醫院衛生技術評估（hospital-based health technology assessment，HB-HTA）是指根據醫院實際情況為醫院管理決策而進行的衛生技術評估活動，它包括在醫院進行的和為醫院進行的 HTA 的過程和方法。在國家全面推進公立醫院改革的大背景下，HB-HTA 無疑是一種提升公立醫院精細化管理水平、落實醫改政策的重要科學方法與手段。本文介紹了 HB-HTA 的概念、國外和國內發展現狀、HB-HTA 特點，并從宏觀層面提出了我國 HB-HTA 發展思路，以期促進 HB-HTA 在我國的推廣應用。
引用本文： 林夏, 白飛, 覃肖瀟, 傅昌, 金春林, 王海銀, 何江江, 陶紅兵. 關于在我國發展醫院衛生技術評估的思考. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(12): 1376-1379. doi: 10.7507/1672-2531.201803067 復制
隨著我國公立醫院改革的全面推進、公立醫院總額預付制及以 DRGs 支付為基礎的醫保支付方式的轉變，公立醫院管理方向逐漸從提升利潤向控制成本轉變。如何控制不合理衛生費用的增長，建立以價值為基礎的服務提供體系，逐漸成為管理人員關注與研究的重點。
醫院是新技術引入與使用的主體，也是衛生技術管理的責任主體。將技術評估的理念引入到醫院的衛生技術臨床應用管理，尤其在醫院和臨床科室遴選、準入、使用新技術的決策等方面，建立一套基于循證方法的科學醫院衛生技術管理架構，是提升我國醫院精細化管理水平的重要方法。
1 HB-HTA 的概念
HB-HTA 指根據醫院情況，為醫院管理決策而進行的衛生技術評估活動，它包括在醫院進行的和為醫院進行的衛生技術評估的過程和方法[1]。HB-HTA 可為醫院管理者提供證據，判斷和分析所在醫院是否需要引進某新技術，使醫院避免引進不適宜技術或減少不必要技術的使用，提高醫院衛生資源的配置效率。
2 國外 HB-HTA 的發展
法國巴黎公立醫院集團的技術創新評估和宣傳委員會（CEDIT）于 1986 年首次描述了 HB-HTA 委員會[2]。上世紀 90 年代中期以來，HB-HTA 在加拿大、澳大利亞、北歐等地區開始發展和傳播，近年來在全球各地得到快速發展[3]。美國在奧巴馬總統實行醫改后，醫院醫療成本的壓力逐步增大，因此其 HB-HTA 近幾年發展較快，美國賓夕法尼亞衛生系統、退伍軍人健康管理局、醫療保險和醫療補助服務中心都已經采納 HB-HTA 方法開展新技術引入與舊技術淘汰的工作。加拿大麥吉爾大學于 2001 年成立了醫院衛生技術評估單元（HB-HTA Unit），截至 2007 年通過建議拒絕使用或嚴格限制使用某些技術，為該大學醫學中心共節約成本 1 300 萬加元，而同期建議采用某些技術增加的成本僅為 100 萬加元[4]。如該 HB-HTA 單元通過評估，明確了除具有再狹窄危險因素的患者外，其他患者沒有使用藥物洗脫支架的必要，因此該大學醫學中心藥物洗脫支架僅占總支架植入的 34%，其余患者則使用價格更低的金屬裸支架[5]。加拿大的另外一項評估發現，開展 HB-HTA 8 年后，每年可為醫院節省 1 140 598 加元[6]。為進一步發展醫院衛生技術評估框架和方法，國際衛生技術評估協會（HTA international association，簡稱“HTAi”）于 2006 年成立了醫院衛生技術評估亞組[7]。
2012 年，歐盟委員會在衛生領域第七項目框架下資助了歐盟醫院衛生技術評估項目（AdHopHTA），該項目集聚了 9 個不同國家、10 個機構的工作人員及 7 個國家的醫院，旨在提供實用性信息、知識與工具，促進 HB-HTA 的利用，推進建立一套在醫院使用或供醫院參考的歐洲衛生技術評估體系，并幫助醫院引進和使用那些已被證明有價值的衛生技術[1]。該項目在歐洲各國經驗的基礎上，形成了 HB-HTA 手冊、工具包及數據庫[8]。手冊主要描述了歐洲醫院開展 HTA 的最新方法與基本原理，為擬開展或改進 HB-HTA 的用戶提供了必備的信息和知識[9]。工具包則提供了 HB-HTA 建立和運行的指導方法及操作工具[10]。數據庫主要是為 HB-HTA 提供一個在線平臺，以便于合作醫院獲取相關衛生技術知識并交流，同時，也可避免不同醫院間的重復工作。目前，數據庫共納入了 8 個國家的 219 項 HB-HTA 評估報告，內容包括診療技術、醫療器械、藥品、診斷方法等。使用者可以下載已經發布的研究報告，為患者、醫護人員及醫院管理層在選擇基于醫院的衛生技術時提供更加便捷、實用的參考[11]。
3 我國 HB-HTA 的發展
在我國，HB-HTA 尚處于發展的“嬰兒期”。目前，HB-HTA 的前沿理論性研究機構為上海衛生發展研究中心，主要是對其他國家 HB-HTA 理念及方法進行引入和總結。該中心組織翻譯了歐盟 AdHopHTA 工作手冊及工具包[12]，出版了相關書籍，舉辦了第一屆醫院衛生技術評估論壇。四川大學華西醫院中國循證醫學中心發表了 1 篇介紹國外 HB-HTA 有關概念與方法的文章，并對其在中國的發展進行了展望。但是，HB-HTA 相關理論的適用性、延伸性和滲透性還有待提升，其方法及工具等還未與中國的實際情況相結合，仍屬于舶來品, 未在中國醫院中推廣應用和政策轉化。
上海市第六人民醫院在 HB-HTA 應用方面進行了初步的探索。該院運用 HB-HTA 理念和工具對醫院耗材引進進行循證管理，引進了人才隊伍，建立了以醫院耗材管理為核心的 HB-HTA 小組，初步建立了一整套從管理程序、評估方法到結果運用的管理體系。醫院在醫用耗材和設備引進過程中，由使用科室提出申請，并提出循證醫學依據，管理部門通過表單形式對申請進行評價得出充分與否的結論，供醫院相關委員會和管理層決策參考。依據循證證據得出的推薦意見有 80% 得到了醫院管理者的采納，對醫院的耗材、尤其是高值耗材的管理起到了較好的決策參謀作用[7]。上海市第六人民醫院 HB-HTA 在耗材管理領域組織結構、工作流程的成功建立，得益于該醫院管理層的大力支持與相關工作人員不懈地探索與堅持。但該院的 HB-HTA 僅用于醫院耗材的采購管理，還未延伸到醫療新技術的準入與管理中。目前，四川大學華西醫院中國循證醫學中心受國家或地方衛生行政部門的委托，做了一些新技術準入的快速評估工作，但未形成系統化、模式化的 HB-HTA 管理流程方法。實際上，雖然我國很多大型醫院已經在技術管理過程中或多或少地應用了 HB-HTA 的理念或方法，但醫院管理者并不知曉 HB-HTA 的相關概念，也尚未建立國際上專門為醫院需求服務的 HB-HTA 單元。
4 HB-HTA 的特點
HB-HTA 不同于國家及地區的 HTA，其目的是為醫院層面醫療技術配置提供決策服務，主要有以下幾個特點：在評估內容方面，HB-HTA 更關注引入技術的安全性和該技術對醫院本身帶來的影響，包括健康問題、臨床效果、技術的使用情況、醫院組織管理、醫院發展戰略、成本和經濟等[13]。在評估范圍方面，HB-HTA 服務的對象是醫院級別的決策層，其評估的衛生技術是基于醫院層面來考量的，如診療技術、醫療設備、藥品、診斷方法等，評估的對照技術通常是該醫院的現行使用技術，成本是醫院引進導致的實際成本。在評估時間方面，與傳統 HTA 耗時較長不同，HB-HTA 耗時普遍更短，可在數日到 6 個月之間，但其報告質量和方法學與國家及或地區級的衛生技術評估相比相對較差[14, 15]。
5 在我國發展 HB-HTA 思考
HB-HTA 作為一種管理工具，既是一種科學的管理理念，也是一個規范管理的標準操作程序，基于同質化的流程設置，提升醫院衛生技術管理工作的科學性，使醫院管理者更好地平衡新技術的引入與適宜技術使用之間的關系，在支持創新的同時更加合理地使用適宜技術，并節省醫院預算，控制不合理的醫療費用。
在當前國家全面推進公立醫院改革，建立以價值為基礎的醫療服務體系的大形勢下，HB-HTA 理念與方法的引入與推廣，無疑是提升公立醫院精細化管理水平、建立現代醫院管理制度、落實醫改政策的科學方法與手段。我國引入和發展 HB-HTA，應該從以下幾個方面入手。
5.1 加強 HB-HTA 的頂層設計
有研究者對中低收入國家的地區層面和醫院層面的衛生技術評估實施情況進行系統評價，發現缺乏正式任命的 HTA 機構、政治因素和資源短缺是中低收入國家 HTA 缺乏的重要原因[16]。我國 HB-HTA 的發展一定是建立在健全的國家 HTA 體系制度下，因此國家層面對 HB-HTA 的頂層設計至關重要。應出臺我國 HB-HTA 相關指導意見及指南規范，同時建立國家 HB-HTA 體系，明確國家、省級、醫院層面的權力責任及工作機制。同時，可探索將循證管理理念引入我國醫院衛生技術管理的實施路徑，明確不同層級的衛生技術評估分類標準及實施主體，推動相關政策法規的制定。積極鼓勵和引導醫院內部建立具體的工作部門為 HB-HTA 服務[17]。其次，國內各醫院能夠完成 HB-HTA 的多學科人才較為短缺，國家和地區有關機構應建立 HTA 人才培養和發展策略，加強對醫院相關人員的 HTA 培訓，提升人員素質，提高報告質量。同時可探索醫聯體內 HB-HTA 的互助共享模式[18]，提高資源利用效率。
5.2 推廣醫院 HB-HTA 方法與醫院循證管理理念
結合 HB-HTA 目前在我國的發展現狀與成功案例的經驗，各級衛生行政部門、醫院領導和相關執行人員的認識以及重視是在我國開展 HB-HTA 的關鍵之一。應利用各種途徑，宣傳推廣相關概念與方法，建立醫院循證管理理念與文化。可在全國通過培訓和座談交流擴大相關理念與方法的影響，在各種形式的院長培訓班及論壇中加入相關課程，通過概念講解與案例分析等提升醫院管理者的認知水平。
5.3 開發適用于我國國情的 HB-HTA 指南、手冊及工具包
雖然歐盟已經有成熟的 HB-HTA 手冊及工具包，但我國醫療衛生管理體制、醫保報銷制度、醫院文化等均與其他國家有著較大不同，因此要在參考國外經驗的基礎上，結合我國的實際情況，開發適宜國情的 HB-HTA 指南、手冊及工具包，為各醫院開展 HB-HTA 提供技術及方法學的支持。
5.4 建立我國 HB-HTA 平臺及數據庫
信息化是經濟與社會發展的創新驅動力，也是提升醫療衛生服務水平的重要手段和支撐。歐盟 AdHopHTA 項目數據庫對我國 HB-HTA 的發展起到了很好的借鑒作用，我國同樣需要一個權威、開放、共享的平臺作為 HB-HTA 發展的支撐。應單獨建立我國 HB-HTA 數據庫或在國內權威的 HTA 網絡平臺中開辟單獨的 HB-HTA 板塊，及時更新國內外最新進展，宣傳 HB-HTA 的概念、方法、流程，為用戶提供方法學指導。對數據庫收錄的國內外優秀 HB-HTA 報告進行管理和歸納，以便用戶快速檢索、瀏覽和獲取。可參考美國 NGC 指南文庫的管理經驗[19]，對評估報告進行結構化總結，方便用戶快速了解，確定所瀏覽的評估報告是否包含能解決決策問題的證據。還可充分利用互聯網、移動終端等新技術手段促進 HB-HTA 的推廣和實施。平臺也可定期向全國各大醫院與研究所征集優秀 HB-HTA 案例，舉辦相關評比競賽等，提升 HB-HTA 的知曉率與開展 HB-HTA 的積極性，征集的優秀案例評估報告還可以用來充實數據庫內容，供使用者共享。
隨著我國公立醫院改革的全面推進、公立醫院總額預付制及以 DRGs 支付為基礎的醫保支付方式的轉變，公立醫院管理方向逐漸從提升利潤向控制成本轉變。如何控制不合理衛生費用的增長，建立以價值為基礎的服務提供體系，逐漸成為管理人員關注與研究的重點。
醫院是新技術引入與使用的主體，也是衛生技術管理的責任主體。將技術評估的理念引入到醫院的衛生技術臨床應用管理，尤其在醫院和臨床科室遴選、準入、使用新技術的決策等方面，建立一套基于循證方法的科學醫院衛生技術管理架構，是提升我國醫院精細化管理水平的重要方法。
1 HB-HTA 的概念
HB-HTA 指根據醫院情況，為醫院管理決策而進行的衛生技術評估活動，它包括在醫院進行的和為醫院進行的衛生技術評估的過程和方法[1]。HB-HTA 可為醫院管理者提供證據，判斷和分析所在醫院是否需要引進某新技術，使醫院避免引進不適宜技術或減少不必要技術的使用，提高醫院衛生資源的配置效率。
2 國外 HB-HTA 的發展
法國巴黎公立醫院集團的技術創新評估和宣傳委員會（CEDIT）于 1986 年首次描述了 HB-HTA 委員會[2]。上世紀 90 年代中期以來，HB-HTA 在加拿大、澳大利亞、北歐等地區開始發展和傳播，近年來在全球各地得到快速發展[3]。美國在奧巴馬總統實行醫改后，醫院醫療成本的壓力逐步增大，因此其 HB-HTA 近幾年發展較快，美國賓夕法尼亞衛生系統、退伍軍人健康管理局、醫療保險和醫療補助服務中心都已經采納 HB-HTA 方法開展新技術引入與舊技術淘汰的工作。加拿大麥吉爾大學于 2001 年成立了醫院衛生技術評估單元（HB-HTA Unit），截至 2007 年通過建議拒絕使用或嚴格限制使用某些技術，為該大學醫學中心共節約成本 1 300 萬加元，而同期建議采用某些技術增加的成本僅為 100 萬加元[4]。如該 HB-HTA 單元通過評估，明確了除具有再狹窄危險因素的患者外，其他患者沒有使用藥物洗脫支架的必要，因此該大學醫學中心藥物洗脫支架僅占總支架植入的 34%，其余患者則使用價格更低的金屬裸支架[5]。加拿大的另外一項評估發現，開展 HB-HTA 8 年后，每年可為醫院節省 1 140 598 加元[6]。為進一步發展醫院衛生技術評估框架和方法，國際衛生技術評估協會（HTA international association，簡稱“HTAi”）于 2006 年成立了醫院衛生技術評估亞組[7]。
2012 年，歐盟委員會在衛生領域第七項目框架下資助了歐盟醫院衛生技術評估項目（AdHopHTA），該項目集聚了 9 個不同國家、10 個機構的工作人員及 7 個國家的醫院，旨在提供實用性信息、知識與工具，促進 HB-HTA 的利用，推進建立一套在醫院使用或供醫院參考的歐洲衛生技術評估體系，并幫助醫院引進和使用那些已被證明有價值的衛生技術[1]。該項目在歐洲各國經驗的基礎上，形成了 HB-HTA 手冊、工具包及數據庫[8]。手冊主要描述了歐洲醫院開展 HTA 的最新方法與基本原理，為擬開展或改進 HB-HTA 的用戶提供了必備的信息和知識[9]。工具包則提供了 HB-HTA 建立和運行的指導方法及操作工具[10]。數據庫主要是為 HB-HTA 提供一個在線平臺，以便于合作醫院獲取相關衛生技術知識并交流，同時，也可避免不同醫院間的重復工作。目前，數據庫共納入了 8 個國家的 219 項 HB-HTA 評估報告，內容包括診療技術、醫療器械、藥品、診斷方法等。使用者可以下載已經發布的研究報告，為患者、醫護人員及醫院管理層在選擇基于醫院的衛生技術時提供更加便捷、實用的參考[11]。
3 我國 HB-HTA 的發展
在我國，HB-HTA 尚處于發展的“嬰兒期”。目前，HB-HTA 的前沿理論性研究機構為上海衛生發展研究中心，主要是對其他國家 HB-HTA 理念及方法進行引入和總結。該中心組織翻譯了歐盟 AdHopHTA 工作手冊及工具包[12]，出版了相關書籍，舉辦了第一屆醫院衛生技術評估論壇。四川大學華西醫院中國循證醫學中心發表了 1 篇介紹國外 HB-HTA 有關概念與方法的文章，并對其在中國的發展進行了展望。但是，HB-HTA 相關理論的適用性、延伸性和滲透性還有待提升，其方法及工具等還未與中國的實際情況相結合，仍屬于舶來品, 未在中國醫院中推廣應用和政策轉化。
上海市第六人民醫院在 HB-HTA 應用方面進行了初步的探索。該院運用 HB-HTA 理念和工具對醫院耗材引進進行循證管理，引進了人才隊伍，建立了以醫院耗材管理為核心的 HB-HTA 小組，初步建立了一整套從管理程序、評估方法到結果運用的管理體系。醫院在醫用耗材和設備引進過程中，由使用科室提出申請，并提出循證醫學依據，管理部門通過表單形式對申請進行評價得出充分與否的結論，供醫院相關委員會和管理層決策參考。依據循證證據得出的推薦意見有 80% 得到了醫院管理者的采納，對醫院的耗材、尤其是高值耗材的管理起到了較好的決策參謀作用[7]。上海市第六人民醫院 HB-HTA 在耗材管理領域組織結構、工作流程的成功建立，得益于該醫院管理層的大力支持與相關工作人員不懈地探索與堅持。但該院的 HB-HTA 僅用于醫院耗材的采購管理，還未延伸到醫療新技術的準入與管理中。目前，四川大學華西醫院中國循證醫學中心受國家或地方衛生行政部門的委托，做了一些新技術準入的快速評估工作，但未形成系統化、模式化的 HB-HTA 管理流程方法。實際上，雖然我國很多大型醫院已經在技術管理過程中或多或少地應用了 HB-HTA 的理念或方法，但醫院管理者并不知曉 HB-HTA 的相關概念，也尚未建立國際上專門為醫院需求服務的 HB-HTA 單元。
4 HB-HTA 的特點
HB-HTA 不同于國家及地區的 HTA，其目的是為醫院層面醫療技術配置提供決策服務，主要有以下幾個特點：在評估內容方面，HB-HTA 更關注引入技術的安全性和該技術對醫院本身帶來的影響，包括健康問題、臨床效果、技術的使用情況、醫院組織管理、醫院發展戰略、成本和經濟等[13]。在評估范圍方面，HB-HTA 服務的對象是醫院級別的決策層，其評估的衛生技術是基于醫院層面來考量的，如診療技術、醫療設備、藥品、診斷方法等，評估的對照技術通常是該醫院的現行使用技術，成本是醫院引進導致的實際成本。在評估時間方面，與傳統 HTA 耗時較長不同，HB-HTA 耗時普遍更短，可在數日到 6 個月之間，但其報告質量和方法學與國家及或地區級的衛生技術評估相比相對較差[14, 15]。
5 在我國發展 HB-HTA 思考
HB-HTA 作為一種管理工具，既是一種科學的管理理念，也是一個規范管理的標準操作程序，基于同質化的流程設置，提升醫院衛生技術管理工作的科學性，使醫院管理者更好地平衡新技術的引入與適宜技術使用之間的關系，在支持創新的同時更加合理地使用適宜技術，并節省醫院預算，控制不合理的醫療費用。
在當前國家全面推進公立醫院改革，建立以價值為基礎的醫療服務體系的大形勢下，HB-HTA 理念與方法的引入與推廣，無疑是提升公立醫院精細化管理水平、建立現代醫院管理制度、落實醫改政策的科學方法與手段。我國引入和發展 HB-HTA，應該從以下幾個方面入手。
5.1 加強 HB-HTA 的頂層設計
有研究者對中低收入國家的地區層面和醫院層面的衛生技術評估實施情況進行系統評價，發現缺乏正式任命的 HTA 機構、政治因素和資源短缺是中低收入國家 HTA 缺乏的重要原因[16]。我國 HB-HTA 的發展一定是建立在健全的國家 HTA 體系制度下，因此國家層面對 HB-HTA 的頂層設計至關重要。應出臺我國 HB-HTA 相關指導意見及指南規范，同時建立國家 HB-HTA 體系，明確國家、省級、醫院層面的權力責任及工作機制。同時，可探索將循證管理理念引入我國醫院衛生技術管理的實施路徑，明確不同層級的衛生技術評估分類標準及實施主體，推動相關政策法規的制定。積極鼓勵和引導醫院內部建立具體的工作部門為 HB-HTA 服務[17]。其次，國內各醫院能夠完成 HB-HTA 的多學科人才較為短缺，國家和地區有關機構應建立 HTA 人才培養和發展策略，加強對醫院相關人員的 HTA 培訓，提升人員素質，提高報告質量。同時可探索醫聯體內 HB-HTA 的互助共享模式[18]，提高資源利用效率。
5.2 推廣醫院 HB-HTA 方法與醫院循證管理理念
結合 HB-HTA 目前在我國的發展現狀與成功案例的經驗，各級衛生行政部門、醫院領導和相關執行人員的認識以及重視是在我國開展 HB-HTA 的關鍵之一。應利用各種途徑，宣傳推廣相關概念與方法，建立醫院循證管理理念與文化。可在全國通過培訓和座談交流擴大相關理念與方法的影響，在各種形式的院長培訓班及論壇中加入相關課程，通過概念講解與案例分析等提升醫院管理者的認知水平。
5.3 開發適用于我國國情的 HB-HTA 指南、手冊及工具包
雖然歐盟已經有成熟的 HB-HTA 手冊及工具包，但我國醫療衛生管理體制、醫保報銷制度、醫院文化等均與其他國家有著較大不同，因此要在參考國外經驗的基礎上，結合我國的實際情況，開發適宜國情的 HB-HTA 指南、手冊及工具包，為各醫院開展 HB-HTA 提供技術及方法學的支持。
5.4 建立我國 HB-HTA 平臺及數據庫
信息化是經濟與社會發展的創新驅動力，也是提升醫療衛生服務水平的重要手段和支撐。歐盟 AdHopHTA 項目數據庫對我國 HB-HTA 的發展起到了很好的借鑒作用，我國同樣需要一個權威、開放、共享的平臺作為 HB-HTA 發展的支撐。應單獨建立我國 HB-HTA 數據庫或在國內權威的 HTA 網絡平臺中開辟單獨的 HB-HTA 板塊，及時更新國內外最新進展，宣傳 HB-HTA 的概念、方法、流程，為用戶提供方法學指導。對數據庫收錄的國內外優秀 HB-HTA 報告進行管理和歸納，以便用戶快速檢索、瀏覽和獲取。可參考美國 NGC 指南文庫的管理經驗[19]，對評估報告進行結構化總結，方便用戶快速了解，確定所瀏覽的評估報告是否包含能解決決策問題的證據。還可充分利用互聯網、移動終端等新技術手段促進 HB-HTA 的推廣和實施。平臺也可定期向全國各大醫院與研究所征集優秀 HB-HTA 案例，舉辦相關評比競賽等，提升 HB-HTA 的知曉率與開展 HB-HTA 的積極性，征集的優秀案例評估報告還可以用來充實數據庫內容，供使用者共享。