引用本文： 杜玄凌, 徐琦坪, 潘獨伊, 周繼, 陳世耀. 鋁碳酸鎂治療反流性食管炎的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(9): 924-930. doi: 10.7507/1672-2531.201805111 復制
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是較常見的消化系統疾病，其造成的食管損傷可表現為反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）、Barrett 食管、食管狹窄等。其中 RE 是最為常見的一種，占 GERD 的 30%～40%[1]。質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）是目前針對 RE 的主流治療手段，標準劑量 PPI 治療后內鏡下食管炎愈合率約為 78%[2]。但仍有部分患者在接受 PPI 治療后效果不佳，屬于難治性 GERD 的范疇[1]。選用適當的藥物聯合用藥可能幫助這部分患者獲得更滿意療效。鋁碳酸鎂是一種抗酸藥，目前常用于控制燒心、反酸等癥狀的按需治療[1, 2]，但其在治療 RE、促進食管黏膜愈合方面的療效和安全性有待明確。本研究系統評價鋁碳酸鎂在 RE 治療中的療效，以期為臨床實踐提供更全面確切的證據。
1 資料及方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized clinical trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
胃鏡確診為 RE，并存在胸痛、燒心、反酸等不適癥狀的患者。
1.1.3 干預措施
試驗組：單用鋁碳酸鎂或鋁碳酸鎂+PPI；對照組：PPI。
1.1.4 結局指標
① 客觀指標：內鏡下有效率（治療時間≥4 周）、1 年后復發情況；② 主觀指標：臨床癥狀緩解率、臨床癥狀評分。內鏡下有效定義為：食管黏膜和胃黏膜潰瘍及糜爛較前減輕至少 50%。臨床癥狀緩解定義為：患者自覺臨床癥狀緩解或臨床癥狀評分下降 50% 及以上。臨床癥狀評分=癥狀程度分+癥狀頻率分。其中，癥狀程度為 0～3 分，0 分為無癥狀，3 分為癥狀明顯、不能忍受；癥狀頻率為 0～3 分，0 分為無癥狀，1 分為癥狀每月發生，2 分為癥狀每周發生，3 分為癥狀每天發生。
1.1.5 排除標準
① 存在消化道潰瘍或既往有食管或胃部手術史的患者；② 重復發表的文獻（若來源為同一人群的研究，則僅納入數據更全面、隨訪時間更久的文獻）；③ 數據不全或缺失，聯系原作者也無法獲得的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CBM、CNKI、WanFang Data、VIP、PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science 和 Scopus 數據庫，搜集單用或聯用鋁碳酸鎂治療 RE 的 RCT，檢索時限均從建庫至 2017 年 6 月 30 日，無語言限制。采用主題詞和自由詞相結合的方式檢索文獻，中文檢索詞包括：鋁碳酸鎂、達喜、威地美、胃食管反流、反流性食管炎、反流性食道炎、隨機對照、隨機分配、隨機、臨床試驗等；英文檢索詞包括：talcid、hydrotalcite、gastroesophageal reflux、GERD、GOED、esophagitis、oesophagitis 等。同時檢索谷歌學術與百度學術以查找灰色文獻，并手動檢索文獻中引用的相關研究，以提高檢索的全面性。以 CBM 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
采用 Cochrane 手冊 5.1.0 版提供的 RCT 偏倚風險評價工具評價納入研究的偏倚風險[3]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）及其 95%CI 為效應分析統計量，二分類變量采用相對危險度（relative risk，RR）及其 95%CI 為效應分析統計量。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得文獻 572 篇，經逐層篩選，最終納入 15 個 RCT[4-18]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CBM（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 單用鋁碳酸鎂 vs. PPI
2.3.1.1 內鏡下有效率
7 個 RCT[4, 5, 7, 14-17]比較了治療≥4 周后的內鏡下有效率，包括 568 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，單用鋁碳酸鎂與 PPI 治療 RE 的內鏡下有效率差異無統計學意義［RR=0.87，95%CI（0.76，1.00），P=0.05］（圖 2）。
圖2
鋁碳酸鎂與 PPI 比較治療反流性食管炎內鏡下有效率的 Meta 分析
2.3.1.2 臨床癥狀評分
3 個 RCT[15-17]比較了治療 8 周前后臨床癥狀評分的變化。① 固定效應模型 Meta 分析結果顯示，單用鋁碳酸鎂與 PPI 治療 RE 的燒心癥狀評分差異無統計學意義［MD=0.38，95%CI（?0.01，0.77），P=0.06］。② 隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，單用鋁碳酸鎂與 PPI 治療 RE 的反酸癥狀評分差異無統計學意義［MD=0.12，95%CI（?0.89，1.13），P=0.81］。
2.3.2 鋁碳酸鎂+PPI vs. PPI
2.3.2.1 內鏡下有效率
共納入 11 個 RCT[6-14, 16, 18]，包括 1 203 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，聯用鋁碳酸鎂能提高治療 RE 的內鏡下有效率［RR=1.22，95%CI（1.14，1.31），P<0.001］，差異有統計學意義（圖 3）。
圖3
鋁碳酸鎂+PPI 與 PPI 比較治療反流性食管炎內鏡下有效率的 Meta 分析
2.3.2.2 癥狀緩解率
4 個 RCT[7, 10-12]比較了治療≥4 周后的癥狀緩解率。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，聯用鋁碳酸鎂能提高 RE 患者的癥狀緩解率［RR=1.36，95%CI（1.12，1.66），P<0.01］，差異有統計學意義。
2.3.2.3 亞組分析
對納入難治性 RE 患者的 4 個 RCT[6, 9, 13, 18]進行亞組分析。① 治療≥4 周后的內鏡下有效率：固定效應模型 Meta 分析結果顯示，聯用鋁碳酸鎂能提高難治性 RE 的內鏡下有效率［RR=1.16，95%CI（1.08，1.25），P<0.001］，差異有統計學意義（圖 4）；② 其中 3 個 RCT[6, 9, 13]分別比較了治療 4 周及 8 周后的癥狀緩解率：固定效應模型 Meta 分析結果顯示，4 周［RR=1.14，95%CI（1.02，1.27），P<0.05］及 8 周［RR=1.12，95%CI（1.04，1.20），P<0.01］后聯用鋁碳酸鎂均能提高難治性 RE 患者的癥狀緩解率，差異有統計學意義。
圖4
鋁碳酸鎂+PPI 與 PPI 比較治療難治性反流性食管炎內鏡下有效率的 Meta 分析
2.3.3 不良反應
聯用鋁碳酸鎂和 PPI 共 543 人，其中 45 人出現不良事件，占 7.65%。單用鋁碳酸鎂 345 人，25 人出現不良事件，占 6.76%。單用 PPI 共 645 人，58 人出現不良事件，占 8.25%，其中包括 10 例因白細胞減少最終停藥的病例。除此之外，各組內不良事件均為腹脹、腹瀉、惡心等輕度不良事件，可自行緩解。
2.4 發表偏倚
采用鋁碳酸鎂+PPI 與 PPI 比較治療的內鏡下有效率進行發表偏倚檢驗。Begg 秩檢驗 P=0.474，Egger 線性回歸法 P=0.563，漏斗圖顯示研究基本成對稱分布，提示無明顯發表偏倚（圖 5）。
圖5
鋁碳酸鎂+PPI 與 PPI 比較治療反流性食管炎內鏡下有效率的漏斗圖
3 討論
GERD 在上海地區的發病率約為 6%，在亞洲地區的發病率有逐年增高的趨勢[19-21]。根據 2006 年蒙特利爾共識意見[22]，GERD 指的是因胃內容物反流導致的一系列臨床癥狀和/或并發癥，其中由于食管損傷導致的并發癥包括 RE、反流性食管狹窄、出血、Barrett 食管、食管腺癌等。此外有約 50%～70% 的 GERD 患者僅有典型的反流癥狀，而無食管損傷的內鏡下證據，稱為非糜爛性反流病（non-erosive reflux disease，NERD）。GERD 的病理生理基礎是反流物中的氫離子及在酸性環境下激活的胃蛋白酶對食管黏膜造成損傷，而反流物進一步穿透食管黏膜刺激痛覺感受器，導致了典型的 GERD 癥狀[23]。PPI 抑酸治療可以控制反流物 pH 值，因而對 RE 有顯著的療效[1, 2, 24]。盡管如此，仍有約 30%～40% 的 GERD 患者在接受標準劑量 PPI 治療后不能很好控制燒心、反酸等癥狀，約 20%～30% 的 RE 患者未能達到食管炎愈合的目標[1, 2, 25]。聯合應用有中和胃酸作用的抗酸藥在理論上可能提高 RE 患者的初始治療效果。鋁碳酸鎂是臨床常用的抗酸藥，在 GERD 中主要用于 NERD 和輕度 RE 的按需治療。但將鋁碳酸鎂單獨應用或與 PPI 聯合用藥用于 RE 的初始治療，既往國內外未見相關的大型 RCT 研究及系統綜述，其療效及安全性有待進一步論證。
本 Meta 分析共納入了 15 個關于鋁碳酸鎂治療 RE 的 RCT，所有患者均經內鏡診斷為 RE。結果顯示：① 單獨應用 PPI 與單獨應用鋁碳酸鎂治療 4～8 周后的內鏡下有效率及燒心、反酸癥狀評分的差異均無統計學意義；② 聯合應用鋁碳酸鎂與 PPI 治療 4～8 周后的內鏡下有效率和癥狀緩解率較單獨應用 PPI 顯著提高，這一結果在難治性 RE 人群中也成立。此外，單用或與 PPI 聯用鋁碳酸鎂均沒有增加不良反應發生率。
鋁碳酸鎂獨特的藥理性質是其與 PPI 聯用時顯著提高療效的理論基礎：① 鋁碳酸鎂是一種層狀晶體，不僅能中和胃酸，抑制胃蛋白酶活性，體內實驗還表明它能有效結合胃液中的膽汁酸[26]。膽汁酸在 RE 的發生中有著不可忽視的作用。RE 患者較 NERD 患者有更高的膽汁酸反流比例[27]。在應用 PPI 后仍有癥狀的 GERD 患者中，多數患者為單純的膽汁酸反流或為混合反流，僅 11% 的患者為單純酸性反流[28]。動物實驗也觀察到了結合膽汁酸和非結合膽汁酸在不同的 pH 條件下導致黏膜損傷的證據[29]。② 文獻報道鋁碳酸鎂能通過影響細胞因子的表達起到促進黏膜修復的作用[30]。③ 由于鋁碳酸鎂與反流物的相互作用是即刻發生的，無需吸收過程，因而比 PPI 或 H2 受體阻滯劑起效更快[31-33]。這一點對以緩解癥狀為主要目的的 NERD 治療來說顯得更為重要。有研究比較了鋁碳酸鎂和埃索美拉唑治療 NERD 的效果，在按需治療階段，兩組間治療不滿意率、平均每周癥狀評分及平均每周用藥天數均無統計學差異，但服用鋁碳酸鎂能更快緩解癥狀（0.6±0.8 h vs. 1.2±2.0 h）[33]。
本研究亦存在一定的局限性：① 鋁碳酸鎂未在美國上市，僅在德國等歐洲國家及中國有應用，且相關研究發表時間較早，因此國外的相關 RCT 較少，未搜索到符合納入條件的外文文獻；② 本研究納入的 RCT 均未在 Clinical Trials 網站注冊，部分研究的偏倚風險難以評估；③ 不同研究的治療及隨訪時間有差異，應用的 PPI 種類及劑量不同，部分研究還聯用了除 PPI 外的其他藥物（如莫沙必利、多潘立酮），可能導致臨床異質性。
綜上所述，聯合應用鋁碳酸鎂與 PPI 治療 RE 時的內鏡下有效率及癥狀緩解率均優于單獨應用 PPI，且并不增加不良反應率。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。對于重度 RE 等需要 PPI 長期維持治療的患者，是否應當持續聯合應用鋁碳酸鎂，能否借此調整 PPI 用量以減少 PPI 長期不良反應，仍需更全面的循證醫學證據。
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是較常見的消化系統疾病，其造成的食管損傷可表現為反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）、Barrett 食管、食管狹窄等。其中 RE 是最為常見的一種，占 GERD 的 30%～40%[1]。質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）是目前針對 RE 的主流治療手段，標準劑量 PPI 治療后內鏡下食管炎愈合率約為 78%[2]。但仍有部分患者在接受 PPI 治療后效果不佳，屬于難治性 GERD 的范疇[1]。選用適當的藥物聯合用藥可能幫助這部分患者獲得更滿意療效。鋁碳酸鎂是一種抗酸藥，目前常用于控制燒心、反酸等癥狀的按需治療[1, 2]，但其在治療 RE、促進食管黏膜愈合方面的療效和安全性有待明確。本研究系統評價鋁碳酸鎂在 RE 治療中的療效，以期為臨床實踐提供更全面確切的證據。
1 資料及方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized clinical trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
胃鏡確診為 RE，并存在胸痛、燒心、反酸等不適癥狀的患者。
1.1.3 干預措施
試驗組：單用鋁碳酸鎂或鋁碳酸鎂+PPI；對照組：PPI。
1.1.4 結局指標
① 客觀指標：內鏡下有效率（治療時間≥4 周）、1 年后復發情況；② 主觀指標：臨床癥狀緩解率、臨床癥狀評分。內鏡下有效定義為：食管黏膜和胃黏膜潰瘍及糜爛較前減輕至少 50%。臨床癥狀緩解定義為：患者自覺臨床癥狀緩解或臨床癥狀評分下降 50% 及以上。臨床癥狀評分=癥狀程度分+癥狀頻率分。其中，癥狀程度為 0～3 分，0 分為無癥狀，3 分為癥狀明顯、不能忍受；癥狀頻率為 0～3 分，0 分為無癥狀，1 分為癥狀每月發生，2 分為癥狀每周發生，3 分為癥狀每天發生。
1.1.5 排除標準
① 存在消化道潰瘍或既往有食管或胃部手術史的患者；② 重復發表的文獻（若來源為同一人群的研究，則僅納入數據更全面、隨訪時間更久的文獻）；③ 數據不全或缺失，聯系原作者也無法獲得的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CBM、CNKI、WanFang Data、VIP、PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science 和 Scopus 數據庫，搜集單用或聯用鋁碳酸鎂治療 RE 的 RCT，檢索時限均從建庫至 2017 年 6 月 30 日，無語言限制。采用主題詞和自由詞相結合的方式檢索文獻，中文檢索詞包括：鋁碳酸鎂、達喜、威地美、胃食管反流、反流性食管炎、反流性食道炎、隨機對照、隨機分配、隨機、臨床試驗等；英文檢索詞包括：talcid、hydrotalcite、gastroesophageal reflux、GERD、GOED、esophagitis、oesophagitis 等。同時檢索谷歌學術與百度學術以查找灰色文獻，并手動檢索文獻中引用的相關研究，以提高檢索的全面性。以 CBM 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
采用 Cochrane 手冊 5.1.0 版提供的 RCT 偏倚風險評價工具評價納入研究的偏倚風險[3]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）及其 95%CI 為效應分析統計量，二分類變量采用相對危險度（relative risk，RR）及其 95%CI 為效應分析統計量。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得文獻 572 篇，經逐層篩選，最終納入 15 個 RCT[4-18]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CBM（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 單用鋁碳酸鎂 vs. PPI
2.3.1.1 內鏡下有效率
7 個 RCT[4, 5, 7, 14-17]比較了治療≥4 周后的內鏡下有效率，包括 568 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，單用鋁碳酸鎂與 PPI 治療 RE 的內鏡下有效率差異無統計學意義［RR=0.87，95%CI（0.76，1.00），P=0.05］（圖 2）。
圖2
鋁碳酸鎂與 PPI 比較治療反流性食管炎內鏡下有效率的 Meta 分析
2.3.1.2 臨床癥狀評分
3 個 RCT[15-17]比較了治療 8 周前后臨床癥狀評分的變化。① 固定效應模型 Meta 分析結果顯示，單用鋁碳酸鎂與 PPI 治療 RE 的燒心癥狀評分差異無統計學意義［MD=0.38，95%CI（?0.01，0.77），P=0.06］。② 隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，單用鋁碳酸鎂與 PPI 治療 RE 的反酸癥狀評分差異無統計學意義［MD=0.12，95%CI（?0.89，1.13），P=0.81］。
2.3.2 鋁碳酸鎂+PPI vs. PPI
2.3.2.1 內鏡下有效率
共納入 11 個 RCT[6-14, 16, 18]，包括 1 203 例患者。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，聯用鋁碳酸鎂能提高治療 RE 的內鏡下有效率［RR=1.22，95%CI（1.14，1.31），P<0.001］，差異有統計學意義（圖 3）。
圖3
鋁碳酸鎂+PPI 與 PPI 比較治療反流性食管炎內鏡下有效率的 Meta 分析
2.3.2.2 癥狀緩解率
4 個 RCT[7, 10-12]比較了治療≥4 周后的癥狀緩解率。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，聯用鋁碳酸鎂能提高 RE 患者的癥狀緩解率［RR=1.36，95%CI（1.12，1.66），P<0.01］，差異有統計學意義。
2.3.2.3 亞組分析
對納入難治性 RE 患者的 4 個 RCT[6, 9, 13, 18]進行亞組分析。① 治療≥4 周后的內鏡下有效率：固定效應模型 Meta 分析結果顯示，聯用鋁碳酸鎂能提高難治性 RE 的內鏡下有效率［RR=1.16，95%CI（1.08，1.25），P<0.001］，差異有統計學意義（圖 4）；② 其中 3 個 RCT[6, 9, 13]分別比較了治療 4 周及 8 周后的癥狀緩解率：固定效應模型 Meta 分析結果顯示，4 周［RR=1.14，95%CI（1.02，1.27），P<0.05］及 8 周［RR=1.12，95%CI（1.04，1.20），P<0.01］后聯用鋁碳酸鎂均能提高難治性 RE 患者的癥狀緩解率，差異有統計學意義。
圖4
鋁碳酸鎂+PPI 與 PPI 比較治療難治性反流性食管炎內鏡下有效率的 Meta 分析
2.3.3 不良反應
聯用鋁碳酸鎂和 PPI 共 543 人，其中 45 人出現不良事件，占 7.65%。單用鋁碳酸鎂 345 人，25 人出現不良事件，占 6.76%。單用 PPI 共 645 人，58 人出現不良事件，占 8.25%，其中包括 10 例因白細胞減少最終停藥的病例。除此之外，各組內不良事件均為腹脹、腹瀉、惡心等輕度不良事件，可自行緩解。
2.4 發表偏倚
采用鋁碳酸鎂+PPI 與 PPI 比較治療的內鏡下有效率進行發表偏倚檢驗。Begg 秩檢驗 P=0.474，Egger 線性回歸法 P=0.563，漏斗圖顯示研究基本成對稱分布，提示無明顯發表偏倚（圖 5）。
圖5
鋁碳酸鎂+PPI 與 PPI 比較治療反流性食管炎內鏡下有效率的漏斗圖
3 討論
GERD 在上海地區的發病率約為 6%，在亞洲地區的發病率有逐年增高的趨勢[19-21]。根據 2006 年蒙特利爾共識意見[22]，GERD 指的是因胃內容物反流導致的一系列臨床癥狀和/或并發癥，其中由于食管損傷導致的并發癥包括 RE、反流性食管狹窄、出血、Barrett 食管、食管腺癌等。此外有約 50%～70% 的 GERD 患者僅有典型的反流癥狀，而無食管損傷的內鏡下證據，稱為非糜爛性反流病（non-erosive reflux disease，NERD）。GERD 的病理生理基礎是反流物中的氫離子及在酸性環境下激活的胃蛋白酶對食管黏膜造成損傷，而反流物進一步穿透食管黏膜刺激痛覺感受器，導致了典型的 GERD 癥狀[23]。PPI 抑酸治療可以控制反流物 pH 值，因而對 RE 有顯著的療效[1, 2, 24]。盡管如此，仍有約 30%～40% 的 GERD 患者在接受標準劑量 PPI 治療后不能很好控制燒心、反酸等癥狀，約 20%～30% 的 RE 患者未能達到食管炎愈合的目標[1, 2, 25]。聯合應用有中和胃酸作用的抗酸藥在理論上可能提高 RE 患者的初始治療效果。鋁碳酸鎂是臨床常用的抗酸藥，在 GERD 中主要用于 NERD 和輕度 RE 的按需治療。但將鋁碳酸鎂單獨應用或與 PPI 聯合用藥用于 RE 的初始治療，既往國內外未見相關的大型 RCT 研究及系統綜述，其療效及安全性有待進一步論證。
本 Meta 分析共納入了 15 個關于鋁碳酸鎂治療 RE 的 RCT，所有患者均經內鏡診斷為 RE。結果顯示：① 單獨應用 PPI 與單獨應用鋁碳酸鎂治療 4～8 周后的內鏡下有效率及燒心、反酸癥狀評分的差異均無統計學意義；② 聯合應用鋁碳酸鎂與 PPI 治療 4～8 周后的內鏡下有效率和癥狀緩解率較單獨應用 PPI 顯著提高，這一結果在難治性 RE 人群中也成立。此外，單用或與 PPI 聯用鋁碳酸鎂均沒有增加不良反應發生率。
鋁碳酸鎂獨特的藥理性質是其與 PPI 聯用時顯著提高療效的理論基礎：① 鋁碳酸鎂是一種層狀晶體，不僅能中和胃酸，抑制胃蛋白酶活性，體內實驗還表明它能有效結合胃液中的膽汁酸[26]。膽汁酸在 RE 的發生中有著不可忽視的作用。RE 患者較 NERD 患者有更高的膽汁酸反流比例[27]。在應用 PPI 后仍有癥狀的 GERD 患者中，多數患者為單純的膽汁酸反流或為混合反流，僅 11% 的患者為單純酸性反流[28]。動物實驗也觀察到了結合膽汁酸和非結合膽汁酸在不同的 pH 條件下導致黏膜損傷的證據[29]。② 文獻報道鋁碳酸鎂能通過影響細胞因子的表達起到促進黏膜修復的作用[30]。③ 由于鋁碳酸鎂與反流物的相互作用是即刻發生的，無需吸收過程，因而比 PPI 或 H2 受體阻滯劑起效更快[31-33]。這一點對以緩解癥狀為主要目的的 NERD 治療來說顯得更為重要。有研究比較了鋁碳酸鎂和埃索美拉唑治療 NERD 的效果，在按需治療階段，兩組間治療不滿意率、平均每周癥狀評分及平均每周用藥天數均無統計學差異，但服用鋁碳酸鎂能更快緩解癥狀（0.6±0.8 h vs. 1.2±2.0 h）[33]。
本研究亦存在一定的局限性：① 鋁碳酸鎂未在美國上市，僅在德國等歐洲國家及中國有應用，且相關研究發表時間較早，因此國外的相關 RCT 較少，未搜索到符合納入條件的外文文獻；② 本研究納入的 RCT 均未在 Clinical Trials 網站注冊，部分研究的偏倚風險難以評估；③ 不同研究的治療及隨訪時間有差異，應用的 PPI 種類及劑量不同，部分研究還聯用了除 PPI 外的其他藥物（如莫沙必利、多潘立酮），可能導致臨床異質性。
綜上所述，聯合應用鋁碳酸鎂與 PPI 治療 RE 時的內鏡下有效率及癥狀緩解率均優于單獨應用 PPI，且并不增加不良反應率。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。對于重度 RE 等需要 PPI 長期維持治療的患者，是否應當持續聯合應用鋁碳酸鎂，能否借此調整 PPI 用量以減少 PPI 長期不良反應，仍需更全面的循證醫學證據。
