引用本文： 任明, 孫曉, 王美娜, 霍達, 李巖, 郭利平. 中國人糖尿病前期致病危險因素的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2019, 19(2): 140-146. doi: 10.7507/1672-2531.201805159 復制
糖尿病是由遺傳因素、環境因素和行為因素等多種致病因素導致的以血糖升高為主要標志的內分泌代謝性疾病，其致病因素已經得到國內外專家共識。隨著我國經濟的快速發展，人們的飲食結構及生活方式發生很大變化，糖尿病人數劇增。糖調節受損（糖尿病前期）發生發展為糖尿病的風險明顯高于血糖正常的人群[1]，且年轉化率高，因此早期發現及干預糖尿病前期對降低糖尿病發病率有重大意義。
國內外關于糖尿病前期危險因素的研究也不少，但研究結果不盡相同，且缺乏對已發表有關糖尿病前期影響因素文獻的系統研究。Bagheri 等[2]通過兩種飲食模式對比發現不健康的飲食模式增加了糖尿病前期風險。Zheng 等[3]綜合分析各指標，顯示三酰甘油葡萄糖指數、腰圍與糖尿病前期患病率相關度較高。也有研究[4, 5]顯示睡眠障礙、性激素分泌紊亂等和糖尿病前期的發生有關。本研究系統評價中國人群糖尿病前期的危險因素，以期為糖尿病防治及健康教育提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
病例-對照研究。
1.1.2 研究對象
中國人群糖尿病前期的危險因素。
1.1.3 暴露因素
暴露組：糖尿病前期人群；對照組：正常人群。
1.1.4 結局指標
各種可能相關的危險因素所導致的糖尿病前期發生率。
1.1.5 排除標準
① 對重復發表研究僅選擇數據最全、隨訪最長的資料；② 結局數據無法獲取的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、SinoMed、CBM、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集有關糖尿病前期致病危險因素的病例-對照研究，檢索時限均從建庫至 2018 年 2 月 20 日。檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式進行。中文檢索詞包括：糖尿病前期、糖調節受損、空腹血糖受損、糖耐量受損、危險因素、病例-對照研究等；英文檢索詞包括：prediabetes、impaired glucose regulations、impaired glucose tolerance、risk factors、case-control study 等。同時輔以手工檢索和追溯相關文獻的參考文獻。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和暴露因素；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 可能的危險因素及其結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 位研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。采用 Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表從 3 個方面（8 個條目）對納入研究的偏倚風險進行評價，得分越高表示偏倚風險越低[6-8]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 meta 分析。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 meta 分析。meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。結局指標均為分類變量，故采用公式計算：
X2總=∑WiYi2，X2聯系=（∑WiYi）2/∑Wi，X2齊性=X2總–X2聯系
由于研究均提及 OR 及其 95%CI 上下限值，本研究采用如下轉換公式求出 Wi：
Wi=［1.96/（LnORi–LnORi下限）］2或 Wi=［1.96/（LnORi上限–LnORi）］2
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 4 415 篇，經逐層篩選，最終納入 13 個病例-對照研究[9-21]，包括糖尿病前期患者 10 483 例，對照人群 38 685 例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 meta 分析結果
2.3.1 飲酒
共納入 5 個研究[15, 16, 18-20]。隨機效應模型 meta 分析結果顯示：飲酒［OR=1.31，95%CI（1.04，1.65），P=0.02］是糖尿病前期的致病危險因素（圖 2）。
圖2
飲酒對糖尿病前期致病影響的 meta 分析
2.3.2 高血壓
共納入 6 個研究[9, 16-20]。隨機效應模型 meta 分析結果顯示：高血壓［OR=1.75，95%CI（1.11，2.76），P=0.02］是糖尿病前期的致病危險因素（圖 3）。
圖3
高血壓對糖尿病前期致病影響的 meta 分析
2.3.3 血脂異常
共納入 4 個研究[9, 17, 18, 20]。隨機效應模型 meta 分析結果顯示：血脂異常［OR=1.41，95%CI（0.73，2.72），P=0.31］不是糖尿病前期的致病危險因素（圖 4）。
圖4
血脂異常對糖尿病前期致病影響的 meta 分析
2.3.4 腹型肥胖
共納入 2 個研究[14, 18]。固定效應模型 meta 分析結果顯示：腹型肥胖［OR=1.26，95%CI（1.12，1.42），P=0.000 1］是糖尿病前期的致病危險因素（圖 5）。
圖5
腹型肥胖對糖尿病前期致病影響的 meta 分析
2.3.5 吸煙
共納入 5 個研究[9, 16, 18-20]。固定效應模型 meta 分析結果顯示：吸煙［OR=0.92，95%CI（0.78，1.10），P=0.66］不是糖尿病前期的致病危險因素（表 3）。
表3
糖尿病前期危險因素的 meta 分析結果
2.3.6 體育運動
共納入 3 個研究[10, 18, 20]。隨機效應模型 meta 分析結果顯示：體育運動［OR=1.05，95%CI（0.51，2.17），P=0.89］不是糖尿病前期的致病危險因素（表 3）。
2.3.7 糖尿病家族史
共納入 7 個研究[9, 10, 15, 16, 19-21]。隨機效應模型 meta 分析結果顯示：糖尿病家族史［OR=2.15，95%CI（0.99，4.69），P=0.05］不是糖尿病前期的致病危險因素（表 3）。
2.3.8 體重指數（BMI）
共納入 5 個研究[9, 12, 15, 20, 21]。隨機效應模型 meta 分析結果顯示：體重指數［OR=1.31，95%CI（0.89，1.92），P=0.17］不是糖尿病前期的致病危險因素（表 3）。
2.3.9 腰臀比（WHR）
共納入 4 個研究[9, 10, 20, 21]。固定效應模型 meta 分析結果顯示：腰臀比［OR=1.77，95%CI=（1.27，2.45），P=0.000 6］是糖尿病前期的致病危險因素（表 3）。
2.3.10 腰圍（WC）
共納入 2 個研究[11, 20]。隨機效應模型 meta 分析結果顯示：腰圍［OR=1.46，95%CI（0.53，4.07），P=0.46］不是糖尿病前期的致病危險因素（表 3）。
2.4 敏感性分析和發表偏倚評價
采用逐個剔除納入研究的方法進行敏感性分析，發現剔除后的合并 OR 值及 95%CI 與未剔除時的結果沒有發生方向性改變，提示本研究的結果基本穩定。由于每個結局指標所納入的研究數量較少，故未進行發表偏倚檢驗。
3 討論
糖尿病作為全球性疾病之一，其高發病率及高致殘率引起了越來越多的關注。糖尿病前期是糖尿病最終形成的必經階段，是糖尿病的預警信號，如果早期發現并防治，可減低糖尿病的發病率。糖尿病的相關危險因素在前期就已存在，調查其危險因素，對糖尿病前期的預防具有重大意義。
本研究結果顯示飲酒、高血壓、腹型肥胖、腰臀比是影響糖尿病前期的風險因素，而吸煙、血脂異常、體育運動、糖尿病家族史、體重指數、腰圍與糖尿病前期的相關性有待進一步研究。陳瑞芳等[22]發現吸煙、飲酒、不運動是糖尿病前期發生的危險因素，體育運動是糖尿病前期發生的保護因素。現有指南指出糖尿病家族史是糖尿病發生的高危因素[23]。北京一項針對糖尿病前期人群長達 7 年的追蹤隨訪[24]顯示男性和女性的腰圍增加與糖尿病前期風險呈顯著線性正相關趨勢；汪秋實等[25]發現糖尿病前期人群血脂異常率較高。這些研究與本研究結果不完全一致，考慮可能與本次 meta 分析納入研究少、偏倚風險高、異質性大等因素相關。在血脂異常與糖尿病前期風險的關系方面，我們采用不同效應模型進行 meta 分析的結果完全不同，不同研究間存在較大異質性，我們考慮是因為本次 meta 分析納入研究并未分析甘油三酯、總膽固醇等具體指標異常情況，而均籠統定義為血脂異常所致，故結論準確性尚待未來進一步研究明確。
本研究結果顯示高血壓患者發生糖尿病前期的風險更高，與張揚等研究[26]結果一致，可能與高血壓和糖尿病有著共同的發病基礎（即胰島素抵抗）有關。本次研究結果還顯示腹型肥胖者發生糖尿病前期的風險更高，與張映輝等研究[27]結果一致，這可能與腹型肥胖造成糖耐量受損，并對胰島 β 細胞產生脂毒性作用抑制胰島素的分泌，從而導致胰島素抵抗有關[28]。
本研究的局限性：① 納入研究數量較少，特別是針對某一可能危險因素的研究數量和樣本量均較少，因此對本研究結果的解釋應謹慎；② 納入研究的質量不高，存在較高的偏倚風險；③ 納入研究均采用病例-對照研究設計，實施、測量等偏倚風險無法避免；④ 納入研究間存在較高的異質性，但由于納入研究數量較少的原因，無法進行亞組分析，可能影響結果的準確性；⑤ 可能存在發表偏倚，但因納入研究數量少，未進行發表偏倚檢測。
綜上所述，當前證據顯示，飲酒、高血壓、腹型肥胖和腰臀比可能是糖尿病前期的影響因素，其余相關風險因素有待進一步研究。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
糖尿病是由遺傳因素、環境因素和行為因素等多種致病因素導致的以血糖升高為主要標志的內分泌代謝性疾病，其致病因素已經得到國內外專家共識。隨著我國經濟的快速發展，人們的飲食結構及生活方式發生很大變化，糖尿病人數劇增。糖調節受損（糖尿病前期）發生發展為糖尿病的風險明顯高于血糖正常的人群[1]，且年轉化率高，因此早期發現及干預糖尿病前期對降低糖尿病發病率有重大意義。
國內外關于糖尿病前期危險因素的研究也不少，但研究結果不盡相同，且缺乏對已發表有關糖尿病前期影響因素文獻的系統研究。Bagheri 等[2]通過兩種飲食模式對比發現不健康的飲食模式增加了糖尿病前期風險。Zheng 等[3]綜合分析各指標，顯示三酰甘油葡萄糖指數、腰圍與糖尿病前期患病率相關度較高。也有研究[4, 5]顯示睡眠障礙、性激素分泌紊亂等和糖尿病前期的發生有關。本研究系統評價中國人群糖尿病前期的危險因素，以期為糖尿病防治及健康教育提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
病例-對照研究。
1.1.2 研究對象
中國人群糖尿病前期的危險因素。
1.1.3 暴露因素
暴露組：糖尿病前期人群；對照組：正常人群。
1.1.4 結局指標
各種可能相關的危險因素所導致的糖尿病前期發生率。
1.1.5 排除標準
① 對重復發表研究僅選擇數據最全、隨訪最長的資料；② 結局數據無法獲取的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、SinoMed、CBM、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集有關糖尿病前期致病危險因素的病例-對照研究，檢索時限均從建庫至 2018 年 2 月 20 日。檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式進行。中文檢索詞包括：糖尿病前期、糖調節受損、空腹血糖受損、糖耐量受損、危險因素、病例-對照研究等；英文檢索詞包括：prediabetes、impaired glucose regulations、impaired glucose tolerance、risk factors、case-control study 等。同時輔以手工檢索和追溯相關文獻的參考文獻。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和暴露因素；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 可能的危險因素及其結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 位研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。采用 Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表從 3 個方面（8 個條目）對納入研究的偏倚風險進行評價，得分越高表示偏倚風險越低[6-8]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 meta 分析。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 meta 分析。meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。結局指標均為分類變量，故采用公式計算：
X2總=∑WiYi2，X2聯系=（∑WiYi）2/∑Wi，X2齊性=X2總–X2聯系
由于研究均提及 OR 及其 95%CI 上下限值，本研究采用如下轉換公式求出 Wi：
Wi=［1.96/（LnORi–LnORi下限）］2或 Wi=［1.96/（LnORi上限–LnORi）］2
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 4 415 篇，經逐層篩選，最終納入 13 個病例-對照研究[9-21]，包括糖尿病前期患者 10 483 例，對照人群 38 685 例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 meta 分析結果
2.3.1 飲酒
共納入 5 個研究[15, 16, 18-20]。隨機效應模型 meta 分析結果顯示：飲酒［OR=1.31，95%CI（1.04，1.65），P=0.02］是糖尿病前期的致病危險因素（圖 2）。
圖2
飲酒對糖尿病前期致病影響的 meta 分析
2.3.2 高血壓
共納入 6 個研究[9, 16-20]。隨機效應模型 meta 分析結果顯示：高血壓［OR=1.75，95%CI（1.11，2.76），P=0.02］是糖尿病前期的致病危險因素（圖 3）。
圖3
高血壓對糖尿病前期致病影響的 meta 分析
2.3.3 血脂異常
共納入 4 個研究[9, 17, 18, 20]。隨機效應模型 meta 分析結果顯示：血脂異常［OR=1.41，95%CI（0.73，2.72），P=0.31］不是糖尿病前期的致病危險因素（圖 4）。
圖4
血脂異常對糖尿病前期致病影響的 meta 分析
2.3.4 腹型肥胖
共納入 2 個研究[14, 18]。固定效應模型 meta 分析結果顯示：腹型肥胖［OR=1.26，95%CI（1.12，1.42），P=0.000 1］是糖尿病前期的致病危險因素（圖 5）。
圖5
腹型肥胖對糖尿病前期致病影響的 meta 分析
2.3.5 吸煙
共納入 5 個研究[9, 16, 18-20]。固定效應模型 meta 分析結果顯示：吸煙［OR=0.92，95%CI（0.78，1.10），P=0.66］不是糖尿病前期的致病危險因素（表 3）。
表3
糖尿病前期危險因素的 meta 分析結果
2.3.6 體育運動
共納入 3 個研究[10, 18, 20]。隨機效應模型 meta 分析結果顯示：體育運動［OR=1.05，95%CI（0.51，2.17），P=0.89］不是糖尿病前期的致病危險因素（表 3）。
2.3.7 糖尿病家族史
共納入 7 個研究[9, 10, 15, 16, 19-21]。隨機效應模型 meta 分析結果顯示：糖尿病家族史［OR=2.15，95%CI（0.99，4.69），P=0.05］不是糖尿病前期的致病危險因素（表 3）。
2.3.8 體重指數（BMI）
共納入 5 個研究[9, 12, 15, 20, 21]。隨機效應模型 meta 分析結果顯示：體重指數［OR=1.31，95%CI（0.89，1.92），P=0.17］不是糖尿病前期的致病危險因素（表 3）。
2.3.9 腰臀比（WHR）
共納入 4 個研究[9, 10, 20, 21]。固定效應模型 meta 分析結果顯示：腰臀比［OR=1.77，95%CI=（1.27，2.45），P=0.000 6］是糖尿病前期的致病危險因素（表 3）。
2.3.10 腰圍（WC）
共納入 2 個研究[11, 20]。隨機效應模型 meta 分析結果顯示：腰圍［OR=1.46，95%CI（0.53，4.07），P=0.46］不是糖尿病前期的致病危險因素（表 3）。
2.4 敏感性分析和發表偏倚評價
采用逐個剔除納入研究的方法進行敏感性分析，發現剔除后的合并 OR 值及 95%CI 與未剔除時的結果沒有發生方向性改變，提示本研究的結果基本穩定。由于每個結局指標所納入的研究數量較少，故未進行發表偏倚檢驗。
3 討論
糖尿病作為全球性疾病之一，其高發病率及高致殘率引起了越來越多的關注。糖尿病前期是糖尿病最終形成的必經階段，是糖尿病的預警信號，如果早期發現并防治，可減低糖尿病的發病率。糖尿病的相關危險因素在前期就已存在，調查其危險因素，對糖尿病前期的預防具有重大意義。
本研究結果顯示飲酒、高血壓、腹型肥胖、腰臀比是影響糖尿病前期的風險因素，而吸煙、血脂異常、體育運動、糖尿病家族史、體重指數、腰圍與糖尿病前期的相關性有待進一步研究。陳瑞芳等[22]發現吸煙、飲酒、不運動是糖尿病前期發生的危險因素，體育運動是糖尿病前期發生的保護因素。現有指南指出糖尿病家族史是糖尿病發生的高危因素[23]。北京一項針對糖尿病前期人群長達 7 年的追蹤隨訪[24]顯示男性和女性的腰圍增加與糖尿病前期風險呈顯著線性正相關趨勢；汪秋實等[25]發現糖尿病前期人群血脂異常率較高。這些研究與本研究結果不完全一致，考慮可能與本次 meta 分析納入研究少、偏倚風險高、異質性大等因素相關。在血脂異常與糖尿病前期風險的關系方面，我們采用不同效應模型進行 meta 分析的結果完全不同，不同研究間存在較大異質性，我們考慮是因為本次 meta 分析納入研究并未分析甘油三酯、總膽固醇等具體指標異常情況，而均籠統定義為血脂異常所致，故結論準確性尚待未來進一步研究明確。
本研究結果顯示高血壓患者發生糖尿病前期的風險更高，與張揚等研究[26]結果一致，可能與高血壓和糖尿病有著共同的發病基礎（即胰島素抵抗）有關。本次研究結果還顯示腹型肥胖者發生糖尿病前期的風險更高，與張映輝等研究[27]結果一致，這可能與腹型肥胖造成糖耐量受損，并對胰島 β 細胞產生脂毒性作用抑制胰島素的分泌，從而導致胰島素抵抗有關[28]。
本研究的局限性：① 納入研究數量較少，特別是針對某一可能危險因素的研究數量和樣本量均較少，因此對本研究結果的解釋應謹慎；② 納入研究的質量不高，存在較高的偏倚風險；③ 納入研究均采用病例-對照研究設計，實施、測量等偏倚風險無法避免；④ 納入研究間存在較高的異質性，但由于納入研究數量較少的原因，無法進行亞組分析，可能影響結果的準確性；⑤ 可能存在發表偏倚，但因納入研究數量少，未進行發表偏倚檢測。
綜上所述，當前證據顯示，飲酒、高血壓、腹型肥胖和腰臀比可能是糖尿病前期的影響因素，其余相關風險因素有待進一步研究。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
