引用本文： 張夏天, 胡燁胤, 張曉雨, 陳荷清, 王曉麗, 李心怡, 黃雨絲, 林繄依, 商洪才, 卞兆祥, 田貴華. 2013～2017年發表的推拿系統評價的再評價. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(3): 361-367. doi: 10.7507/1672-2531.201806062 復制
循證醫學作為指導臨床醫生和醫學生進行科學醫療實踐的有效“工具”，經歷了 20 余年的發展[1]，不僅可為臨床提供科學證據，也可助力中國傳統醫學的臨床試驗被國際認可[2, 3]。目前，系統評價作為循證醫學重要研究方法已被廣泛運用于中國傳統醫學領域[4]，也為推拿臨床研究帶來了新的挑戰和發展機遇[5]。
推拿是中國傳統醫學中的一種操作療法，目前已有很多相關臨床試驗報告發表[6]。但鑒于中醫院推拿、針灸等操作的特殊性，很難對受試者和醫師操作實施盲法[7, 8]，此外部分研究者對循證醫學研究方法學和報告規范理解不足[9]導致推拿研究目前尚不足以產生高質量循證醫學證據。因此構建適于中醫特色的推拿研究的報告規范以規范化報告中醫推拿臨床和循證醫學研究十分必要。本研究對近 5 年推拿隨機對照試驗的系統評價進行再評價，以具體了解推拿系統評價研究近況，以期為促進規范化的推拿醫學和循證醫學研究提供參考，并為本團隊后續構建中醫特色的推拿研究的報告規范研究提供基礎。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
納入隨機對照臨床試驗（RCT）的推拿的系統評價。
1.1.2 研究對象
納入患者疾病、種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組采用推拿治療；對照組采用除推拿外的其他治療、安慰劑或者空白對照。
1.1.4 結局指標
結局指標不限。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的研究；② 非中、英文文獻；③ 不以或不只以中醫推拿干預效果為研究對象的系統評價；④ 無法獲得全文。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、SpringerLink、CNKI、VIP、WanFang Data 和 CBM 數據庫，搜索納入 RCT 的推拿相關系統評價，檢索時限均從 2013 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日。檢索采取主題詞、標題、關鍵詞相結合的方式進行。中文檢索詞包括：推拿、Meta、系統評價；英文檢索詞包括：tuina、Chinese massage、meta、systematic review。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 1 名研究者在網頁端進行檢索匯總后，導入 EndNote X8.0 軟件進行文獻管理。由 2 名研究者瀏覽文獻題目并閱讀全文，排除不符合納入標準的文獻。如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。使用 EpiData 3.1 軟件提取相關數據，資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括題目、納入研究類型、納入研究數、第一作者、發表年份、干預手段、研究病種、主要結局指標、質量評價工具、主要結論；② 系統評價的方法學評價的關鍵要素；③ 系統評價的報告質量評價的關鍵要素。
1.4 納入研究的方法學質量和報告質量評價
方法學質量評價采用 AMSTAR 2 工具[10]進行評價。將條目 2、4、7、9、11、13 和 15 作為影響系統評價制作和其結果效度的關鍵條目，其余條目作為非關鍵條目。若≤1 個非關鍵條目不滿足，則評價為“高”質量等級；若>1 個非關鍵條目不滿足，則評價為“中”質量等級；若 1 個關鍵條目不滿足，伴或不伴非關鍵條目不滿足，則為“低”質量等級；若>1 個關鍵條目不滿足，伴或不伴非關鍵條目不滿足，則評價為“極低”質量等級[10]。
報告質量評價采用 PRISMA 聲明[11]進行評價。AMSTAR 2 工具和 PRISMA 聲明的評價結果中，各條目以是否滿足做判斷，低于 50% 的文獻滿足或部分滿足視為報告缺少。
1.5 統計分析
應用 R 3.4.3 軟件進行數據處理。計數資料（個人發表篇數、期刊所載篇數、研究納入對照療法種類、研究病種數量、結局指標種類、質量評價工具種類、AMSTAR 2 滿足條目數量、PRISMA 聲明滿足條目數量）使用頻數表示，使用最小值、最大值描述數據范圍。采用年份-四分位法的滿足程度描述系統評價方法學和報告質量發展趨勢。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻 225 篇，閱讀文題和摘要后篩選出 37 篇，閱讀全文后最終納入 8 個系統評價[12-19]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
所納入系統評價的基本特征見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入系統評價的臨床特征
2 個（25.0%）研究證明推拿治療小兒厭食癥的有效率優于其他干預措施[14, 19]；1 個研究（12.5%）證明推拿治療小兒厭食癥的療效優于中成藥、補鋅劑，但未提供足夠證據證明其優于新制藿香正氣散；定性分析顯示推拿改善小兒厭食癥患兒食量優于賴氨肌醇維 B12，未優于甘草鋅顆粒[15]。1 個研究（12.5%）證明推拿治療神經根型頸椎病的近期療效和疼痛改善評分優于頸椎牽引[12]；1 個研究（12.5%）證明推拿改善便秘優于藥物[13]；1 個研究（12.5%）證明推拿治療小兒腹瀉總有效率優于蒙脫石散[16]；1 個研究（12.5%）證明推拿治療脊髓型頸椎病的治愈率和其 JOA 評分改善優于其他干預措施，但未提供足夠證據其總有效率優于其他干預措施[17]；1 個研究（12.5%）證明推拿治療肱骨外上髁炎的總有效率優于其他干預措施[18]。所納入系統評價結論全仍需更多高質量推拿 RCT 以進一步論證結果的準確性。
2.4 納入系統評價的方法學質量評價
AMSTAR 2 條目評價情況如表 2：8 篇系統評價全部為極低質量。評價結果顯示以下 7 個條目存在報告缺失：條目 1 中隨訪期限（12.5%），條目 2（0.0%），條目 7（0.0%），條目 10（0.0%），條目 11（37.5%），條目 12（25.0%）和條目 14（37.5%）。
表2
2013～2017 年納入 RCT 的推拿系統評價的方法學質量評價結果
2.5 納入系統評價的報告質量評價
納入系統評價的報告質量評價中，PRISMA 的提取填寫滿足情況如表 3。評價結果顯示以下 3 個條目存在報告缺失：條目 5（0.0%），條目 16（25.0%）和條目 23（25.0%）。
表3
2013～2017 年納入 RCT 的推拿系統評價的報告質量評價結果
2.6 系統評價質量變化趨勢
納入系統評價的方法學質量和報告質量的年份～四分位法的滿足程度發展趨勢如圖 2、3。
圖2
AMSTAR 2 條目的年份-滿足程度
圖3
PRISMA 條目的年份-滿足程度
2013 年方法學質量較低（滿足百分比或部分滿足<50.0%）系統評價 2 篇[12, 13]；2014 年方法學質量較高（滿足百分比或部分滿足≥50.0%）系統評價 1 篇[14]；2016 年方法學質量較高系統評價 3 篇[15-17]；2017 年方法學質量較高系統評價 2 篇[18, 19]。
2013 年報告質量較高（滿足百分比≥50.0%）系統評價 2 篇[12, 13]；2014 年報告質量較高系統評價 1 篇[14]；2016 年報告質量較高系統評價 3 篇[15-17]；2017 年報告質量較高系統評價 2 篇[18, 19]。
3 討論
本研究對近 5 年推拿臨床 RCT 系統評價進行再評價，以了解目前推拿循證醫學證據的分布及其在方法學和報告質量所存在的問題，為今后的推拿循證醫學研究者和推拿循證醫學未來發展提供參考。本研究顯示：推拿在治療小兒厭食癥、神經根型頸椎病、便秘、小兒腹瀉、脊髓型頸椎病、肱骨外上髁炎的臨床有效率、療效或總有效率方面可能優于其他干預[16-23]。但限于納入的系統評價的質量較低，所以對各種疾病的推拿臨床效果是否優于其他干預尚需要高質量臨床試驗進一步證明。
干預措施分析發現：試驗組方面，8 篇納入干預為單純推拿，所納入推拿流派、方法不同[12, 15, 18, 19]。對照組方面，5 篇未明確限定納入對照組干預標準[14, 15, 17-19]，小兒厭食癥研究的對照組藥物不一致[14, 15, 19]；脊髓型頸椎病研究中，將針灸聯合膏藥牽引等多種療法共同納入數據合并[17]；肱骨外上髁炎研究中，將藥物治療、多種理療手段共同納入數據合并[18]。3 篇明確限定對照組干預為單純牽引治療[12]、藥物治療[13]、口服蒙脫石散[16]，其中神經根型頸椎病研究中，未區別納入牽引治療的體位[12]；便秘研究中，未提供納入藥物療法具體用藥[13]。以上研究在進行 Meta 分析時忽視了藥物療法、中醫療法、其他理療療法的不同而直接進行數據合并，可能影響系統評價結果的可靠性。
合并分析結果顯示：1 個研究（12.5%）證明推拿治療神經根型頸椎病的近期療效和疼痛改善評分優于頸椎牽引[12]；但由于納入疾病嚴重程度尚不統一，結果可能存在一定偏倚[12]。1 個研究（12.5%）證明推拿治療肱骨外上髁炎的總有效率優于其他干預措施[18]，但系統評價納入研究質量較低，結果可靠性可能受到影響[18]。1 個研究證明推拿治療脊髓型頸椎病的治愈率和其 JOA 評分改善優于其他干預措施，但所納入研究質量較低且數量較少，尚需更多研究加以證明[17]。1 個研究（12.5%）的定性分析顯示推拿改善小兒厭食癥食量優于賴氨肌醇維 B12，未優于甘草鋅顆粒[15]，但各納入研究評價方法不一，定性分析結果可能不能反應真實情況，可靠性較差[15]。
5 個系統評價[12, 14-17]提及了安全性評價，楊佳等[12]報告推拿后可出現頸部紅色痕跡和疼痛加重，可自行緩解，對照組（牽引）出現惡心嘔吐（予臥床休息后癥狀緩解，未遺留任何不適癥狀）、黑蒙及頭暈（停止牽引并臥床后可恢復）、頸部疼痛、胸悶、頜枕部不適及勒痕（2 小時自行消失）等不適；司夢冉等[16]報告對照組（蒙脫石散干預）中出現嗆咳、嘔奶、便秘不良反應；其他系統評價報告未發現不良反應[14, 15, 17]。但鑒于系統評價納入研究質量較低，所以推拿治療的安全性尚需進一步證明。
本研究采用 AMSTAR 2 工具評估納入系統評價的方法學質量。與 AMSTAR 工具[22]相比，AMSTAR 2 對于偏倚風險對數據合并結果影響的評估更為詳細，增加了對研究者是否評估納入研究的偏倚風險對數據分析結果產生的影響等條目。本研究結果顯示：① 中醫推拿系統評價者缺少對隨訪時間的關注，7 篇（87.5%）在研究問題和納入標準中包括 PICO 部分（條目 1），但僅 1 篇描述隨訪時間。② 中醫推拿的系統評價者可能缺少公布研究方案的意識；0 篇聲明在系統評價實施前確定了系統評價的研究方法和對與研究方案不一致處進行說明（條目 2）。③ 中醫推拿系統評價者可能缺少對已排除的文獻的公布和說明意識；0 篇提供系統評價排除文獻清單并說明其原因（條目 7）。④ 推斷中醫推拿系統評價者可能缺少報告文獻的資助來源意識；0 篇報告系統評價納入各個研究的資助來源（條目 10）。⑤ 推斷中醫推拿系統評價者缺少對結果的深度研究意識（調整異質性、分析異質性原因等）；僅 3 篇（37.5%）采用了合適的統計方法合并研究結果（條目 11）。⑥ 推斷中醫推拿系統評價者可能缺少對低質量文獻的偏倚風險對整體模型的影響的評估意識；僅 2 篇（25.0%）在作 Meta 分析時評估每個納入研究的偏倚風險對 Meta 分析結果或其它證據綜合結果潛在的影響（條目 12）。⑦ 推斷中醫推拿系統評價者缺少對異質性對研究結果影響的討論意識；僅 3 篇（37.5%）對研究結果的異質性進行合理的解釋和討論（條目 14）。
PRISMA 聲明的評價結果提示推拿 RCT 系統評價在報告方面存在以下問題：中醫推拿系統評價者可能缺少系統評價方案的制定和注冊意識以及深度分析意識（如 Meta 回歸、敏感性分析等）；0 篇明確了研究方案是否存在，均未說明方案內容和提供獲取途徑（條目 5）；僅 2 篇（25.0%）描述研究中其他的分析方法及其中預先制定的分析和結果（條目 16、條目 23）。
我們分析，導致推拿系統評價不足的主要原因可能有：① 許多中醫推拿醫生可能未接受循證醫學教育；② 中醫藥研究有其特殊性：中醫推拿臨床研究以系統論的“辨證論治”為主要指導思想，區別于現代醫學的還原論指導思想，故現有基于西方醫學的循證醫學評價體系不完全適于中醫推拿[23-25]。我們認為：① 應繼續加強與改善我國現有中醫藥高等教育與繼續教育中的循證醫學教育工作，可以考慮采用分組制的案例或問題導向教學機制以增強受教育對象的實踐能力[26-28]；② 建立具有中醫特色的推拿報告規范：如筆者團隊之前制定的包含中醫個體化辨證特色的中藥復方臨床試驗報告的統一標準[32]，但對于中醫推拿的臨床研究仍缺少相應標準化擴展條目，可以參考復方藥臨床試驗報告規范，借鑒 CONSORT 和 PRISMA 的擴展條目，建立具有中醫特色的推拿研究的報告規范[11, 29, 30]。
本研究局限性：① 再評價研究中納入文章較少，僅能了解推拿 RCT 系統評價近況，所得出結論對于了解推拿 RCT 系統評價整體情況可能存在偏倚；② 文獻作者僅記錄了第一作者，尚缺少對研究團隊的深層次調研。
綜上所述，已存在推拿治療厭食癥、頸椎病等多種疾病的循證醫學證據，但其系統評價的方法學質量和報告質量仍有待提高；中醫藥研究者在撰寫系統評價時應注意遵照 AMSTAR 2 和 PRISMA 聲明來提高系統評價質量，以期提供更高質量的循證醫學證據；同時亟待建立適于中醫特色的推拿循證醫學評價的報告規范。
利益沖突 本文作者聲明無任何利益沖突。
循證醫學作為指導臨床醫生和醫學生進行科學醫療實踐的有效“工具”，經歷了 20 余年的發展[1]，不僅可為臨床提供科學證據，也可助力中國傳統醫學的臨床試驗被國際認可[2, 3]。目前，系統評價作為循證醫學重要研究方法已被廣泛運用于中國傳統醫學領域[4]，也為推拿臨床研究帶來了新的挑戰和發展機遇[5]。
推拿是中國傳統醫學中的一種操作療法，目前已有很多相關臨床試驗報告發表[6]。但鑒于中醫院推拿、針灸等操作的特殊性，很難對受試者和醫師操作實施盲法[7, 8]，此外部分研究者對循證醫學研究方法學和報告規范理解不足[9]導致推拿研究目前尚不足以產生高質量循證醫學證據。因此構建適于中醫特色的推拿研究的報告規范以規范化報告中醫推拿臨床和循證醫學研究十分必要。本研究對近 5 年推拿隨機對照試驗的系統評價進行再評價，以具體了解推拿系統評價研究近況，以期為促進規范化的推拿醫學和循證醫學研究提供參考，并為本團隊后續構建中醫特色的推拿研究的報告規范研究提供基礎。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
納入隨機對照臨床試驗（RCT）的推拿的系統評價。
1.1.2 研究對象
納入患者疾病、種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組采用推拿治療；對照組采用除推拿外的其他治療、安慰劑或者空白對照。
1.1.4 結局指標
結局指標不限。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的研究；② 非中、英文文獻；③ 不以或不只以中醫推拿干預效果為研究對象的系統評價；④ 無法獲得全文。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、SpringerLink、CNKI、VIP、WanFang Data 和 CBM 數據庫，搜索納入 RCT 的推拿相關系統評價，檢索時限均從 2013 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日。檢索采取主題詞、標題、關鍵詞相結合的方式進行。中文檢索詞包括：推拿、Meta、系統評價；英文檢索詞包括：tuina、Chinese massage、meta、systematic review。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 1 名研究者在網頁端進行檢索匯總后，導入 EndNote X8.0 軟件進行文獻管理。由 2 名研究者瀏覽文獻題目并閱讀全文，排除不符合納入標準的文獻。如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。使用 EpiData 3.1 軟件提取相關數據，資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括題目、納入研究類型、納入研究數、第一作者、發表年份、干預手段、研究病種、主要結局指標、質量評價工具、主要結論；② 系統評價的方法學評價的關鍵要素；③ 系統評價的報告質量評價的關鍵要素。
1.4 納入研究的方法學質量和報告質量評價
方法學質量評價采用 AMSTAR 2 工具[10]進行評價。將條目 2、4、7、9、11、13 和 15 作為影響系統評價制作和其結果效度的關鍵條目，其余條目作為非關鍵條目。若≤1 個非關鍵條目不滿足，則評價為“高”質量等級；若>1 個非關鍵條目不滿足，則評價為“中”質量等級；若 1 個關鍵條目不滿足，伴或不伴非關鍵條目不滿足，則為“低”質量等級；若>1 個關鍵條目不滿足，伴或不伴非關鍵條目不滿足，則評價為“極低”質量等級[10]。
報告質量評價采用 PRISMA 聲明[11]進行評價。AMSTAR 2 工具和 PRISMA 聲明的評價結果中，各條目以是否滿足做判斷，低于 50% 的文獻滿足或部分滿足視為報告缺少。
1.5 統計分析
應用 R 3.4.3 軟件進行數據處理。計數資料（個人發表篇數、期刊所載篇數、研究納入對照療法種類、研究病種數量、結局指標種類、質量評價工具種類、AMSTAR 2 滿足條目數量、PRISMA 聲明滿足條目數量）使用頻數表示，使用最小值、最大值描述數據范圍。采用年份-四分位法的滿足程度描述系統評價方法學和報告質量發展趨勢。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢出相關文獻 225 篇，閱讀文題和摘要后篩選出 37 篇，閱讀全文后最終納入 8 個系統評價[12-19]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
所納入系統評價的基本特征見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入系統評價的臨床特征
2 個（25.0%）研究證明推拿治療小兒厭食癥的有效率優于其他干預措施[14, 19]；1 個研究（12.5%）證明推拿治療小兒厭食癥的療效優于中成藥、補鋅劑，但未提供足夠證據證明其優于新制藿香正氣散；定性分析顯示推拿改善小兒厭食癥患兒食量優于賴氨肌醇維 B12，未優于甘草鋅顆粒[15]。1 個研究（12.5%）證明推拿治療神經根型頸椎病的近期療效和疼痛改善評分優于頸椎牽引[12]；1 個研究（12.5%）證明推拿改善便秘優于藥物[13]；1 個研究（12.5%）證明推拿治療小兒腹瀉總有效率優于蒙脫石散[16]；1 個研究（12.5%）證明推拿治療脊髓型頸椎病的治愈率和其 JOA 評分改善優于其他干預措施，但未提供足夠證據其總有效率優于其他干預措施[17]；1 個研究（12.5%）證明推拿治療肱骨外上髁炎的總有效率優于其他干預措施[18]。所納入系統評價結論全仍需更多高質量推拿 RCT 以進一步論證結果的準確性。
2.4 納入系統評價的方法學質量評價
AMSTAR 2 條目評價情況如表 2：8 篇系統評價全部為極低質量。評價結果顯示以下 7 個條目存在報告缺失：條目 1 中隨訪期限（12.5%），條目 2（0.0%），條目 7（0.0%），條目 10（0.0%），條目 11（37.5%），條目 12（25.0%）和條目 14（37.5%）。
表2
2013～2017 年納入 RCT 的推拿系統評價的方法學質量評價結果
2.5 納入系統評價的報告質量評價
納入系統評價的報告質量評價中，PRISMA 的提取填寫滿足情況如表 3。評價結果顯示以下 3 個條目存在報告缺失：條目 5（0.0%），條目 16（25.0%）和條目 23（25.0%）。
表3
2013～2017 年納入 RCT 的推拿系統評價的報告質量評價結果
2.6 系統評價質量變化趨勢
納入系統評價的方法學質量和報告質量的年份～四分位法的滿足程度發展趨勢如圖 2、3。
圖2
AMSTAR 2 條目的年份-滿足程度
圖3
PRISMA 條目的年份-滿足程度
2013 年方法學質量較低（滿足百分比或部分滿足<50.0%）系統評價 2 篇[12, 13]；2014 年方法學質量較高（滿足百分比或部分滿足≥50.0%）系統評價 1 篇[14]；2016 年方法學質量較高系統評價 3 篇[15-17]；2017 年方法學質量較高系統評價 2 篇[18, 19]。
2013 年報告質量較高（滿足百分比≥50.0%）系統評價 2 篇[12, 13]；2014 年報告質量較高系統評價 1 篇[14]；2016 年報告質量較高系統評價 3 篇[15-17]；2017 年報告質量較高系統評價 2 篇[18, 19]。
3 討論
本研究對近 5 年推拿臨床 RCT 系統評價進行再評價，以了解目前推拿循證醫學證據的分布及其在方法學和報告質量所存在的問題，為今后的推拿循證醫學研究者和推拿循證醫學未來發展提供參考。本研究顯示：推拿在治療小兒厭食癥、神經根型頸椎病、便秘、小兒腹瀉、脊髓型頸椎病、肱骨外上髁炎的臨床有效率、療效或總有效率方面可能優于其他干預[16-23]。但限于納入的系統評價的質量較低，所以對各種疾病的推拿臨床效果是否優于其他干預尚需要高質量臨床試驗進一步證明。
干預措施分析發現：試驗組方面，8 篇納入干預為單純推拿，所納入推拿流派、方法不同[12, 15, 18, 19]。對照組方面，5 篇未明確限定納入對照組干預標準[14, 15, 17-19]，小兒厭食癥研究的對照組藥物不一致[14, 15, 19]；脊髓型頸椎病研究中，將針灸聯合膏藥牽引等多種療法共同納入數據合并[17]；肱骨外上髁炎研究中，將藥物治療、多種理療手段共同納入數據合并[18]。3 篇明確限定對照組干預為單純牽引治療[12]、藥物治療[13]、口服蒙脫石散[16]，其中神經根型頸椎病研究中，未區別納入牽引治療的體位[12]；便秘研究中，未提供納入藥物療法具體用藥[13]。以上研究在進行 Meta 分析時忽視了藥物療法、中醫療法、其他理療療法的不同而直接進行數據合并，可能影響系統評價結果的可靠性。
合并分析結果顯示：1 個研究（12.5%）證明推拿治療神經根型頸椎病的近期療效和疼痛改善評分優于頸椎牽引[12]；但由于納入疾病嚴重程度尚不統一，結果可能存在一定偏倚[12]。1 個研究（12.5%）證明推拿治療肱骨外上髁炎的總有效率優于其他干預措施[18]，但系統評價納入研究質量較低，結果可靠性可能受到影響[18]。1 個研究證明推拿治療脊髓型頸椎病的治愈率和其 JOA 評分改善優于其他干預措施，但所納入研究質量較低且數量較少，尚需更多研究加以證明[17]。1 個研究（12.5%）的定性分析顯示推拿改善小兒厭食癥食量優于賴氨肌醇維 B12，未優于甘草鋅顆粒[15]，但各納入研究評價方法不一，定性分析結果可能不能反應真實情況，可靠性較差[15]。
5 個系統評價[12, 14-17]提及了安全性評價，楊佳等[12]報告推拿后可出現頸部紅色痕跡和疼痛加重，可自行緩解，對照組（牽引）出現惡心嘔吐（予臥床休息后癥狀緩解，未遺留任何不適癥狀）、黑蒙及頭暈（停止牽引并臥床后可恢復）、頸部疼痛、胸悶、頜枕部不適及勒痕（2 小時自行消失）等不適；司夢冉等[16]報告對照組（蒙脫石散干預）中出現嗆咳、嘔奶、便秘不良反應；其他系統評價報告未發現不良反應[14, 15, 17]。但鑒于系統評價納入研究質量較低，所以推拿治療的安全性尚需進一步證明。
本研究采用 AMSTAR 2 工具評估納入系統評價的方法學質量。與 AMSTAR 工具[22]相比，AMSTAR 2 對于偏倚風險對數據合并結果影響的評估更為詳細，增加了對研究者是否評估納入研究的偏倚風險對數據分析結果產生的影響等條目。本研究結果顯示：① 中醫推拿系統評價者缺少對隨訪時間的關注，7 篇（87.5%）在研究問題和納入標準中包括 PICO 部分（條目 1），但僅 1 篇描述隨訪時間。② 中醫推拿的系統評價者可能缺少公布研究方案的意識；0 篇聲明在系統評價實施前確定了系統評價的研究方法和對與研究方案不一致處進行說明（條目 2）。③ 中醫推拿系統評價者可能缺少對已排除的文獻的公布和說明意識；0 篇提供系統評價排除文獻清單并說明其原因（條目 7）。④ 推斷中醫推拿系統評價者可能缺少報告文獻的資助來源意識；0 篇報告系統評價納入各個研究的資助來源（條目 10）。⑤ 推斷中醫推拿系統評價者缺少對結果的深度研究意識（調整異質性、分析異質性原因等）；僅 3 篇（37.5%）采用了合適的統計方法合并研究結果（條目 11）。⑥ 推斷中醫推拿系統評價者可能缺少對低質量文獻的偏倚風險對整體模型的影響的評估意識；僅 2 篇（25.0%）在作 Meta 分析時評估每個納入研究的偏倚風險對 Meta 分析結果或其它證據綜合結果潛在的影響（條目 12）。⑦ 推斷中醫推拿系統評價者缺少對異質性對研究結果影響的討論意識；僅 3 篇（37.5%）對研究結果的異質性進行合理的解釋和討論（條目 14）。
PRISMA 聲明的評價結果提示推拿 RCT 系統評價在報告方面存在以下問題：中醫推拿系統評價者可能缺少系統評價方案的制定和注冊意識以及深度分析意識（如 Meta 回歸、敏感性分析等）；0 篇明確了研究方案是否存在，均未說明方案內容和提供獲取途徑（條目 5）；僅 2 篇（25.0%）描述研究中其他的分析方法及其中預先制定的分析和結果（條目 16、條目 23）。
我們分析，導致推拿系統評價不足的主要原因可能有：① 許多中醫推拿醫生可能未接受循證醫學教育；② 中醫藥研究有其特殊性：中醫推拿臨床研究以系統論的“辨證論治”為主要指導思想，區別于現代醫學的還原論指導思想，故現有基于西方醫學的循證醫學評價體系不完全適于中醫推拿[23-25]。我們認為：① 應繼續加強與改善我國現有中醫藥高等教育與繼續教育中的循證醫學教育工作，可以考慮采用分組制的案例或問題導向教學機制以增強受教育對象的實踐能力[26-28]；② 建立具有中醫特色的推拿報告規范：如筆者團隊之前制定的包含中醫個體化辨證特色的中藥復方臨床試驗報告的統一標準[32]，但對于中醫推拿的臨床研究仍缺少相應標準化擴展條目，可以參考復方藥臨床試驗報告規范，借鑒 CONSORT 和 PRISMA 的擴展條目，建立具有中醫特色的推拿研究的報告規范[11, 29, 30]。
本研究局限性：① 再評價研究中納入文章較少，僅能了解推拿 RCT 系統評價近況，所得出結論對于了解推拿 RCT 系統評價整體情況可能存在偏倚；② 文獻作者僅記錄了第一作者，尚缺少對研究團隊的深層次調研。
綜上所述，已存在推拿治療厭食癥、頸椎病等多種疾病的循證醫學證據，但其系統評價的方法學質量和報告質量仍有待提高；中醫藥研究者在撰寫系統評價時應注意遵照 AMSTAR 2 和 PRISMA 聲明來提高系統評價質量，以期提供更高質量的循證醫學證據；同時亟待建立適于中醫特色的推拿循證醫學評價的報告規范。
利益沖突 本文作者聲明無任何利益沖突。
