本文介紹了英國醫療保健系統背景下其國家健康與臨床優化研究所（NICE）的衛生技術評估（HTA）體系，以 HTA 應用于醫保目錄動態調整為例，梳理 HTA 在英國醫保目錄遴選中的應用及具體流程。從立法支持 HTA、建立 HTA 體系、完善 HTA 流程和提高決策者對 HTA 的認識四方面，為促進我國 HTA 發展與醫保目錄動態調整提供建議。
引用本文： 姚嘉奇, 周挺, 管欣, 馬愛霞. 英國 NICE 衛生技術評估介紹及對我國醫保目錄動態調整的啟示. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(9): 984-989. doi: 10.7507/1672-2531.201804116 復制
衛生技術評估（health technology assessment，HTA）在歐美等發達國家被廣泛應用于醫保準入、藥品價格談判、醫保報銷等衛生決策中。英國作為開展 HTA 最早的國家之一，其國家健康與臨床優化研究所（the national institute for health and care excellence，NICE）通過開展 HTA 支持政府制定醫療衛生政策和優化資源配置，受到廣泛好評。本文旨在簡介英國醫療保健系統背景下 HTA 體系，梳理 HTA 在英國醫保目錄遴選中的應用及具體流程，為我國發展和完善 HTA，實現衛生循證決策提供參考與借鑒。
1 英國醫療保健系統背景
英國實施全民醫保政策，其醫療保健系統較為完善，實行醫保負目錄管理（即納入目錄的藥品不予報銷）。2016 年英國衛生總費用約占 GDP 的 9.7%[1]，以相對合理的費用支出向公民提供較為全面的醫療服務，并取得良好效果。國民衛生服務系統（national health service，NHS）是英國醫療保健服務的主體，其主管機構為英國衛生部。NHS 始建于 1948 年，經過 60 多年的改革完善，已成為全世界最大、最受矚目的公共衛生服務保健體系和各國醫療體系的基準參考之一[2]。
NICE 建立于 1999 年，是直接受衛生部領導的非部門行政公共機構[3]，主要工作包括：① 開展 HTA，判斷藥品及技術的臨床和成本效益，為 NHS 提供技術指導，幫助衛生部審核藥品是否可以保留在 NHS 系統。正是由于英國 HTA 的廣泛應用，使得英國常用藥價格低于其他 12 個參比國[4]。② 制定臨床指南，幫助患者了解疾病，合理用藥。多年來，受益于 NICE 的支持，英國在應用 HTA 進行醫保目錄遴選過程中積攢了豐富的經驗，把藥品的成本-效果分析結果作為衡量藥品是否納入醫保報銷的主要標準，將臨床療效與經濟性擺在醫保目錄遴選的首要位置，在有限的 NHS 預算約束下使患者獲益最大化。通常，除了藥品以外，進行 HTA 的項目還包括醫療設備、診斷技術、外科技術、醫藥產品以外的治療技術、篩查工具和系統護理[5]。
2 英國醫保目錄遴選
在英國，凡獲得藥品和保健品監管機構市場準入授權批準的藥品，一上市即默認被納入 NHS 醫保報銷系統中。NICE 受衛生部委托，對藥品進行 HTA，將性價比低的藥品列入醫保負目錄，不給予報銷。因此，NICE 的 HTA 結果決定了藥品是否可以納入 NHS 醫保報銷。
HTA 總體流程為：隸屬于衛生部的國立健康研究創新觀察所（national institute for health research innovation observatory，NIHRIO）列出需要評價的系列藥品并委托 NICE 進行 HTA。通常，NIHRIO 所選擇的藥品要求：① 該藥品對疾病患者有顯著益處，可解決臨床問題；② 該藥品與 NHS 系統中疾病治療推薦用藥在價格上有較大差異；③ 該藥品使用具有適當的證據支持[6]。NICE 將初步評估的審視報告遞交給衛生部，由衛生部決定 NICE 是否對該藥品進行完整評估。若衛生部批準，則 NICE 對該藥品進行全面系統的評估。完成評估后，NICE 將完整評估報告交給衛生部，由衛生部決定是否將藥品納入 NHS 醫療保健系統。英國醫保目錄藥品遴選流程見圖 1。
圖1
英國醫保目錄藥品遴選流程
3 英國 NICE HTA 介紹
HTA 可用于藥品定價、藥品報銷、醫保目錄遴選等領域。進行 HTA 的目的是為決策者提供使用新的和現有的藥物、技術進行衛生服務的證據和建議。英國 NICE 開展 HTA，綜合考慮了藥物或治療技術的臨床證據和經濟證據兩方面。我們對英國如何應用 HTA 支持醫保目錄遴選，從 HTA 分類和 HTA 流程兩方面進行介紹。
3.1 英國 HTA 分類
英國 HTA 主要分為三種：單一技術鑒定（single technology appraisal，STA），是對單一藥物、技術應用于單一適應癥的評估；多技術鑒定（multiple technology appraisal，MTA），是對單一或多種藥物、技術應用于多種適應癥的評估；快速技術鑒定（fast technology appraisal，FTA）是對滿足一定要求的藥物、技術的快速評估。
2017 年 4 月 NICE 正式應用 FTA 來進行快速審評。FTA 的審評程序是建立在 STA 標準審評程序之上的，面向所有可以進行 STA 或 MTA 審評的項目。通常，發布 STA 的最短時間為 43 周；發布 MTA 的最短時間為 60 周；發布 FTA 的最短時間為 32 周[7]。
申請 FTA 審評的項目需要滿足以下條件：① 企業報告的基礎分析的增量成本-效果比（incremental cost effectiveness ratio，ICER）小于￡10 000/QALY，考慮不確定性后綜合結果約為￡20 000/QALY，且不高于￡30 000/QALY；② 有充足的證據可以支持決策；③ 成本-效果分析結果以及證據的不確定性可接受[7]。滿足以上要求的項目可申報 FTA 審評。當申報 FTA 的藥品被 NICE 拒絕時，則該項目按照 STA 流程進行審評。
3.2 英國 HTA 分期
英國 HTA 綜合了藥物的臨床療效、經濟性及安全性來評估藥物。HTA 流程可分成 3 個階段，分別為審視期、評估期和批準期[8]。審視期判定項目是否有必要進行評估；評估期和批準期對項目進行評估，并給出最終建議。建議分為 5 類，包括：推薦、限制使用、僅在研究中使用、用于癌癥藥物基金和不推薦使用[9]。從 2000 年 3 月 1 日到 2018 年 1 月 31 日，英國共發布了 503 項 HTA 結果，其中 STA 共 320 項，MTA 共 183 項，由于每一項評估可能包含多種推薦，因此總推薦數量為 762 項，共 81.2%（619/762）的項目被評為推薦、限制使用或用于癌癥藥物基金。見表 1。
表1
英國 2000 年～2018 年 503 項 HTA 結果建議匯總（項，百分比）
3.2.1 審視期
審視期的具體過程為：根據衛生部提供的建議評估項目的擬議清單，NICE 進行文獻檢索、評估相關證據、與企業進行聯絡后，起草 HTA 評估草案。草案的內容包括：目標人群、對比方案、潛在亞組人群、健康產出測量等。之后 NICE 邀請顧問與評論者對擬議和草案進行評價。顧問具有提供建議、遞交證據材料及上訴的權利；評論者只可提供建議。隨后 NICE 將舉行研討會，討論草案及評審人員的意見。NICE 根據研討會的商討結果生成最終審視結果，并將總結報告上交給衛生部，等待其最終的批準通告。總而言之，審視期是決定項目是否需要開展完整 HTA 的前期步驟，該過程被 NICE 視為成功進行評估的關鍵[10]。審視期流程如圖 2 所示[11]。
圖2
NICE 審視期流程圖
3.2.2 評估期
NICE 接收到衛生部開展 HTA 的正式決定后，開始對該項目開展完整的評估。評估期包括證據遞交和證據綜述兩部分。
醫藥企業應根據 NICE 所提供遞交的材料模型模板在規定時間內遞交證據，內容包括：① 該項目已發布的成本效果研究；② 藥物經濟學模型：需要患者人群、模型結構、對比方案、模型參數、健康效用的測量方法、成本識別、基線分析、模型假設、敏感性分析、信度效度、模型的解釋說明、參考文獻和附錄等信息。評審人員也可向 NICE 遞交報告，該報告應反映評估委員會和 NHS 系統內患者、臨床醫生所考慮的問題。
NICE 將遞交的材料送至審評小組進行審查，評估資料的準確性與完整性。審評小組是由英國國家健康研究所（national institute for health research，NIHR）委托學術中心的專家組成的獨立小組，審查每個項目的證據材料。在單一技術鑒定中，審評小組叫做證據審查組（evidence review groups，ERG）；在多技術鑒定中，審評小組叫做評估小組（assessment groups，AG）。由審評小組撰寫臨床療效和成本-效果分析報告，并準備評估委員會會議文件。
當申報項目為 FTA 時，外部審評小組會對遞交材料進行審核，若不符合 FTA 申辦要求，則該項目進行 STA。即評估期是 NICE 對決策支持信息的搜集與核查，確保應用于項目評估的證據全面可靠。
3.2.3 批準期
批準期可分為 4 部分：考慮進行評估咨詢（appraisal consultation document，ACD）或最終評估（final appraisal determination，FAD）、ACD 磋商、審查 ACD 和準備 FAD。
在審評小組完成評估提交分析報告后，NICE 將會召開第一次評估委員會會議。評估委員會是一個獨立的咨詢機構，成員通常包括 NHS 官員、臨床專家、相關學術領域專家、制藥以及醫療行業代表、相關業界人士。從委員會成員中選出 3 名專家做為組長，分別負責成本-效果、臨床療效和業界人士反饋。在委員會會議上，各委員通過對會議文件考核，以判斷該藥物或技術的臨床療效和成本-效果，進而決定是開展評估咨詢還是最終評估。當某一項目被委員會暫定為不推薦，或該技術不滿足適應癥的使用說明，或公司被要求提供更多決策信息時開展 ACD；若委員會認為現有證據已足夠支持決策，則直接形成 FAD。如果執行 ACD 會產生一個初步推薦，初步推薦會根據之后所提供的證據進行更改或保持原結果；而 FAD 則直接產生最終推薦。通常，以藥品 ICER 值決定最終推薦類別，英國一般藥物可接受的 ICER 值為￡20 000～30 000/QALY，生命終末期藥物約為￡40 000/QALY[12]。
當 ACD 的初步推薦結果為不建議使用該項目、限制使用該項目或需要企業遞交更多證據時，則會進行 ACD 磋商。當企業或者評審人員遞交了新的證據材料時，只有在項目負責人簽字同意后，才能以附件的形式加入 ACD。評審人員進行評估咨詢審查，考察初步推薦是否對證據作出了適當的解釋。隨后召開第二次委員會會議，根據之前磋商結果形成最終評估，得出 FAD 結果。評審人員可對最終評估的最終推薦結果上訴，上訴理由包括兩類，分別是 NICE 在進行評估時：① 未公平行事；② 超出其權力行事[13]。上訴委員會僅考慮這兩個理由的上訴，對其余理由均不考慮。若上訴委員會采納上訴理由，則 NICE 要求評估委員會重新考慮最終推薦結果。
在完成上訴、更改之后，HTA 項目負責人將定稿的 FAD 與總結報告上交 NICE 指南制定負責人，由其核查評估委員會是否按照衛生部要求對該技術進行了評估。若滿足要求，NICE 指南制定負責人則代表 NICE 發表該項評估，并上報給衛生部。當 NICE 推薦某項治療方案應用于 NHS 系統并獲得衛生部批準時，NHS 需在 3 個月內按照該推薦提供衛生服務。以單一技術評估過程為例[14]，NICE 評估期和批準期的整體流程見圖 3。
圖3
NICE 單一技術評估的評估期與批準期流程
4 討論
隨著醫保政策的普及，我國醫藥付費方逐漸由患者向醫保機構轉移。近年來醫療需求增加明顯，相關費用的支出不斷上漲，醫保基金穿底的風險激增。因此，如何更有效地利用醫保基金，保證其可持續性支付變得尤為重要。HTA 作為從經濟學角度理性分析藥品或技術成本與效果的工具，能夠幫助政府篩選更具有“性價比”的藥品或技術。但目前，我國面臨開展 HTA 相對滯后（與巴西、阿根廷等國家的起步時間接近[15]），應用程度較低，應用領域較小，HTA 體系尚不完整，HTA 結果轉化機制還不健全，HTA 專業人才和隊伍缺乏等問題[16]。同時，基于循證的決策轉化方式尚未被決策者采納，部分決策者甚至仍沿用“拍腦門決策”、“經驗決策”。目前，我國正醞釀新一輪的國家醫保目錄和地方醫保目錄調整。HTA 的應用可提高該過程中科學決策的效率，本文以 HTA 應用于英國醫保目錄動態調整為例，希望能借鑒英國 HTA 的成熟經驗，為我國形成適用于我國國情的 HTA 規范和流程提供建議。
4.1 在法規層面上將 HTA 作為衛生決策的首要手段
英國在法規層面上將 HTA 結果作為醫保目錄遴選用藥的主要依據，HTA 是支持衛生決策的橋梁，決定了藥品能否納入 NHS 報銷系統。目前，我國 HTA 還處于萌芽階段，盡管 HTA 和藥物經濟學相關內容不斷地在醫療衛生政策中被提及，但是并沒有被系統地、規范地應用于醫保政策中。2016 年，國家衛生計生委等五部委發布《關于加強衛生與健康科技成果轉移轉化工作的指導意見》[17]指出：“建設衛生技術評估體系，制定衛生技術評估指導意見，建立若干國家級衛生技術評估中心，加強衛生技術評估機構和隊伍建設”。2017 年醫保部門《關于公開征求建立完善基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄動態調整機制有關意見建議的通知》[18]：“向研究機構、學術團體、專家學者以及社會各界人士征詢如何充分運用藥物經濟學等評價手段服務目錄動態調整機制”。這一系列政府文件表明我國政府力圖不斷加強 HTA 在醫保目錄遴選、醫保準入、藥品價格談判等領域的地位，但目前深入程度不足，需要進一步從法律、法規層面來為開展 HTA 提供支撐，逐漸改善，使 HTA 作為衛生決策的首要手段和衡量標準之一。
4.2 成立國家衛生技術評估機構
英國醫保系統相對完善，分工明確，政府委托由第三方機構 NICE 進行評估工作，NHS 對 NICE 的衛生技術項目提供資金支持。目前，我國能按照標準開展 HTA 研究的機構較少，人才資源極為缺乏。尤其在藥物經濟學評價部分，其學科尚在發展建設中，能承擔研究的高校、機構較少，遠遠落后于英國、澳大利亞、韓國等國家。我國應著手建立國家層面的第三方審評機構。正如上述《指導意見》所言，我國缺乏國家層面統一的衛生評估中心。同時，我國現階段可暫時不考慮在各省建立審評機構，一方面是因為同一藥物在不同省市的重復評估勢必造成衛生資源浪費；另一方面是因為專業人才的稀缺，不足以支撐在各個省開展 HTA。審評機構應從高校、研究中心、咨詢公司、醫院聘請外部評審人員組成專業審評小組進行評估；評估小組還應包含臨床學家、衛生經濟學家、從業醫生、藥師、護士和患者代表，以保證評估的可靠性和全面性。現階段，由于法規層面進展較慢，我國可通過組織現有力量成立臨時 HTA 機構，在過渡時期為相關決策提供服務；同時，應加強藥物經濟學、臨床產出等各學科的建設，為全面、有效地進行 HTA 評價提供理論和人才支持。
4.3 完善衛生技術評估流程
英國的 HTA 評估從流程上看分為兩部分：第一部分列出可能需要評估的項目清單，通過初步評估，確定是否進行完整的 HTA；第二部分搜集現有資料，由多學科專家團隊基于循證證據得出結論。從類型上看，根據評估項目是否針對單一適應癥分為單一技術鑒定程序和多技術鑒定程序，此外為了提高審評速度，對優質的可延長患者壽命及提高生命質量的項目批準快速審評程序。為確保評估過程的質量可控，英國出臺多部指導準則、證據提交模板來完善評估流程。我們認為，我國可仿照英國，建立基于循證的評估流程，大體可分為項目的篩選與項目的評估兩階段，重點針對即將上市或已上市的一類新藥或新技術進行篩選與評估，而對重點藥物或技術進行快速審評。同時制定官方文件和評估模板以完善評估準則，發布更詳細的方法學指南，標準化臨床療效、成本效果分析的過程，便于不同藥物、技術間的橫向比較。
4.4 提升決策者基于循證決策的認識
在具有法規層面 HTA 的強制文件、國家級評估機構、完備的評估流程以及強大的多學科評估團隊的英國醫療保健系統中，決策者同時也是進行評估、制定衛生政策的重要角色，只有決策者具有對 HTA、對循證決策的深刻認識與理解，才能科學地進行決策。我國需加強決策者對 HTA 概念、功能以及運作模式的認識，提高對基于循證的衛生決策以及決策轉化的理解，使決策者自發地使用 HTA 作為調整醫保目錄的標準，從而真正地、有效地提高衛生資源的合理使用。
總之，中國 HTA 與循證決策尚未形成相對成熟體系。近年來我國政府對 HTA 的關注程度不斷增強，衛健委等部門對 HTA 在衛生資源配置中的應用給予高度重視，明確要求建立標準的 HTA 機構和機制，培養專業化的 HTA 隊伍。我們認為，可從立法支持 HTA、建立 HTA 體系、完善 HTA 流程和提高決策者對 HTA 的認識四方面提高 HTA 在我國的應用。自 2017 年以來，HTA 已經初步應用于國家醫保的乙類藥物目錄調整、國家高值醫用耗材談判、以及創新藥物價格談判中。人力資源和社會保障部印發的 2017 版《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，標志著我國的醫保藥品目錄在時隔 8 年后再次調整，并將形成醫保目錄的動態調整機制。在藥品談判相關資料報送函清單中，企業被要求提交國際比價情況。這類醫保部門要求的企業自主報送材料和價格意向，正是借鑒了 NICE 衛生經濟技術評估模式。可以預計，在不久的將來，類似英國 NICE 所代表的第三方 HTA 評估機構的作用將愈發凸顯。
衛生技術評估（health technology assessment，HTA）在歐美等發達國家被廣泛應用于醫保準入、藥品價格談判、醫保報銷等衛生決策中。英國作為開展 HTA 最早的國家之一，其國家健康與臨床優化研究所（the national institute for health and care excellence，NICE）通過開展 HTA 支持政府制定醫療衛生政策和優化資源配置，受到廣泛好評。本文旨在簡介英國醫療保健系統背景下 HTA 體系，梳理 HTA 在英國醫保目錄遴選中的應用及具體流程，為我國發展和完善 HTA，實現衛生循證決策提供參考與借鑒。
1 英國醫療保健系統背景
英國實施全民醫保政策，其醫療保健系統較為完善，實行醫保負目錄管理（即納入目錄的藥品不予報銷）。2016 年英國衛生總費用約占 GDP 的 9.7%[1]，以相對合理的費用支出向公民提供較為全面的醫療服務，并取得良好效果。國民衛生服務系統（national health service，NHS）是英國醫療保健服務的主體，其主管機構為英國衛生部。NHS 始建于 1948 年，經過 60 多年的改革完善，已成為全世界最大、最受矚目的公共衛生服務保健體系和各國醫療體系的基準參考之一[2]。
NICE 建立于 1999 年，是直接受衛生部領導的非部門行政公共機構[3]，主要工作包括：① 開展 HTA，判斷藥品及技術的臨床和成本效益，為 NHS 提供技術指導，幫助衛生部審核藥品是否可以保留在 NHS 系統。正是由于英國 HTA 的廣泛應用，使得英國常用藥價格低于其他 12 個參比國[4]。② 制定臨床指南，幫助患者了解疾病，合理用藥。多年來，受益于 NICE 的支持，英國在應用 HTA 進行醫保目錄遴選過程中積攢了豐富的經驗，把藥品的成本-效果分析結果作為衡量藥品是否納入醫保報銷的主要標準，將臨床療效與經濟性擺在醫保目錄遴選的首要位置，在有限的 NHS 預算約束下使患者獲益最大化。通常，除了藥品以外，進行 HTA 的項目還包括醫療設備、診斷技術、外科技術、醫藥產品以外的治療技術、篩查工具和系統護理[5]。
2 英國醫保目錄遴選
在英國，凡獲得藥品和保健品監管機構市場準入授權批準的藥品，一上市即默認被納入 NHS 醫保報銷系統中。NICE 受衛生部委托，對藥品進行 HTA，將性價比低的藥品列入醫保負目錄，不給予報銷。因此，NICE 的 HTA 結果決定了藥品是否可以納入 NHS 醫保報銷。
HTA 總體流程為：隸屬于衛生部的國立健康研究創新觀察所（national institute for health research innovation observatory，NIHRIO）列出需要評價的系列藥品并委托 NICE 進行 HTA。通常，NIHRIO 所選擇的藥品要求：① 該藥品對疾病患者有顯著益處，可解決臨床問題；② 該藥品與 NHS 系統中疾病治療推薦用藥在價格上有較大差異；③ 該藥品使用具有適當的證據支持[6]。NICE 將初步評估的審視報告遞交給衛生部，由衛生部決定 NICE 是否對該藥品進行完整評估。若衛生部批準，則 NICE 對該藥品進行全面系統的評估。完成評估后，NICE 將完整評估報告交給衛生部，由衛生部決定是否將藥品納入 NHS 醫療保健系統。英國醫保目錄藥品遴選流程見圖 1。
圖1
英國醫保目錄藥品遴選流程
3 英國 NICE HTA 介紹
HTA 可用于藥品定價、藥品報銷、醫保目錄遴選等領域。進行 HTA 的目的是為決策者提供使用新的和現有的藥物、技術進行衛生服務的證據和建議。英國 NICE 開展 HTA，綜合考慮了藥物或治療技術的臨床證據和經濟證據兩方面。我們對英國如何應用 HTA 支持醫保目錄遴選，從 HTA 分類和 HTA 流程兩方面進行介紹。
3.1 英國 HTA 分類
英國 HTA 主要分為三種：單一技術鑒定（single technology appraisal，STA），是對單一藥物、技術應用于單一適應癥的評估；多技術鑒定（multiple technology appraisal，MTA），是對單一或多種藥物、技術應用于多種適應癥的評估；快速技術鑒定（fast technology appraisal，FTA）是對滿足一定要求的藥物、技術的快速評估。
2017 年 4 月 NICE 正式應用 FTA 來進行快速審評。FTA 的審評程序是建立在 STA 標準審評程序之上的，面向所有可以進行 STA 或 MTA 審評的項目。通常，發布 STA 的最短時間為 43 周；發布 MTA 的最短時間為 60 周；發布 FTA 的最短時間為 32 周[7]。
申請 FTA 審評的項目需要滿足以下條件：① 企業報告的基礎分析的增量成本-效果比（incremental cost effectiveness ratio，ICER）小于￡10 000/QALY，考慮不確定性后綜合結果約為￡20 000/QALY，且不高于￡30 000/QALY；② 有充足的證據可以支持決策；③ 成本-效果分析結果以及證據的不確定性可接受[7]。滿足以上要求的項目可申報 FTA 審評。當申報 FTA 的藥品被 NICE 拒絕時，則該項目按照 STA 流程進行審評。
3.2 英國 HTA 分期
英國 HTA 綜合了藥物的臨床療效、經濟性及安全性來評估藥物。HTA 流程可分成 3 個階段，分別為審視期、評估期和批準期[8]。審視期判定項目是否有必要進行評估；評估期和批準期對項目進行評估，并給出最終建議。建議分為 5 類，包括：推薦、限制使用、僅在研究中使用、用于癌癥藥物基金和不推薦使用[9]。從 2000 年 3 月 1 日到 2018 年 1 月 31 日，英國共發布了 503 項 HTA 結果，其中 STA 共 320 項，MTA 共 183 項，由于每一項評估可能包含多種推薦，因此總推薦數量為 762 項，共 81.2%（619/762）的項目被評為推薦、限制使用或用于癌癥藥物基金。見表 1。
表1
英國 2000 年～2018 年 503 項 HTA 結果建議匯總（項，百分比）
3.2.1 審視期
審視期的具體過程為：根據衛生部提供的建議評估項目的擬議清單，NICE 進行文獻檢索、評估相關證據、與企業進行聯絡后，起草 HTA 評估草案。草案的內容包括：目標人群、對比方案、潛在亞組人群、健康產出測量等。之后 NICE 邀請顧問與評論者對擬議和草案進行評價。顧問具有提供建議、遞交證據材料及上訴的權利；評論者只可提供建議。隨后 NICE 將舉行研討會，討論草案及評審人員的意見。NICE 根據研討會的商討結果生成最終審視結果，并將總結報告上交給衛生部，等待其最終的批準通告。總而言之，審視期是決定項目是否需要開展完整 HTA 的前期步驟，該過程被 NICE 視為成功進行評估的關鍵[10]。審視期流程如圖 2 所示[11]。
圖2
NICE 審視期流程圖
3.2.2 評估期
NICE 接收到衛生部開展 HTA 的正式決定后，開始對該項目開展完整的評估。評估期包括證據遞交和證據綜述兩部分。
醫藥企業應根據 NICE 所提供遞交的材料模型模板在規定時間內遞交證據，內容包括：① 該項目已發布的成本效果研究；② 藥物經濟學模型：需要患者人群、模型結構、對比方案、模型參數、健康效用的測量方法、成本識別、基線分析、模型假設、敏感性分析、信度效度、模型的解釋說明、參考文獻和附錄等信息。評審人員也可向 NICE 遞交報告，該報告應反映評估委員會和 NHS 系統內患者、臨床醫生所考慮的問題。
NICE 將遞交的材料送至審評小組進行審查，評估資料的準確性與完整性。審評小組是由英國國家健康研究所（national institute for health research，NIHR）委托學術中心的專家組成的獨立小組，審查每個項目的證據材料。在單一技術鑒定中，審評小組叫做證據審查組（evidence review groups，ERG）；在多技術鑒定中，審評小組叫做評估小組（assessment groups，AG）。由審評小組撰寫臨床療效和成本-效果分析報告，并準備評估委員會會議文件。
當申報項目為 FTA 時，外部審評小組會對遞交材料進行審核，若不符合 FTA 申辦要求，則該項目進行 STA。即評估期是 NICE 對決策支持信息的搜集與核查，確保應用于項目評估的證據全面可靠。
3.2.3 批準期
批準期可分為 4 部分：考慮進行評估咨詢（appraisal consultation document，ACD）或最終評估（final appraisal determination，FAD）、ACD 磋商、審查 ACD 和準備 FAD。
在審評小組完成評估提交分析報告后，NICE 將會召開第一次評估委員會會議。評估委員會是一個獨立的咨詢機構，成員通常包括 NHS 官員、臨床專家、相關學術領域專家、制藥以及醫療行業代表、相關業界人士。從委員會成員中選出 3 名專家做為組長，分別負責成本-效果、臨床療效和業界人士反饋。在委員會會議上，各委員通過對會議文件考核，以判斷該藥物或技術的臨床療效和成本-效果，進而決定是開展評估咨詢還是最終評估。當某一項目被委員會暫定為不推薦，或該技術不滿足適應癥的使用說明，或公司被要求提供更多決策信息時開展 ACD；若委員會認為現有證據已足夠支持決策，則直接形成 FAD。如果執行 ACD 會產生一個初步推薦，初步推薦會根據之后所提供的證據進行更改或保持原結果；而 FAD 則直接產生最終推薦。通常，以藥品 ICER 值決定最終推薦類別，英國一般藥物可接受的 ICER 值為￡20 000～30 000/QALY，生命終末期藥物約為￡40 000/QALY[12]。
當 ACD 的初步推薦結果為不建議使用該項目、限制使用該項目或需要企業遞交更多證據時，則會進行 ACD 磋商。當企業或者評審人員遞交了新的證據材料時，只有在項目負責人簽字同意后，才能以附件的形式加入 ACD。評審人員進行評估咨詢審查，考察初步推薦是否對證據作出了適當的解釋。隨后召開第二次委員會會議，根據之前磋商結果形成最終評估，得出 FAD 結果。評審人員可對最終評估的最終推薦結果上訴，上訴理由包括兩類，分別是 NICE 在進行評估時：① 未公平行事；② 超出其權力行事[13]。上訴委員會僅考慮這兩個理由的上訴，對其余理由均不考慮。若上訴委員會采納上訴理由，則 NICE 要求評估委員會重新考慮最終推薦結果。
在完成上訴、更改之后，HTA 項目負責人將定稿的 FAD 與總結報告上交 NICE 指南制定負責人，由其核查評估委員會是否按照衛生部要求對該技術進行了評估。若滿足要求，NICE 指南制定負責人則代表 NICE 發表該項評估，并上報給衛生部。當 NICE 推薦某項治療方案應用于 NHS 系統并獲得衛生部批準時，NHS 需在 3 個月內按照該推薦提供衛生服務。以單一技術評估過程為例[14]，NICE 評估期和批準期的整體流程見圖 3。
圖3
NICE 單一技術評估的評估期與批準期流程
4 討論
隨著醫保政策的普及，我國醫藥付費方逐漸由患者向醫保機構轉移。近年來醫療需求增加明顯，相關費用的支出不斷上漲，醫保基金穿底的風險激增。因此，如何更有效地利用醫保基金，保證其可持續性支付變得尤為重要。HTA 作為從經濟學角度理性分析藥品或技術成本與效果的工具，能夠幫助政府篩選更具有“性價比”的藥品或技術。但目前，我國面臨開展 HTA 相對滯后（與巴西、阿根廷等國家的起步時間接近[15]），應用程度較低，應用領域較小，HTA 體系尚不完整，HTA 結果轉化機制還不健全，HTA 專業人才和隊伍缺乏等問題[16]。同時，基于循證的決策轉化方式尚未被決策者采納，部分決策者甚至仍沿用“拍腦門決策”、“經驗決策”。目前，我國正醞釀新一輪的國家醫保目錄和地方醫保目錄調整。HTA 的應用可提高該過程中科學決策的效率，本文以 HTA 應用于英國醫保目錄動態調整為例，希望能借鑒英國 HTA 的成熟經驗，為我國形成適用于我國國情的 HTA 規范和流程提供建議。
4.1 在法規層面上將 HTA 作為衛生決策的首要手段
英國在法規層面上將 HTA 結果作為醫保目錄遴選用藥的主要依據，HTA 是支持衛生決策的橋梁，決定了藥品能否納入 NHS 報銷系統。目前，我國 HTA 還處于萌芽階段，盡管 HTA 和藥物經濟學相關內容不斷地在醫療衛生政策中被提及，但是并沒有被系統地、規范地應用于醫保政策中。2016 年，國家衛生計生委等五部委發布《關于加強衛生與健康科技成果轉移轉化工作的指導意見》[17]指出：“建設衛生技術評估體系，制定衛生技術評估指導意見，建立若干國家級衛生技術評估中心，加強衛生技術評估機構和隊伍建設”。2017 年醫保部門《關于公開征求建立完善基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄動態調整機制有關意見建議的通知》[18]：“向研究機構、學術團體、專家學者以及社會各界人士征詢如何充分運用藥物經濟學等評價手段服務目錄動態調整機制”。這一系列政府文件表明我國政府力圖不斷加強 HTA 在醫保目錄遴選、醫保準入、藥品價格談判等領域的地位，但目前深入程度不足，需要進一步從法律、法規層面來為開展 HTA 提供支撐，逐漸改善，使 HTA 作為衛生決策的首要手段和衡量標準之一。
4.2 成立國家衛生技術評估機構
英國醫保系統相對完善，分工明確，政府委托由第三方機構 NICE 進行評估工作，NHS 對 NICE 的衛生技術項目提供資金支持。目前，我國能按照標準開展 HTA 研究的機構較少，人才資源極為缺乏。尤其在藥物經濟學評價部分，其學科尚在發展建設中，能承擔研究的高校、機構較少，遠遠落后于英國、澳大利亞、韓國等國家。我國應著手建立國家層面的第三方審評機構。正如上述《指導意見》所言，我國缺乏國家層面統一的衛生評估中心。同時，我國現階段可暫時不考慮在各省建立審評機構，一方面是因為同一藥物在不同省市的重復評估勢必造成衛生資源浪費；另一方面是因為專業人才的稀缺，不足以支撐在各個省開展 HTA。審評機構應從高校、研究中心、咨詢公司、醫院聘請外部評審人員組成專業審評小組進行評估；評估小組還應包含臨床學家、衛生經濟學家、從業醫生、藥師、護士和患者代表，以保證評估的可靠性和全面性。現階段，由于法規層面進展較慢，我國可通過組織現有力量成立臨時 HTA 機構，在過渡時期為相關決策提供服務；同時，應加強藥物經濟學、臨床產出等各學科的建設，為全面、有效地進行 HTA 評價提供理論和人才支持。
4.3 完善衛生技術評估流程
英國的 HTA 評估從流程上看分為兩部分：第一部分列出可能需要評估的項目清單，通過初步評估，確定是否進行完整的 HTA；第二部分搜集現有資料，由多學科專家團隊基于循證證據得出結論。從類型上看，根據評估項目是否針對單一適應癥分為單一技術鑒定程序和多技術鑒定程序，此外為了提高審評速度，對優質的可延長患者壽命及提高生命質量的項目批準快速審評程序。為確保評估過程的質量可控，英國出臺多部指導準則、證據提交模板來完善評估流程。我們認為，我國可仿照英國，建立基于循證的評估流程，大體可分為項目的篩選與項目的評估兩階段，重點針對即將上市或已上市的一類新藥或新技術進行篩選與評估，而對重點藥物或技術進行快速審評。同時制定官方文件和評估模板以完善評估準則，發布更詳細的方法學指南，標準化臨床療效、成本效果分析的過程，便于不同藥物、技術間的橫向比較。
4.4 提升決策者基于循證決策的認識
在具有法規層面 HTA 的強制文件、國家級評估機構、完備的評估流程以及強大的多學科評估團隊的英國醫療保健系統中，決策者同時也是進行評估、制定衛生政策的重要角色，只有決策者具有對 HTA、對循證決策的深刻認識與理解，才能科學地進行決策。我國需加強決策者對 HTA 概念、功能以及運作模式的認識，提高對基于循證的衛生決策以及決策轉化的理解，使決策者自發地使用 HTA 作為調整醫保目錄的標準，從而真正地、有效地提高衛生資源的合理使用。
總之，中國 HTA 與循證決策尚未形成相對成熟體系。近年來我國政府對 HTA 的關注程度不斷增強，衛健委等部門對 HTA 在衛生資源配置中的應用給予高度重視，明確要求建立標準的 HTA 機構和機制，培養專業化的 HTA 隊伍。我們認為，可從立法支持 HTA、建立 HTA 體系、完善 HTA 流程和提高決策者對 HTA 的認識四方面提高 HTA 在我國的應用。自 2017 年以來，HTA 已經初步應用于國家醫保的乙類藥物目錄調整、國家高值醫用耗材談判、以及創新藥物價格談判中。人力資源和社會保障部印發的 2017 版《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，標志著我國的醫保藥品目錄在時隔 8 年后再次調整，并將形成醫保目錄的動態調整機制。在藥品談判相關資料報送函清單中，企業被要求提交國際比價情況。這類醫保部門要求的企業自主報送材料和價格意向，正是借鑒了 NICE 衛生經濟技術評估模式。可以預計，在不久的將來，類似英國 NICE 所代表的第三方 HTA 評估機構的作用將愈發凸顯。
