科學與人文是醫學發展中的兩種主要觀念，貫穿于醫學的理論及實踐。在現代“生物-心理-社會”醫學理念引領下，醫學的科學觀與人文觀達到了空前的發展水平和融合狀態，共同決定了當前醫學的內涵和需求。作為目前主流的醫學模式之一，循證醫學在當前醫學理論及實踐的管理中發揮了重要作用，同時在自身發展中涵蓋了科學與人文觀念，成功塑造了循證知識方法體系。循證醫學將繼續洞察未來醫學科學觀與人文觀的特征，尤應重視人文觀理念與方法的發展，不斷更新完善。循證中醫藥學作為循證醫學的一個重要分支，有可能成為科學觀與人文觀完美結合的典范。
引用本文： 趙晨, 田貴華, 王燕平, 李幼平, 卞兆祥, 商洪才, 王永炎. 涵蓋科學觀與人文觀的循證醫學發展—兼談循證中醫藥學科的未來前景. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(2): 232-237. doi: 10.7507/1672-2531.201810038 復制
循證醫學自誕生以來取得了令人矚目的進展，其概念、理念、方法學和服務群體不斷擴展、優化，至今已形成較完善的學科知識體系，包含了預防、診斷、治療、預后和康復、護理等各個臨床環節，擁有原始研究、二次研究、質量評價等成熟的方法學研究體系，涉及衛生政策決策者、臨床醫師、臨床研究者、護理人員、藥學人員、患者及相關產業人員，逐漸成為醫學研究與實踐的主流模式之一。隨著醫學技術和臨床研究的不斷發展，循證醫學知識體系還將繼續優化、完善。
從深層次看，循證醫學發展的內在動力在于其符合當代醫學的內涵觀念，包括科學觀與人文觀兩個方面。現代醫學的科學觀追求的是客觀規律與實際測量，聚焦于人的有形軀體和實際效應；人文觀則立足于個人生命的思想、尊嚴和意義，關注點在人的無形精神和價值觀[1, 2]。循證醫學則在發展中不斷認知和結合兩種觀念提出的需求，一方面不斷創新擴展科學方法，另一方面不斷從人文思想角度解決提出的新問題，從而形成了當今的知識方法體系。本文試析科學觀與人文觀在循證醫學發展中的作用，并提出循證中醫藥學科未來發展的方向，供同道借鑒。
1 醫學發展歷程中的觀念變化
醫學作用是在人類知識范圍內，盡可能地預防、治療來自身體、心理、社會的疾病狀態，以達到保障和提高健康水平的目的。人類對自身的認知是從已知走向未知的漸進發展，而對治療的需求是迫切和一貫的。因此，在組織模式層面，醫學的本質是以當前能發掘到的最優知識作為指導理論，最大程度且符合患者意愿地實踐于人的生命健康活動。隨著知識的積累、技術的發展，在不同時代、不同的醫學觀念下，需要適宜的醫學模式定義理論與實踐準則來滿足當前醫學發展的要求。
在巫術醫學時代，人類崇拜天地、鬼神，以神的意愿指導醫療活動。在積累了一定實踐經驗后，人類開始歸類相似的現象并試圖給予抽象解釋，繼而形成有一定理論體系的經驗。受限于當時的科學技術水平，經驗醫學的理論和實踐發展缺乏客觀的檢驗，沒有形成特定的方向和要求；而醫學的人文思想相對進步明顯，奠定了各類醫學的人文觀基礎。如以中醫學為代表的東方醫學出現了有心理治療作用的祝由術，以及醫乃仁術、天人合一、形神一體、司外揣內等觀念[3]；西醫學也提出了對理性精神的追求和對生命的尊重[4]。
隨著顯微鏡的發明、細胞學說的提出、遺傳學的發展等一系列技術和理論進步，生命科學開始飛速發展。受惠于此，西方醫學進入了實驗醫學時代，偏于極端的科學觀試圖以機械論和數理方法解釋生命領域的一切[5]，成為醫學的主流觀念。人類在有能力觀察到微觀生命活動歷程的條件下，立即意識到之前主觀經驗的愚昧，并通過實驗，建立起擁有生理學依據的治療理論體系。在實驗醫學時代，醫學理論和實踐中的科學觀念遠遠超過人文觀念，占據了絕對優勢。
1948 年，WHO 正式提出健康的定義，認為全面的健康應包括身體、精神和社會三方面的完好狀態，而不僅是沒有生理疾病[6]。由此開啟了“生物-心理-社會”的系統醫學時代，醫學領域的人文觀念得到解放，使醫學研究與實踐的關注點從與科學觀念直接相關的軀體，擴大到與人文理念密切相關的精神和社會方面。相關的新疾病概念、研究方法、診斷測量工具紛紛出現，在內容上覆蓋了軀體、精神和社會領域，使醫學理論和實踐中的科學觀與人文觀雙雙達到了一個前所未有的歷史高度和融合狀態。如何兼顧科學與人文，協調“生物-心理-社會”三方面的發展，是對醫學模式提出的新挑戰。
2 循證醫學的歷史使命
循證醫學的思想萌芽源于著名臨床流行病學家 Archie Cochrane。Cochrane 曾在二戰中被俘虜，被迫在德軍戰俘營中進行醫療工作。在惡劣條件下，很多意料之外的醫療結局激起了他的疑問，開始思考干預是否真正有效這一富有科學精神和人文關懷的問題[7]。他逐漸認識到需要用嚴謹的方法尋找醫學決策的依據，并于 1971 年、1978 年先后提出應以隨機對照試驗及其系統評價的結果來增加決策的可靠性[8, 9]。1992 年，Gordon Guyatt 和 David Sackett 正式提出循證醫學的概念，將所有思想濃縮為以“系統回顧和嚴謹評價的證據”作為臨床決策的依據[10]。
不同醫學時代對于理論依據的要求，從神化、經驗、實驗乃至證據，已是一種科學觀的進步。其實質都在于認定能被用于臨床實踐的理論知識、管理理論到實踐的轉化過程、制定臨床實踐的具體方法。但在“生物-心理-社會”理念已深入人心的醫學時代，循證醫學需要運作的理論知識比以往任何時代都要豐富和復雜：不僅因疾病譜改變，醫生的學習范圍需要從單一軀體機械結構擴展到心理學和社會學等人文領域，而且臨床決策需要考慮的因素更多，導致多理念指導下的實踐也存在差異和困惑。
循證醫學在回答“干預是否真正有效”這一問題時，需要考慮的不僅是對結論的數理運算和衡量，還涉及到醫患溝通、價值觀、心理健康、社會角色、生活質量等與臨床實踐直接相關的人文因素，反觀其自身理論深層次的研究質量、透明化、共性規范及可靠性等問題。循證醫學作為一種新的醫學模式，為達到在“生物-心理-社會”醫學時代實現尋找有效干預措施的目的，必須契合當前醫學理論和實踐發展的特征，不斷完善、豐富自身理論，平衡科學觀與人文觀的關系，從而厘清從各類理論到實踐的通路，加快醫學證據向臨床推廣應用的轉化速度，形成綜合客觀的決策方法，實現其自身模式價值。
3 循證醫學涵蓋科學觀與人文觀的內容
迄今，循證醫學已從最初單純強調證據，經過更新理論、豐富知識系統和增加分支學科，逐漸發展為以最優證據為核心、涵蓋科學觀、人文觀的循證科學體系及臨床決策模式。
循證醫學理論的發展是科學觀與人文觀的互動結果。人文觀是構成循證醫學理論的核心。臨床診療是個體化的實踐過程，已有的證據不可能完全契合當前所有患者的疾病情況和價值觀，故現有證據總是處于相對不足的狀態[11]。循證醫學的創建者正是清楚認識到單純依賴證據的局限性，才提出應同時兼顧醫師的經驗與患者的個人價值觀，從而形成了具有人文主義色彩的循證醫學三要素[12]，以滿足臨床實踐的需求。三要素的提出完美契合了“生物-心理-社會”健康概念的需求，是決定循證醫學成為新醫學模式的關鍵。而科學觀則是循證醫學方法學發展的基石。客觀真實的療效是循證醫學追求的目標，這只能通過科學方法的嚴格論證才能得出。縱觀循證評價的發展，從追求隨機對照試驗的結果，升級為推薦系統評價結果—通過嚴謹的檢索策略和數據合并模型，來保障系統評價結果的科學性和系統性，再上升形成實踐指南推薦意見指導臨床實踐。
循證醫學知識體系形成是科學觀與人文觀的交織。目前，循證醫學知識在科學觀的推動下已形成了較規范的體系：① 在原始研究方面建議使用隨機對照試驗、隊列研究、病例對照研究等試驗設計方法；② 在二次研究上擁有系統評價、Meta 分析、匯總分析等手段；③ 在報告學方面擁有試驗報告統一標準（consolidated standards of reporting trials，CONSORT）[13]、系統評價和 Meta 分析優先報告的條目（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses，PRISMA）[14]、流行病學觀察性研究報告規范（the strengthening the reporting of observational studies in epidemiology，STROBE）[15]等規范；④ 方法學質量方面擁有 Jadad 評分[16]、系統評價/Meta 分析方法學質量的評價工具（a measurement tool to assess systematic reviews，AMSTAR）[17]、紐卡斯爾-渥太華量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[18]等評價工具。循證醫學的知識體系保證了對比與合并的合理有效、原始測量與評價的客觀真實、信息報告的全面清晰，充分展現了循證醫學科學觀的嚴謹態度。
人文科學的內容也積極擴展穿插于循證醫學的知識體系中，如：① 對臨床試驗的醫學倫理審核；② 臨床研究的透明化注冊及數據公開、質量控制、申明利益沖突的要求、對生存質量的評價和經濟學評價等。以上內容滿足了循證醫學科學活動的人文精神需求，制約了可能因主觀感情因素產生的誤差，厘清了各方的角色和責任，是證據生產與實踐中不可或缺的重要組成部分。
循證醫學研究領域的擴展依賴于科學觀與人文觀的融合。除治療外，循證醫學與教育、護理、康復、心理、營養學及各臨床專科均建立了交叉聯系。參與合作的各領域均要求科學觀與人文觀并重：① 以科學觀方法評價客觀效應，回答各科在實踐決策中的關鍵問題；② 以人文觀確保對患者無害和尊重患者的意愿與價值觀；③ 在特定學科還發展了具有人文觀的研究與實踐方法，如循證護理中對人文關懷的實踐效果評價[19]，使循證醫學的適用范圍更廣。
循證醫學以其嚴謹的科學觀方法去客觀評價補充替代醫學的療效、安全性、適用性及臨床價值，進而交叉和融合形成新醫學分支。此外也應發揮人文主義精神，注意保護補充替代醫學原生環境下的文化、測量方法、評價理念。
4 涵蓋科學觀與人文觀的循證醫學未來發展方向
循證醫學的未來發展將繼續洞察醫學進步的特征和需求，并兼顧科學觀與人文觀，從而不斷調整優化自身模式，需要做到以下幾點：
（1）洞察新的醫學和科學發展需求。隨著人類對自身生命發現的深入，醫學需求會增多且趨于復雜化。與文明進步一樣，科學觀和人文觀在醫學進步中相依而生、相伴而行，二者的相互作用決定了醫學模式的信息與實踐運作需求與其他學科也有相同性。循證醫學方法學既能科學、快速地處理海量信息，還在生產、合成復雜問題、綜合干預證據方面具有優勢，其他學科也可借助循證的方法學優選和解決問題，提高質量和效益，從而完成從循證醫學到循證科學的跨越。其將一如既往地洞察在科學進步中不斷釋放的科學觀與人文觀需求，完善自身理念和方法體系，保證現行運行模式與醫學和科學本體的協調。
（2）新方法、新學科深入滲透融合的準備。當前，大數據、人工智能、精準醫學等方法和學科發展活躍，并積極參與到醫學研究與實踐中，將深刻影響未來生產、應用證據的方法與理念。循證科學作為一種科學模式，依賴于持續的方法完善和理論更新。其既能引入新方法用于證據生產，也能接納新學術思想完成系統更新，還能與具體臨床學科和其他學科相結合形成分支學科或工具規范，如 CONSORT 條目在中藥復方、社會心理學干預和牙齒矯正方面進行的擴展工作等[20-22]。這種與新方法、新學科的深入滲透或以方法借鑒為開端，繼而在技術、文化層面形成科學觀和人文觀的有效交流。因此，循證科學需要不斷總結自身的科學原理與人文底蘊，為結合新的學科及方法做好準備。
（3）重視人文觀研究方法的發展。科學觀與人文觀的結合在醫學發展中均已達到空前高度，但是醫生經驗和患者意愿在循證醫學體系中尚無權威的測量和評價方法。審視以證據為核心的循證醫學方法知識體系，科學的成分總多于人文的成分，這也是循證醫學的證據體系依賴于統計學、臨床流行病學等還原論學科而產生的思想印記。還原論方法的研究結論適用于嚴謹的歸納，但很難滿足多元因素的演繹。若一味追求高質量證據而忽視證據的人文內涵，則將發生“好的證據”就是“好的實踐”一類還原主義錯誤[23]，這將危及循證醫學模式的發展。我們強調人是醫學的最終服務對象，人文觀是任何醫學模式均不能忽略的核心理念。
（4）醫生經驗與患者意愿均屬人文觀問題，故仍需適時引進相應的方法加以關注。敘事醫學的興起為醫學活動中人文信息的流動提供了方法學橋梁[24]。其強調臨床醫生應具備傾聽與講述的能力，充分吸收、解釋、回應患者講述的病情，并為此建立有人文性質的病歷。敘事醫學重視當前個體患者的心理狀態，能為其提供尊重、共情的醫療照護，是一種充滿人文觀精神的醫學實踐模式。這種感性的體驗和思維方式，采用從實踐出發的個體化視角，看似與循證醫學高度純化臨床問題的理念存在隔閡，但從廣義循證觀角度來看，敘事醫學的提出改變了主觀性信息的收集和測量理念，并為提取其中的療效信息提供了可能，是極具借鑒價值的人文觀方法。這種實質性的借鑒不僅存在于實踐階段，未來也應逐步參與到證據生產過程的主觀信息收集、測量與評價中。
（5）尚需優化臨床實踐的方法學。經過大樣本臨床試驗數據分析、系統評價合并得到證據后，患者的個性特征被抹掉，僅存留了 P（Population）、I（Intervention）、C（Control）、O（Outcome）元素。使用證據的臨床實踐成為一個使用“普遍”指導“特殊”的過程，需依靠臨床醫師在診療中復原出患者的其他特征后綜合決策。相比循證醫學證據生產在患者特征上“做減法”的過程，在證據使用中“做加法”難度更大：① 被復原的信息需要進行客觀有效的判斷，以保證決策的準確度；② 復原信息的手段也需要人文方法，以保證正確理解患者的需求。此過程涉及證據的轉化，需要整合科學與人文方法，建立有效的證據使用方法學，在干預前做出全面合理的分析甚至預測，而不能僅靠后效評價判斷證據的適用性。
循證醫學以準確的數據、明確的證據示人，依靠的是其涵蓋科學觀與人文觀的知識方法體系。科學觀與人文觀是人類文明及醫學發展永恒的內涵，決定了醫學發展的需求和供給。循證醫學作為目前重要的醫學模式，也將繼續發揮其功能，調和醫學理論與實踐的關系。如何洞察醫學潛在的科學觀與人文觀變化，不斷調整與兩者相關的理念和方法學，實現循證醫學體系更新，將決定循證醫學模式是否能更好地服務人類健康。
5 循證中醫藥學科發展的未來前景
循證中醫藥學科的發展已取得了一些成績[25]，但值得思考的問題仍很多。中醫證候和病機包含了循證方法難以度量和評價的人文理念思辨過程，與循證醫學嚴謹方法的結合度欠佳，致使在臨床實踐中極關鍵的中醫延展思辨，很難被西醫正確理解和掌握，中醫思辨常未被考慮到臨床研究設計中，造成有證難用。
事實上，中醫面臨的問題并不特殊，與西醫同樣需發現有實際意義的臨床問題，并個體化應用臨床證據。只是西醫在臨床問題、證據應用方面的延展思考基于科學觀的內容，存在于物理的時、空間中，可用客觀工具描述、記錄、測量、評價，也就可以被納進臨床研究方法學中進行探索。如心力衰竭，考慮空間可以是合并房顫、聯合用藥；考慮時間可以是心臟支架術后，或關注隨訪后患者的心功能。這些源于臨床的探索需求都可以通過調整臨床研究的納入排除標準和評價指標來實現。而中醫在臨床問題、證據使用方面的延展，雖也可以考慮時空觀，但值得深入思考的是需要以什么知識方法體系來承載，才能使中醫思辨延展的時、空、意因素有效地進入循證評價中？我們應該認識到：① 辨證論治思維是中醫的根本。循證中醫藥學科應在目前取得的成績的基礎上謀求更深入、更接近中醫本體特征的發展，才可能實現突破。目前中醫研究定式較多，但其精髓均不在于此。②“病證結合，方證相應”是中醫在循證研究中堅持的重要原則，也應是中醫在科學觀方法前應堅守的底線。③ 確定中醫“病”和“方”是科學規范的體現，兼顧“證”與“病機”是對中醫本質特征的維護。④ “證”與“病機”是基于客觀癥狀規律的高度總結，而非虛空的概念。⑤ 從客觀的癥狀角度出發，“證”與“病機”均可以準確定義、測量和評價，也可以進行時、空、意的延展。
中醫癥狀均源于患者的表達和醫生的體悟，屬于人文范疇，要有一定方法學的人文意識來延展中醫臨床問題的時、空、意，并能在感知、體驗、共情患者所表達的信息后轉化為適宜度量，從而準確把握臨床問題的由來和患者的狀態。這需要有效的人文醫學研究方法貫穿于循證中醫藥研究之中，正如敘事醫學：尊重病人，聆聽患者的痛苦，以同理心、責任歸屬感做好人文關懷，并記入平行病歷。敘事醫學的興起和完善有望承載著中醫本體知識向可設計、可測量、可評價的水平過渡，從提出具有時空延展性的臨床問題開始，延續到循證研究中的有效測量、評價，再到證據應用中提供具有延展性的指導信息。
中華民族的偉大復興、文化強國戰略的實施，為中醫藥學科和事業的發展帶來前所未有的機遇，為中醫藥學人振奮精神、砥礪前行增添了動力。中醫藥人應踐行涵蓋科學觀與人文觀的循證中醫藥之路，為推進中醫藥行業治理體系的現代化和國際化，實現“創造性轉化，創新性發展”，面向未來、走向世界做出應有的貢獻。
循證醫學自誕生以來取得了令人矚目的進展，其概念、理念、方法學和服務群體不斷擴展、優化，至今已形成較完善的學科知識體系，包含了預防、診斷、治療、預后和康復、護理等各個臨床環節，擁有原始研究、二次研究、質量評價等成熟的方法學研究體系，涉及衛生政策決策者、臨床醫師、臨床研究者、護理人員、藥學人員、患者及相關產業人員，逐漸成為醫學研究與實踐的主流模式之一。隨著醫學技術和臨床研究的不斷發展，循證醫學知識體系還將繼續優化、完善。
從深層次看，循證醫學發展的內在動力在于其符合當代醫學的內涵觀念，包括科學觀與人文觀兩個方面。現代醫學的科學觀追求的是客觀規律與實際測量，聚焦于人的有形軀體和實際效應；人文觀則立足于個人生命的思想、尊嚴和意義，關注點在人的無形精神和價值觀[1, 2]。循證醫學則在發展中不斷認知和結合兩種觀念提出的需求，一方面不斷創新擴展科學方法，另一方面不斷從人文思想角度解決提出的新問題，從而形成了當今的知識方法體系。本文試析科學觀與人文觀在循證醫學發展中的作用，并提出循證中醫藥學科未來發展的方向，供同道借鑒。
1 醫學發展歷程中的觀念變化
醫學作用是在人類知識范圍內，盡可能地預防、治療來自身體、心理、社會的疾病狀態，以達到保障和提高健康水平的目的。人類對自身的認知是從已知走向未知的漸進發展，而對治療的需求是迫切和一貫的。因此，在組織模式層面，醫學的本質是以當前能發掘到的最優知識作為指導理論，最大程度且符合患者意愿地實踐于人的生命健康活動。隨著知識的積累、技術的發展，在不同時代、不同的醫學觀念下，需要適宜的醫學模式定義理論與實踐準則來滿足當前醫學發展的要求。
在巫術醫學時代，人類崇拜天地、鬼神，以神的意愿指導醫療活動。在積累了一定實踐經驗后，人類開始歸類相似的現象并試圖給予抽象解釋，繼而形成有一定理論體系的經驗。受限于當時的科學技術水平，經驗醫學的理論和實踐發展缺乏客觀的檢驗，沒有形成特定的方向和要求；而醫學的人文思想相對進步明顯，奠定了各類醫學的人文觀基礎。如以中醫學為代表的東方醫學出現了有心理治療作用的祝由術，以及醫乃仁術、天人合一、形神一體、司外揣內等觀念[3]；西醫學也提出了對理性精神的追求和對生命的尊重[4]。
隨著顯微鏡的發明、細胞學說的提出、遺傳學的發展等一系列技術和理論進步，生命科學開始飛速發展。受惠于此，西方醫學進入了實驗醫學時代，偏于極端的科學觀試圖以機械論和數理方法解釋生命領域的一切[5]，成為醫學的主流觀念。人類在有能力觀察到微觀生命活動歷程的條件下，立即意識到之前主觀經驗的愚昧，并通過實驗，建立起擁有生理學依據的治療理論體系。在實驗醫學時代，醫學理論和實踐中的科學觀念遠遠超過人文觀念，占據了絕對優勢。
1948 年，WHO 正式提出健康的定義，認為全面的健康應包括身體、精神和社會三方面的完好狀態，而不僅是沒有生理疾病[6]。由此開啟了“生物-心理-社會”的系統醫學時代，醫學領域的人文觀念得到解放，使醫學研究與實踐的關注點從與科學觀念直接相關的軀體，擴大到與人文理念密切相關的精神和社會方面。相關的新疾病概念、研究方法、診斷測量工具紛紛出現，在內容上覆蓋了軀體、精神和社會領域，使醫學理論和實踐中的科學觀與人文觀雙雙達到了一個前所未有的歷史高度和融合狀態。如何兼顧科學與人文，協調“生物-心理-社會”三方面的發展，是對醫學模式提出的新挑戰。
2 循證醫學的歷史使命
循證醫學的思想萌芽源于著名臨床流行病學家 Archie Cochrane。Cochrane 曾在二戰中被俘虜，被迫在德軍戰俘營中進行醫療工作。在惡劣條件下，很多意料之外的醫療結局激起了他的疑問，開始思考干預是否真正有效這一富有科學精神和人文關懷的問題[7]。他逐漸認識到需要用嚴謹的方法尋找醫學決策的依據，并于 1971 年、1978 年先后提出應以隨機對照試驗及其系統評價的結果來增加決策的可靠性[8, 9]。1992 年，Gordon Guyatt 和 David Sackett 正式提出循證醫學的概念，將所有思想濃縮為以“系統回顧和嚴謹評價的證據”作為臨床決策的依據[10]。
不同醫學時代對于理論依據的要求，從神化、經驗、實驗乃至證據，已是一種科學觀的進步。其實質都在于認定能被用于臨床實踐的理論知識、管理理論到實踐的轉化過程、制定臨床實踐的具體方法。但在“生物-心理-社會”理念已深入人心的醫學時代，循證醫學需要運作的理論知識比以往任何時代都要豐富和復雜：不僅因疾病譜改變，醫生的學習范圍需要從單一軀體機械結構擴展到心理學和社會學等人文領域，而且臨床決策需要考慮的因素更多，導致多理念指導下的實踐也存在差異和困惑。
循證醫學在回答“干預是否真正有效”這一問題時，需要考慮的不僅是對結論的數理運算和衡量，還涉及到醫患溝通、價值觀、心理健康、社會角色、生活質量等與臨床實踐直接相關的人文因素，反觀其自身理論深層次的研究質量、透明化、共性規范及可靠性等問題。循證醫學作為一種新的醫學模式，為達到在“生物-心理-社會”醫學時代實現尋找有效干預措施的目的，必須契合當前醫學理論和實踐發展的特征，不斷完善、豐富自身理論，平衡科學觀與人文觀的關系，從而厘清從各類理論到實踐的通路，加快醫學證據向臨床推廣應用的轉化速度，形成綜合客觀的決策方法，實現其自身模式價值。
3 循證醫學涵蓋科學觀與人文觀的內容
迄今，循證醫學已從最初單純強調證據，經過更新理論、豐富知識系統和增加分支學科，逐漸發展為以最優證據為核心、涵蓋科學觀、人文觀的循證科學體系及臨床決策模式。
循證醫學理論的發展是科學觀與人文觀的互動結果。人文觀是構成循證醫學理論的核心。臨床診療是個體化的實踐過程，已有的證據不可能完全契合當前所有患者的疾病情況和價值觀，故現有證據總是處于相對不足的狀態[11]。循證醫學的創建者正是清楚認識到單純依賴證據的局限性，才提出應同時兼顧醫師的經驗與患者的個人價值觀，從而形成了具有人文主義色彩的循證醫學三要素[12]，以滿足臨床實踐的需求。三要素的提出完美契合了“生物-心理-社會”健康概念的需求，是決定循證醫學成為新醫學模式的關鍵。而科學觀則是循證醫學方法學發展的基石。客觀真實的療效是循證醫學追求的目標，這只能通過科學方法的嚴格論證才能得出。縱觀循證評價的發展，從追求隨機對照試驗的結果，升級為推薦系統評價結果—通過嚴謹的檢索策略和數據合并模型，來保障系統評價結果的科學性和系統性，再上升形成實踐指南推薦意見指導臨床實踐。
循證醫學知識體系形成是科學觀與人文觀的交織。目前，循證醫學知識在科學觀的推動下已形成了較規范的體系：① 在原始研究方面建議使用隨機對照試驗、隊列研究、病例對照研究等試驗設計方法；② 在二次研究上擁有系統評價、Meta 分析、匯總分析等手段；③ 在報告學方面擁有試驗報告統一標準（consolidated standards of reporting trials，CONSORT）[13]、系統評價和 Meta 分析優先報告的條目（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses，PRISMA）[14]、流行病學觀察性研究報告規范（the strengthening the reporting of observational studies in epidemiology，STROBE）[15]等規范；④ 方法學質量方面擁有 Jadad 評分[16]、系統評價/Meta 分析方法學質量的評價工具（a measurement tool to assess systematic reviews，AMSTAR）[17]、紐卡斯爾-渥太華量表（the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[18]等評價工具。循證醫學的知識體系保證了對比與合并的合理有效、原始測量與評價的客觀真實、信息報告的全面清晰，充分展現了循證醫學科學觀的嚴謹態度。
人文科學的內容也積極擴展穿插于循證醫學的知識體系中，如：① 對臨床試驗的醫學倫理審核；② 臨床研究的透明化注冊及數據公開、質量控制、申明利益沖突的要求、對生存質量的評價和經濟學評價等。以上內容滿足了循證醫學科學活動的人文精神需求，制約了可能因主觀感情因素產生的誤差，厘清了各方的角色和責任，是證據生產與實踐中不可或缺的重要組成部分。
循證醫學研究領域的擴展依賴于科學觀與人文觀的融合。除治療外，循證醫學與教育、護理、康復、心理、營養學及各臨床專科均建立了交叉聯系。參與合作的各領域均要求科學觀與人文觀并重：① 以科學觀方法評價客觀效應，回答各科在實踐決策中的關鍵問題；② 以人文觀確保對患者無害和尊重患者的意愿與價值觀；③ 在特定學科還發展了具有人文觀的研究與實踐方法，如循證護理中對人文關懷的實踐效果評價[19]，使循證醫學的適用范圍更廣。
循證醫學以其嚴謹的科學觀方法去客觀評價補充替代醫學的療效、安全性、適用性及臨床價值，進而交叉和融合形成新醫學分支。此外也應發揮人文主義精神，注意保護補充替代醫學原生環境下的文化、測量方法、評價理念。
4 涵蓋科學觀與人文觀的循證醫學未來發展方向
循證醫學的未來發展將繼續洞察醫學進步的特征和需求，并兼顧科學觀與人文觀，從而不斷調整優化自身模式，需要做到以下幾點：
（1）洞察新的醫學和科學發展需求。隨著人類對自身生命發現的深入，醫學需求會增多且趨于復雜化。與文明進步一樣，科學觀和人文觀在醫學進步中相依而生、相伴而行，二者的相互作用決定了醫學模式的信息與實踐運作需求與其他學科也有相同性。循證醫學方法學既能科學、快速地處理海量信息，還在生產、合成復雜問題、綜合干預證據方面具有優勢，其他學科也可借助循證的方法學優選和解決問題，提高質量和效益，從而完成從循證醫學到循證科學的跨越。其將一如既往地洞察在科學進步中不斷釋放的科學觀與人文觀需求，完善自身理念和方法體系，保證現行運行模式與醫學和科學本體的協調。
（2）新方法、新學科深入滲透融合的準備。當前，大數據、人工智能、精準醫學等方法和學科發展活躍，并積極參與到醫學研究與實踐中，將深刻影響未來生產、應用證據的方法與理念。循證科學作為一種科學模式，依賴于持續的方法完善和理論更新。其既能引入新方法用于證據生產，也能接納新學術思想完成系統更新，還能與具體臨床學科和其他學科相結合形成分支學科或工具規范，如 CONSORT 條目在中藥復方、社會心理學干預和牙齒矯正方面進行的擴展工作等[20-22]。這種與新方法、新學科的深入滲透或以方法借鑒為開端，繼而在技術、文化層面形成科學觀和人文觀的有效交流。因此，循證科學需要不斷總結自身的科學原理與人文底蘊，為結合新的學科及方法做好準備。
（3）重視人文觀研究方法的發展。科學觀與人文觀的結合在醫學發展中均已達到空前高度，但是醫生經驗和患者意愿在循證醫學體系中尚無權威的測量和評價方法。審視以證據為核心的循證醫學方法知識體系，科學的成分總多于人文的成分，這也是循證醫學的證據體系依賴于統計學、臨床流行病學等還原論學科而產生的思想印記。還原論方法的研究結論適用于嚴謹的歸納，但很難滿足多元因素的演繹。若一味追求高質量證據而忽視證據的人文內涵，則將發生“好的證據”就是“好的實踐”一類還原主義錯誤[23]，這將危及循證醫學模式的發展。我們強調人是醫學的最終服務對象，人文觀是任何醫學模式均不能忽略的核心理念。
（4）醫生經驗與患者意愿均屬人文觀問題，故仍需適時引進相應的方法加以關注。敘事醫學的興起為醫學活動中人文信息的流動提供了方法學橋梁[24]。其強調臨床醫生應具備傾聽與講述的能力，充分吸收、解釋、回應患者講述的病情，并為此建立有人文性質的病歷。敘事醫學重視當前個體患者的心理狀態，能為其提供尊重、共情的醫療照護，是一種充滿人文觀精神的醫學實踐模式。這種感性的體驗和思維方式，采用從實踐出發的個體化視角，看似與循證醫學高度純化臨床問題的理念存在隔閡，但從廣義循證觀角度來看，敘事醫學的提出改變了主觀性信息的收集和測量理念，并為提取其中的療效信息提供了可能，是極具借鑒價值的人文觀方法。這種實質性的借鑒不僅存在于實踐階段，未來也應逐步參與到證據生產過程的主觀信息收集、測量與評價中。
（5）尚需優化臨床實踐的方法學。經過大樣本臨床試驗數據分析、系統評價合并得到證據后，患者的個性特征被抹掉，僅存留了 P（Population）、I（Intervention）、C（Control）、O（Outcome）元素。使用證據的臨床實踐成為一個使用“普遍”指導“特殊”的過程，需依靠臨床醫師在診療中復原出患者的其他特征后綜合決策。相比循證醫學證據生產在患者特征上“做減法”的過程，在證據使用中“做加法”難度更大：① 被復原的信息需要進行客觀有效的判斷，以保證決策的準確度；② 復原信息的手段也需要人文方法，以保證正確理解患者的需求。此過程涉及證據的轉化，需要整合科學與人文方法，建立有效的證據使用方法學，在干預前做出全面合理的分析甚至預測，而不能僅靠后效評價判斷證據的適用性。
循證醫學以準確的數據、明確的證據示人，依靠的是其涵蓋科學觀與人文觀的知識方法體系。科學觀與人文觀是人類文明及醫學發展永恒的內涵，決定了醫學發展的需求和供給。循證醫學作為目前重要的醫學模式，也將繼續發揮其功能，調和醫學理論與實踐的關系。如何洞察醫學潛在的科學觀與人文觀變化，不斷調整與兩者相關的理念和方法學，實現循證醫學體系更新，將決定循證醫學模式是否能更好地服務人類健康。
5 循證中醫藥學科發展的未來前景
循證中醫藥學科的發展已取得了一些成績[25]，但值得思考的問題仍很多。中醫證候和病機包含了循證方法難以度量和評價的人文理念思辨過程，與循證醫學嚴謹方法的結合度欠佳，致使在臨床實踐中極關鍵的中醫延展思辨，很難被西醫正確理解和掌握，中醫思辨常未被考慮到臨床研究設計中，造成有證難用。
事實上，中醫面臨的問題并不特殊，與西醫同樣需發現有實際意義的臨床問題，并個體化應用臨床證據。只是西醫在臨床問題、證據應用方面的延展思考基于科學觀的內容，存在于物理的時、空間中，可用客觀工具描述、記錄、測量、評價，也就可以被納進臨床研究方法學中進行探索。如心力衰竭，考慮空間可以是合并房顫、聯合用藥；考慮時間可以是心臟支架術后，或關注隨訪后患者的心功能。這些源于臨床的探索需求都可以通過調整臨床研究的納入排除標準和評價指標來實現。而中醫在臨床問題、證據使用方面的延展，雖也可以考慮時空觀，但值得深入思考的是需要以什么知識方法體系來承載，才能使中醫思辨延展的時、空、意因素有效地進入循證評價中？我們應該認識到：① 辨證論治思維是中醫的根本。循證中醫藥學科應在目前取得的成績的基礎上謀求更深入、更接近中醫本體特征的發展，才可能實現突破。目前中醫研究定式較多，但其精髓均不在于此。②“病證結合，方證相應”是中醫在循證研究中堅持的重要原則，也應是中醫在科學觀方法前應堅守的底線。③ 確定中醫“病”和“方”是科學規范的體現，兼顧“證”與“病機”是對中醫本質特征的維護。④ “證”與“病機”是基于客觀癥狀規律的高度總結，而非虛空的概念。⑤ 從客觀的癥狀角度出發，“證”與“病機”均可以準確定義、測量和評價，也可以進行時、空、意的延展。
中醫癥狀均源于患者的表達和醫生的體悟，屬于人文范疇，要有一定方法學的人文意識來延展中醫臨床問題的時、空、意，并能在感知、體驗、共情患者所表達的信息后轉化為適宜度量，從而準確把握臨床問題的由來和患者的狀態。這需要有效的人文醫學研究方法貫穿于循證中醫藥研究之中，正如敘事醫學：尊重病人，聆聽患者的痛苦，以同理心、責任歸屬感做好人文關懷，并記入平行病歷。敘事醫學的興起和完善有望承載著中醫本體知識向可設計、可測量、可評價的水平過渡，從提出具有時空延展性的臨床問題開始，延續到循證研究中的有效測量、評價，再到證據應用中提供具有延展性的指導信息。
中華民族的偉大復興、文化強國戰略的實施，為中醫藥學科和事業的發展帶來前所未有的機遇，為中醫藥學人振奮精神、砥礪前行增添了動力。中醫藥人應踐行涵蓋科學觀與人文觀的循證中醫藥之路，為推進中醫藥行業治理體系的現代化和國際化，實現“創造性轉化，創新性發展”，面向未來、走向世界做出應有的貢獻。