引用本文： 中國老年醫學學會營養與食品安全分會, 中國循證醫學中心, 《中國循證醫學雜志》編輯委員會, 《Journal of Evidence-Based Medicine》編輯委員會. 老年吞咽障礙患者家庭營養管理中國專家共識（2018 版）. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(6): 547-559. doi: 10.7507/1672-2531.201805032 復制
老人衰老、功能衰退和疾病會導致吞咽障礙（簡稱吞障或 TZ），吞障廣泛存在于老人中，但多數老人并未意識到吞障問題[1-3]。2016 年《歐洲吞咽障礙學會-歐盟老年醫學會白皮書》報道[4]：獨居老人吞障發生率為 30%～40%[5]，老年急癥者發生率為 44%[1]，養老/醫養機構老人發生率為 60%[6]。2002 年 Lin 等[5]研究發現：我國臺灣地區老人吞障發病率為 51%，而大陸地區尚無相關大樣本多中心調查，故中國老人吞障發病率基線尚不確切[7]。
吞障是影響老人功能、健康、營養狀況，增加死亡風險和降低生活質量的危險因素。導致吞障的疾病包括神經系統疾病、顱腦外傷、退行性變、全身系統疾病、腫瘤、傳染病、心理疾病等[8]；其他與營養相關的老年并發癥如肌肉減少癥（主要表現為年齡相關性肌肉質量和力量儲備下降）也是導致吞障的主要原因之一[9, 10]。吞障在神經系統疾病患者，尤其是在晚期患者中發病率最高[11]，如中風患者為 29%～64%[12]，癡呆患者中約為80%[13]。
吞障與營養不良關系密切[14]，可互為因果形成惡性循環。吞咽功能受損使食物、液體的吞咽效率低下，誤吸風險增加，社交活動受限，經口攝食欲望逐漸喪失，進而導致營養不良和（或）脫水[15-17]。30%～60% 的吞障患者需營養治療[18, 19]，但長期營養治療易出現心理反應、胃腸道并發癥、代謝性并發癥、機械性并發癥及感染等并發癥，其肺部感染發病率從 10% 到 80% 不等[20-24]。由多學科團隊開展專業的進食安全管理和飲食干預可減少誤吸和吸入性肺炎發生，改善吞障老人的生存質量和心理狀態，更有利其吞咽功能的恢復。對吞障老人進行營養管理十分有必要。
吞障老人住院治療時間有限、無法滿足復健需求[25, 26]，多學科合作將營養管理延伸到院外（如養老機構、社區、家庭）更符合實際需要。美、英、日、澳等國均已制訂吞障患者膳食指南[27-30]。我國已有 3 部共識[31-33]均對卒中后吞障的營養管理作了說明，但未涉及家庭營養管理辦法及實施內容。目前我國在康復醫學領域已有多種吞咽功能分級評定辦法，但尚無與吞咽功能分級對應的營養管理體系[34]，一定程度上限制了針對吞障的多學科、跨專業合作[35]。
1 專業名詞術語
1.0 老人（The elderly）
指 65 歲及以上老人。吞障老人包含急診、門診、住院時及出院后確診吞障的老年患者，還包含居家養老、社區養老及機構養老的老人。
1.1 吞咽障礙（Dysphagia，deglutition/swallowing disorders）[36 ]
包括吞咽過程異常，即因下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結構和（或）功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內，導致患者不能攝取足夠營養和水分。廣義概念還包含認知、精神、心理等方面的問題引起的行為和行動異常導致的吞咽和進食問題。
1.2 飲食（Food and liquid）[37 ]
飲料和食品。本共識中指經口飲用的液體和經口攝入的食物。
1.3 食物質地/質構（Food texture）[38 , 39 ]
可通過人體感覺到的食物組織結構和狀態的物理性質，包含：① 用手或手指對食物的觸摸感；② 目視的外觀感覺；③ 口腔攝入時的綜合感覺，包含咀嚼時感到的軟硬、黏稠、酥脆、滑爽等。
1.4 飲食質地調整（Diet modification）
根據吞障程度調整飲食質地以適應其咀嚼、吞咽功能，在保證安全的前提下盡可能保留患者經口進食的能力和樂趣，即為飲食質地調整辦法。吞障調整飲食（TZ Modified Diet）指經飲食質地調整后的飲食。
1.5 通用設計食品（Universal design foods，UDF）[40 , 41 ]
UDF 是主要用于營養管理，針對咀嚼、吞咽功能損害及營養不良人群的加工食品的總稱。UDF 種類豐富，為避免定義不明確誤導食物選擇，日本介護食品協會對 UDF 設計了通用食品標簽和食品分級（附錄 1）。
1.6 照護食品（Care foods）
廣義上包含針對咀嚼力和吞咽力減退人群適用的黏糊狀食品和為防止老人營養不良和維持平穩照護狀態的膳食輔助食品，屬 UDF 的一種。
1.7 訓練飲食（Training diet）
為配合吞障患者攝食康復訓練的飲食。食物準備時依據吞障的嚴重程度及階段調整食物性狀（黏度、硬度、體積），并兼顧食物的色、香、味及溫度。
1.8 吞障普食（TZ normal diet/TZ general diet）
是醫療膳食中最常見的一種，類似健康人膳食。適用于體溫正常或接近正常、無咀嚼困難、消化功能無障礙的患者。吞障普食包括所有流變學形態的食品，即固體食品、塑性食品、黏彈性食品、流體食品。
1.9 吞障軟食（TZ soft diet）
一種質地軟、易消化的醫療膳食。適用于潰瘍病恢復期患者、胃腸手術后和口腔疾患恢復期患者。吞障軟食包含固體與塑性狀態的食物。塑性食品指介于液體與固體之間狀態的食物，在一定壓力下像固體食品一樣發生變形，超閾值后開始出現流動，如軟米飯。
1.10 吞障半流質膳食（TZ semi-liquid diet）
食物細軟，成半流體的一種醫療膳食。適用于高熱、各種手術后、消化道疾病及消化不良等患者。吞障半吞障流質膳食屬塑性食品，如漿糊狀米粥。
1.11 吞障流質膳食（TZ liquid diet）
將全部食物制成流體或在口腔內能融化成液體的一種醫療膳食。較半流質膳食更易吞咽和消化。適用于急性病、高熱及胸、腹部大手術后等患者。吞障流質膳食包含黏彈性與流體狀態的食品。黏彈性食品在一定壓力下產生流動和變形，如冰淇凌；流體食品在一定壓力下只產生流動，如米湯。
1.12 口服營養補充（Oral nutrition supplements，ONS）
除正常食物外，用特殊醫學用途配方食品經口攝入補充日常飲食的不足，主要作為老人除正常飲食以外用來改善營養狀況的有益補充，是腸內營養的一個分支。
1.13 管飼（Tube feeding）
指當老人無法經口進食時，通過管喂方式提供充足的能量及營養素，主要途徑包括：鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺及空腸造瘺等，是腸內營養的重要分支。
1.14 鼻胃管（Nasogastric tube，NGT）
從鼻腔經食道留置到胃的導管。可以經此管給予腸內營養或進行胃減壓。
1.15 鼻腸管（Nasointestinal tube，NIT）
從鼻腔經食道、胃留置到空腸的導管。適用于腸道功能基本正常，胃功能受損和 / 或吸入風險增高的患者。
1.16 經皮內鏡下胃造瘺術（Percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）
是內鏡直視下經腹壁胃穿刺的造瘺手術。適用于鼻飼腸內營養超過 4 周的患者。如卒中、重度癡呆、神經性吞咽困難、上消化道腫瘤和術后、長期機械通氣等患者。
1.17 經皮內鏡下空腸造瘺術（Percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）
經皮內鏡下胃造瘺成功后，在內鏡下操作將胃內導管末端通過十二指腸，送入空腸上端的操作方法。更適合胃動力障礙和高吸入風險的患者。
2 共識的制定流程、方法和組織構架
共識制定流程和方法詳見《老年患者家庭營養管理中國專家共識（2017 版）》[42]。共識制定組織構建詳見附錄 2。
3 多學科團隊
吞障患者應該由多學科團隊進行管理[4, 43-46]。標準化的多學科團隊盡早（24 小時以內）介入管理可顯著提高吞障康復療效，維持體重，減少并發癥，降低死亡率，降低接受管喂的患者比例[15, 16, 19, 43, 45-48]。臨床營養師是多學科團隊中的重要成員。國外吞障管理跨學科合作已有多年歷史，但國內多學科合作尚不夠緊密，多學科團隊仍缺乏指導性合作模式。研究吞障的權威機構，如日本攝食吞咽康復學會（Japanese Society of Dysphagia Rehabilitation，JSDR）、歐洲吞咽障礙學會（European Society for Swallowing Disorders，ESSD）、美國吞咽障礙研究會（Dysphagia Research Society，DRS）、香港大學吞咽研究所（Swallowing Research Laboratory of The University Of Hongkong，SRL Of HKU）及中國康復醫學會吞咽障礙康復專業委員（Chinese Association of Rehabilitation Medicine，CARM），其成員均由康復科、神經科、耳鼻喉科、口腔頜面外科、臨床營養科、呼吸科和消化科等多學科專業人士組成。
專家組共識 1：多學科團隊應包括臨床營養師、執業醫師、護士、康復治療師及醫療膳食配制員（表 1），根據吞障程度和醫療資源可得性因地制宜、因時制宜。由臨床營養師根據多學科團隊診斷后制定個體化、階段性吞障老人的營養管理方案，可提高該方案的安全性和依從性。需要多學科團隊與機構護理人員執行管理方案，陪護及患者家人密切配合。
表1
吞咽障礙多學科團隊管理參與密切程度分級
4 中國老年吞障患者家庭營養管理路徑
見圖 1。
圖1
老年吞咽障礙患者家庭營養管理路徑
*：社區高危老人指患有可能引起吞咽障礙疾病的社區老人[32]；**：多學科團隊一般包括臨床營養師、護士、執業醫師（康復/全科/耳鼻喉/神經科/口腔）及康復治療師（物理、作業、言語）；a：腸內營養支持途徑，包含 NGT 和 NIT；b：腸內營養支持途徑，包含 PEG 和 PEJ；DHI：吞咽障礙指數；ONS：口服營養補充；EN：腸內營養；PN：腸外營養。
5 篩查與評價
5.1 利用微型營養評定簡表（MNA-SF）進行營養風險篩查并綜合評價營養狀況
對 2012 年上海地區養老機構 931 名老人的調查結果顯示[51]：老年吞障患者營養不良的發生率為 40.3%，潛在營養不良風險為 38.6%，兩者相加的比例高達 78.9%，遠遠高于無吞障的老人。吞障級別每增加一級，營養不良發生率可增加 1.67 倍[15-17, 52]。
專家組共識 2：應高度重視并加強經專業培訓合格的從業者（多學科團隊、機構護理人員、陪護），對吞障老人進行營養風險篩查與評價。目前尚無專門針對老人的營養篩查量表。推薦使用 MNA-SF 篩查老年吞咽障礙患者的營養風險。營養評價不由單一指標或量表決定，需結合多方情況進行綜合評價。評價內容參考《老年患者家庭營養中國專家共識（2017 版）》[42]。每隔 3～6 個月需進行再篩查與再評價。
5.2 通過監測出入量等方法評價老年患者的飲水量及脫水狀況
吞障老人吞咽液體時易發生嗆咳和誤吸，為避免飲水恐懼感，患者可能自主減少飲水次數與飲水量，造成水分攝入不足而導致缺水[53-55]。脫水又導致口干、唾液分泌減少、腦功能下降，進一步加重吞障，并對原發病因如卒中、意識障礙等產生不利影響。特別對腦梗死而言，缺水可致血漿黏稠度及血細胞比容增高，擴大梗死面積[8]。除非有明顯的禁忌癥，應及時發現并扭轉脫水狀態。胃腸道補液是最安全有效的治療方法。每人每日所需飲水量可由 21～43 mL（平均 32 mL）/kg 體重推算得出。因老人感知到缺水（口渴）的閾值較成人低，故需依賴其他方式對其脫水情況作出輔助判斷：監測并記錄每天 24 h 液體出入量，觀察患者是否有口渴、尿少、乏力、唇舌干燥、皮膚彈性差、眼窩凹陷、煩躁等情況[56]，有條件者還可用生化檢查結果（血清尿素氮 / 血清肌酐>25）判斷脫水狀況。目前國內對老年患者的脫水狀況尚未引起足夠重視。
專家組共識 3：應重視并密切關注吞障老人的飲水量及脫水狀況；預警可能導致患者脫水的因素；在專業人士（臨床營養師、醫護人員等）指導下用稠厚液體與普通飲水交替方式滿足每日最低飲水量。
5.3 利用吞障指數（Dysphagia handicap index，DHI）自查吞咽功能狀況
體重減輕、進食時間延長、抑郁、疲勞常見于老人確診吞障之前[8]。因此對老人吞障的篩查應結合個體生活機能、心理情感等多方面考慮。DHI 是適用于老年人群的一種容易完成、臨床可用、統計結果可靠的患者自主報告工具，用以評價吞障對個人生活的情感、功能和身體方面造成的障礙和不便。原始英文版本由 Silbergleit 等[57]于 2012 年正式發布，其信度和效度已得到多次驗證[58-67]。DHI 整體分為問卷和自評級兩部分：問卷部分由身體（physical，P）、功能（functional，F）、情感（emotional，E）3 個維度的 25 個問題組成，總分與維度別總分越高代表吞咽功能情況和臨床結局越不理想；自評級共 7 級，級別數字越大表明自評吞障情況越嚴重。
專家組共識 4：利用中文版 DHI（附錄 2 ）進行初步吞咽功能分級，以指導家庭營養管理的盡早介入。對 DHI 得分為 0、進入管理體系后出現營養不良或不良反應的患者每隔 1 個月進行 DHI 再評價；對進入管理體系后未出現營養不良和不良反應的患者每隔 3～6 個月進行再評價。
5.4 通過多學科團隊進行吞障篩查與評價
吞障的篩查與評價由臨床專科醫（技）師（口腔、康復、耳鼻喉、超聲影像）負責。盡早篩查、評價吞咽功能并提供針對性管理可有效預防誤吸，減少吸入性肺炎發病率，縮短住院時間，提高患者滿意度[68, 69]，增加吞咽功能篩查次數可減少誤吸和肺部感染的發生[70]。
專家組共識 5：建立多學科團隊的常規合作模式（圖 1）。盡早請臨床專科醫（技）師篩查與評價吞障。隨后臨床營養師根據吞咽功能評級制訂并執行“階段性”營養管理方案。
6 家庭營養干預
6.1 “階段性”家庭營養管理方案的制定
6.1.1 營養管理對吞障治療的重要程度
日本吞障的醫療管理始于 1981 年，多學科合作模式成熟[71]。其已共識：在吞障患者從進食到吞咽全過程的醫療管理中，食物的味道、外形、質構、營養成分、照護食品、腸內營養、腸外營養支持的時機、品種選擇，對吞障老人的疾病恢復、功能恢復、自理能力、生活能力的恢復都十分重要。《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017 年版）》指出[32]，營養是吞障患者需要首先解決的問題，營養管理非常重要，需要考慮營養的量、供給方式、食物性狀、膳食合理配制等。《中國卒中吞咽障礙與營養管理手冊》2017 年版中提出[33]：吞障治療可改善個體的進食狀況，也可改善營養、預防并發癥（肺炎等）；吞障的治療包括飲食質地調整、代償性方法、康復方法、營養支持、進食途徑、護理及藥物給予途徑等。
專家組共識 6：營養管理是吞障老人的重要治療手段之一，良好的吞障治療可改善個體進食意愿和能力，維持營養狀況，預防并發癥。
6.1.2 基于吞咽功能分級來制定家庭營養管理方案
選擇營養支持途徑前需對吞障老人個體化評估。如何制定營養管理方案取決于患者現階段的營養狀況、吞咽功能、經口進食的安全性、預計營養支持時間、原發病的嚴重程度、認知功能及依從性等方面[69, 72]。吞咽功能評級可明確咀嚼、吞咽能力弱化的程度和階段，直接決定了患者經口進食的安全性、營養管理的方式、預計營養支持時間等。2014 年張婧等[73]對 9 個臨床常用吞咽困難量表的信度和效度研究結果指出：“才藤氏吞咽功能分級標準”（國內有學者稱“吞咽障礙的 7 級功能分級評價”）一定程度簡化了評價方法，與康復治療相結合，能一定程度反映出院時的營養狀況，對臨床指導價值大。
專家組共識 7：應加強營養與其他學科的聯動合作，建立合作模式。研究建立適合我國臨床營養師使用的吞咽功能篩查評估量表。建立與吞咽功能分級對應的等級飲食質地調整方案，并通過循證醫學方法驗證和后效評價，以持續改進。
6.2 對吞障老年患者行“階段性”營養管理
6.2.1 營養管理的途徑選擇
2016 年 Yuan 等[74]研究指出：缺乏吞障患者營養管理的 RCT 研究。在患者能經口進食情況下，可通過改善食物性狀，改變進食姿勢，調整進食速度及一口量等代償措施來達到臨時安全順利進食的目的。當經口進食不安全時，通過 PEG 和 PRG 營養支持均有效，但具體方法選擇需考慮手術條件和患者的經濟狀況等。
6.2.2 營養管理的目的
吞障老人的營養管理目的，重點是保持良好營養狀況、預防誤吸、脫水和延緩吞咽功能損害（表2）。
表2
吞咽障礙老人營養管理分類
6.2.3 營養管理的方法
臨床營養師應根據患者的吞咽功能和營養管理目的制定營養管理方案，本共識借鑒日本吞障家庭營養管理的經驗[75]，將其本土化后提出了適用于我國的吞障家庭營養管理措施及吞咽功能對應的具體營養管理操作（表 3）。
表3
不同吞咽功能分級營養管理方案
6.2.3.1 食物選擇
在無吞障和吞障的早期階段（才藤氏 6～7 級），應充分尊重老人的進食意愿，保證生活質量。通過營養宣教的方式指導選擇適宜的食物，不吃容易引發嗆咳、誤吸的危險食物（附錄 3）。
6.2.3.2 代償性方法和“訓練飲食”
在全階段吞障治療中，臨床營養師應協助康復治療師制定“代償性方法”，并配制標準化“訓練飲食”協助康復訓練。代償性方法主要是調整進食習慣、姿勢等，雖不能改善吞咽功能，但可減少誤吸和增加食物攝入量。但目前尚無證據表明姿勢調整有效，另有研究表明姿勢調整不如更主動的康復方法有效[36]。
訓練飲食的配制需使用 UDF，目前我國尚無本土 UDF 和規范化標準。目前國內主要應用的增稠劑采用美國營養學會吞障飲食工作組發布的 2002 年國家吞障飲食方案（National Dysphagia Diet，NDD）里的液體 4 個黏度水平標準[77-79]和 2013 年日本吞咽障礙康復學會（Japanese Society of Dysphagia Rehabilitation，JSDR）增稠分級里的液體 3 個黏度水平標準[80]（表 4）。
專家組共識 8：個體化訓練飲食的調配需在臨床營養師和康復治療師指導下進行。急需建立符合中國國情的液體食物稠度分級。
表4
美國和日本液體黏稠度水平標準（mPa.s）
6.2.3.3 飲食質地調整
依據吞障階段性病情變化，調整食物質構以適應逐漸減退的咀嚼和吞咽能力，已成為吞障管理的基礎治療[29]。飲食質地調整方式包括：調整食物形態、改變烹飪方式、添加 UDF 等。對 4 級～6 級（才藤吞咽功能分級）吞障老人，飲食質地調整安全；對3 級吞障老人，飲食質地調整比較安全；2 級不一定安全。
最常見的是將固體食物改成泥狀或糊狀，固體食物經過機械處理使其柔軟，質地更趨于一致，不容易松散，從而降低吞咽難度[29]；對患者個體有效，可改善患者個體的吞咽效率[27]。
大部分吞障患者最容易誤吸稀薄液體，需在稀液內加入增稠劑以增加黏度，可減少誤吸，增加營養素的攝入量。Robbins 等的研究表明[81]：下頜下降與液體增稠至蜂蜜樣黏度對預防肺炎發生并無差異。目前運用較廣的有 2013 年國際吞障食物標準行動委員會[82, 83]（The International Dysphagia Diet Standardisation Initiative，IDDSI）聯合美、日、英、澳、加等國學者頒布的國際通用的吞障食物譜框架和日本 JSDR2013 分級。國內尚無本土化吞障食物標準。本共識按照食物體積、硬度、黏度的程度遞減以及從固態向液態轉變的順序，依據我國現有醫療膳食分類（吞障普食、吞障軟食、吞障半流質膳食和吞障流質膳食），以《中國老年人平衡膳食寶塔（2010）》[84]的食物分類為推薦框架，展示了中國老人平衡膳食理念指導下的吞障調整飲食概況（表 5）。
專家組共識 9：急需建立適合中國國情的吞障食物標準和對應吞咽功能分級的吞障調整飲食。
表5
分級吞咽障礙調整飲食舉例
6.2.3.4 口服營養補充和管飼
病情進展到 5 級及以上時，為保證安全進食和預防誤吸和營養不良的發生，臨床營養師應根據患者的功能狀況選擇經口進食、NGT 或 NIT 喂食。高齡吞障患者留置胃管時，采取側臥位可提高置管成功率，優于平臥及半臥位置管。老年吞障患者使用 NGT，除要承擔社交活動中的心理負擔外，還要承受長期置管帶來的鼻咽部不適感，且 NGT 還有發生反流性肺炎的危險。
預計 HEN 時間>4 周，胃食管返流嚴重，可改用經 NIT、PEG 和 PEJ 等喂養。1992 年， Park 等[86]研究指出：干預 7 天后使用 PEG 進行營養支持的患者體重增加明顯（P<0.05），但可見并發癥；隨訪期間 NGT 組未見并發癥。
2012 年，“喂養還是普通膳食（feed or ordinary diet，FOOD）”試驗結果顯示，接受早期管飼喂養（NGT 和 PEG）的入院 1 月內伴吞障患者中，PEG 可使死亡絕對危險增加 1.0%（P = 0.9）；死亡或不良轉歸的危險增加 7.8%（P = 0.05）[87]。
2014 年， Lawinski 等[88]通過隊列研究證實：① PEG 被替換為 PEJ 的患者未出現食物反流和吸入性肺炎。因患者可能會誤吸返流的腸內喂養食物，替代的喂養方式不能杜絕誤吸發生[59]。② 持續喂養方式不增加小腸的水分含量，從而降低了腹瀉風險，故并發腹瀉時可用該方式。③ 有條件采用腸內營養泵持續恒溫喂養，還可有效預防和降低老年吞障患者腸內營養并發癥發生。
2015 年， Jaafar 等[89]的系統評價結果顯示： PEG 和 NGT 為非卒中的吞障患者提供營養支持的有效性尚未見明顯差異。
吞咽功能恢復的評估應間歇開展以防止不必要的管飼[90]。① 尚無足夠證據確定 HEN 適宜時機。② 2011 年 ASPEN 指南建議：入院后 24～48 小時開始 EN[91]。一般情況下經口攝入充足則停止管飼，但還需前瞻性大樣本研究來評價脫管的程序，并總結出一些預示可脫管的臨床特征[92]。
6.3 監測隨訪
定時監測隨訪患者有助改善患者營養狀況，預防和減少并發癥發生，并及時處理并發癥，匯總結果見表 6。
表6
老年吞咽障礙患者家庭營養管理的監測隨訪[93]
6.4 營養教育
6.4.1 教育對象包括患者、家屬和陪護
參與型營養教育可明顯提高家屬和陪護的照護能力并改善腦卒中后吞障患者的吞咽功能、心理狀態和生活質量[94]。
專家組共識 10：以互動形式對患者、家屬及陪護開展營養教育工作。
6.4.2 教育形式和內容因人制宜
受教育水平顯著影響人們的飲食行為和營養知識[95-98]。在對吞障患者持續進行 4 周營養教育（包含每周 1 次的基本教育，每日午餐時進行的小型教育）后其飲食行為和營養水平得分顯著提高[97]。
專家組共識 11：進行營養教育時要充分考慮教育對象的接受程度和實際教育效果。醫務人員要幫助患者理解自身病情，告知其自身健康（呼吸、營養、補液等方面）可能因此受到的影響和預后。營養教育內容主要包含三個方面：① 食物選擇：宜用與忌用的食物；② 食物制備：飲食質地調整；③ 飲食指導：就餐環境、就餐時機、就餐用具、就餐姿勢、一口量、飲水量的準備。
6.4.3 教育效果體現在并發癥預防和營養狀況改善
腦卒中后吞障患者在實施教育后其肺部感染、誤吸和營養不良發生率顯著降低[70]。吞障患者受教育組血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、健側肱三頭肌皮褶厚度（TSF）和健側上臂肌圍（AMC）均高于對照組[68]。但現有證據質量差，多數文章僅描述營養教育作用未提及具體內容，不足以支持營養教育方面政策和實踐發展[99]。
專家組共識 12：重視對醫務人員、陪護、家屬和吞障老人常規進行營養教育。規范營養教育內容，力求用最簡便的方法預防肺部感染、營養不良等并發癥發生。重視營養教育的標準化后效評價，質量評價標準體系，資源投入（人力、時間、物力），以評價其質量-效果、效益，為建立營養教育的長效機制提供決策依據。
表7
通用設計食品（Universal design foods，UDF）分類規格[100]
表10
老年吞咽障礙患者家庭營養管理中國專家共識組織構架
表8
中文版吞咽障礙指數自評表（Chinese Dysphagia Handicap Index，C-DHI）
表9
老年吞障患者食物選擇（忌用）舉例[101]
老人衰老、功能衰退和疾病會導致吞咽障礙（簡稱吞障或 TZ），吞障廣泛存在于老人中，但多數老人并未意識到吞障問題[1-3]。2016 年《歐洲吞咽障礙學會-歐盟老年醫學會白皮書》報道[4]：獨居老人吞障發生率為 30%～40%[5]，老年急癥者發生率為 44%[1]，養老/醫養機構老人發生率為 60%[6]。2002 年 Lin 等[5]研究發現：我國臺灣地區老人吞障發病率為 51%，而大陸地區尚無相關大樣本多中心調查，故中國老人吞障發病率基線尚不確切[7]。
吞障是影響老人功能、健康、營養狀況，增加死亡風險和降低生活質量的危險因素。導致吞障的疾病包括神經系統疾病、顱腦外傷、退行性變、全身系統疾病、腫瘤、傳染病、心理疾病等[8]；其他與營養相關的老年并發癥如肌肉減少癥（主要表現為年齡相關性肌肉質量和力量儲備下降）也是導致吞障的主要原因之一[9, 10]。吞障在神經系統疾病患者，尤其是在晚期患者中發病率最高[11]，如中風患者為 29%～64%[12]，癡呆患者中約為80%[13]。
吞障與營養不良關系密切[14]，可互為因果形成惡性循環。吞咽功能受損使食物、液體的吞咽效率低下，誤吸風險增加，社交活動受限，經口攝食欲望逐漸喪失，進而導致營養不良和（或）脫水[15-17]。30%～60% 的吞障患者需營養治療[18, 19]，但長期營養治療易出現心理反應、胃腸道并發癥、代謝性并發癥、機械性并發癥及感染等并發癥，其肺部感染發病率從 10% 到 80% 不等[20-24]。由多學科團隊開展專業的進食安全管理和飲食干預可減少誤吸和吸入性肺炎發生，改善吞障老人的生存質量和心理狀態，更有利其吞咽功能的恢復。對吞障老人進行營養管理十分有必要。
吞障老人住院治療時間有限、無法滿足復健需求[25, 26]，多學科合作將營養管理延伸到院外（如養老機構、社區、家庭）更符合實際需要。美、英、日、澳等國均已制訂吞障患者膳食指南[27-30]。我國已有 3 部共識[31-33]均對卒中后吞障的營養管理作了說明，但未涉及家庭營養管理辦法及實施內容。目前我國在康復醫學領域已有多種吞咽功能分級評定辦法，但尚無與吞咽功能分級對應的營養管理體系[34]，一定程度上限制了針對吞障的多學科、跨專業合作[35]。
1 專業名詞術語
1.0 老人（The elderly）
指 65 歲及以上老人。吞障老人包含急診、門診、住院時及出院后確診吞障的老年患者，還包含居家養老、社區養老及機構養老的老人。
1.1 吞咽障礙（Dysphagia，deglutition/swallowing disorders）[36 ]
包括吞咽過程異常，即因下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結構和（或）功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內，導致患者不能攝取足夠營養和水分。廣義概念還包含認知、精神、心理等方面的問題引起的行為和行動異常導致的吞咽和進食問題。
1.2 飲食（Food and liquid）[37 ]
飲料和食品。本共識中指經口飲用的液體和經口攝入的食物。
1.3 食物質地/質構（Food texture）[38 , 39 ]
可通過人體感覺到的食物組織結構和狀態的物理性質，包含：① 用手或手指對食物的觸摸感；② 目視的外觀感覺；③ 口腔攝入時的綜合感覺，包含咀嚼時感到的軟硬、黏稠、酥脆、滑爽等。
1.4 飲食質地調整（Diet modification）
根據吞障程度調整飲食質地以適應其咀嚼、吞咽功能，在保證安全的前提下盡可能保留患者經口進食的能力和樂趣，即為飲食質地調整辦法。吞障調整飲食（TZ Modified Diet）指經飲食質地調整后的飲食。
1.5 通用設計食品（Universal design foods，UDF）[40 , 41 ]
UDF 是主要用于營養管理，針對咀嚼、吞咽功能損害及營養不良人群的加工食品的總稱。UDF 種類豐富，為避免定義不明確誤導食物選擇，日本介護食品協會對 UDF 設計了通用食品標簽和食品分級（附錄 1）。
1.6 照護食品（Care foods）
廣義上包含針對咀嚼力和吞咽力減退人群適用的黏糊狀食品和為防止老人營養不良和維持平穩照護狀態的膳食輔助食品，屬 UDF 的一種。
1.7 訓練飲食（Training diet）
為配合吞障患者攝食康復訓練的飲食。食物準備時依據吞障的嚴重程度及階段調整食物性狀（黏度、硬度、體積），并兼顧食物的色、香、味及溫度。
1.8 吞障普食（TZ normal diet/TZ general diet）
是醫療膳食中最常見的一種，類似健康人膳食。適用于體溫正常或接近正常、無咀嚼困難、消化功能無障礙的患者。吞障普食包括所有流變學形態的食品，即固體食品、塑性食品、黏彈性食品、流體食品。
1.9 吞障軟食（TZ soft diet）
一種質地軟、易消化的醫療膳食。適用于潰瘍病恢復期患者、胃腸手術后和口腔疾患恢復期患者。吞障軟食包含固體與塑性狀態的食物。塑性食品指介于液體與固體之間狀態的食物，在一定壓力下像固體食品一樣發生變形，超閾值后開始出現流動，如軟米飯。
1.10 吞障半流質膳食（TZ semi-liquid diet）
食物細軟，成半流體的一種醫療膳食。適用于高熱、各種手術后、消化道疾病及消化不良等患者。吞障半吞障流質膳食屬塑性食品，如漿糊狀米粥。
1.11 吞障流質膳食（TZ liquid diet）
將全部食物制成流體或在口腔內能融化成液體的一種醫療膳食。較半流質膳食更易吞咽和消化。適用于急性病、高熱及胸、腹部大手術后等患者。吞障流質膳食包含黏彈性與流體狀態的食品。黏彈性食品在一定壓力下產生流動和變形，如冰淇凌；流體食品在一定壓力下只產生流動，如米湯。
1.12 口服營養補充（Oral nutrition supplements，ONS）
除正常食物外，用特殊醫學用途配方食品經口攝入補充日常飲食的不足，主要作為老人除正常飲食以外用來改善營養狀況的有益補充，是腸內營養的一個分支。
1.13 管飼（Tube feeding）
指當老人無法經口進食時，通過管喂方式提供充足的能量及營養素，主要途徑包括：鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺及空腸造瘺等，是腸內營養的重要分支。
1.14 鼻胃管（Nasogastric tube，NGT）
從鼻腔經食道留置到胃的導管。可以經此管給予腸內營養或進行胃減壓。
1.15 鼻腸管（Nasointestinal tube，NIT）
從鼻腔經食道、胃留置到空腸的導管。適用于腸道功能基本正常，胃功能受損和 / 或吸入風險增高的患者。
1.16 經皮內鏡下胃造瘺術（Percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）
是內鏡直視下經腹壁胃穿刺的造瘺手術。適用于鼻飼腸內營養超過 4 周的患者。如卒中、重度癡呆、神經性吞咽困難、上消化道腫瘤和術后、長期機械通氣等患者。
1.17 經皮內鏡下空腸造瘺術（Percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）
經皮內鏡下胃造瘺成功后，在內鏡下操作將胃內導管末端通過十二指腸，送入空腸上端的操作方法。更適合胃動力障礙和高吸入風險的患者。
2 共識的制定流程、方法和組織構架
共識制定流程和方法詳見《老年患者家庭營養管理中國專家共識（2017 版）》[42]。共識制定組織構建詳見附錄 2。
3 多學科團隊
吞障患者應該由多學科團隊進行管理[4, 43-46]。標準化的多學科團隊盡早（24 小時以內）介入管理可顯著提高吞障康復療效，維持體重，減少并發癥，降低死亡率，降低接受管喂的患者比例[15, 16, 19, 43, 45-48]。臨床營養師是多學科團隊中的重要成員。國外吞障管理跨學科合作已有多年歷史，但國內多學科合作尚不夠緊密，多學科團隊仍缺乏指導性合作模式。研究吞障的權威機構，如日本攝食吞咽康復學會（Japanese Society of Dysphagia Rehabilitation，JSDR）、歐洲吞咽障礙學會（European Society for Swallowing Disorders，ESSD）、美國吞咽障礙研究會（Dysphagia Research Society，DRS）、香港大學吞咽研究所（Swallowing Research Laboratory of The University Of Hongkong，SRL Of HKU）及中國康復醫學會吞咽障礙康復專業委員（Chinese Association of Rehabilitation Medicine，CARM），其成員均由康復科、神經科、耳鼻喉科、口腔頜面外科、臨床營養科、呼吸科和消化科等多學科專業人士組成。
專家組共識 1：多學科團隊應包括臨床營養師、執業醫師、護士、康復治療師及醫療膳食配制員（表 1），根據吞障程度和醫療資源可得性因地制宜、因時制宜。由臨床營養師根據多學科團隊診斷后制定個體化、階段性吞障老人的營養管理方案，可提高該方案的安全性和依從性。需要多學科團隊與機構護理人員執行管理方案，陪護及患者家人密切配合。
表1
吞咽障礙多學科團隊管理參與密切程度分級
4 中國老年吞障患者家庭營養管理路徑
見圖 1。
圖1
老年吞咽障礙患者家庭營養管理路徑
*：社區高危老人指患有可能引起吞咽障礙疾病的社區老人[32]；**：多學科團隊一般包括臨床營養師、護士、執業醫師（康復/全科/耳鼻喉/神經科/口腔）及康復治療師（物理、作業、言語）；a：腸內營養支持途徑，包含 NGT 和 NIT；b：腸內營養支持途徑，包含 PEG 和 PEJ；DHI：吞咽障礙指數；ONS：口服營養補充；EN：腸內營養；PN：腸外營養。
5 篩查與評價
5.1 利用微型營養評定簡表（MNA-SF）進行營養風險篩查并綜合評價營養狀況
對 2012 年上海地區養老機構 931 名老人的調查結果顯示[51]：老年吞障患者營養不良的發生率為 40.3%，潛在營養不良風險為 38.6%，兩者相加的比例高達 78.9%，遠遠高于無吞障的老人。吞障級別每增加一級，營養不良發生率可增加 1.67 倍[15-17, 52]。
專家組共識 2：應高度重視并加強經專業培訓合格的從業者（多學科團隊、機構護理人員、陪護），對吞障老人進行營養風險篩查與評價。目前尚無專門針對老人的營養篩查量表。推薦使用 MNA-SF 篩查老年吞咽障礙患者的營養風險。營養評價不由單一指標或量表決定，需結合多方情況進行綜合評價。評價內容參考《老年患者家庭營養中國專家共識（2017 版）》[42]。每隔 3～6 個月需進行再篩查與再評價。
5.2 通過監測出入量等方法評價老年患者的飲水量及脫水狀況
吞障老人吞咽液體時易發生嗆咳和誤吸，為避免飲水恐懼感，患者可能自主減少飲水次數與飲水量，造成水分攝入不足而導致缺水[53-55]。脫水又導致口干、唾液分泌減少、腦功能下降，進一步加重吞障，并對原發病因如卒中、意識障礙等產生不利影響。特別對腦梗死而言，缺水可致血漿黏稠度及血細胞比容增高，擴大梗死面積[8]。除非有明顯的禁忌癥，應及時發現并扭轉脫水狀態。胃腸道補液是最安全有效的治療方法。每人每日所需飲水量可由 21～43 mL（平均 32 mL）/kg 體重推算得出。因老人感知到缺水（口渴）的閾值較成人低，故需依賴其他方式對其脫水情況作出輔助判斷：監測并記錄每天 24 h 液體出入量，觀察患者是否有口渴、尿少、乏力、唇舌干燥、皮膚彈性差、眼窩凹陷、煩躁等情況[56]，有條件者還可用生化檢查結果（血清尿素氮 / 血清肌酐>25）判斷脫水狀況。目前國內對老年患者的脫水狀況尚未引起足夠重視。
專家組共識 3：應重視并密切關注吞障老人的飲水量及脫水狀況；預警可能導致患者脫水的因素；在專業人士（臨床營養師、醫護人員等）指導下用稠厚液體與普通飲水交替方式滿足每日最低飲水量。
5.3 利用吞障指數（Dysphagia handicap index，DHI）自查吞咽功能狀況
體重減輕、進食時間延長、抑郁、疲勞常見于老人確診吞障之前[8]。因此對老人吞障的篩查應結合個體生活機能、心理情感等多方面考慮。DHI 是適用于老年人群的一種容易完成、臨床可用、統計結果可靠的患者自主報告工具，用以評價吞障對個人生活的情感、功能和身體方面造成的障礙和不便。原始英文版本由 Silbergleit 等[57]于 2012 年正式發布，其信度和效度已得到多次驗證[58-67]。DHI 整體分為問卷和自評級兩部分：問卷部分由身體（physical，P）、功能（functional，F）、情感（emotional，E）3 個維度的 25 個問題組成，總分與維度別總分越高代表吞咽功能情況和臨床結局越不理想；自評級共 7 級，級別數字越大表明自評吞障情況越嚴重。
專家組共識 4：利用中文版 DHI（附錄 2 ）進行初步吞咽功能分級，以指導家庭營養管理的盡早介入。對 DHI 得分為 0、進入管理體系后出現營養不良或不良反應的患者每隔 1 個月進行 DHI 再評價；對進入管理體系后未出現營養不良和不良反應的患者每隔 3～6 個月進行再評價。
5.4 通過多學科團隊進行吞障篩查與評價
吞障的篩查與評價由臨床專科醫（技）師（口腔、康復、耳鼻喉、超聲影像）負責。盡早篩查、評價吞咽功能并提供針對性管理可有效預防誤吸，減少吸入性肺炎發病率，縮短住院時間，提高患者滿意度[68, 69]，增加吞咽功能篩查次數可減少誤吸和肺部感染的發生[70]。
專家組共識 5：建立多學科團隊的常規合作模式（圖 1）。盡早請臨床專科醫（技）師篩查與評價吞障。隨后臨床營養師根據吞咽功能評級制訂并執行“階段性”營養管理方案。
6 家庭營養干預
6.1 “階段性”家庭營養管理方案的制定
6.1.1 營養管理對吞障治療的重要程度
日本吞障的醫療管理始于 1981 年，多學科合作模式成熟[71]。其已共識：在吞障患者從進食到吞咽全過程的醫療管理中，食物的味道、外形、質構、營養成分、照護食品、腸內營養、腸外營養支持的時機、品種選擇，對吞障老人的疾病恢復、功能恢復、自理能力、生活能力的恢復都十分重要。《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017 年版）》指出[32]，營養是吞障患者需要首先解決的問題，營養管理非常重要，需要考慮營養的量、供給方式、食物性狀、膳食合理配制等。《中國卒中吞咽障礙與營養管理手冊》2017 年版中提出[33]：吞障治療可改善個體的進食狀況，也可改善營養、預防并發癥（肺炎等）；吞障的治療包括飲食質地調整、代償性方法、康復方法、營養支持、進食途徑、護理及藥物給予途徑等。
專家組共識 6：營養管理是吞障老人的重要治療手段之一，良好的吞障治療可改善個體進食意愿和能力，維持營養狀況，預防并發癥。
6.1.2 基于吞咽功能分級來制定家庭營養管理方案
選擇營養支持途徑前需對吞障老人個體化評估。如何制定營養管理方案取決于患者現階段的營養狀況、吞咽功能、經口進食的安全性、預計營養支持時間、原發病的嚴重程度、認知功能及依從性等方面[69, 72]。吞咽功能評級可明確咀嚼、吞咽能力弱化的程度和階段，直接決定了患者經口進食的安全性、營養管理的方式、預計營養支持時間等。2014 年張婧等[73]對 9 個臨床常用吞咽困難量表的信度和效度研究結果指出：“才藤氏吞咽功能分級標準”（國內有學者稱“吞咽障礙的 7 級功能分級評價”）一定程度簡化了評價方法，與康復治療相結合，能一定程度反映出院時的營養狀況，對臨床指導價值大。
專家組共識 7：應加強營養與其他學科的聯動合作，建立合作模式。研究建立適合我國臨床營養師使用的吞咽功能篩查評估量表。建立與吞咽功能分級對應的等級飲食質地調整方案，并通過循證醫學方法驗證和后效評價，以持續改進。
6.2 對吞障老年患者行“階段性”營養管理
6.2.1 營養管理的途徑選擇
2016 年 Yuan 等[74]研究指出：缺乏吞障患者營養管理的 RCT 研究。在患者能經口進食情況下，可通過改善食物性狀，改變進食姿勢，調整進食速度及一口量等代償措施來達到臨時安全順利進食的目的。當經口進食不安全時，通過 PEG 和 PRG 營養支持均有效，但具體方法選擇需考慮手術條件和患者的經濟狀況等。
6.2.2 營養管理的目的
吞障老人的營養管理目的，重點是保持良好營養狀況、預防誤吸、脫水和延緩吞咽功能損害（表2）。
表2
吞咽障礙老人營養管理分類
6.2.3 營養管理的方法
臨床營養師應根據患者的吞咽功能和營養管理目的制定營養管理方案，本共識借鑒日本吞障家庭營養管理的經驗[75]，將其本土化后提出了適用于我國的吞障家庭營養管理措施及吞咽功能對應的具體營養管理操作（表 3）。
表3
不同吞咽功能分級營養管理方案
6.2.3.1 食物選擇
在無吞障和吞障的早期階段（才藤氏 6～7 級），應充分尊重老人的進食意愿，保證生活質量。通過營養宣教的方式指導選擇適宜的食物，不吃容易引發嗆咳、誤吸的危險食物（附錄 3）。
6.2.3.2 代償性方法和“訓練飲食”
在全階段吞障治療中，臨床營養師應協助康復治療師制定“代償性方法”，并配制標準化“訓練飲食”協助康復訓練。代償性方法主要是調整進食習慣、姿勢等，雖不能改善吞咽功能，但可減少誤吸和增加食物攝入量。但目前尚無證據表明姿勢調整有效，另有研究表明姿勢調整不如更主動的康復方法有效[36]。
訓練飲食的配制需使用 UDF，目前我國尚無本土 UDF 和規范化標準。目前國內主要應用的增稠劑采用美國營養學會吞障飲食工作組發布的 2002 年國家吞障飲食方案（National Dysphagia Diet，NDD）里的液體 4 個黏度水平標準[77-79]和 2013 年日本吞咽障礙康復學會（Japanese Society of Dysphagia Rehabilitation，JSDR）增稠分級里的液體 3 個黏度水平標準[80]（表 4）。
專家組共識 8：個體化訓練飲食的調配需在臨床營養師和康復治療師指導下進行。急需建立符合中國國情的液體食物稠度分級。
表4
美國和日本液體黏稠度水平標準（mPa.s）
6.2.3.3 飲食質地調整
依據吞障階段性病情變化，調整食物質構以適應逐漸減退的咀嚼和吞咽能力，已成為吞障管理的基礎治療[29]。飲食質地調整方式包括：調整食物形態、改變烹飪方式、添加 UDF 等。對 4 級～6 級（才藤吞咽功能分級）吞障老人，飲食質地調整安全；對3 級吞障老人，飲食質地調整比較安全；2 級不一定安全。
最常見的是將固體食物改成泥狀或糊狀，固體食物經過機械處理使其柔軟，質地更趨于一致，不容易松散，從而降低吞咽難度[29]；對患者個體有效，可改善患者個體的吞咽效率[27]。
大部分吞障患者最容易誤吸稀薄液體，需在稀液內加入增稠劑以增加黏度，可減少誤吸，增加營養素的攝入量。Robbins 等的研究表明[81]：下頜下降與液體增稠至蜂蜜樣黏度對預防肺炎發生并無差異。目前運用較廣的有 2013 年國際吞障食物標準行動委員會[82, 83]（The International Dysphagia Diet Standardisation Initiative，IDDSI）聯合美、日、英、澳、加等國學者頒布的國際通用的吞障食物譜框架和日本 JSDR2013 分級。國內尚無本土化吞障食物標準。本共識按照食物體積、硬度、黏度的程度遞減以及從固態向液態轉變的順序，依據我國現有醫療膳食分類（吞障普食、吞障軟食、吞障半流質膳食和吞障流質膳食），以《中國老年人平衡膳食寶塔（2010）》[84]的食物分類為推薦框架，展示了中國老人平衡膳食理念指導下的吞障調整飲食概況（表 5）。
專家組共識 9：急需建立適合中國國情的吞障食物標準和對應吞咽功能分級的吞障調整飲食。
表5
分級吞咽障礙調整飲食舉例
6.2.3.4 口服營養補充和管飼
病情進展到 5 級及以上時，為保證安全進食和預防誤吸和營養不良的發生，臨床營養師應根據患者的功能狀況選擇經口進食、NGT 或 NIT 喂食。高齡吞障患者留置胃管時，采取側臥位可提高置管成功率，優于平臥及半臥位置管。老年吞障患者使用 NGT，除要承擔社交活動中的心理負擔外，還要承受長期置管帶來的鼻咽部不適感，且 NGT 還有發生反流性肺炎的危險。
預計 HEN 時間>4 周，胃食管返流嚴重，可改用經 NIT、PEG 和 PEJ 等喂養。1992 年， Park 等[86]研究指出：干預 7 天后使用 PEG 進行營養支持的患者體重增加明顯（P<0.05），但可見并發癥；隨訪期間 NGT 組未見并發癥。
2012 年，“喂養還是普通膳食（feed or ordinary diet，FOOD）”試驗結果顯示，接受早期管飼喂養（NGT 和 PEG）的入院 1 月內伴吞障患者中，PEG 可使死亡絕對危險增加 1.0%（P = 0.9）；死亡或不良轉歸的危險增加 7.8%（P = 0.05）[87]。
2014 年， Lawinski 等[88]通過隊列研究證實：① PEG 被替換為 PEJ 的患者未出現食物反流和吸入性肺炎。因患者可能會誤吸返流的腸內喂養食物，替代的喂養方式不能杜絕誤吸發生[59]。② 持續喂養方式不增加小腸的水分含量，從而降低了腹瀉風險，故并發腹瀉時可用該方式。③ 有條件采用腸內營養泵持續恒溫喂養，還可有效預防和降低老年吞障患者腸內營養并發癥發生。
2015 年， Jaafar 等[89]的系統評價結果顯示： PEG 和 NGT 為非卒中的吞障患者提供營養支持的有效性尚未見明顯差異。
吞咽功能恢復的評估應間歇開展以防止不必要的管飼[90]。① 尚無足夠證據確定 HEN 適宜時機。② 2011 年 ASPEN 指南建議：入院后 24～48 小時開始 EN[91]。一般情況下經口攝入充足則停止管飼，但還需前瞻性大樣本研究來評價脫管的程序，并總結出一些預示可脫管的臨床特征[92]。
6.3 監測隨訪
定時監測隨訪患者有助改善患者營養狀況，預防和減少并發癥發生，并及時處理并發癥，匯總結果見表 6。
表6
老年吞咽障礙患者家庭營養管理的監測隨訪[93]
6.4 營養教育
6.4.1 教育對象包括患者、家屬和陪護
參與型營養教育可明顯提高家屬和陪護的照護能力并改善腦卒中后吞障患者的吞咽功能、心理狀態和生活質量[94]。
專家組共識 10：以互動形式對患者、家屬及陪護開展營養教育工作。
6.4.2 教育形式和內容因人制宜
受教育水平顯著影響人們的飲食行為和營養知識[95-98]。在對吞障患者持續進行 4 周營養教育（包含每周 1 次的基本教育，每日午餐時進行的小型教育）后其飲食行為和營養水平得分顯著提高[97]。
專家組共識 11：進行營養教育時要充分考慮教育對象的接受程度和實際教育效果。醫務人員要幫助患者理解自身病情，告知其自身健康（呼吸、營養、補液等方面）可能因此受到的影響和預后。營養教育內容主要包含三個方面：① 食物選擇：宜用與忌用的食物；② 食物制備：飲食質地調整；③ 飲食指導：就餐環境、就餐時機、就餐用具、就餐姿勢、一口量、飲水量的準備。
6.4.3 教育效果體現在并發癥預防和營養狀況改善
腦卒中后吞障患者在實施教育后其肺部感染、誤吸和營養不良發生率顯著降低[70]。吞障患者受教育組血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、健側肱三頭肌皮褶厚度（TSF）和健側上臂肌圍（AMC）均高于對照組[68]。但現有證據質量差，多數文章僅描述營養教育作用未提及具體內容，不足以支持營養教育方面政策和實踐發展[99]。
專家組共識 12：重視對醫務人員、陪護、家屬和吞障老人常規進行營養教育。規范營養教育內容，力求用最簡便的方法預防肺部感染、營養不良等并發癥發生。重視營養教育的標準化后效評價，質量評價標準體系，資源投入（人力、時間、物力），以評價其質量-效果、效益，為建立營養教育的長效機制提供決策依據。
表7
通用設計食品（Universal design foods，UDF）分類規格[100]
表10
老年吞咽障礙患者家庭營養管理中國專家共識組織構架
表8
中文版吞咽障礙指數自評表（Chinese Dysphagia Handicap Index，C-DHI）
表9
老年吞障患者食物選擇（忌用）舉例[101]
