索腦外傷康復規律提供線索。
本研究經過前期的文獻研究和課題組成員討論，初步擬定 93 條腦外傷康復相關條目，制作成問卷，進行兩輪德爾菲法的專家咨詢調查研究評價，并根據專家提出的意見進行修改。兩輪專家調查問卷結果提示協調性較好，第二輪的專家協調系數較第一輪提高，意見趨于一致，且存在統計學差異。在第一輪問卷調查中，有 15 個條目變異度大于 0.3，說明專家對于上述條目存在較大分歧。第二輪最終確認 73 個條目為用于創建數據庫的核心條目，其中 45 個條目認可度為 100%，說明專家認可度達到一致。
本調查通過第一輪草擬調查問卷回饋，并根據專家意見進行修改，再進行第二輪問卷調查以減少輪回周期，提高了問卷效率。本次調查問卷過程中，咨詢專家全部來自康復領域，且其研究方向為神經康復，對問卷的形成提供了豐富而寶貴的意見，減少了偏倚[5, 13]。
本研究的局限性：由于我國致力于腦外傷康復專家人員較多、分布廣，此次調查研究專家大多來自醫生團隊。德爾菲法評估專家的理想做法應在考慮地區、工作類別、年齡等因素的基礎上進行分層隨機抽樣來選取評價專家，這樣將有更好的專業代表性，但因其困難較大，此次研究未采用。
綜上所述，本研究經過兩輪德爾菲法評價，最終確定了腦外傷康復醫學數據庫的核心條目，專家認可度和一致性均較高。上述條目仍需不斷修改及完善，為后續數據庫的建立奠定良好基礎。
