本文全面闡述全球現有小兒推拿種類及其在新生兒生長、情緒問題、疼痛、呼吸系統、消化系統、黃疸、大腦神經系統等領域的應用。對于小兒推拿臨床研究，我們發現目前面臨認知差異大、臨床研究質量偏低、缺乏基礎性數據等挑戰。建議通過系統評價已有臨床試驗結果，凝練出有臨床價值的干預方案，開展高質量的臨床研究，有計劃地逐步積累基礎數據，促進小兒推拿研究的發展。
引用本文： 尹翎嘉, 蔡堅雄, 路桃影, 王立新, 吳大嶸. 從循證視角觀小兒推拿的機遇與挑戰. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(11): 1173-1179. doi: 10.7507/1672-2531.201804076 復制
小兒推拿近年來由于其在兒童疾病防治方面所起的作用而受到越來越多的關注。自 1992 年循證醫學（evidence-based medicine）理念被提出[1]并于 1996 年引入國內后，越來越多的臨床醫生、科研工作者意識到高質量的原始臨床研究對系統評價、Meta 分析等二次研究的重要性。目前，循證醫學理念有待在包括小兒推拿在內的臨床領域進行更深入的研究、推廣和應用，因此有必要對全世界各地已發表的不同類型的小兒推拿研究進行回顧，以期分析小兒推拿臨床研究現狀并闡述小兒推拿面臨的機遇與挑戰。
1 小兒推拿概況
1.1 全球范圍內常見小兒推拿的概況
在全球范圍內，小兒推拿的種類多達幾十種，包括 2003 年由世界衛生組織（WHO）發布的基于皮膚接觸（skin-to-skin contact，SSC）的袋鼠媽媽式護理（kangaroo mother care，KMC）[2]，國際嬰兒按摩協會（IAIM）倡導的按摩法[3]，美國 Tiffany 教授創建的嬰兒全身撫觸法[4]，韓國藥手推拿[5]（Yakson），中國、印度和泰國的傳統推拿[6-8]等。因其種類繁多，目前國際上尚無公認的小兒推拿定義。常見的小兒推拿方法簡介見表 1。
表1
常見小兒推拿方法簡介
1.2 我國小兒推拿的概況
在中國，小兒推拿歷史悠久[9]，它是在中醫基礎理論指導下，根據小兒的生理病理特點，運用一定手法作用于小兒的特定部位和穴位，以防治兒科疾病、促進小兒身心健康和生長發育的中醫外治法，是中醫兒科學和推拿學相結合的產物[8]。早在公元前 5～6 世紀的《五十二病方》中就有了關于推拿的最早記載：“膏摩”和“藥摩”。隨著推拿學和中醫兒科學的不斷發展，小兒推拿在明清時期開始自成體系、獨具風格，常用于 0～12 歲兒童[8]。其主要的優勢病種有：腹瀉、厭食、斜頸、腦癱、遺尿等[10]。如今因其非藥物療法的特性逐漸被臨床醫務人員及科研工作者所關注。
2 小兒推拿的發展機遇
2.1 獲關注度逐年增加
近年來，患者價值觀傾向于避免藥物給兒童帶來的可能傷害，更多地選擇非藥物療法，故小兒推拿獲得了越來越多的關注。在美國，2007 年有 12% 的兒童曾接受過補充替代療法（CAM）治療，其中推拿手法類療法占 3.7%[11]。在美國軍隊兒科診所，23% 的孩子接受過 CAM 療法，其應用情況是普通民眾的兩倍，而其中有一半的孩子都接受過推拿治療[12]。在某些兒童常見的病癥（如疼痛）中，其應用情況也較為廣泛。2012 年在美國受各種疼痛，如頭痛、腹痛、肌肉痛、骨痛等折磨的患兒中有 26.6% 接受了 CAM 療法，這其中有 46.3% 的孩子接受了推拿治療[13]。在歐洲，有 52% 的兒童接受過 CAM 療法，其中土耳其的使用率高達 90%[14]。在澳大利亞南部，一年有 18.4% 的兒童接受 CAM 治療，其中推拿療法占 20%[15]。在我國臺灣地區，2010 年有 22.5% 的孩子使用過傳統中醫（TCM）治療，其中手法類治療占 12.3%[16]。然而在我國及其他亞洲地區，雖然推拿療法具有悠久的應用歷史，但是缺乏相關的流行病學調查數據。
2.2 臨床價值有所體現
WHO 一直關注兒童健康促進與維護，呼吁使所有的人群都可獲得他們所需要的衛生服務，即實現全民健康覆蓋是實現更好的健康和福祉，促進人類健康發展的有力途徑，但需要通過研究決定如何選擇和引進新的干預措施[17]。截至 2018 年 1 月 3 日，筆者在 PubMed 上以“（children OR infant OR baby OR pediatric） AND （massage OR touch OR Tuina）”為檢索式在 All Fields 以及 clinical trial filter 的模式下檢索出 475 條與小兒推拿臨床研究相關的題錄，其主要研究熱點包括以下方面：
2.2.1 新生兒生長發育
新生兒出生后的生長發育是人們非常關注的一個話題，應用撫觸/皮膚接觸干預新生兒出生后各項生命體征及狀態的研究較為多見，包括新生兒睡眠狀態、心率、血氧飽和度、體溫、進食量等[18-20]。其中倍受關注的是早產兒體重問題。已有多個 Meta 分析發現推拿可以顯著增加早產兒或新生兒體重[21, 22]，有學者發現推拿配合肢體運動與單純的推拿相比可以更好地增加早產兒的體重[23]。不過，也有學者認為單純的推拿按摩和單純的肢體運動在增加早產兒體重方面沒有區別，軀體運動的增重機制與卡路里攝入總量增加有關，而推拿可能促進了迷走神經的活動，進而促進了體重的增加[24]。
2.2.2 情緒問題
多個研究表明袋鼠媽媽式護理、全身撫觸療法及韓國藥手推拿有助于降低嬰幼兒的焦慮水平[25-28]，不過這些措施在需要進行干細胞移植的患兒身上似乎并不能達到預期作用[29, 30]。一個納入了 8 個臨床研究的系統評價結果發現推拿可有效改善自閉癥患兒的語言能力、社交能力等[31]。對于患有胃食管反流患兒，全身撫觸推拿按摩并不能減少其消化道癥狀，但是卻可緩解患兒的焦慮情緒、增進母親與患兒之間的溝通[32]。
2.2.3 疼痛
一個納入了 7 個臨床研究的系統評價結果發現推拿可緩解癌癥患兒的疼痛[33]。葡萄牙一個針對癌癥患兒的小樣本隨機對照試驗結果提示，全身撫觸按摩可緩解癌癥患兒在行走時的疼痛[34]。對于腹部絞痛的患兒，使用推拿治療可減少孩子的哭鬧時間，但是也有研究表明與蔗糖溶液、草藥茶、水解配方奶粉相比，推拿緩解疼痛的效果并不顯著[35, 36]。在 NICU，如何緩解嬰兒因足跟貼引起的疼痛受到重視，已有多個研究發現，肌膚與肌膚相接觸的袋鼠式護理可以很好地緩解疼痛[37-40]。除此之外，輕柔撫觸[41]（gentle human touch，GHT）以及下肢推拿按摩[42]均能緩解足跟貼引起的疼痛。但是對于幼兒因注射疫苗針刺所產生的尖銳疼痛，不論是父母還是醫務人員進行推拿操作，均不能起到緩解疼痛的作用[43, 44]。
2.2.4 呼吸系統
在一個納入 60 例哮喘患兒、療程 5 周的研究中[45]，推拿按摩組的 FEV1 明顯高于對照組，FEV1/FVC 比值有明顯提升。該結果與 10 年前 Field 等[46]發現的推拿對肺功能改善的結果一致。中國小兒推拿常被用于緩解哮喘和咳嗽癥狀，有研究表明基于穴位治療的中國小兒推拿可以通過上調巨噬細胞 TLR1、TLR2 和 TLR4 的表達水平來改善兒童哮喘的癥狀[47]。一個納入了 14 個臨床研究的系統評價分析結果發現推拿可以有效改善治療兒童哮喘癥狀和肺部功能[48]。
2.2.5 消化系統
美國的一個研究表明給大便失禁與慢性便秘的孩子做足底反射區的推拿按摩，可增加腸道的蠕動并減少失禁次數[49]。一個以厄瓜多爾的孤兒為研究對象的試驗[50]發現，每天接受全身推拿按摩的孩子發生腹瀉的天數明顯減少，且其他疾病的發生率也有所降低。中國小兒推拿在治療腹瀉方面有大量的臨床研究，普遍認為患兒越小（如 3 歲或以下），則推拿治療療效越好[51]。一些基礎研究認為推拿可通過刺激迷走神經，從而提高胃腸道功能[52]；也有研究表明推拿可降低兒童腹瀉發病率[50]。推拿還可以通過降低唾液皮質醇水平[32]，改善嬰兒胃食管反流癥狀，減少嗆奶，從而減少腹部感染的發生[53]。同樣針對胃食管反流患兒，美國的一個研究發現推拿按摩可改善兒童喂養護理量表（nursing child assessment of feeding scale，NCAFS）中對外界提示的敏感性、促進社交情感發育、促進認知發育，從而對母嬰關系有積極影響[54]。但目前國際上尚缺乏小兒推拿應用于消化系統疾病治療的相關系統評價或 Meta 分析。
2.2.6 黃疸
目前報道的中國小兒推拿防治黃疸的研究日益增多，總體而言，均認為推拿有助于降低經皮測膽紅素（transcutaneous bilirubin，TCB）[55-57]。我國臺灣地區一個以患有黃疸并接受藍光照射治療的新生兒為研究對象的隨機對照試驗將 56 名患兒隨機分配到小兒推拿治療組與常規治療組，推拿治療方法遵循國際嬰兒按摩協會指南，研究結果顯示：嬰兒撫觸可以降低新生兒的膽紅素水平和增加排便次數[3]。在日本一個以患有黃疸但是沒有接受藍光治療的新生兒為研究對象的半隨機對照試驗[58]中，研究人員對治療組患兒進行一天兩次，每次 15～20 分鐘，共持續 5 天的推拿治療，結果發現治療組患兒的經皮測量的膽紅素水平從接受推拿治療的第二天到第五天均較對照組更低，且差異有統計學意義；治療組患兒第四天血清膽紅素水平亦明顯低于對照組。但目前國際上尚缺乏小兒推拿應用于新生兒黃疸的相關系統評價或 Meta 分析。
2.2.7 大腦神經系統
目前研究結果顯示，推拿對早產兒大腦腦電圖頻譜功率有影響，尤其是 δ 波變得明顯活躍[59]，可促進腦電活動與視覺功能，特別是視力成熟[60]。肌膚與肌膚直接接觸的袋鼠式護理，可減少嬰兒快速動眼期睡眠，增加深度睡眠時長，睡眠時呼吸頻率更加規律深長，且 β 波有所減少[61]。美國有研究顯示，氣功推拿能部分改善患有唐氏綜合征的腦癱患兒的運動技能，雖然在感覺反應方面沒有明顯改善，但其粗大運動量表中的項目均有明顯改善，尤其是在對物體的操作能力方面[62]。但瑞典的一個樣本量僅為 6 人的預試驗結果并沒有發現推拿在腦癱患兒術后恢復中減輕疼痛、降低心率的作用[63]。一個納入 18 個臨床研究的系統評價結果發現推拿可以顯著提升 6 個月以下嬰幼兒的粗大運動和精細運動的技能[64]。
2.2.8 其他方面
伊朗的一個研究發現，用瑞典的全身推拿按摩法可降低糖尿病患兒的血糖水平[65]。以色列的一個研究表明，來自媽媽的撫觸可促進嬰兒晝夜節律的調節[66]。一個早產兒進行治療性撫觸的安全性評價研究發現撫觸可以延長早產兒的心動周期，且未發現副作用[67]。
此外，小兒推拿的操作常常需要用到介質，目前國際上常用的小兒推拿介質有橄欖油、椰子油和葵花籽油等，有研究表明椰子油具有防止皮膚水分流失的作用[68]，而橄欖油與葵花籽油雖然具有很強的水合作用，但卻不能防止皮膚水分流失[69]。有研究證明推拿使用葵花籽油是安全無害的[70]；還有研究顯示用椰子油給早產兒做推拿，其體重與身長增加的速度較礦物質油快[71]；但是也有研究顯示用油與不用油的推拿在效果上并沒有顯著區別[6]。
3 小兒推拿發展的挑戰與對策
3.1 挑戰
3.1.1 對小兒推拿防治疾病作用的認知差異大
盡管現存小兒推拿的種類繁多，但類似中國小兒推拿這樣將推拿手法用于預防或治療疾病的非藥物療法并不多見。和其他許多療法一樣，小兒推拿有相應的適應病癥，但在這一點的認識上，因不同國家地區對小兒推拿的定義不同、操作方法有別而存在差異，尤其是中國與其他國家和地區的認知差異較大。
小兒推拿在中國有長期的使用傳統，是在中醫的陰陽氣血、穴位經絡等基礎理論上建立起來的一套方法，多用來處理一些小兒常見疾病，如發熱、腹瀉、咳嗽、哮喘[8]，而其他國家多用小兒推拿來輔助干預與神經系統相關的病癥，如低體重新生兒、焦慮緊張、自閉癥、慢性疼痛等，認為推拿可以增強迷走神經活性[72]和降低皮質醇水平[73]。
3.1.2 臨床研究質量偏低、一致性欠佳
小兒推拿相關的臨床研究數量雖有一定程度的增長，但這些研究存在較大的臨床異質性，研究質量普遍較低。郭蘭中等[74]系統回顧和分析了小兒推拿防治新生兒黃疸共 37 個臨床研究的方法學，發現這些研究在研究設計方面普遍存在方法闡述不清晰、研究對象界定不明、基礎治療不明確、組間不均衡、合并干預措施多、評價療效的效應指標不統一等問題。一個有關推拿治療厭食癥的 Meta 分析[75]，亦指出多數文章未交代隨機分組的方法、分配隱藏的過程、是否采用盲法、樣本含量的計算過程、數據的管理、統計分析的具體方法等隨機對照試驗設計和實施的重要環節，因而影響了整體的證據質量[76, 77]。
目前甚少小兒推拿或相關療法的證據可以作為臨床實踐指南意見[22]。在一個由加拿大醫學會（CMA）制訂的減少兒童疫苗接種疼痛的指南中，撫觸刺激基于臨床非隨機對照研究的結果曾被作為 B 級推薦意見載入指南，但 2009～2010 年開展的后續研究[43, 44]結果與之不一致，認為撫觸刺激并不能作為減輕嬰兒疫苗接種疼痛的推薦措施。
3.1.3 缺乏基礎性數據
無論國內或國際都缺乏與小兒推拿相關的基礎性數據，如人們對這類療法的需求及接受程度、安全性相關數據、經濟學評估等。使得即便小兒推拿在某些方面有療效，也由于缺乏數據而影響其進一步推廣及應用。
3.2 對策
3.2.1 基于臨床實踐，凝練有價值的干預方案
有價值的干預方案必須符合幾個條件：① 該方案基于該病種目前可及的最佳臨床實踐指南；② 納入小兒推拿療法能較好地解決現有指南中沒有解決的問題；③ 小兒推拿療法在該病種的臨床實踐中顯示出良好的安全性且有較好的可行性。WHO 早在其 2002～2005 年的戰略中就提出了要促進傳統醫學整合到各國的現有衛生系統中[78]，并且 10 余年來一直在不間斷地推動這項工作，從針刺療法已獲得 80%WHO 成員國的認可使用可見一斑[79]。這也是目前整合醫學已逐漸成為國際趨勢的一個重要原因。整合醫學的發展將有利于促進小兒推拿或其他類似傳統醫學非藥物療法相關的有價值的干預方案形成與凝練。
3.2.2 找準切入點，做高質量的臨床研究
在充分了解如何在臨床上運用小兒推拿療法，如其適應病種、適應癥及禁忌癥等的基礎上發掘研究的切入點，通過基于臨床實踐的嚴格的科學研究，以臨床問題為紐帶，選擇相應的觀察性或實驗性設計方案，評價小兒推拿在可能的優勢病種中的效果（effectiveness）、效力（efficacy）與效率（efficiency），并對其在臨床實際應用后的真實世界數據進行分析，圍繞某一個或幾個可能的優勢病種，從多個不同的側面了解小兒推拿的臨床價值，形成證據體（evidence body）。
3.2.3 有計劃地逐步積累基礎數據
通過大樣本調查了解人們對小兒推拿的需求及態度；借助各種途徑：包括各國醫療安全監測系統、單病例/病例系列報告、病歷記錄以及其他觀察性、實驗性研究等了解其安全性；評估小兒推拿療法對一些疾病的中長期效果或經濟學指標等，并逐步了解不同流派小兒推拿方法在不同疾病防治中的特色與優勢，這一系列工作將有利于人們對小兒推拿療法全面及深入的了解，亦將有利于小兒推拿療法的發展與推廣。
綜上，小兒推拿領域的研究應該立足于臨床，以臨床實踐為研究的源泉、根基與基礎。針對不同的臨床問題，選擇合適的研究設計方案與方法，科學客觀地評價小兒推拿的效力、效果與效率，基于循證醫學的思路與方法形成證據體。在臨床研究的組織形式上還須打破領域的界限，依托大協作的模式，以同一病種共同面臨的亟待解決的臨床問題為紐帶。以循證的理念為指引，使小兒推拿可以一步一個腳印地邁向為維護和促進更多兒童健康的目標。
小兒推拿近年來由于其在兒童疾病防治方面所起的作用而受到越來越多的關注。自 1992 年循證醫學（evidence-based medicine）理念被提出[1]并于 1996 年引入國內后，越來越多的臨床醫生、科研工作者意識到高質量的原始臨床研究對系統評價、Meta 分析等二次研究的重要性。目前，循證醫學理念有待在包括小兒推拿在內的臨床領域進行更深入的研究、推廣和應用，因此有必要對全世界各地已發表的不同類型的小兒推拿研究進行回顧，以期分析小兒推拿臨床研究現狀并闡述小兒推拿面臨的機遇與挑戰。
1 小兒推拿概況
1.1 全球范圍內常見小兒推拿的概況
在全球范圍內，小兒推拿的種類多達幾十種，包括 2003 年由世界衛生組織（WHO）發布的基于皮膚接觸（skin-to-skin contact，SSC）的袋鼠媽媽式護理（kangaroo mother care，KMC）[2]，國際嬰兒按摩協會（IAIM）倡導的按摩法[3]，美國 Tiffany 教授創建的嬰兒全身撫觸法[4]，韓國藥手推拿[5]（Yakson），中國、印度和泰國的傳統推拿[6-8]等。因其種類繁多，目前國際上尚無公認的小兒推拿定義。常見的小兒推拿方法簡介見表 1。
表1
常見小兒推拿方法簡介
1.2 我國小兒推拿的概況
在中國，小兒推拿歷史悠久[9]，它是在中醫基礎理論指導下，根據小兒的生理病理特點，運用一定手法作用于小兒的特定部位和穴位，以防治兒科疾病、促進小兒身心健康和生長發育的中醫外治法，是中醫兒科學和推拿學相結合的產物[8]。早在公元前 5～6 世紀的《五十二病方》中就有了關于推拿的最早記載：“膏摩”和“藥摩”。隨著推拿學和中醫兒科學的不斷發展，小兒推拿在明清時期開始自成體系、獨具風格，常用于 0～12 歲兒童[8]。其主要的優勢病種有：腹瀉、厭食、斜頸、腦癱、遺尿等[10]。如今因其非藥物療法的特性逐漸被臨床醫務人員及科研工作者所關注。
2 小兒推拿的發展機遇
2.1 獲關注度逐年增加
近年來，患者價值觀傾向于避免藥物給兒童帶來的可能傷害，更多地選擇非藥物療法，故小兒推拿獲得了越來越多的關注。在美國，2007 年有 12% 的兒童曾接受過補充替代療法（CAM）治療，其中推拿手法類療法占 3.7%[11]。在美國軍隊兒科診所，23% 的孩子接受過 CAM 療法，其應用情況是普通民眾的兩倍，而其中有一半的孩子都接受過推拿治療[12]。在某些兒童常見的病癥（如疼痛）中，其應用情況也較為廣泛。2012 年在美國受各種疼痛，如頭痛、腹痛、肌肉痛、骨痛等折磨的患兒中有 26.6% 接受了 CAM 療法，這其中有 46.3% 的孩子接受了推拿治療[13]。在歐洲，有 52% 的兒童接受過 CAM 療法，其中土耳其的使用率高達 90%[14]。在澳大利亞南部，一年有 18.4% 的兒童接受 CAM 治療，其中推拿療法占 20%[15]。在我國臺灣地區，2010 年有 22.5% 的孩子使用過傳統中醫（TCM）治療，其中手法類治療占 12.3%[16]。然而在我國及其他亞洲地區，雖然推拿療法具有悠久的應用歷史，但是缺乏相關的流行病學調查數據。
2.2 臨床價值有所體現
WHO 一直關注兒童健康促進與維護，呼吁使所有的人群都可獲得他們所需要的衛生服務，即實現全民健康覆蓋是實現更好的健康和福祉，促進人類健康發展的有力途徑，但需要通過研究決定如何選擇和引進新的干預措施[17]。截至 2018 年 1 月 3 日，筆者在 PubMed 上以“（children OR infant OR baby OR pediatric） AND （massage OR touch OR Tuina）”為檢索式在 All Fields 以及 clinical trial filter 的模式下檢索出 475 條與小兒推拿臨床研究相關的題錄，其主要研究熱點包括以下方面：
2.2.1 新生兒生長發育
新生兒出生后的生長發育是人們非常關注的一個話題，應用撫觸/皮膚接觸干預新生兒出生后各項生命體征及狀態的研究較為多見，包括新生兒睡眠狀態、心率、血氧飽和度、體溫、進食量等[18-20]。其中倍受關注的是早產兒體重問題。已有多個 Meta 分析發現推拿可以顯著增加早產兒或新生兒體重[21, 22]，有學者發現推拿配合肢體運動與單純的推拿相比可以更好地增加早產兒的體重[23]。不過，也有學者認為單純的推拿按摩和單純的肢體運動在增加早產兒體重方面沒有區別，軀體運動的增重機制與卡路里攝入總量增加有關，而推拿可能促進了迷走神經的活動，進而促進了體重的增加[24]。
2.2.2 情緒問題
多個研究表明袋鼠媽媽式護理、全身撫觸療法及韓國藥手推拿有助于降低嬰幼兒的焦慮水平[25-28]，不過這些措施在需要進行干細胞移植的患兒身上似乎并不能達到預期作用[29, 30]。一個納入了 8 個臨床研究的系統評價結果發現推拿可有效改善自閉癥患兒的語言能力、社交能力等[31]。對于患有胃食管反流患兒，全身撫觸推拿按摩并不能減少其消化道癥狀，但是卻可緩解患兒的焦慮情緒、增進母親與患兒之間的溝通[32]。
2.2.3 疼痛
一個納入了 7 個臨床研究的系統評價結果發現推拿可緩解癌癥患兒的疼痛[33]。葡萄牙一個針對癌癥患兒的小樣本隨機對照試驗結果提示，全身撫觸按摩可緩解癌癥患兒在行走時的疼痛[34]。對于腹部絞痛的患兒，使用推拿治療可減少孩子的哭鬧時間，但是也有研究表明與蔗糖溶液、草藥茶、水解配方奶粉相比，推拿緩解疼痛的效果并不顯著[35, 36]。在 NICU，如何緩解嬰兒因足跟貼引起的疼痛受到重視，已有多個研究發現，肌膚與肌膚相接觸的袋鼠式護理可以很好地緩解疼痛[37-40]。除此之外，輕柔撫觸[41]（gentle human touch，GHT）以及下肢推拿按摩[42]均能緩解足跟貼引起的疼痛。但是對于幼兒因注射疫苗針刺所產生的尖銳疼痛，不論是父母還是醫務人員進行推拿操作，均不能起到緩解疼痛的作用[43, 44]。
2.2.4 呼吸系統
在一個納入 60 例哮喘患兒、療程 5 周的研究中[45]，推拿按摩組的 FEV1 明顯高于對照組，FEV1/FVC 比值有明顯提升。該結果與 10 年前 Field 等[46]發現的推拿對肺功能改善的結果一致。中國小兒推拿常被用于緩解哮喘和咳嗽癥狀，有研究表明基于穴位治療的中國小兒推拿可以通過上調巨噬細胞 TLR1、TLR2 和 TLR4 的表達水平來改善兒童哮喘的癥狀[47]。一個納入了 14 個臨床研究的系統評價分析結果發現推拿可以有效改善治療兒童哮喘癥狀和肺部功能[48]。
2.2.5 消化系統
美國的一個研究表明給大便失禁與慢性便秘的孩子做足底反射區的推拿按摩，可增加腸道的蠕動并減少失禁次數[49]。一個以厄瓜多爾的孤兒為研究對象的試驗[50]發現，每天接受全身推拿按摩的孩子發生腹瀉的天數明顯減少，且其他疾病的發生率也有所降低。中國小兒推拿在治療腹瀉方面有大量的臨床研究，普遍認為患兒越小（如 3 歲或以下），則推拿治療療效越好[51]。一些基礎研究認為推拿可通過刺激迷走神經，從而提高胃腸道功能[52]；也有研究表明推拿可降低兒童腹瀉發病率[50]。推拿還可以通過降低唾液皮質醇水平[32]，改善嬰兒胃食管反流癥狀，減少嗆奶，從而減少腹部感染的發生[53]。同樣針對胃食管反流患兒，美國的一個研究發現推拿按摩可改善兒童喂養護理量表（nursing child assessment of feeding scale，NCAFS）中對外界提示的敏感性、促進社交情感發育、促進認知發育，從而對母嬰關系有積極影響[54]。但目前國際上尚缺乏小兒推拿應用于消化系統疾病治療的相關系統評價或 Meta 分析。
2.2.6 黃疸
目前報道的中國小兒推拿防治黃疸的研究日益增多，總體而言，均認為推拿有助于降低經皮測膽紅素（transcutaneous bilirubin，TCB）[55-57]。我國臺灣地區一個以患有黃疸并接受藍光照射治療的新生兒為研究對象的隨機對照試驗將 56 名患兒隨機分配到小兒推拿治療組與常規治療組，推拿治療方法遵循國際嬰兒按摩協會指南，研究結果顯示：嬰兒撫觸可以降低新生兒的膽紅素水平和增加排便次數[3]。在日本一個以患有黃疸但是沒有接受藍光治療的新生兒為研究對象的半隨機對照試驗[58]中，研究人員對治療組患兒進行一天兩次，每次 15～20 分鐘，共持續 5 天的推拿治療，結果發現治療組患兒的經皮測量的膽紅素水平從接受推拿治療的第二天到第五天均較對照組更低，且差異有統計學意義；治療組患兒第四天血清膽紅素水平亦明顯低于對照組。但目前國際上尚缺乏小兒推拿應用于新生兒黃疸的相關系統評價或 Meta 分析。
2.2.7 大腦神經系統
目前研究結果顯示，推拿對早產兒大腦腦電圖頻譜功率有影響，尤其是 δ 波變得明顯活躍[59]，可促進腦電活動與視覺功能，特別是視力成熟[60]。肌膚與肌膚直接接觸的袋鼠式護理，可減少嬰兒快速動眼期睡眠，增加深度睡眠時長，睡眠時呼吸頻率更加規律深長，且 β 波有所減少[61]。美國有研究顯示，氣功推拿能部分改善患有唐氏綜合征的腦癱患兒的運動技能，雖然在感覺反應方面沒有明顯改善，但其粗大運動量表中的項目均有明顯改善，尤其是在對物體的操作能力方面[62]。但瑞典的一個樣本量僅為 6 人的預試驗結果并沒有發現推拿在腦癱患兒術后恢復中減輕疼痛、降低心率的作用[63]。一個納入 18 個臨床研究的系統評價結果發現推拿可以顯著提升 6 個月以下嬰幼兒的粗大運動和精細運動的技能[64]。
2.2.8 其他方面
伊朗的一個研究發現，用瑞典的全身推拿按摩法可降低糖尿病患兒的血糖水平[65]。以色列的一個研究表明，來自媽媽的撫觸可促進嬰兒晝夜節律的調節[66]。一個早產兒進行治療性撫觸的安全性評價研究發現撫觸可以延長早產兒的心動周期，且未發現副作用[67]。
此外，小兒推拿的操作常常需要用到介質，目前國際上常用的小兒推拿介質有橄欖油、椰子油和葵花籽油等，有研究表明椰子油具有防止皮膚水分流失的作用[68]，而橄欖油與葵花籽油雖然具有很強的水合作用，但卻不能防止皮膚水分流失[69]。有研究證明推拿使用葵花籽油是安全無害的[70]；還有研究顯示用椰子油給早產兒做推拿，其體重與身長增加的速度較礦物質油快[71]；但是也有研究顯示用油與不用油的推拿在效果上并沒有顯著區別[6]。
3 小兒推拿發展的挑戰與對策
3.1 挑戰
3.1.1 對小兒推拿防治疾病作用的認知差異大
盡管現存小兒推拿的種類繁多，但類似中國小兒推拿這樣將推拿手法用于預防或治療疾病的非藥物療法并不多見。和其他許多療法一樣，小兒推拿有相應的適應病癥，但在這一點的認識上，因不同國家地區對小兒推拿的定義不同、操作方法有別而存在差異，尤其是中國與其他國家和地區的認知差異較大。
小兒推拿在中國有長期的使用傳統，是在中醫的陰陽氣血、穴位經絡等基礎理論上建立起來的一套方法，多用來處理一些小兒常見疾病，如發熱、腹瀉、咳嗽、哮喘[8]，而其他國家多用小兒推拿來輔助干預與神經系統相關的病癥，如低體重新生兒、焦慮緊張、自閉癥、慢性疼痛等，認為推拿可以增強迷走神經活性[72]和降低皮質醇水平[73]。
3.1.2 臨床研究質量偏低、一致性欠佳
小兒推拿相關的臨床研究數量雖有一定程度的增長，但這些研究存在較大的臨床異質性，研究質量普遍較低。郭蘭中等[74]系統回顧和分析了小兒推拿防治新生兒黃疸共 37 個臨床研究的方法學，發現這些研究在研究設計方面普遍存在方法闡述不清晰、研究對象界定不明、基礎治療不明確、組間不均衡、合并干預措施多、評價療效的效應指標不統一等問題。一個有關推拿治療厭食癥的 Meta 分析[75]，亦指出多數文章未交代隨機分組的方法、分配隱藏的過程、是否采用盲法、樣本含量的計算過程、數據的管理、統計分析的具體方法等隨機對照試驗設計和實施的重要環節，因而影響了整體的證據質量[76, 77]。
目前甚少小兒推拿或相關療法的證據可以作為臨床實踐指南意見[22]。在一個由加拿大醫學會（CMA）制訂的減少兒童疫苗接種疼痛的指南中，撫觸刺激基于臨床非隨機對照研究的結果曾被作為 B 級推薦意見載入指南，但 2009～2010 年開展的后續研究[43, 44]結果與之不一致，認為撫觸刺激并不能作為減輕嬰兒疫苗接種疼痛的推薦措施。
3.1.3 缺乏基礎性數據
無論國內或國際都缺乏與小兒推拿相關的基礎性數據，如人們對這類療法的需求及接受程度、安全性相關數據、經濟學評估等。使得即便小兒推拿在某些方面有療效，也由于缺乏數據而影響其進一步推廣及應用。
3.2 對策
3.2.1 基于臨床實踐，凝練有價值的干預方案
有價值的干預方案必須符合幾個條件：① 該方案基于該病種目前可及的最佳臨床實踐指南；② 納入小兒推拿療法能較好地解決現有指南中沒有解決的問題；③ 小兒推拿療法在該病種的臨床實踐中顯示出良好的安全性且有較好的可行性。WHO 早在其 2002～2005 年的戰略中就提出了要促進傳統醫學整合到各國的現有衛生系統中[78]，并且 10 余年來一直在不間斷地推動這項工作，從針刺療法已獲得 80%WHO 成員國的認可使用可見一斑[79]。這也是目前整合醫學已逐漸成為國際趨勢的一個重要原因。整合醫學的發展將有利于促進小兒推拿或其他類似傳統醫學非藥物療法相關的有價值的干預方案形成與凝練。
3.2.2 找準切入點，做高質量的臨床研究
在充分了解如何在臨床上運用小兒推拿療法，如其適應病種、適應癥及禁忌癥等的基礎上發掘研究的切入點，通過基于臨床實踐的嚴格的科學研究，以臨床問題為紐帶，選擇相應的觀察性或實驗性設計方案，評價小兒推拿在可能的優勢病種中的效果（effectiveness）、效力（efficacy）與效率（efficiency），并對其在臨床實際應用后的真實世界數據進行分析，圍繞某一個或幾個可能的優勢病種，從多個不同的側面了解小兒推拿的臨床價值，形成證據體（evidence body）。
3.2.3 有計劃地逐步積累基礎數據
通過大樣本調查了解人們對小兒推拿的需求及態度；借助各種途徑：包括各國醫療安全監測系統、單病例/病例系列報告、病歷記錄以及其他觀察性、實驗性研究等了解其安全性；評估小兒推拿療法對一些疾病的中長期效果或經濟學指標等，并逐步了解不同流派小兒推拿方法在不同疾病防治中的特色與優勢，這一系列工作將有利于人們對小兒推拿療法全面及深入的了解，亦將有利于小兒推拿療法的發展與推廣。
綜上，小兒推拿領域的研究應該立足于臨床，以臨床實踐為研究的源泉、根基與基礎。針對不同的臨床問題，選擇合適的研究設計方案與方法，科學客觀地評價小兒推拿的效力、效果與效率，基于循證醫學的思路與方法形成證據體。在臨床研究的組織形式上還須打破領域的界限，依托大協作的模式，以同一病種共同面臨的亟待解決的臨床問題為紐帶。以循證的理念為指引，使小兒推拿可以一步一個腳印地邁向為維護和促進更多兒童健康的目標。
