引用本文： 翟琛琛, 周簪榮, 郭志剛, 鄭利光, 李文勝, 史錄文, 管曉東. 藥品全額保障政策實施效果的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(4): 481-489. doi: 10.7507/1672-2531.201808105 復制
2009 年，中國啟動了新一輪醫藥衛生體制改革，明確提出建立國家基本藥物制度以促進藥品的健康公平可及性。中國基本藥物制度自實施以來，在促進藥品可獲得、可負擔性等方面取得了重要進展，但不同地區間仍存在差距[1-3]。由于其缺乏獨立籌資報銷體系，基本藥物報銷需依附于“城鄉二元結構”、“戶籍制度”等綜合因素影響下形成的三大基本醫療保險制度，故不同人群的基本藥物負擔不同，出現基本藥物使用不公的現象[4]。
圍繞如何進一步提高藥品公平可及性，中國實施新醫改的部分地區開始嘗試基本藥物全額保障政策[4]，所謂全額保障即通過免費或醫保全額報銷等措施，向患者提供藥品，不需其自付任何藥品費用。目前，浙江臺州、福建三明、福建廈門、福建龍巖、山東臨沂、山東威海、山東青島、山東泰安、安徽合肥、廣東廣州、廣西玉林等地陸續出臺相關政策[5-7]，由財政或者醫保資金實施全額支付，向居民免費提供高血壓、糖尿病和重癥精神病類基本藥物，引起了廣泛關注。2014 年，國家衛生計生委藥政會議對基本藥物全額保障及其可行性進行了重點討論。理論上，基本藥物全額保障政策實施可降低藥品費用負擔，促進藥品可及性，改善不同地區間的差異，解決不同人群使用基本藥物的不公平性，然而相關的實證研究相對缺乏，故政策效果尚不明顯[8]。有少量研究以及中國包干醫療[9-11]的歷史經驗顯示，藥品免費政策容易滋生藥品使用不當和浪費，甚至引發權利尋租和腐敗，因此如何實施或完善現有藥品全額保障政策，仍需要大量證據來證實政策效果，從而保障實施效果。本研究采用定性系統評價方法評價國內外藥品全額保障政策影響的相關研究，以期為中國實施和完善基本藥物全額保障政策、促進藥品公平可及提供科學依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究對象
納入所有涉及藥品全額保障政策影響的研究，研究類型不限，研究結果需明確給出定性或定量結論。
1.1.2 排除標準
① 重復發表文獻；② 非中英文文獻。另外，由于我國公共衛生服務體系對于瘧疾、肺結核、性傳播疾病、艾滋病、血吸蟲疾病用藥、兒童計劃免疫疫苗的全額保障模式相對成熟，效果較明確，故不作為本文研究重點，暫不納入分析。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 ProQuest、PubMed、CNKI 和 WanFang Data 數據庫中藥品全額保障政策相關研究，檢索時限均為建庫至 2018 年 6 月 30 日。采用主題詞和關鍵詞相結合的方式進行檢索。英文檢索詞包括：free drug、free medicine、full coverage、cost sharing、fee exemption、full insurance、costless；中文檢索詞包括：免費藥品、免費藥物、全額保障、全額報銷、免費醫療、包干醫療。以 PubMed 為例，具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 位研究員根據檢索策略和納入、排除標準，使用 NoteExpress 軟件，獨立進行文獻篩選工作，完成篩選后，2 位研究人員對篩選過程及結果不一致的部分進行討論，以形成統一結果，若無法達成一致，則咨詢第三者。研究提取內容包括：研究類型、研究疾病種類、研究群體及地區、研究數據來源和時間、藥品全額保障影響評價指標和評價方法、研究內容與主要結果結論等。
1.4 文獻偏倚風險評價與系統評價
本研究針對不同研究設計類型的文獻，分別采用以下方法進行文獻偏倚風險評價：隨機對照研究采用 Cochrane 系統評價員手冊推薦的 RCT 偏倚風險評價標準[12]；隊列研究和病例對照研究采用 The Newcastle-Ottawa Scale 量表（NOS 量表）[13]；橫斷面設計采用橫斷面研究質量評價工具[14]；藥物經濟學文獻采用 ISPOR 的 CHEERS 量表[15]；定性研究采用 Critical Appraisal Skills Program（CASP）質量評價工具[16]。本研究采用 Excel 2013 軟件統計文獻發表情況，并對納入研究進行定性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果和納入研究的基本情況
初檢共獲得相關文獻 17 239 篇，經逐層篩選，最終納入文獻 35 篇。文獻篩選流程及結果見圖 1。其中中文文獻 19 篇，英文文獻 16 篇。在研究時間方面，2012 年至今 19 篇、2002～2012 年 12 篇、2002 年以前 4 篇。來自中國研究共 20 篇（中文 19 篇），美國 9 篇，西班牙 2 篇，巴西 2 篇，印度 1 篇，加拿大 1 篇。研究對象為全人群共 26 篇，低收入人群 2 篇，中老年 5 篇，女性 1 篇，兒童 1 篇。不區分疾病種類的研究 12 篇，高血壓研究 16 篇，高血壓和糖尿病/精神疾病研究 3 篇，糖尿病研究 2 篇，乳腺癌研究 1 篇和腎移植研究 1 篇。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的偏倚風險評價結果
表1
納入 RCT 的偏倚風險評價結果
表2
納入隊列研究及病例-對照研究的偏倚風險評價結果（分）
表3
納入橫斷面研究的偏倚風險評價結果
表4
納入衛生經濟學研究的報告規范性評價結果（分）
表5
納入定性研究的偏倚風險評價結果
2.3 藥品全額保障政策實施效果的定性分析
2.3.1 對疾病控制效果影響
共 10 篇研究[5, 7, 17-24]報告了對疾病控制效果的影響，其中定量研究 8 篇[5, 7, 17-19, 22-24]（表 6），定性研究 2 篇[20, 21]（表 7），均為針對高血壓藥物，其中 1 篇[20]同時研究了糖尿病藥物全額保障對糖尿病控制的效果。表 6 和表 7 顯示，9 篇研究[7, 17-24]指出藥物全額保障有利于改善血壓和血糖控制，降低心血管事件或并發癥發生，1 篇研究[5]認為全額保障政策無影響，其認為可能是因為政策設計與執行不到位，缺乏合理科學的補償方案所致。
表6
藥品全額保障政策對疾病控制效果影響（定量研究）
表7
藥品全額保障政策對疾病控制效果的影響（定性研究）
2.3.2 對用藥依從性影響
共 12 篇文獻[5, 7, 17-19, 25-31]對患者服藥依從性影響進行了研究，均為定量研究（表 8）。其中 9 篇[5, 7, 17-19, 27, 29-31]針對高血壓及心血管疾病，1 篇[26]針對糖尿病，1 篇[25]針對高血壓和糖尿病，1 篇[28]針對腎移植患者。10 篇文獻[5, 7, 17-19, 25-27, 29, 30]認為藥品全額保障政策能降低患者的費用負擔，顯著改善患者的服藥依從性，提高患者對高血壓藥品的利用。但 1 個來自巴西關于免疫抑制劑的全額保障政策對 100 名腎移植患者的服藥依從性影響研究顯示，全額保障政策對高收入群體和具有私人保險患者的服藥依從性并無顯著影響[28]。此外，上海市 1 個研究顯示，由于全額保障藥品范圍有限，局限了農村高血壓患者藥品使用范圍，導致個體化用藥方案受限，一定程度上對患者用藥產生了不良影響[31]。
表8
藥品全額保障政策對用藥依從性的影響（定量研究）
2.3.3 對醫療費用和藥品費用影響
共 9 篇文獻[5, 6, 17-21, 29, 32]對患者費用負擔影響進行了研究，定量研究 6 篇[5, 17-19, 29, 32]（表 9），定性研究 3 篇[6, 20, 21]（表 10）。其中 4 個研究[17-19, 29]認為藥品全額保障有利于降低總醫療費用；2 個研究[5, 20]顯示降低了自付醫療費用；2 個研究[5, 29]顯示降低了自付門診醫療費用；3 個研究[6, 19, 21]認為可以降低自付藥品費用。但亦有 1 個研究[32]指出，全額保障增加了總藥品費用和保險支出，并未改善患者健康水平。
表9
藥品全額保障政策對費用負擔影響（定量研究）
表10
藥品全額保障政策對費用負擔影響（定性研究）
2.3.4 對公平性影響
共 2 篇文獻[18, 33]涉及醫療服務或藥品利用的公平性影響分析，均為定量研究（表 11）。其中美國的 1 個研究[18]顯示，藥品全額保障縮小了其他族裔與白人族裔在心腦血管疾病上對醫療服務與藥品利用程度的差異，降低了兩類人群間的健康不公平性。另 1 個針對美國兒童實施藥品全額保障政策的研究顯示，基于醫療保險制度的藥品全額保障政策，會使貧窮和未加入保險制度的兒童人群無法使用醫保全額報銷藥品，因此政策實施進一步導致了健康不公平性[33]。
表11
藥品全額保障政策對公平性影響（定量研究）
2.3.5 經濟性評價
共 7 篇文獻[17, 22, 34-38]對藥品全額保障政策的經濟性進行了評價，均為定量研究（表 12），結果顯示實施全額保障政策更具經濟性，其中 1 個研究[22]得出每投入 1 元藥品費用可平均減少 4.11 元醫療費用。另 2 個研究[36, 38]指出，實施全額保障政策并不一定節約醫療費用，但對醫療保險基金有重要影響。
表12
藥品全額保障政策的經濟性評價（定量研究）
2.3.6 藥品不當利用與浪費研究
共 11 篇文獻[9-11, 32, 39-45]對藥品不當利用與浪費進行了研究，其中 8 篇[9-11, 32, 39-42]研究了藥品不當利用或浪費情況，另 3 篇[43-45]針對上述情況提出了改善措施。8 篇[9-11, 32, 39-42]研究藥品不當利用或浪費情況的文獻中，6 篇[9-11, 39-41]為中國包干醫療制度研究，結果顯示因政策執行中管理非常不完善，出現了“一人患病，全家吃藥”、“男士看病開婦科用藥”、“成人看病開兒童用藥”、“無病開藥”等諸多不合理使用藥品現象，醫療資源的外流沖擊了對軍人的醫療服務。1 個西班牙的研究[32]顯示，西班牙退休老人可以免費使用處方藥，當工作人員變為退休人員時，在健康水平無顯著改善情況下，處方藥使用率增加了 17.5%，藥品總費用增長 25%，該研究認為實際存在多開藥以及為家人代領藥品現象。而 1 個印度的研究[42]還顯示，由于存在腐敗，部分免費藥物流向了黑市，浪費了國家資源。3 篇文獻[43-45]針對中國包干醫療制度的問題進行了相關研究，結果顯示通過加強監管控制（如信息公開、控制免費開藥權）、引進相關醫院管理系統（人員識別系統），可以顯著降低藥品費用支出，控制“人情藥”的發放，一定程度上限制了過度和不合理醫療支出。
3 討論
3.1 藥品全額保障政策可以改善服藥依從性和疾病治療效果，促進藥品可及性
全額保障的實施有利于降低患者自付藥品費用，提高患者對藥物的利用程度，促進藥品可及性，從而改善疾病的治療效果。Robinson 等[46]研究指出費用負擔是影響患者依從性的最重要因素，故而降低患者自付費用、實施基本藥物全額保障將改善服藥依從性，這也在很多研究中得到證實。相關研究也證實服藥依從性是患者疾病治療效果的重要影響因素，依從性的改善無疑將有利于患者疾病治療[17, 18]。因此大部分研究認為，全額保障政策的實施有利于改善患者疾病治療效果。
3.2 藥品全額保障政策潛在更具經濟性，但仍需平衡基金或財政壓力
從總醫療費用的角度出發，現有研究認為，全額保障潛在更具經濟性，但部分文獻指出醫療保險基金或政府財政壓力并不能得到降低，甚至可能帶來更大壓力，因此仍需做好預算工作，完善頂層統籌。同時，免費經濟學與交叉補貼理論還指出，免費政策的收益不應只局限于經濟收益，還應關注政府的聲譽、公信力和患者內心滿足感等，這些非經濟收益對于政府而言，是政策實施更為重要的目標指標[47, 48]。
3.3 藥品全額保障政策有益于促進公平
現有研究中僅 2 篇文獻對健康公平性的影響進行了論述，定量研究指出可以改善健康公平性，仍需更多證據證實對于健康公平性的影響。而 Cutrona 等[33]研究闡述了由于政策的實施受制于醫療保險體系，部分兒童未接受免費藥品，說明基本藥物全額保障政策的實施應具備獨立性，如獨立的籌資體系和供應保障體系，從而提高健康公平性。
3.4 藥品全額保障政策需制定完善的配套措施
全額保障藥物的遴選會對政策的效果產生重要影響。上海市由于全額保障的藥品數量有限，在經濟激勵機制影響下，優先使用免費的藥物反而限制了藥物合理使用[31]。相關研究也顯示，藥物遴選是患者疾病治療效果的關鍵影響因素之一，會對政策效果產生重要影響[49]。
同時，我國包干醫療制度下出現的多種問題也顯示了制約機制的重要性。由于全額保障減弱了經濟機制的制約，因此更需要管理機制的制約，即應具備完善的管理制度。一方面，完善的管理制度，如引進信息公開機制和信息管理系統等[44, 45]，可以減少不必要的資源浪費；另一方面，完善的管理制度也是實現所有政策效果的重要保障，監督減少、政策執行不到位而導致政策效果不明顯的情況有所出現[5]。
3.5 本研究的局限性
本研究存在如下局限性：① 本文根據納入文獻的研究類型選取了國際上主流的方法學質量量表進行質量評價，但相關原始研究方法學質量存在局限和不嚴謹性，可能降低了結論的可信度。② 納入研究中，各國國情和醫療體制各不相同，而國外研究主要集中于美國，對本文結論可能產生一定偏倚；同時，現有研究主要集中于高血壓、糖尿病等慢性病研究，結論是否可以推廣到其他疾病治療尚不明確。③ 僅檢索了公開發表的文獻，可能存在資料獲取不全，從而導致潛在的發表偏倚。
綜上所述，本研究顯示在具備完善的管理制度和合理的藥物遴選機制下，實施藥品全額保障，潛在有利于促進藥品公平可及，提高服藥依從性，最終實現患者疾病治療效果的改善，并且政策更具經濟性，因此我國實施基本藥物全額保障政策，將有利于促進藥品公平可及。但是，現有研究質量層次不齊，研究類型和數量相對缺乏，仍需進一步的實證研究以確證上述效果。
2009 年，中國啟動了新一輪醫藥衛生體制改革，明確提出建立國家基本藥物制度以促進藥品的健康公平可及性。中國基本藥物制度自實施以來，在促進藥品可獲得、可負擔性等方面取得了重要進展，但不同地區間仍存在差距[1-3]。由于其缺乏獨立籌資報銷體系，基本藥物報銷需依附于“城鄉二元結構”、“戶籍制度”等綜合因素影響下形成的三大基本醫療保險制度，故不同人群的基本藥物負擔不同，出現基本藥物使用不公的現象[4]。
圍繞如何進一步提高藥品公平可及性，中國實施新醫改的部分地區開始嘗試基本藥物全額保障政策[4]，所謂全額保障即通過免費或醫保全額報銷等措施，向患者提供藥品，不需其自付任何藥品費用。目前，浙江臺州、福建三明、福建廈門、福建龍巖、山東臨沂、山東威海、山東青島、山東泰安、安徽合肥、廣東廣州、廣西玉林等地陸續出臺相關政策[5-7]，由財政或者醫保資金實施全額支付，向居民免費提供高血壓、糖尿病和重癥精神病類基本藥物，引起了廣泛關注。2014 年，國家衛生計生委藥政會議對基本藥物全額保障及其可行性進行了重點討論。理論上，基本藥物全額保障政策實施可降低藥品費用負擔，促進藥品可及性，改善不同地區間的差異，解決不同人群使用基本藥物的不公平性，然而相關的實證研究相對缺乏，故政策效果尚不明顯[8]。有少量研究以及中國包干醫療[9-11]的歷史經驗顯示，藥品免費政策容易滋生藥品使用不當和浪費，甚至引發權利尋租和腐敗，因此如何實施或完善現有藥品全額保障政策，仍需要大量證據來證實政策效果，從而保障實施效果。本研究采用定性系統評價方法評價國內外藥品全額保障政策影響的相關研究，以期為中國實施和完善基本藥物全額保障政策、促進藥品公平可及提供科學依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究對象
納入所有涉及藥品全額保障政策影響的研究，研究類型不限，研究結果需明確給出定性或定量結論。
1.1.2 排除標準
① 重復發表文獻；② 非中英文文獻。另外，由于我國公共衛生服務體系對于瘧疾、肺結核、性傳播疾病、艾滋病、血吸蟲疾病用藥、兒童計劃免疫疫苗的全額保障模式相對成熟，效果較明確，故不作為本文研究重點，暫不納入分析。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 ProQuest、PubMed、CNKI 和 WanFang Data 數據庫中藥品全額保障政策相關研究，檢索時限均為建庫至 2018 年 6 月 30 日。采用主題詞和關鍵詞相結合的方式進行檢索。英文檢索詞包括：free drug、free medicine、full coverage、cost sharing、fee exemption、full insurance、costless；中文檢索詞包括：免費藥品、免費藥物、全額保障、全額報銷、免費醫療、包干醫療。以 PubMed 為例，具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 位研究員根據檢索策略和納入、排除標準，使用 NoteExpress 軟件，獨立進行文獻篩選工作，完成篩選后，2 位研究人員對篩選過程及結果不一致的部分進行討論，以形成統一結果，若無法達成一致，則咨詢第三者。研究提取內容包括：研究類型、研究疾病種類、研究群體及地區、研究數據來源和時間、藥品全額保障影響評價指標和評價方法、研究內容與主要結果結論等。
1.4 文獻偏倚風險評價與系統評價
本研究針對不同研究設計類型的文獻，分別采用以下方法進行文獻偏倚風險評價：隨機對照研究采用 Cochrane 系統評價員手冊推薦的 RCT 偏倚風險評價標準[12]；隊列研究和病例對照研究采用 The Newcastle-Ottawa Scale 量表（NOS 量表）[13]；橫斷面設計采用橫斷面研究質量評價工具[14]；藥物經濟學文獻采用 ISPOR 的 CHEERS 量表[15]；定性研究采用 Critical Appraisal Skills Program（CASP）質量評價工具[16]。本研究采用 Excel 2013 軟件統計文獻發表情況，并對納入研究進行定性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果和納入研究的基本情況
初檢共獲得相關文獻 17 239 篇，經逐層篩選，最終納入文獻 35 篇。文獻篩選流程及結果見圖 1。其中中文文獻 19 篇，英文文獻 16 篇。在研究時間方面，2012 年至今 19 篇、2002～2012 年 12 篇、2002 年以前 4 篇。來自中國研究共 20 篇（中文 19 篇），美國 9 篇，西班牙 2 篇，巴西 2 篇，印度 1 篇，加拿大 1 篇。研究對象為全人群共 26 篇，低收入人群 2 篇，中老年 5 篇，女性 1 篇，兒童 1 篇。不區分疾病種類的研究 12 篇，高血壓研究 16 篇，高血壓和糖尿病/精神疾病研究 3 篇，糖尿病研究 2 篇，乳腺癌研究 1 篇和腎移植研究 1 篇。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的偏倚風險評價結果
表1
納入 RCT 的偏倚風險評價結果
表2
納入隊列研究及病例-對照研究的偏倚風險評價結果（分）
表3
納入橫斷面研究的偏倚風險評價結果
表4
納入衛生經濟學研究的報告規范性評價結果（分）
表5
納入定性研究的偏倚風險評價結果
2.3 藥品全額保障政策實施效果的定性分析
2.3.1 對疾病控制效果影響
共 10 篇研究[5, 7, 17-24]報告了對疾病控制效果的影響，其中定量研究 8 篇[5, 7, 17-19, 22-24]（表 6），定性研究 2 篇[20, 21]（表 7），均為針對高血壓藥物，其中 1 篇[20]同時研究了糖尿病藥物全額保障對糖尿病控制的效果。表 6 和表 7 顯示，9 篇研究[7, 17-24]指出藥物全額保障有利于改善血壓和血糖控制，降低心血管事件或并發癥發生，1 篇研究[5]認為全額保障政策無影響，其認為可能是因為政策設計與執行不到位，缺乏合理科學的補償方案所致。
表6
藥品全額保障政策對疾病控制效果影響（定量研究）
表7
藥品全額保障政策對疾病控制效果的影響（定性研究）
2.3.2 對用藥依從性影響
共 12 篇文獻[5, 7, 17-19, 25-31]對患者服藥依從性影響進行了研究，均為定量研究（表 8）。其中 9 篇[5, 7, 17-19, 27, 29-31]針對高血壓及心血管疾病，1 篇[26]針對糖尿病，1 篇[25]針對高血壓和糖尿病，1 篇[28]針對腎移植患者。10 篇文獻[5, 7, 17-19, 25-27, 29, 30]認為藥品全額保障政策能降低患者的費用負擔，顯著改善患者的服藥依從性，提高患者對高血壓藥品的利用。但 1 個來自巴西關于免疫抑制劑的全額保障政策對 100 名腎移植患者的服藥依從性影響研究顯示，全額保障政策對高收入群體和具有私人保險患者的服藥依從性并無顯著影響[28]。此外，上海市 1 個研究顯示，由于全額保障藥品范圍有限，局限了農村高血壓患者藥品使用范圍，導致個體化用藥方案受限，一定程度上對患者用藥產生了不良影響[31]。
表8
藥品全額保障政策對用藥依從性的影響（定量研究）
2.3.3 對醫療費用和藥品費用影響
共 9 篇文獻[5, 6, 17-21, 29, 32]對患者費用負擔影響進行了研究，定量研究 6 篇[5, 17-19, 29, 32]（表 9），定性研究 3 篇[6, 20, 21]（表 10）。其中 4 個研究[17-19, 29]認為藥品全額保障有利于降低總醫療費用；2 個研究[5, 20]顯示降低了自付醫療費用；2 個研究[5, 29]顯示降低了自付門診醫療費用；3 個研究[6, 19, 21]認為可以降低自付藥品費用。但亦有 1 個研究[32]指出，全額保障增加了總藥品費用和保險支出，并未改善患者健康水平。
表9
藥品全額保障政策對費用負擔影響（定量研究）
表10
藥品全額保障政策對費用負擔影響（定性研究）
2.3.4 對公平性影響
共 2 篇文獻[18, 33]涉及醫療服務或藥品利用的公平性影響分析，均為定量研究（表 11）。其中美國的 1 個研究[18]顯示，藥品全額保障縮小了其他族裔與白人族裔在心腦血管疾病上對醫療服務與藥品利用程度的差異，降低了兩類人群間的健康不公平性。另 1 個針對美國兒童實施藥品全額保障政策的研究顯示，基于醫療保險制度的藥品全額保障政策，會使貧窮和未加入保險制度的兒童人群無法使用醫保全額報銷藥品，因此政策實施進一步導致了健康不公平性[33]。
表11
藥品全額保障政策對公平性影響（定量研究）
2.3.5 經濟性評價
共 7 篇文獻[17, 22, 34-38]對藥品全額保障政策的經濟性進行了評價，均為定量研究（表 12），結果顯示實施全額保障政策更具經濟性，其中 1 個研究[22]得出每投入 1 元藥品費用可平均減少 4.11 元醫療費用。另 2 個研究[36, 38]指出，實施全額保障政策并不一定節約醫療費用，但對醫療保險基金有重要影響。
表12
藥品全額保障政策的經濟性評價（定量研究）
2.3.6 藥品不當利用與浪費研究
共 11 篇文獻[9-11, 32, 39-45]對藥品不當利用與浪費進行了研究，其中 8 篇[9-11, 32, 39-42]研究了藥品不當利用或浪費情況，另 3 篇[43-45]針對上述情況提出了改善措施。8 篇[9-11, 32, 39-42]研究藥品不當利用或浪費情況的文獻中，6 篇[9-11, 39-41]為中國包干醫療制度研究，結果顯示因政策執行中管理非常不完善，出現了“一人患病，全家吃藥”、“男士看病開婦科用藥”、“成人看病開兒童用藥”、“無病開藥”等諸多不合理使用藥品現象，醫療資源的外流沖擊了對軍人的醫療服務。1 個西班牙的研究[32]顯示，西班牙退休老人可以免費使用處方藥，當工作人員變為退休人員時，在健康水平無顯著改善情況下，處方藥使用率增加了 17.5%，藥品總費用增長 25%，該研究認為實際存在多開藥以及為家人代領藥品現象。而 1 個印度的研究[42]還顯示，由于存在腐敗，部分免費藥物流向了黑市，浪費了國家資源。3 篇文獻[43-45]針對中國包干醫療制度的問題進行了相關研究，結果顯示通過加強監管控制（如信息公開、控制免費開藥權）、引進相關醫院管理系統（人員識別系統），可以顯著降低藥品費用支出，控制“人情藥”的發放，一定程度上限制了過度和不合理醫療支出。
3 討論
3.1 藥品全額保障政策可以改善服藥依從性和疾病治療效果，促進藥品可及性
全額保障的實施有利于降低患者自付藥品費用，提高患者對藥物的利用程度，促進藥品可及性，從而改善疾病的治療效果。Robinson 等[46]研究指出費用負擔是影響患者依從性的最重要因素，故而降低患者自付費用、實施基本藥物全額保障將改善服藥依從性，這也在很多研究中得到證實。相關研究也證實服藥依從性是患者疾病治療效果的重要影響因素，依從性的改善無疑將有利于患者疾病治療[17, 18]。因此大部分研究認為，全額保障政策的實施有利于改善患者疾病治療效果。
3.2 藥品全額保障政策潛在更具經濟性，但仍需平衡基金或財政壓力
從總醫療費用的角度出發，現有研究認為，全額保障潛在更具經濟性，但部分文獻指出醫療保險基金或政府財政壓力并不能得到降低，甚至可能帶來更大壓力，因此仍需做好預算工作，完善頂層統籌。同時，免費經濟學與交叉補貼理論還指出，免費政策的收益不應只局限于經濟收益，還應關注政府的聲譽、公信力和患者內心滿足感等，這些非經濟收益對于政府而言，是政策實施更為重要的目標指標[47, 48]。
3.3 藥品全額保障政策有益于促進公平
現有研究中僅 2 篇文獻對健康公平性的影響進行了論述，定量研究指出可以改善健康公平性，仍需更多證據證實對于健康公平性的影響。而 Cutrona 等[33]研究闡述了由于政策的實施受制于醫療保險體系，部分兒童未接受免費藥品，說明基本藥物全額保障政策的實施應具備獨立性，如獨立的籌資體系和供應保障體系，從而提高健康公平性。
3.4 藥品全額保障政策需制定完善的配套措施
全額保障藥物的遴選會對政策的效果產生重要影響。上海市由于全額保障的藥品數量有限，在經濟激勵機制影響下，優先使用免費的藥物反而限制了藥物合理使用[31]。相關研究也顯示，藥物遴選是患者疾病治療效果的關鍵影響因素之一，會對政策效果產生重要影響[49]。
同時，我國包干醫療制度下出現的多種問題也顯示了制約機制的重要性。由于全額保障減弱了經濟機制的制約，因此更需要管理機制的制約，即應具備完善的管理制度。一方面，完善的管理制度，如引進信息公開機制和信息管理系統等[44, 45]，可以減少不必要的資源浪費；另一方面，完善的管理制度也是實現所有政策效果的重要保障，監督減少、政策執行不到位而導致政策效果不明顯的情況有所出現[5]。
3.5 本研究的局限性
本研究存在如下局限性：① 本文根據納入文獻的研究類型選取了國際上主流的方法學質量量表進行質量評價，但相關原始研究方法學質量存在局限和不嚴謹性，可能降低了結論的可信度。② 納入研究中，各國國情和醫療體制各不相同，而國外研究主要集中于美國，對本文結論可能產生一定偏倚；同時，現有研究主要集中于高血壓、糖尿病等慢性病研究，結論是否可以推廣到其他疾病治療尚不明確。③ 僅檢索了公開發表的文獻，可能存在資料獲取不全，從而導致潛在的發表偏倚。
綜上所述，本研究顯示在具備完善的管理制度和合理的藥物遴選機制下，實施藥品全額保障，潛在有利于促進藥品公平可及，提高服藥依從性，最終實現患者疾病治療效果的改善，并且政策更具經濟性，因此我國實施基本藥物全額保障政策，將有利于促進藥品公平可及。但是，現有研究質量層次不齊，研究類型和數量相對缺乏，仍需進一步的實證研究以確證上述效果。
