引用本文： 邱瀟, 楊立川, 李孜. 不同腹膜透析置管方式在發生導管功能障礙比較的網狀 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(6): 680-686. doi: 10.7507/1672-2531.201810049 復制
2012 年，Lancet 發表的一篇流行病學調查結果顯示我國大約有 1.2 億慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患者[1]。腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）因其低成本、技術簡單、提高患者的移動性和獨立性及對飲食限制相對寬松而被認為是終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）的一種有效治療方法。與血液透析相比，腹膜透析在保護殘腎功能、清除中分子物質及減少心血管事件發生率上更具優勢[2]。類似于血液透析的血管通路，腹膜透析導管是腹透患者的生命線。確保腹透導管的長期安全置入是腹膜透析成功的關鍵，如果出現導管流入或流出道梗阻、導管移位、術后腹透液滲漏、感染等相關并發癥，可能導致腹透無法順利進行甚至被終止。目前已有多個研究發現，不同腹膜透析導管置管技術對腹透導管功能有所影響[3-8]。
目前臨床常用的置管方法包括開放性外科手術置管法、腹腔鏡下腹膜透析置管法、X 線透視下腹膜透析穿刺置管法、超聲引導下腹膜透析穿刺置管法、經皮穿刺置管法，我們認為后三種均可歸為經皮穿刺置管法。哪一種術式是最佳的腹膜透析置管方法，目前仍存在較大爭議。而現有 Meta 分析也僅有開放性手術與腹腔鏡法、開放手術與經皮穿刺法所的兩兩比較結果[9-15]，尚無同時將上述三種置管方式進行比較的研究，因此本研究采用網狀 Meta 分析方法對這三種置管方式在腹透導管功能障礙發生率上的差異進行比較。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）和隊列研究。
1.1.2 研究對象
年齡大于 18 歲，終末期腎病需要腎臟替代治療且選擇腹膜透析的患者。
1.1.3 干預措施
試驗組和對照組采用開放性手術置管法、腹腔鏡置管法、經皮穿刺術置管法三種置管手術方式的一種。
1.1.4 結局指標
腹透導管功能障礙，包括導管堵塞、導管移位和引流不暢發生率。
1.1.5 排除標準
① 非中英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 無法提取數據或無相關結局指標的文獻；④ 終末期腎病合并其他嚴重慢性疾病、嚴重感染及腫瘤的患者。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集不同腹膜透析置管方式比較的 RCT 和隊列研究，時間為從建庫起至 2018 年 3 月 31 日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：peritoneal dialysis、insertion、implantation、catheter、catheters、laparoscopy、laparotomy、open、percutaneous、fluoroscopic、ultrasonic；中文檢索詞包括：腹膜透析、插入、植入、導管、導管、腹腔鏡、開腹、經皮、透視、超聲等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和既往腹部手術史；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 位研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。針對 RCT，偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具[16]。針對隊列研究，我們采用 NOS 量表[17]。
1.5 統計分析
采用 ADDIS 1.16.6 軟件進行網狀 Meta 分析。由于本 Meta 分析所關注的結局指標資料類型為二分類變量，我們采用比值比（OR）及其 95% 可信區間（CI）為效應量指標。采用節點分析（node-split model）進行非一致性檢驗，若差異無統計學意義（P>0.05），采用一致性模型（consistency model）進行分析并進行結果排序，對結果的排序根據貝葉斯法，計算出來的 P 值即為干預措施成為最佳干預措施的概率；反之采用非一致性模型（inconsistency model）進行分析。潛在的標尺縮減參數（potential scale reduced factor，PSRF）反映收斂性，當 PSRF 接近 1 或者等于 1，說明已經達到很好的收斂效能，一致性模型分析的結論可信度較高。使用 I2 統計量檢驗研究的異質性，當 I2 ≤50% 時，認為異質性較小或不存在，采用固定效應模型；當 I2 >50% 時，認為異質性較大，需進一步分析異質性來源：若不存在明顯臨床異質性，則采用隨機效應模型。通過繪制排序概率圖，預測各干預措施療效優劣，以柱狀圖形式表示各干預措施排列在第 N 位的概率，橫坐標表示相關位次[18]。
2 結果
2.1 文獻檢索流程及結果
初檢共獲得相關文獻 2 017 篇。經逐層篩選，最終納入 9 個 RCT[19-27]和 24 個隊列研究[28-51]，共 3 301 例患者。文獻檢索流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢索文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
納入研究中，23 個研究比較開放性手術置管法與腹腔鏡置管法，6 個研究比較開放性手術置管法與經皮穿刺術置管法，4 個研究比較腹腔鏡置管法與經皮穿刺術置管法。其中男性患者 1 566 例，女性患者 1 735 例。采用開放性手術置管法共有 1 493 例患者，采用腹腔鏡置管法共有 1 307 例患者，采用經皮穿刺置管法共有 501 例患者。納入研究的基本特征見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價結果
納入隊列研究的偏倚風險評價結果見表 2。納入 RCT 的偏倚風險評價結果見表 3。
表2
納入 RCT 的偏倚風險評價結果
表3
網狀 Meta 分析結果梯形表［OR（95%CI）］
2.4 干預措施的網狀關系圖
各干預措施的網狀關系見圖 2。
圖2
各干預措施的網狀關系圖
O：開放性手術置管法；L：腹腔鏡置管法；P：經皮穿刺術置管法。
2.5 網狀 Meta 分析結果
2.5.1 收斂性評估
PSRF 值接近于 1，表示收斂性良好，因此本研究采用一致性模型分析結果可靠。
2.5.2 不一致性檢驗
節點分析模型結果顯示 P>0.05，提示直接比較和間接比較結果一致，不存在統計學不一致性。
2.5.3 直接比較結果
固定效應模型分析顯示，腹腔鏡置管法優于開放性手術置管法［OR=0.25，95%CI（0.14，0.45）］，其差異具有統計學意義。腹腔鏡置管法優于經皮穿刺術置管法，經皮穿刺術置管法優于開放性手術置管法，但差異無統計學意義。
2.5.4 網狀 Meta 分析結果
一致性模型分析結果顯示，腹腔鏡置管法與開放性手術置管法相比，導管功能障礙的發生率更小，其差異有統計學意義［OR=3.60，95%CI（1.04，15.38）］；腹腔鏡置管法的導管功能障礙的發生率少于經皮穿刺術置管法，其差異有統計學意義［OR=5.86，95%CI（2.68，14.53）］；經皮穿刺術置管法的導管功能障礙發生率有少于開放性手術置管法的趨勢，但差異無統計學意義。
2.6 網狀 Meta 分析結果排序
通過直觀評估排序概率圖中的柱狀圖，將干預措施進行排序。結果顯示，不同腹膜透析置管方式發生導管功能障礙的優劣順序依次為：腹腔鏡置管法，經皮穿刺術置管法，開放性手術置管法（圖 3）。
圖3
各干預措施的排序概率
O：開放性手術置管法；L：腹腔鏡置管法；P：經皮穿刺術置管法。
3 討論
當前，國際腹膜透析協會（Internationale Society of Peritoneal Dialysis，ISPD）對最佳的腹透置管方式沒有做出明確界定[52]。腹膜透析成功關鍵在于良好的導管功能，降低與導管相關的并發癥，能增加導管使用的壽命。我們將置管術后導管位置移動、通過非手術方法無法糾正的管路堵塞、網膜包裹等所有導致腹透液引流不通暢都歸為腹透導管功能障礙，并作為本研究的結局指標。針對這一結局指標，目前已有針對腹腔鏡置管法與開放性手術置管法進行比較的系統評價[9-13]，而經皮穿刺術置管法既往開展相對較少，因此包含這種置管方法的系統評價較少，僅兩篇系統評價將開放性手術置管法與經皮穿刺術置管法進行了分析[14-15]，目前尚無將經皮穿刺術置管法與腹腔鏡置管法進行比較的系統評價。但近年來，無論是采用 X 光/超聲引導下還是直接進行盲穿，經皮穿刺技術由于其方便、快捷的優點，越來越被廣泛地采用[53]。而這三種技術究竟孰優孰劣，各自有何優點，尚沒有直接進行對比的臨床研究。因此，我們采用網狀 Meta 分析的方法，同時對目前所有的腹透置管技術在腹透導管功能障礙發生率方面進行比較，探尋各種方法各自的優勢。
網狀 Meta 分析顯示腹腔鏡置管法在導管功能障礙的發生率低于傳統開腹置管及經皮穿刺置管，且差異有統計學意義。腹腔鏡手術因其在直視下進行，在手術操作中就可將導管末端送達直腸膀胱陷凹或子宮陷凹，同時進行導管末端固定。除此之外，對網膜過長的患者，可大網膜懸吊、折疊甚至部分切除等操作避免術后網膜包裹腹透導管。同時腹腔鏡置管法還可以對既往有腹部手術史或腹膜炎所導致腹膜粘連的患者行行腹膜粘連松解術，進而減少導管堵塞[54, 55]。這一結果也與既往 Meta 分析一致。
經皮穿刺置管方法技術近年來也在不斷提高，X 光或超聲引導下進行置管可提高導管放置位置的準確性，一定程度減少術后導管功能障礙。本次網狀 Meta 分析也發現穿刺術置管患者的導管功能障礙低于開放性手術，但二者之間無統計學差異。這也與既往 Meta 分析一致[14-15]。可能與總體本研究納入研究中行經皮穿刺術置管的患者較少有關，故將來需開展更多的經皮穿刺術行腹透導管插入獲得更多臨床證據。
根據分析，我們認為病人選擇腹透置管方式時應首先考慮到導管功能障礙，與此同時，還應從其他方面考慮。例如，合并有凝血功能障礙的病人，既要考慮減少操作的損傷又要減少腹腔內出血的風險；針對心肺功能較差的患者，局麻下開放手術或者穿刺法更為安全；既往腹腔手術病史的患者，腹腔鏡可在分離粘連的同時將導管送達理想的位置；而腹壁薄弱的患者，穿刺法可能最大程度避免切口疝的發生。此外，還需從手術的麻醉方式來進行安全性的考慮，因為終末期腎病患者常合并嚴重心、肺功能異常[56]。腹腔鏡雖已是微創手術，仍需要進行全身麻醉，而全身麻醉對心、肺功能有不同程度的抑制作用。我們既往研究也提示，全身麻醉是腹透置管手術術后再次入院的危險因素[57]。
本研究存在一定的局限性：① 本研究納入的 RCT 數量較少，質量不高。② 部分研究未采用正確的隨機分配和隱藏方法，可能造成選擇性偏倚。③ 由于納入文獻隊列研究大多質量不高，故要想獲得確鑿的證據尚需要更多大樣本、多中心、高質量的 RCT，長期隨訪。
綜上所述，不同的置管方式的術后不同并發癥發生率均不同。在我們較為關注的腹透導管功能障礙方面，腹腔鏡置管顯示出較大優勢。
2012 年，Lancet 發表的一篇流行病學調查結果顯示我國大約有 1.2 億慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患者[1]。腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）因其低成本、技術簡單、提高患者的移動性和獨立性及對飲食限制相對寬松而被認為是終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）的一種有效治療方法。與血液透析相比，腹膜透析在保護殘腎功能、清除中分子物質及減少心血管事件發生率上更具優勢[2]。類似于血液透析的血管通路，腹膜透析導管是腹透患者的生命線。確保腹透導管的長期安全置入是腹膜透析成功的關鍵，如果出現導管流入或流出道梗阻、導管移位、術后腹透液滲漏、感染等相關并發癥，可能導致腹透無法順利進行甚至被終止。目前已有多個研究發現，不同腹膜透析導管置管技術對腹透導管功能有所影響[3-8]。
目前臨床常用的置管方法包括開放性外科手術置管法、腹腔鏡下腹膜透析置管法、X 線透視下腹膜透析穿刺置管法、超聲引導下腹膜透析穿刺置管法、經皮穿刺置管法，我們認為后三種均可歸為經皮穿刺置管法。哪一種術式是最佳的腹膜透析置管方法，目前仍存在較大爭議。而現有 Meta 分析也僅有開放性手術與腹腔鏡法、開放手術與經皮穿刺法所的兩兩比較結果[9-15]，尚無同時將上述三種置管方式進行比較的研究，因此本研究采用網狀 Meta 分析方法對這三種置管方式在腹透導管功能障礙發生率上的差異進行比較。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）和隊列研究。
1.1.2 研究對象
年齡大于 18 歲，終末期腎病需要腎臟替代治療且選擇腹膜透析的患者。
1.1.3 干預措施
試驗組和對照組采用開放性手術置管法、腹腔鏡置管法、經皮穿刺術置管法三種置管手術方式的一種。
1.1.4 結局指標
腹透導管功能障礙，包括導管堵塞、導管移位和引流不暢發生率。
1.1.5 排除標準
① 非中英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 無法提取數據或無相關結局指標的文獻；④ 終末期腎病合并其他嚴重慢性疾病、嚴重感染及腫瘤的患者。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集不同腹膜透析置管方式比較的 RCT 和隊列研究，時間為從建庫起至 2018 年 3 月 31 日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：peritoneal dialysis、insertion、implantation、catheter、catheters、laparoscopy、laparotomy、open、percutaneous、fluoroscopic、ultrasonic；中文檢索詞包括：腹膜透析、插入、植入、導管、導管、腹腔鏡、開腹、經皮、透視、超聲等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和既往腹部手術史；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 位研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。針對 RCT，偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具[16]。針對隊列研究，我們采用 NOS 量表[17]。
1.5 統計分析
采用 ADDIS 1.16.6 軟件進行網狀 Meta 分析。由于本 Meta 分析所關注的結局指標資料類型為二分類變量，我們采用比值比（OR）及其 95% 可信區間（CI）為效應量指標。采用節點分析（node-split model）進行非一致性檢驗，若差異無統計學意義（P>0.05），采用一致性模型（consistency model）進行分析并進行結果排序，對結果的排序根據貝葉斯法，計算出來的 P 值即為干預措施成為最佳干預措施的概率；反之采用非一致性模型（inconsistency model）進行分析。潛在的標尺縮減參數（potential scale reduced factor，PSRF）反映收斂性，當 PSRF 接近 1 或者等于 1，說明已經達到很好的收斂效能，一致性模型分析的結論可信度較高。使用 I2 統計量檢驗研究的異質性，當 I2 ≤50% 時，認為異質性較小或不存在，采用固定效應模型；當 I2 >50% 時，認為異質性較大，需進一步分析異質性來源：若不存在明顯臨床異質性，則采用隨機效應模型。通過繪制排序概率圖，預測各干預措施療效優劣，以柱狀圖形式表示各干預措施排列在第 N 位的概率，橫坐標表示相關位次[18]。
2 結果
2.1 文獻檢索流程及結果
初檢共獲得相關文獻 2 017 篇。經逐層篩選，最終納入 9 個 RCT[19-27]和 24 個隊列研究[28-51]，共 3 301 例患者。文獻檢索流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢索文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
納入研究中，23 個研究比較開放性手術置管法與腹腔鏡置管法，6 個研究比較開放性手術置管法與經皮穿刺術置管法，4 個研究比較腹腔鏡置管法與經皮穿刺術置管法。其中男性患者 1 566 例，女性患者 1 735 例。采用開放性手術置管法共有 1 493 例患者，采用腹腔鏡置管法共有 1 307 例患者，采用經皮穿刺置管法共有 501 例患者。納入研究的基本特征見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價結果
納入隊列研究的偏倚風險評價結果見表 2。納入 RCT 的偏倚風險評價結果見表 3。
表2
納入 RCT 的偏倚風險評價結果
表3
網狀 Meta 分析結果梯形表［OR（95%CI）］
2.4 干預措施的網狀關系圖
各干預措施的網狀關系見圖 2。
圖2
各干預措施的網狀關系圖
O：開放性手術置管法；L：腹腔鏡置管法；P：經皮穿刺術置管法。
2.5 網狀 Meta 分析結果
2.5.1 收斂性評估
PSRF 值接近于 1，表示收斂性良好，因此本研究采用一致性模型分析結果可靠。
2.5.2 不一致性檢驗
節點分析模型結果顯示 P>0.05，提示直接比較和間接比較結果一致，不存在統計學不一致性。
2.5.3 直接比較結果
固定效應模型分析顯示，腹腔鏡置管法優于開放性手術置管法［OR=0.25，95%CI（0.14，0.45）］，其差異具有統計學意義。腹腔鏡置管法優于經皮穿刺術置管法，經皮穿刺術置管法優于開放性手術置管法，但差異無統計學意義。
2.5.4 網狀 Meta 分析結果
一致性模型分析結果顯示，腹腔鏡置管法與開放性手術置管法相比，導管功能障礙的發生率更小，其差異有統計學意義［OR=3.60，95%CI（1.04，15.38）］；腹腔鏡置管法的導管功能障礙的發生率少于經皮穿刺術置管法，其差異有統計學意義［OR=5.86，95%CI（2.68，14.53）］；經皮穿刺術置管法的導管功能障礙發生率有少于開放性手術置管法的趨勢，但差異無統計學意義。
2.6 網狀 Meta 分析結果排序
通過直觀評估排序概率圖中的柱狀圖，將干預措施進行排序。結果顯示，不同腹膜透析置管方式發生導管功能障礙的優劣順序依次為：腹腔鏡置管法，經皮穿刺術置管法，開放性手術置管法（圖 3）。
圖3
各干預措施的排序概率
O：開放性手術置管法；L：腹腔鏡置管法；P：經皮穿刺術置管法。
3 討論
當前，國際腹膜透析協會（Internationale Society of Peritoneal Dialysis，ISPD）對最佳的腹透置管方式沒有做出明確界定[52]。腹膜透析成功關鍵在于良好的導管功能，降低與導管相關的并發癥，能增加導管使用的壽命。我們將置管術后導管位置移動、通過非手術方法無法糾正的管路堵塞、網膜包裹等所有導致腹透液引流不通暢都歸為腹透導管功能障礙，并作為本研究的結局指標。針對這一結局指標，目前已有針對腹腔鏡置管法與開放性手術置管法進行比較的系統評價[9-13]，而經皮穿刺術置管法既往開展相對較少，因此包含這種置管方法的系統評價較少，僅兩篇系統評價將開放性手術置管法與經皮穿刺術置管法進行了分析[14-15]，目前尚無將經皮穿刺術置管法與腹腔鏡置管法進行比較的系統評價。但近年來，無論是采用 X 光/超聲引導下還是直接進行盲穿，經皮穿刺技術由于其方便、快捷的優點，越來越被廣泛地采用[53]。而這三種技術究竟孰優孰劣，各自有何優點，尚沒有直接進行對比的臨床研究。因此，我們采用網狀 Meta 分析的方法，同時對目前所有的腹透置管技術在腹透導管功能障礙發生率方面進行比較，探尋各種方法各自的優勢。
網狀 Meta 分析顯示腹腔鏡置管法在導管功能障礙的發生率低于傳統開腹置管及經皮穿刺置管，且差異有統計學意義。腹腔鏡手術因其在直視下進行，在手術操作中就可將導管末端送達直腸膀胱陷凹或子宮陷凹，同時進行導管末端固定。除此之外，對網膜過長的患者，可大網膜懸吊、折疊甚至部分切除等操作避免術后網膜包裹腹透導管。同時腹腔鏡置管法還可以對既往有腹部手術史或腹膜炎所導致腹膜粘連的患者行行腹膜粘連松解術，進而減少導管堵塞[54, 55]。這一結果也與既往 Meta 分析一致。
經皮穿刺置管方法技術近年來也在不斷提高，X 光或超聲引導下進行置管可提高導管放置位置的準確性，一定程度減少術后導管功能障礙。本次網狀 Meta 分析也發現穿刺術置管患者的導管功能障礙低于開放性手術，但二者之間無統計學差異。這也與既往 Meta 分析一致[14-15]。可能與總體本研究納入研究中行經皮穿刺術置管的患者較少有關，故將來需開展更多的經皮穿刺術行腹透導管插入獲得更多臨床證據。
根據分析，我們認為病人選擇腹透置管方式時應首先考慮到導管功能障礙，與此同時，還應從其他方面考慮。例如，合并有凝血功能障礙的病人，既要考慮減少操作的損傷又要減少腹腔內出血的風險；針對心肺功能較差的患者，局麻下開放手術或者穿刺法更為安全；既往腹腔手術病史的患者，腹腔鏡可在分離粘連的同時將導管送達理想的位置；而腹壁薄弱的患者，穿刺法可能最大程度避免切口疝的發生。此外，還需從手術的麻醉方式來進行安全性的考慮，因為終末期腎病患者常合并嚴重心、肺功能異常[56]。腹腔鏡雖已是微創手術，仍需要進行全身麻醉，而全身麻醉對心、肺功能有不同程度的抑制作用。我們既往研究也提示，全身麻醉是腹透置管手術術后再次入院的危險因素[57]。
本研究存在一定的局限性：① 本研究納入的 RCT 數量較少，質量不高。② 部分研究未采用正確的隨機分配和隱藏方法，可能造成選擇性偏倚。③ 由于納入文獻隊列研究大多質量不高，故要想獲得確鑿的證據尚需要更多大樣本、多中心、高質量的 RCT，長期隨訪。
綜上所述，不同的置管方式的術后不同并發癥發生率均不同。在我們較為關注的腹透導管功能障礙方面，腹腔鏡置管顯示出較大優勢。
