腹腔鏡與開腹手術比較治療肝癌合并肝硬化患者療效的 Meta 分析_《中國循證醫學雜志》

作者：

江松 , 王兆映 , 歐明瑞 ,  崔培元

蚌埠醫學院第一附屬醫院（安徽蚌埠 233000）;

關鍵詞：

腹腔鏡肝切除開腹肝切除肝癌肝硬化 Meta 分析系統評價隊列研究

DOI：

10.7507/1672-2531.201802054

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摘要 全文 圖表 視頻 參考文獻 施引文獻 補充材料

目的比較腹腔鏡肝切除（LH）與開腹肝切除（OH）治療肝癌合并肝硬化的療效。方法計算機檢索 PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library、CBM、WanFang Data 和 CNKI 數據庫，搜集比較 LH 與 OH 治療肝癌合并肝硬化患者療效的隊列研究，檢索時限均從建庫至 2017 年 11 月 31 日。由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并評價納入研究的偏倚風險后，采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。結果共納入 15 個隊列研究，包括 1 720 例患者。Meta 分析結果顯示：與 OH 相比，LH 術中出血量更少［MD=–226.94，95%CI（–339.87，–114.01），P<0.000 1］、輸血率更低［OR=0.48，95%CI（0.27，0.83），P=0.009］、并發癥更少［OR=0.32，95%CI（0.23，0.45），P<0.000 01］、住院時間更短［MD=–3.66，95%CI（–5.19，–2.14），P<0.000 01］、死亡率更低［OR=0.47，95%CI（0.24，0.92），P=0.03］、切緣較寬［OR=0.78，95%CI（0.20，1.36），P=0.009］，1 年生存率［OR=2.47，95%CI（1.35，4.51），P=0.003］、3 年生存率［OR=1.62，95%CI（1.11，2.36），P=0.01］、5 年生存率［OR=1.58，95%CI（1.19，2.10），P=0.002］及 1 年無病生存率［OR=1.69，95%CI（1.20，2.39），P=0.003］更高。但兩組在手術時間［MD=28.64，95%CI（–7.53，64.82），P=0.12］、腫瘤大小［MD=–0.37，95%CI（–0.75，0.02），P=0.06］、3 年無病生存率［OR=1.14，95%CI（0.86，1.51），P=0.36］和 5 年無病生存率［OR=0.99，95%CI（0.77，1.28），P=0.97］方面差異無統計學意義。結論LH 治療肝癌合并肝硬化患者的術中、術后短期效果更好，且具有較好的長期預后。受納入研究數量和質量限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。

引用本文： 江松, 王兆映, 歐明瑞, 崔培元. 腹腔鏡與開腹手術比較治療肝癌合并肝硬化患者療效的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(9): 931-940. doi: 10.7507/1672-2531.201802054 復制

肝癌是目前世界上第五大常見腫瘤，是導致癌癥死亡的第三大原因^[1]，每年死亡人數約 100 萬^[2]，其中超過 80%的肝癌患者存在肝硬化^[3]。目前肝癌的主要治療方式有肝移植、手術切除、射頻消融、經動脈化療栓塞及索拉非尼治療等^[4]。雖然肝移植是一種潛在的肝癌肝硬化患者治愈性的治療方式，但由于等待時間、選擇標準及供體短缺等原因使其不能被大規模應用^[5]。由于技術進步和術后管理改善，對于可切除肝癌合并肝硬化代償期患者，目前肝切除仍然是一線治療方式^[6]。肝硬化是導致肝切除術后并發癥增多的獨立危險因素之一^[7]，手術死亡率較高，約為 1.5%^[8]，術中出血、術后難治性腹水及可能出現的肝臟功能衰竭^[9]使得肝癌合并肝硬化患者肝臟切除時風險增大，技術要求更高。腹腔鏡技術于 1985 年首次應用于膽囊切除^[10]，此后腹腔鏡技術對外科手術產生了巨大影響。2008 年在美國路易斯維爾召開第一次腹腔鏡肝臟手術國際會議^[11]，此后全球腹腔鏡肝切除（laparoscopic hepatectomy，LH）的報告數量逐漸增加。近年來我國 LH 的數量及切除范圍也不斷增加^[12]。雖然 LH 技術取得了很大進展，但其在肝癌患者中的應用仍有爭議，例如切緣無瘤、切口轉移和長期預后等問題^[13]。目前對 LH 與開腹肝切除術（open hepatectomy，OH）治療肝癌合并肝硬化患者的報道結果各有不同，且大多為回顧性、單中心的研究。Twaij等^[14]和 Chen等^[15]的 Meta 分析比較了兩種術式的相關結果，然而納入文獻數及關于長期預后的數據較少。因此，本研究采用系統評價方法對肝癌合并肝硬化患者 LH 與 OH 的療效進行更加全面的分析比較。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型

隊列研究。

1.1.2 研究對象

肝癌合并代償期肝硬化患者。

1.1.3 干預措施

試驗組采用 LH，對照組采用 OH。

1.1.4 結局指標

術中指標包括：術中出血量、手術時間；術后短期指標包括：輸血率、并發癥發生率、死亡率、住院時間；腫瘤指標包括：手術切緣、腫瘤大小；長期指標包括：1、3、5 年生存率和 1、3、5 年無病生存率。

1.1.5 排除標準

① 重復發表的文獻；② 無法提取所需數據的研究。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索 PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library、CBM、WanFang Data 和 CNKI 數據庫，搜集比較 LH 與 OH 治療肝癌合并肝硬化患者療效的隊列研究，檢索時限均從建庫至 2017 年 11 月 31 日。中文檢索詞包括：腹腔鏡肝切除、開腹肝切除、傳統肝切除、肝硬化、肝癌等；英文檢索詞包括：laparoscopic hepatectomy、laparoscopic liver resection、open hepatectomy、open liver resection、traditional hepatectomy、traditional liver resection、hepatocellular carcinoma、liver cancer、cirrhosis、hepatocirrhosis 等。根據檢索后所得到文獻的參考文獻進行二次擴大檢索，以提高符合條件的文獻檢出率。以 PubMed 為例，具體檢索策略見框 1。

圖選項

納入研究	國家	例數		年齡（歲）		Child 分級（A/B，例）		結局指標
納入研究	國家	T	C	T	C	T	C	結局指標
Kanazawa 2013^[9]	日本	28	28	69.0（40.0～85.0）	68.0（47.0～78.0）	20/8	21/7	①②③⑥⑦⑧
馬逸云2016^[16]	中國	64	72	54.6±102.9	55.3±13.2	51/13	58/14	①②⑤⑥⑨⑩????
Cheung 2016^[17]	中國	110	330	60.0（32.0～84.0）	61.0（25.0～89.0）	110/0	330/0	①②③④⑤⑥⑧⑨⑩????
Tanaka 2015^[18]	日本	20	20	70.0（66.0～73.0）	71.0（67.0～75.0）	20/0	0/0	①②④⑥⑦⑧⑨⑩???
Sposito 2016^[19]	意大利	43	43	66.0（40.0～85.0）	68.0（49.0～83.0）	42/1	41/2	④⑥⑦⑧⑩???
Belli 2009^[20]	意大利	54	125	63.3±6.1	61.5±7.8	49/5	117/8	①②③⑤⑥⑧⑨⑩??
Yoon 2017^[21]	韓國	33	33	55.2±7.1	58.4±9.9	33/0	33/0	①②④⑥⑦⑧
徐軍輝2014^[22]	中國	32	46	51.3±11.4	52.5±12.4	–	–	①②④⑥
Lee 2011^[23]	中國	28	32	59.0（36.0～85.0）	58.5（32.0～81.0）	28/0	32/0	①②③⑥⑦⑨⑩????
Jiang 2016^[24]	中國	59	59	51.0（36.0～68.0）	50.0（38.0～70.0）	59/0	59/0	①②④⑥⑧?
Memeo 2014^[25]	法國	45	45	62.0（34.0～75.0）	60.0（43.0～80.0）	43/2	44/1	①②④⑤⑥⑧⑨???
Xu 2018^[26]	中國	32	32	53.5（26.0～70.0）	52.0（27.0～74.0）	32/0	32/0	①②③④⑤⑥⑧⑨?
Truant 2011^[27]	法國	36	53	60.6±10.2	63.3±7.6	36/0	53/0	①②③④⑤⑥⑦⑧??
Yamashita 2014^[28]	日本	63	99	67.5±9.5	65.2±10.1	59/4	96/3	①②③④⑥⑦⑧??
王琦2016^[29]	中國	24	32	49.3±16.1	45.5±19.3	–	–	①②④⑥
T：病例組；C：對照組；–：未報道；① 術中出血量；② 手術時間；③ 輸血率；④ 術后并發癥發生率；⑤ 術后死亡率；⑥ 住院時間；⑦ 手術切緣；⑧ 腫瘤大小；⑨ 1 年生存率；⑩ 3 年生存率；? 5 年生存率；? 1 年無病生存率；? 3 年無病生存率；? 5 年無病生存率。

納入研究	研究對象的確定				組間可比性	結果測量			總分
納入研究	暴露組代表性	非暴露組的選擇	暴露的確定	研究開始前結局事件	組間可比性	結局事件評估	隨訪是否充分	隨訪的完整性	總分
Kanazawa 2013^[9]	1	1	1	1	1	1	0	0	6
馬逸云2016^[16]	1	1	1	1	1	1	1	0	7
Cheung 2016^[17]	1	1	1	1	2	1	1	0	8
Tanaka 2015^[18]	1	1	1	1	2	1	1	0	8
Sposito 2016^[19]	1	1	1	1	2	1	1	0	8
Belli 2009^[20]	1	1	1	1	1	1	1	0	7
Yoon 2017^[21]	1	1	1	1	2	1	1	0	8
徐軍輝2014^[22]	1	1	1	1	1	1	0	0	6
Lee 2011^[23]	1	1	1	1	2	1	1	0	8
Jiang 2016^[24]	1	1	1	1	2	1	1	1	9
Memeo 2014^[25]	1	1	1	1	2	1	1	0	8
Xu 2018^[26]	1	1	1	1	1	1	1	0	7
Truant 2011^[27]	1	1	1	1	1	1	1	0	7
Yamashita 2014^[28]	1	1	1	1	1	1	1	0	7
王琦2016^[29]	1	1	1	1	1	1	0	0	6

結局指標	納入研究數	例數（T/C）	異質性檢驗結果		效應模型	效應量	95%CI	P 值
結局指標	納入研究數	例數（T/C）	I²	P 值	效應模型	效應量	95%CI	P 值
1 年生存率	7^{[16-18, 20, 23, 25, 26]}	353/656	34%	0.18	固定	OR=2.47	1.35，4.51	0.003
3 年生存率	6^{[16-20, 23]}	319/622	0%	0.47	固定	OR=1.62	1.11，2.36	0.01
5 年生存率	8^{[16-19, 23, 25, 27, 28]}	409/694	44%	0.09	固定	OR=1.58	1.19，2.10	0.002
1 年無病生存率	7^{[16-18, 20, 23, 25, 26]}	353/656	0%	0.71	固定	OR=1.69	1.20，2.39	0.003
3 年無病生存率	6^{[16-20, 23]}	319/622	0%	0.68	固定	OR=1.14	0.86，1.51	0.36
5 年無病生存率	8^{[16, 17, 19, 23-25, 27, 28]}	448/733	0%	0.47	固定	OR=0.99	0.77，1.28	0.97
手術切緣	7^{[9, 18, 19, 21, 23, 27, 28]}	251/308	21%	0.27	固定	OR=0.78	0.20，1.36	0.009
腫瘤大小	11^{[9, 17-21, 24-28]}	523/867	85%	<0.000 01	隨機	MD=–0.37	–0.75，0.02	0.06
T：腹腔鏡組；C：開腹組。

亞組分析	納入研究數	例數（T/C）	異質性檢驗結果		效應模型	Meta 分析結果
亞組分析	納入研究數	例數（T/C）	I²	P 值	效應模型	效應量	95%CI	P 值
手術時間	14^{[9, 16-18, 20-29]}	628/1 006	98%	<0.000 01	隨機	MD=28.64	–7.53，64.82	0.12
國內	7^{[16, 17, 22-24, 26, 29]}	349/603	99%	<0.000 01	隨機	MD=40.97	–12.64，94.58	0.13
國外	7^{[9, 18, 20, 21, 25, 27, 28]}	279/403	86%	<0.000 01	隨機	MD=14.20	–19.75，48.16	0.41
出血量	14^{[9, 16-18, 20-29]}	628/1 006	97%	<0.000 01	隨機	MD=–226.94	–339.87，–114.01	<0.001
國內	7^{[16, 17, 22-24, 26, 29]}	349/603	99%	<0.000 01	隨機	MD=–310.48	–490.79，–130.17	0.000 7
國外	7^{[9, 18, 20, 21, 25, 27, 28]}	279/403	85%	<0.000 01	隨機	MD=–139.66	–261.83，–17.49	0.03
輸血率	7^{[9, 17, 20, 23, 26-28]}	351/699	8%	0.37	固定	OR=0.48	0.27，0.83	0.009
國內	3^{[17, 23, 26]}	170/394	0%	0.96	固定	OR=0.42	0.17，1.07	0.07
國外	4^{[9, 20, 27, 28]}	181/305	52%	0.1	隨機	OR=0.51	0.26，1.02	0.06
并發癥	11^{[17-19, 21, 22, 24-29]}	497/792	39%	0.09	固定	OR=0.32	0.23，0.45	<0.000 01
國內	5^{[17, 22, 24, 26, 29]}	257/499	54%	0.07	隨機	OR=0.41	0.20，0.82	0.01
國外	6^{[18, 19, 21, 25, 27, 28]}	240/293	0%	0.72	固定	OR=0.20	0.12，0.35	<0.000 01
死亡率	6^{[16, 17, 20, 25-27]}	341/657	0%	0.92	固定	OR=0.47	0.24，0.92	0.03
國內	3^{[16, 17, 26]}	206/434	0%	0.74	固定	OR=0.55	0.26，1.16	0.12
國外	3^{[20, 25, 27]}	135/223	0%	0.84	固定	OR=0.29	0.06，1.35	0.12
住院時間	15^{[9, 16-29]}	671/1 049	88%	<0.000 01	隨機	MD=–3.66	–5.19，–2.14	<0.000 01
國內	7^{[16, 17, 22-24, 26, 29]}	349/603	88%	<0.000 01	隨機	MD=–4.58	–6.61，–2.56	<0.000 01
國外	8^{[9, 18-21, 25, 27, 28]}	322/446	79%	<0.000 1	隨機	MD=–2.60	–4.52，–0.68	0.008
手術切緣	7^{[9, 18, 19, 21, 23, 27, 28]}	251/308	21%	0.27	固定	MD=0.78	0.20，1.36	0.009
國內	1^[23]	28/32	–	–	固定	MD=3.00	–2.07，8.07	0.25
國外	6^{[9, 18, 19, 21, 27, 28]}	223/276	27%	0.23	固定	MD=0.75	0.16，1.34	0.01
腫瘤大小	11^{[9, 17-21, 24-28]}	523/867	85%	<0.000 01	隨機	MD=–0.37	–0.75，0.02	0.06
國內	3^{[17, 24, 26]}	201/421	69%	0.04	隨機	MD=–0.31	–0.82，0.2	0.23
國外	8^{[9, 18-21, 25, 27, 28]}	322/446	88%	<0.000 01	隨機	MD=–0.36	–0.89，0.17	0.19
1 年生存率	7^{[16-18, 20, 23, 25, 26]}	353/656	34%	0.18	固定	OR=2.47	1.35，4.51	0.003
國內	4^{[16, 17, 23, 26]}	234/466	45%	0.14	固定	OR=1.45	0.60，3.51	0.41
國外	3^{[18, 20, 25]}	119/190	0%	0.54	固定	OR=3.79	1.63，8.80	0.002
3 年生存率	6^{[16-20, 23]}	319/622	0%	0.47	固定	OR=1.62	1.11，2.36	0.01
國內	3^{[16, 17, 23]}	202/434	9%	0.33	固定	OR=1.81	1.05，3.12	0.03
國外	3^[18-20]	117/188	6%	0.35	固定	OR=1.44	0.86，2.44	0.17
5 年生存率	8^{[16-19, 23, 25, 27, 28]}	409/694	44%	0.09	固定	OR=1.58	1.19，2.10	0.002
國內	3^{[16, 17, 23]}	202/434	51%	0.13	隨機	OR=1.48	0.70，3.11	0.3
國外	5^{[18, 19, 25, 27, 28]}	207/260	48%	0.1	固定	OR=1.41	0.97，2.05	0.07
1 年無病生存率	7^{[16-18, 20, 23, 25, 26]}	353/656	0%	0.71	固定	OR=1.69	1.20，2.39	0.003
國內	4^{[16, 17, 23, 26]}	234/466	0%	0.64	固定	OR=1.78	1.14，2.78	0.01
國外	3^{[18, 20, 25]}	119/190	0%	0.37	固定	OR=1.55	0.89，2.70	0.12
3 年無病生存率	6^{[16-20, 23]}	319/622	0%	0.68	固定	OR=1.14	0.86，1.51	0.36
國內	3^{[16, 17, 23]}	202/434	27%	0.25	固定	OR=1.17	0.83，1.66	0.38
國外	3^[18-20]	117/188	0%	0.84	固定	OR=1.08	0.67，1.75	0.75
5 年無病生存率	8^{[16, 17, 19, 23-25, 27, 28]}	448/733	0%	0.47	固定	OR=0.99	0.77，1.28	0.97
國內	4^{[16, 17, 23, 24]}	261/493	0%	0.43	固定	OR=1.00	0.73，1.36	0.98
國外	4^{[19, 25, 27, 28]}	187/240	21%	0.28	固定	OR=0.99	0.65，1.52	0.97
T：腹腔鏡組；C：開腹組；–：未涉及。

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《中國循證醫學雜志》

腹腔鏡與開腹手術比較治療肝癌合并肝硬化患者療效的 Meta 分析

摘要 全文 圖表 視頻 參考文獻 施引文獻 補充材料

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型

1.1.2 研究對象

1.1.3 干預措施

1.1.4 結局指標

1.1.5 排除標準

1.2 文獻檢索策略

1.3 文獻篩選與資料提取

1.4 納入研究的偏倚風險評價

1.5 統計分析

2 結果

2.1 文獻檢索流程及結果

2.2 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的偏倚風險評價結果

2.4 Meta 分析結果

2.4.1 術中出血量

2.4.2 手術時間

2.4.3 輸血率

2.4.4 術后并發癥發生率

2.4.5 術后死亡率

2.4.6 住院時間

2.4.7 腫瘤形態學指標

2.4.8 長期隨訪結果

2.4.9 亞組分析及敏感性分析結果

2.5 發表偏倚

3 討論

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型

1.1.2 研究對象

1.1.3 干預措施

1.1.4 結局指標

1.1.5 排除標準

1.2 文獻檢索策略

1.3 文獻篩選與資料提取

1.4 納入研究的偏倚風險評價

1.5 統計分析

2 結果

2.1 文獻檢索流程及結果

2.2 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的偏倚風險評價結果

2.4 Meta 分析結果

2.4.1 術中出血量

2.4.2 手術時間

2.4.3 輸血率

2.4.4 術后并發癥發生率

2.4.5 術后死亡率

2.4.6 住院時間

2.4.7 腫瘤形態學指標

2.4.8 長期隨訪結果

2.4.9 亞組分析及敏感性分析結果

2.5 發表偏倚

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