為指導 1～23 個月兒童阻塞性睡眠呼吸紊亂診斷和治療，歐洲呼吸學會回顧總結了現有證據，并基于臨床經驗于 2016 年發布了《1～23 個月兒童阻塞性睡眠呼吸紊亂官方聲明》。本文對此聲明進行了解讀，明確指出清醒時出現明顯上氣道阻塞以及睡眠時出現睡眠呼吸紊亂癥狀或者合并復雜疾病的患兒需要治療。其中腺樣體扁桃體切除術和持續性氣道正壓通氣是最常用的治療方法。1～23 個月的兒童阻塞性睡眠呼吸紊亂是一種多因素的疾病，需要客觀評估并采取對癥治療。
引用本文： 許志飛, 申昆玲. 歐洲呼吸學會《1～23 個月兒童阻塞性睡眠呼吸紊亂官方聲明》解讀. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(4): 377-380. doi: 10.7507/1672-2531.201805161 復制
阻塞性睡眠呼吸紊亂（sleep disordered breathing，SDB）不是一種單純的疾病，而是因睡眠中上氣道功能障礙導致的一系列疾病，包括：原發性打鼾、上氣道阻力綜合征和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnoeasyndrome，OSAS）。SDB 的臨床表現為打鼾和（或）由于上氣道阻力增加、咽部塌陷所致的呼吸做功增加。其中，OSAS 是 1～23 月兒童中報道最多的 SDB 類型，常出現因部分或全部上呼吸道阻塞導致的反復呼吸事件（包括低通氣、阻塞性或混合性呼吸暫停），并伴正常氧合、通氣和睡眠結構的破壞。2016 年歐洲呼吸學會（European Respiratory Society Statement，ERS）闡述了 2～18 歲兒童 SDB 的診斷及治療方法。但值得注意的是，2 歲以下嬰幼兒這個特殊人群也易出現上氣道梗阻，且在清醒狀態下也往往出現臨床癥狀，因此需針對該年齡段兒童的 SDB 采取合適的干預措施。
為此，ERS 組織專家成立了 1～23 個月兒童阻塞性睡眠呼吸紊亂工作組，根據 PICO 原則提出臨床實踐中與兒童 SDB 相關的診斷及治療方面的問題。在初檢獲得 5 146 篇文獻后，進一步排除新生兒、早產兒呼吸暫停、成人或動物、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等無關的文章及摘要、信件、病例報道后，剩余 4 646 篇，其中 3 975 篇為英文文獻；最終獲得與提出問題相關的 159 篇文獻。工作組發現，大部分研究的方法學質量較低：① 治療性研究中，未招募接受不同干預措施的患兒作為對照組；② 因果關系研究或預后研究中未招募無 SDB 風險或其并發癥的觀察對象作為對照。故 2017 年工作組經過文獻分析和臨床經驗總結發表了官方聲明[1]，雖然該聲明未嚴格按循證醫學方法制定，非嚴格意義上的循證指南，但仍有其獨特之處：① 該聲明著眼于 1～23 個月兒童的阻塞性 SDB 的相關問題；② 討論了阻塞性 SDB 的各種病因，如顱面畸形、神經肌肉疾病和遺傳綜合征；③ 將歐洲不同國家可用的診斷技術以及可接受的治療策略均考慮在內，并介紹了缺乏多導睡眠監測的地區可采用的診斷技術；④ 總結了已發表的文獻以及目前 ERS 工作組成員對嬰幼兒阻塞性 SDB 的診斷和管理的實踐經驗（該聲明中的“嬰兒”及“幼兒”分別是指 1～12 個月及 1～23 個月年齡段的兒童）。該聲明對臨床醫生診斷和治療 1～23 個月兒童阻塞性睡眠呼吸紊亂的臨床實踐有重要的指導意義。因此，我們對該聲明進行解讀，以供中國臨床醫生借鑒和引用。
1 OSAS 高發病風險嬰幼兒的識別
1.1 哪些癥狀與 OSAS 直接相關？
① 2 歲以內兒童打鼾或“粗重”呼吸是與 OSAS 直接相關的最常見癥狀，其次是呼吸暫停、睡眠中頻繁活動、張口呼吸以及反復覺醒。
② 明顯危及生命事件（apparent life-threatening events，ALTEs），或短暫、已解決、無法解釋的事件（brief resolved unexplained events，BRUE）的病史可能與 OSAS 發生相關。
③ 無高質量證據表明存在反流病史的嬰兒或早產兒具有發生 OSAS 的傾向。雖有研究顯示，胃食管反流和早產可能與 OSAS 具有相關性[2-4]，但工作組回顧文獻發現：胃食管反流與 OSAS 之間沒有確切的聯系；同時，盡管有證據表明早產是年長兒童發生 SDB 的危險因素，但早產是否是嬰兒期發生 SDB 的危險因素并沒有得到充分證實。
1.2 哪些體格檢查結果與 1～23 個月的兒童 OSAS 有關？
既往研究發現，出現下述體征的兒童應注意有無 OSAS：腺樣體肥大或扁桃體肥大；鼻部堵塞，如急性上呼吸道感染、鼻孔閉鎖、鼻梨狀孔狹窄等；喉軟化，表現為伴或不伴肋間肌收縮的吸氣性喉鳴、發紺、進食困難和生長遲緩；伴中面部發育不全（如 Apert 綜合征、Crouzon 綜合征、Pfeiffer 綜合征）或不伴中臉發育不全（如 Muenke 綜合征、Saethre-Chotzen 綜合征和復雜型顱縫早閉）的顱縫早閉癥候群；未修復或已修復的唇裂或腭裂；存在明顯下頜骨發育不良的單純性或伴有癥候群的 Pierre Robin 序列（如 Treacher Collins 綜合癥和 Stickler 綜合征）；神經肌肉疾病（如腦癱、線粒體疾病和脊髓性肌萎縮）；其他復雜畸形（如軟骨發育不全、Beckwith-Wiedemann 綜合征、Chiari 畸形、Down 綜合征、粘多糖病和 Prader-Willi 綜合征）。需要特別指出的是喉軟化與 OSAS 共存的情況常常被忽略。綜述文獻后發現，高達 80% 的喉軟化患兒的 OSAS 可自行緩解，但剩下的 20% 仍需進行干預。此外，在嬰兒中氣道病變如聲門下狹窄和氣管軟化與喉軟化共存情況高達 50%；另外，喉軟化合并胃食管反流疾病患兒發生 OSAS 也有報道。對于此部分人群，ERS 工作組認為需注意排查 OSAS。
1.3 上氣道內鏡及上氣道影像學在評估幼兒 OSAS 中起什么作用？
上氣道內鏡有助于確定先天性喉喘鳴、顱面畸形或其他復雜性梗阻（如顱縫早閉、Down 綜合征和 Pierre Robin 綜合征等）的氣道阻塞平面及其嚴重程度。內窺鏡檢查可以無需鎮靜，但如果需對下氣道進行全面檢查時，則應對患兒施行全身麻醉。同時需在患兒有自主呼吸的情況下，觀察其上氣道梗阻情況。ERS 工作組認為，對顱面畸形患兒進行上氣道影像學評價是有效的。
2 OSAS 的診斷和嚴重程度評估
2.1 診斷幼兒 OSAS 的客觀工具包括哪些？
視頻多導睡眠監測是診斷幼兒 OSAS 最主要的客觀工具，其次還包括多導睡眠監測和小睡時的多導睡眠監測、多波描記圖、夜間脈搏血氧監測。
2.2 對于幼兒，OSAS 的睡眠監測標準是什么？
ERS 工作組指出，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣指數（obstructive apnea–hypopnea index，OAHI）是診斷 1～23 個月嬰幼兒 OSAS 的主要指標。ERS 工作組總結了中樞性呼吸暫停在嬰幼兒中的發生情況。發現正常嬰幼兒也可能存在中樞性呼吸暫停，年齡越小，中樞性呼吸暫停越多[5-7]。1 個月的嬰兒，其中樞性呼吸暫停指數（central apnea index，CAI）約為 45/小時；3～12 個月嬰兒，其 CAI 約為 10～20/小時；1.1～1.9 歲幼兒，其第 90 百分位 CAI 為 4.3/小時。因此，對于 23 個月以下嬰幼兒，ERS 工作組建議采用 OAHI 作為該年齡組診斷 OSAS 的標準，即在診斷 OSAS 時，把中樞性呼吸暫停事件排除在外。
既往有研究對健康的 1～23 個月嬰幼兒進行多導睡眠監測，發現第 90 百分位 OAHI 是≤1/小時[5]。因此，ERS 工作組建議，正常幼兒的 OAHI 為<1/小時。對 1.1～1.9 歲幼兒，第 90 百分位血氧飽和度下降 3% 的指數是 2.2/小時。同時，居住在高海拔地區的健康嬰兒較海平面地區的健康嬰兒存在更多的阻塞性呼吸事件及血氧飽和度下降事件。
OSAS 的嚴重程度標準為：輕度 OSAS 診斷標準為 OAHI 1～5/小時，中度 OSAS 為 OAHI>5～10/小時，重度 OSAS 為 OAHI>10/小時。
3 幼兒 OSAS 的治療
什么時候需要對 OSAS 的幼兒進行治療？首先，OSAS 兒童在清醒時出現與 OSAS 相關的明顯的上氣道阻塞（如輕度或重度肋間肌收縮、伴發紺的長時間呼吸暫停等），無論是否伴有生長發育遲緩，均需要對 OSAS 進行治療。及時對 OSAS 進行治療可以防止或逆轉呼吸衰竭，預防肺動脈高壓形成，并促進生長發育。其次，多導睡眠監測、多波描記圖或脈搏血氧監測的異常與打鼾或“粗重”呼吸、夜間呼吸急促、張口呼吸、ALTEs 病史、或生長發育遲緩等相關時，需要對 OSAS 進行治療。第三，多導睡眠監測、多波描記圖或脈搏血氧監測的異常與 OSAS 危險因素有關時，也需要對 OSAS 進行治療。這些危險因素包括鼻部堵塞（如伴或不伴扁桃體肥大的腺樣體肥大，后鼻孔閉鎖）、喉軟化、伴或不伴中臉發育不全的顱縫早閉癥候群、單純的唇裂或腭裂、下頜骨發育不良（如 Pierre Robin 綜合征）或神經肌肉疾病等。
4 幼兒時期 OSAS 的個體化治療方法
4.1 幼兒 OSAS 行腺樣體/扁桃體切除術的效果和風險是什么？
首先，12 個月以下嬰兒，單純腺樣體切除術在改善 OSAS 臨床癥狀及多導睡眠監測參數方面有效，但有些患兒可能需進一步行扁桃體切除術。另外，對伴或不伴中臉發育不全的顱縫早閉患兒，如同時存在腺樣體、扁桃體肥大，行腺樣體/扁桃體切除術對這些患兒有效。其次，對于同時患有哮喘、肥胖、胃食管反流病、Down 綜合征、先天性心臟病、早產和腦癱、手術前診斷為重癥 OSAS 的幼兒，手術后殘留 OSAS 的風險增加。第三，3 歲以下兒童行腺樣體/扁桃體切除術后，發生呼吸困難、出血和持續經口攝入不良的風險增加。2 歲以下并存在腺樣體肥大、鼻部堵塞或心血管畸形的兒童，手術后發生呼吸系統并發癥的風險最高。因此，建議 3 歲以下兒童術后需要住院監測。
4.2 腺樣體、扁桃體肥大的 OSAS 兒童，行腺樣體/扁桃體切除術最小的年齡是多大？
有研究報告行腺樣體切除術的兒童最小年齡為 3 個月，行腺樣體/扁桃體切除術的最小年齡為 6 個月[8, 9]。
4.3 幼兒 OSAS 使用持續氣道正壓（continuous positive airway pressure, CPAP）或無創正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation, NPPV）治療的效果和風險是什么？
首先，24 個月以下患有中-重度 OSAS 的嬰幼兒，如不適合進行手術治療或在腺樣體/扁桃體切除術及其他手術方式的干預下癥狀未得到改善，建議使用 CPAP 或 NPPV 治療。治療時需要注意：① CPAP 的壓力從最初的 4～6 cm H2O 逐漸升高至 10 cm H2O 時，對嬰幼兒有效且容易耐受；② CPAP 可以作為在等待顱面手術過程中采取的暫時干預措施；③ OSAS 同時合并低通氣的患兒（如：脊髓性肌萎縮癥 1 型）則需使用 NPPV 治療。其次，大多數研究發現，在兒童中使用 CPAP 治療僅存在輕微的并發癥。已有報道稱中面部扁平是其并發癥之一，但目前沒有關于中面部扁平的長期預后及可逆性的研究。第三，鼻罩是 CPAP 或 NPPV 最常用的接口；在口腔漏氣無法控制或嚴重的鼻部堵塞的情況下，也可使用口鼻面罩。
4.4 嚴重下頜骨發育不良伴有 OSAS 患兒的治療措施、效果及可能風險是什么？
在輕度上氣道梗阻的 Pierre Robin 綜合征患兒中（沒有或極少有呼吸窘迫癥狀、麥吉爾血氧定量法得分≤2 分、鼻咽鏡檢查無咽部塌陷），俯臥位是保持上呼吸道通暢的第一步。中-重度 OSAS 病例中（伴有呼吸窘迫、麥吉爾血氧定量法得分>2 分或 AHI>10），為保持上氣道通暢，可以放置鼻咽通氣道和正畸器械，或根據醫師經驗行舌唇粘連術或行 nCPAP 治療，以此避免行下頜骨牽張成骨術或氣管切開術。上氣道內鏡檢查有助于選擇合適的治療方法。此處需要強調的問題是：舌唇粘連術可能因傷口破裂或吸入性肺炎而使原來病情變得復雜。為確保上氣道通暢或作為保持上氣道通暢的臨時措施，嚴重上氣道梗阻的病例在下頜骨牽張成骨術完成之前需行氣管插管或反復氣管切開。為進行合理喂養，大多數患有 Pierre Robin 綜合征的嬰兒可能需鼻胃管或行胃造瘺術；而對于病情較輕的病例，可能會用到特殊乳頭或腭閉孔器（palatal obturators）。
5 治療后仍有 OSAS 表現的兒童隨訪、識別和管理
ERS 工作組強調了對治療后仍有 OSAS 表現的兒童隨訪、識別和管理的重要性。針對 OSAS 幼兒，在每次治療后需要進行重新評估，同時需要完善相應檢查：有研究發現，在腺樣體/扁桃體切除術后 4～6 個月即可出現 OSAS 的復發，這部分患兒可能需再次行腺樣體切除術；CPAP 治療開始后的第 1 年，每 2～4 個月需要行多導睡眠監測進行復查；之后每 6 個月需要確認是否需要繼續使用 CPAP 治療，以及是否需要增加氣道壓力；對于患有神經肌肉疾病的兒童，在 NPPV 治療開始后，至少每年行 1 次多波描記或夜間血氧測定；聲門上成形術后 1～6 個月應行多導睡眠監測評估療效；患有 Pierre Robin 序列和中-重度 OSAS 的嬰兒，可能需要在 12 個月以內保留鼻咽通氣道以保持呼吸道通暢。這些患兒需要每 2 個月以及在撤除人工氣道后進行睡眠監測或夜間血氧測定，下頜骨牽張成骨術過程中應多次行多導睡眠監測觀察治療效果。
綜上所述，SDB，特別是 OSAS，是兒童中較為常見的疾病，如不予治療，可能引起并發癥從而影響兒童的身心發育。在 2 歲以下的嬰幼兒中睡眠呼吸紊亂也并不少見。既往研究證明，嚴重的 OSAS 可能會導致嬰幼兒出現肺動脈高壓、生長發育遲緩[10-12]。與年長兒相比，患有 OSAS 的嬰幼兒生長停滯或遲緩的比例更高，且與認知發育水平降低有關，并導致多動癥的發病風險明顯升高。目前國內外已有針對 2 歲以上兒童 SDB 的指南或共識。而 2 歲以下嬰幼兒作為一個特殊人群，之前的相關指南或共識大部分沒有涵蓋這個年齡段的嬰幼兒 SDB 的診斷和治療。因此，該聲明對指導 1～23 個月兒童 SDB 的診斷及治療有重要臨床價值。我們認為，在臨床實踐工作中，廣大醫生可參考此聲明，提高對高風險的小年齡睡眠呼吸紊亂兒童的認識，及時做出準確的診斷，并給予個體化的治療和管理。
阻塞性睡眠呼吸紊亂（sleep disordered breathing，SDB）不是一種單純的疾病，而是因睡眠中上氣道功能障礙導致的一系列疾病，包括：原發性打鼾、上氣道阻力綜合征和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnoeasyndrome，OSAS）。SDB 的臨床表現為打鼾和（或）由于上氣道阻力增加、咽部塌陷所致的呼吸做功增加。其中，OSAS 是 1～23 月兒童中報道最多的 SDB 類型，常出現因部分或全部上呼吸道阻塞導致的反復呼吸事件（包括低通氣、阻塞性或混合性呼吸暫停），并伴正常氧合、通氣和睡眠結構的破壞。2016 年歐洲呼吸學會（European Respiratory Society Statement，ERS）闡述了 2～18 歲兒童 SDB 的診斷及治療方法。但值得注意的是，2 歲以下嬰幼兒這個特殊人群也易出現上氣道梗阻，且在清醒狀態下也往往出現臨床癥狀，因此需針對該年齡段兒童的 SDB 采取合適的干預措施。
為此，ERS 組織專家成立了 1～23 個月兒童阻塞性睡眠呼吸紊亂工作組，根據 PICO 原則提出臨床實踐中與兒童 SDB 相關的診斷及治療方面的問題。在初檢獲得 5 146 篇文獻后，進一步排除新生兒、早產兒呼吸暫停、成人或動物、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等無關的文章及摘要、信件、病例報道后，剩余 4 646 篇，其中 3 975 篇為英文文獻；最終獲得與提出問題相關的 159 篇文獻。工作組發現，大部分研究的方法學質量較低：① 治療性研究中，未招募接受不同干預措施的患兒作為對照組；② 因果關系研究或預后研究中未招募無 SDB 風險或其并發癥的觀察對象作為對照。故 2017 年工作組經過文獻分析和臨床經驗總結發表了官方聲明[1]，雖然該聲明未嚴格按循證醫學方法制定，非嚴格意義上的循證指南，但仍有其獨特之處：① 該聲明著眼于 1～23 個月兒童的阻塞性 SDB 的相關問題；② 討論了阻塞性 SDB 的各種病因，如顱面畸形、神經肌肉疾病和遺傳綜合征；③ 將歐洲不同國家可用的診斷技術以及可接受的治療策略均考慮在內，并介紹了缺乏多導睡眠監測的地區可采用的診斷技術；④ 總結了已發表的文獻以及目前 ERS 工作組成員對嬰幼兒阻塞性 SDB 的診斷和管理的實踐經驗（該聲明中的“嬰兒”及“幼兒”分別是指 1～12 個月及 1～23 個月年齡段的兒童）。該聲明對臨床醫生診斷和治療 1～23 個月兒童阻塞性睡眠呼吸紊亂的臨床實踐有重要的指導意義。因此，我們對該聲明進行解讀，以供中國臨床醫生借鑒和引用。
1 OSAS 高發病風險嬰幼兒的識別
1.1 哪些癥狀與 OSAS 直接相關？
① 2 歲以內兒童打鼾或“粗重”呼吸是與 OSAS 直接相關的最常見癥狀，其次是呼吸暫停、睡眠中頻繁活動、張口呼吸以及反復覺醒。
② 明顯危及生命事件（apparent life-threatening events，ALTEs），或短暫、已解決、無法解釋的事件（brief resolved unexplained events，BRUE）的病史可能與 OSAS 發生相關。
③ 無高質量證據表明存在反流病史的嬰兒或早產兒具有發生 OSAS 的傾向。雖有研究顯示，胃食管反流和早產可能與 OSAS 具有相關性[2-4]，但工作組回顧文獻發現：胃食管反流與 OSAS 之間沒有確切的聯系；同時，盡管有證據表明早產是年長兒童發生 SDB 的危險因素，但早產是否是嬰兒期發生 SDB 的危險因素并沒有得到充分證實。
1.2 哪些體格檢查結果與 1～23 個月的兒童 OSAS 有關？
既往研究發現，出現下述體征的兒童應注意有無 OSAS：腺樣體肥大或扁桃體肥大；鼻部堵塞，如急性上呼吸道感染、鼻孔閉鎖、鼻梨狀孔狹窄等；喉軟化，表現為伴或不伴肋間肌收縮的吸氣性喉鳴、發紺、進食困難和生長遲緩；伴中面部發育不全（如 Apert 綜合征、Crouzon 綜合征、Pfeiffer 綜合征）或不伴中臉發育不全（如 Muenke 綜合征、Saethre-Chotzen 綜合征和復雜型顱縫早閉）的顱縫早閉癥候群；未修復或已修復的唇裂或腭裂；存在明顯下頜骨發育不良的單純性或伴有癥候群的 Pierre Robin 序列（如 Treacher Collins 綜合癥和 Stickler 綜合征）；神經肌肉疾病（如腦癱、線粒體疾病和脊髓性肌萎縮）；其他復雜畸形（如軟骨發育不全、Beckwith-Wiedemann 綜合征、Chiari 畸形、Down 綜合征、粘多糖病和 Prader-Willi 綜合征）。需要特別指出的是喉軟化與 OSAS 共存的情況常常被忽略。綜述文獻后發現，高達 80% 的喉軟化患兒的 OSAS 可自行緩解，但剩下的 20% 仍需進行干預。此外，在嬰兒中氣道病變如聲門下狹窄和氣管軟化與喉軟化共存情況高達 50%；另外，喉軟化合并胃食管反流疾病患兒發生 OSAS 也有報道。對于此部分人群，ERS 工作組認為需注意排查 OSAS。
1.3 上氣道內鏡及上氣道影像學在評估幼兒 OSAS 中起什么作用？
上氣道內鏡有助于確定先天性喉喘鳴、顱面畸形或其他復雜性梗阻（如顱縫早閉、Down 綜合征和 Pierre Robin 綜合征等）的氣道阻塞平面及其嚴重程度。內窺鏡檢查可以無需鎮靜，但如果需對下氣道進行全面檢查時，則應對患兒施行全身麻醉。同時需在患兒有自主呼吸的情況下，觀察其上氣道梗阻情況。ERS 工作組認為，對顱面畸形患兒進行上氣道影像學評價是有效的。
2 OSAS 的診斷和嚴重程度評估
2.1 診斷幼兒 OSAS 的客觀工具包括哪些？
視頻多導睡眠監測是診斷幼兒 OSAS 最主要的客觀工具，其次還包括多導睡眠監測和小睡時的多導睡眠監測、多波描記圖、夜間脈搏血氧監測。
2.2 對于幼兒，OSAS 的睡眠監測標準是什么？
ERS 工作組指出，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣指數（obstructive apnea–hypopnea index，OAHI）是診斷 1～23 個月嬰幼兒 OSAS 的主要指標。ERS 工作組總結了中樞性呼吸暫停在嬰幼兒中的發生情況。發現正常嬰幼兒也可能存在中樞性呼吸暫停，年齡越小，中樞性呼吸暫停越多[5-7]。1 個月的嬰兒，其中樞性呼吸暫停指數（central apnea index，CAI）約為 45/小時；3～12 個月嬰兒，其 CAI 約為 10～20/小時；1.1～1.9 歲幼兒，其第 90 百分位 CAI 為 4.3/小時。因此，對于 23 個月以下嬰幼兒，ERS 工作組建議采用 OAHI 作為該年齡組診斷 OSAS 的標準，即在診斷 OSAS 時，把中樞性呼吸暫停事件排除在外。
既往有研究對健康的 1～23 個月嬰幼兒進行多導睡眠監測，發現第 90 百分位 OAHI 是≤1/小時[5]。因此，ERS 工作組建議，正常幼兒的 OAHI 為<1/小時。對 1.1～1.9 歲幼兒，第 90 百分位血氧飽和度下降 3% 的指數是 2.2/小時。同時，居住在高海拔地區的健康嬰兒較海平面地區的健康嬰兒存在更多的阻塞性呼吸事件及血氧飽和度下降事件。
OSAS 的嚴重程度標準為：輕度 OSAS 診斷標準為 OAHI 1～5/小時，中度 OSAS 為 OAHI>5～10/小時，重度 OSAS 為 OAHI>10/小時。
3 幼兒 OSAS 的治療
什么時候需要對 OSAS 的幼兒進行治療？首先，OSAS 兒童在清醒時出現與 OSAS 相關的明顯的上氣道阻塞（如輕度或重度肋間肌收縮、伴發紺的長時間呼吸暫停等），無論是否伴有生長發育遲緩，均需要對 OSAS 進行治療。及時對 OSAS 進行治療可以防止或逆轉呼吸衰竭，預防肺動脈高壓形成，并促進生長發育。其次，多導睡眠監測、多波描記圖或脈搏血氧監測的異常與打鼾或“粗重”呼吸、夜間呼吸急促、張口呼吸、ALTEs 病史、或生長發育遲緩等相關時，需要對 OSAS 進行治療。第三，多導睡眠監測、多波描記圖或脈搏血氧監測的異常與 OSAS 危險因素有關時，也需要對 OSAS 進行治療。這些危險因素包括鼻部堵塞（如伴或不伴扁桃體肥大的腺樣體肥大，后鼻孔閉鎖）、喉軟化、伴或不伴中臉發育不全的顱縫早閉癥候群、單純的唇裂或腭裂、下頜骨發育不良（如 Pierre Robin 綜合征）或神經肌肉疾病等。
4 幼兒時期 OSAS 的個體化治療方法
4.1 幼兒 OSAS 行腺樣體/扁桃體切除術的效果和風險是什么？
首先，12 個月以下嬰兒，單純腺樣體切除術在改善 OSAS 臨床癥狀及多導睡眠監測參數方面有效，但有些患兒可能需進一步行扁桃體切除術。另外，對伴或不伴中臉發育不全的顱縫早閉患兒，如同時存在腺樣體、扁桃體肥大，行腺樣體/扁桃體切除術對這些患兒有效。其次，對于同時患有哮喘、肥胖、胃食管反流病、Down 綜合征、先天性心臟病、早產和腦癱、手術前診斷為重癥 OSAS 的幼兒，手術后殘留 OSAS 的風險增加。第三，3 歲以下兒童行腺樣體/扁桃體切除術后，發生呼吸困難、出血和持續經口攝入不良的風險增加。2 歲以下并存在腺樣體肥大、鼻部堵塞或心血管畸形的兒童，手術后發生呼吸系統并發癥的風險最高。因此，建議 3 歲以下兒童術后需要住院監測。
4.2 腺樣體、扁桃體肥大的 OSAS 兒童，行腺樣體/扁桃體切除術最小的年齡是多大？
有研究報告行腺樣體切除術的兒童最小年齡為 3 個月，行腺樣體/扁桃體切除術的最小年齡為 6 個月[8, 9]。
4.3 幼兒 OSAS 使用持續氣道正壓（continuous positive airway pressure, CPAP）或無創正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation, NPPV）治療的效果和風險是什么？
首先，24 個月以下患有中-重度 OSAS 的嬰幼兒，如不適合進行手術治療或在腺樣體/扁桃體切除術及其他手術方式的干預下癥狀未得到改善，建議使用 CPAP 或 NPPV 治療。治療時需要注意：① CPAP 的壓力從最初的 4～6 cm H2O 逐漸升高至 10 cm H2O 時，對嬰幼兒有效且容易耐受；② CPAP 可以作為在等待顱面手術過程中采取的暫時干預措施；③ OSAS 同時合并低通氣的患兒（如：脊髓性肌萎縮癥 1 型）則需使用 NPPV 治療。其次，大多數研究發現，在兒童中使用 CPAP 治療僅存在輕微的并發癥。已有報道稱中面部扁平是其并發癥之一，但目前沒有關于中面部扁平的長期預后及可逆性的研究。第三，鼻罩是 CPAP 或 NPPV 最常用的接口；在口腔漏氣無法控制或嚴重的鼻部堵塞的情況下，也可使用口鼻面罩。
4.4 嚴重下頜骨發育不良伴有 OSAS 患兒的治療措施、效果及可能風險是什么？
在輕度上氣道梗阻的 Pierre Robin 綜合征患兒中（沒有或極少有呼吸窘迫癥狀、麥吉爾血氧定量法得分≤2 分、鼻咽鏡檢查無咽部塌陷），俯臥位是保持上呼吸道通暢的第一步。中-重度 OSAS 病例中（伴有呼吸窘迫、麥吉爾血氧定量法得分>2 分或 AHI>10），為保持上氣道通暢，可以放置鼻咽通氣道和正畸器械，或根據醫師經驗行舌唇粘連術或行 nCPAP 治療，以此避免行下頜骨牽張成骨術或氣管切開術。上氣道內鏡檢查有助于選擇合適的治療方法。此處需要強調的問題是：舌唇粘連術可能因傷口破裂或吸入性肺炎而使原來病情變得復雜。為確保上氣道通暢或作為保持上氣道通暢的臨時措施，嚴重上氣道梗阻的病例在下頜骨牽張成骨術完成之前需行氣管插管或反復氣管切開。為進行合理喂養，大多數患有 Pierre Robin 綜合征的嬰兒可能需鼻胃管或行胃造瘺術；而對于病情較輕的病例，可能會用到特殊乳頭或腭閉孔器（palatal obturators）。
5 治療后仍有 OSAS 表現的兒童隨訪、識別和管理
ERS 工作組強調了對治療后仍有 OSAS 表現的兒童隨訪、識別和管理的重要性。針對 OSAS 幼兒，在每次治療后需要進行重新評估，同時需要完善相應檢查：有研究發現，在腺樣體/扁桃體切除術后 4～6 個月即可出現 OSAS 的復發，這部分患兒可能需再次行腺樣體切除術；CPAP 治療開始后的第 1 年，每 2～4 個月需要行多導睡眠監測進行復查；之后每 6 個月需要確認是否需要繼續使用 CPAP 治療，以及是否需要增加氣道壓力；對于患有神經肌肉疾病的兒童，在 NPPV 治療開始后，至少每年行 1 次多波描記或夜間血氧測定；聲門上成形術后 1～6 個月應行多導睡眠監測評估療效；患有 Pierre Robin 序列和中-重度 OSAS 的嬰兒，可能需要在 12 個月以內保留鼻咽通氣道以保持呼吸道通暢。這些患兒需要每 2 個月以及在撤除人工氣道后進行睡眠監測或夜間血氧測定，下頜骨牽張成骨術過程中應多次行多導睡眠監測觀察治療效果。
綜上所述，SDB，特別是 OSAS，是兒童中較為常見的疾病，如不予治療，可能引起并發癥從而影響兒童的身心發育。在 2 歲以下的嬰幼兒中睡眠呼吸紊亂也并不少見。既往研究證明，嚴重的 OSAS 可能會導致嬰幼兒出現肺動脈高壓、生長發育遲緩[10-12]。與年長兒相比，患有 OSAS 的嬰幼兒生長停滯或遲緩的比例更高，且與認知發育水平降低有關，并導致多動癥的發病風險明顯升高。目前國內外已有針對 2 歲以上兒童 SDB 的指南或共識。而 2 歲以下嬰幼兒作為一個特殊人群，之前的相關指南或共識大部分沒有涵蓋這個年齡段的嬰幼兒 SDB 的診斷和治療。因此，該聲明對指導 1～23 個月兒童 SDB 的診斷及治療有重要臨床價值。我們認為，在臨床實踐工作中，廣大醫生可參考此聲明，提高對高風險的小年齡睡眠呼吸紊亂兒童的認識，及時做出準確的診斷，并給予個體化的治療和管理。