引用本文： 宋銳強, 鄧彥超, 王志鵬, 宗亮, 張海平. 保守治療與切開復位內固定術治療多發肋骨骨折療效的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(12): 1329-1336. doi: 10.7507/1672-2531.201803036 復制
隨著現代化進程加速，交通出行越來越便捷，交通事故的發生也逐漸增多，胸部損傷的發生率也逐年增高，其中胸部損傷中 50%～80% 為肋骨骨折[1]。肋骨骨折中以多發肋骨骨折最為多見，多發肋骨骨折通常被定義為兩處及其以上的多根（3 根或以上）肋骨骨折，它可快速造成患者呼吸循環系統的病理改變，常造成胸壁軟化，引起反常呼吸運動，嚴重影響呼吸功能，甚至導致患者死亡[2]。從骨折發生的年齡來看以中老年居多且死亡率隨年齡增大而上升。有研究指出，>65 歲的肋骨骨折患者年齡每增加 1 歲，死亡率增加 5%[3, 4]。因此多發肋骨骨折治療方案如何能有效保持胸廓運動的穩定性，維持呼吸道通暢，有效鎮痛，避免呼吸系統并發癥等顯得極其重要，早期肋骨骨折內固定可有效減少反常呼吸造成的呼吸循環障礙且有術后恢復快、并發癥發生率低等優點，已成為挽救胸部創傷患者生命方法的新選擇[5]。但關于此類治療方式與傳統保守治療多發性骨折的優缺點國內尚無系統評價結論。因此筆者采用 Meta 分析方法比較保守治療與對切開復位內固定術治療多發肋骨骨折療效，望為多發肋骨骨折治療方式選擇提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）和隊列研究。
1.1.2 研究對象
因車禍外傷、高處墜落傷引起的閉合性單根多處或多根多處肋骨骨折，且具有可比性。排除顱腦、腹部等合并傷，凝血功能異常，失血性休克或需糾正的休克，合并其它嚴重內科疾病如心衰、慢阻肺、瓣膜病、動脈瘤等。
1.1.3 干預措施
手術組（切開復位內固定組）采用開胸或胸腔鏡內固定術治療；保守組以臥床休息、胸帶固定、鎮痛、呼吸機支持等方法治療。
1.1.4 結局指標
住院天數、ICU 住院時間、呼吸機支持率、肺不張發生率、肺部感染發生率、胸壁畸形發生率。
1.1.5 排除標準
① 非中英文文獻；② 文獻未報道相關結局指標或無法提取所需數據。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、WanFang Data、CNKI 和 VIP 數據庫，搜集關于切開復位內固定術與保守治療比較多發肋骨骨折的 RCT 和隊列研究，檢索時限均從建庫至 2017 年 12 月。中文檢索詞包括：肋骨骨折、連枷胸、胸腔鏡等；英文檢索詞包括：rib fracture、flail chest、video-assisted thoracoscope surgery（VATS）等。以 PubMed 為例，檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立進行文獻篩選、提取資料并交叉核對，如遇分歧則進行討論或咨詢第三位研究者共同解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者及時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本量、患者的年齡、性別等；③ 干預措施的具體細節、隨訪時間等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入文獻的偏倚風險評價
由 2 名評價員按照 Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表對隊列研究進行偏倚風險評價[6]，NOS 總分≥7 分為高質量研究；采用 Cochrane 手冊針對 RCT 的偏倚風險評價工具評價 RCT 的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。計數資料采用風險比（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta 分析的檢驗水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初篩共獲得 624 篇文獻，經逐層篩選后，最終共納入 16 個研究（4 個 RCT，12 個隊列研究）[7-22]，1 374 例患者，其中保守治療組 651 例，手術組 723 例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
納入研究的基本特征見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價結果
納入 RCT 的偏倚風險評價結果見表 2。納入隊列研究的偏倚風險評價結果見表 3。
表2
納入 RCT 偏倚風險評價結果
表3
納入隊列研究的偏倚風險評價結果（分）
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 ICU 住院時間
共納入 7 個研究[7, 9, 12, 13, 16, 20, 22]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，手術組 ICU 住院時間較保守組短，差異有統計學意義［MD=–3.41，95%CI（–4.39，–2.43），P<0.000 01］（圖 2）。
圖2
手術組與保守組比較治療多發肋骨骨折 ICU 住院時間的 Meta 分析
2.4.2 總住院天數
共納入 8 個研究[7-11, 13, 14, 20]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，手術組總住院時間較保守組短，差異有統計學意義［MD=–7.60，95%CI（–10.67，–4.53），P<0.000 01］（圖 3）。
圖3
手術組與保守組比較治療多發肋骨骨折總住院天數的 Meta 分析
2.4.3 呼吸機支持情況
共納入 3 個研究[7, 20, 21]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組差異間無統計學意義［OR=0.82，95%CI（0.60，1.11），P=0.20］（圖 4）。
圖4
手術組與保守組比較治療多發肋骨骨折呼吸機支持情況的 Meta 分析
2.4.4 肺不張發生率
共納入 8 個研究[7-10, 12-15]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，手術組肺不張發生率較保守組低，差異有統計學意義［RR=0.40，95%CI（0.29，0.54），P<0.000 01］（圖 5）。
圖5
手術組與保守組比較治療多發肋骨骨折肺不張發生率的 Meta 分析
2.4.5 肺部感染發生率
共納入 13 個研究[7-10, 12-14, 16-17, 19-22]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，手術組肺部感染發生率較保守組低，差異有統計學意義［RR=0.43，95%CI（0.30，0.61），P<0.000 01］（圖 6）。
圖6
手術組與保守組比較治療多發肋骨骨折肺部感染發生率的 Meta 分析
2.4.6 胸壁畸形發生率
共納入 6 個研究[8, 13-15, 18, 21]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，手術組胸壁畸形發生率較保守組低，差異有統計學意義［RR=0.05，95%CI（0.02，0.11），P<0.000 01］（圖 7）。
圖7
手術組與保守組比較治療多發肋骨骨折胸壁畸形發生率的 Meta 分析
2.5 亞組分析結果
以國內組與國外組、胸腔鏡組與非胸腔鏡組對總住院時間、ICU 住院時間和胸壁畸形發生率進行亞組分析，其結果見表 4。
表4
手術組與保守組比較治療多發肋骨骨折亞組分析結果匯總表
2.6 發表偏倚評價
以肺部感染發生率繪制漏斗圖分析。結果顯示，納入研究的文獻大致對稱分布在倒置的漏斗圖內，提示納入文獻存在發表偏倚的可能性較小（圖 8）。
圖8
手術組與保守組比較治療多發肋骨骨折術后肺部感染發生率的漏斗圖
3 討論
目前，多發肋骨骨折的手術指征學術界尚未明確界定，有學者認為可依據傷后 24～48 h 胸腔改變情況，骨折斷端錯位情況及呼吸功能影響程度評估是否手術[23, 24]。Marasco 等[25]對傳統保守治療進行長達 2 年隨訪，發現慢性疼痛及胸壁畸形對患者生活質量明顯影響，僅有 71% 患者可返回崗位工作[25]。
本研究對保守治療與手術治療多發肋骨骨折療效進行評價，結果發現手術組在 ICU 住院天數、總住院天數低于保守組，另外手術組中肺不張發生率、肺部感染發生率和胸壁畸形發生率均低于保守組，提示手術組胸廓固定穩妥，其穩定性得以恢復，同時清除了患者胸腔內積血、積氣并修補了損傷的肺組織，一定程度減少了骨折斷端對肺組織的二次損傷，恢復了胸腔內容積，減少肺組織受壓，利于患者咳嗽排痰，減少了痰液滯留肺內，降低了肺部感染的發生，同樣減少了保守組無法修補胸腔內損傷以至于慢性出血對病人造成的危害，更利于患者肺功能的恢復和早期身體機能的恢復，以及術后的功能鍛煉，改善了其生活質量[25]。但在總住院天數、ICU 住院天數和胸壁畸形發生率方面結果存在異質性，對其異質性進行亞組分析時發現：在 ICU 住院時間方面，國內組與國外組，腔鏡組與非腔鏡組無差異性；在總住院時間方面，胸腔鏡組和非胸腔鏡組存在差異性，國內組與國外組無差異性；在胸壁畸形的發生率在國內與國外、胸腔鏡組與肺胸腔鏡組均無差異。由此考慮總住院時間的異質性來源于國內外的醫療技術不均衡及手術方式不同（開胸切開復位內固定術和胸腔鏡內固定術）造成，而 ICU 住院時間和胸壁畸形發生率這兩項指標研究所存在的異質性可能是所能納入研究的參考文獻較少，亞組分組后相對更少以及各個文獻作者對患者轉出 ICU 和胸壁畸形的判斷標準有所出入造成。此外對肺部感染發生率相關指標繪制漏斗圖分析結果顯示，兩例樣本位于漏斗線之外，漏斗圖底樣本欠對稱，說明可能存在無統計學意義的小樣本試驗結果未發表。但總體上本研究所納入樣本大致呈現對稱分布，合并效應延長線的兩側，說明發表偏倚較小，其結果可信度較高。此次研究所顯示的結果與徐靖等[26]、劉召等[27]研究結果一致。
同時，有研究表明，相對與保守治療，手術內固定可顯著加快重度肋骨骨折患者骨折的愈合，降低了治療費用[28, 29]。此外，本研究手術治療涉及開胸內固定術和腔鏡內固定術，且納入研究鮮提及手術術中出血情況，因此本文未對出血情況進行分析。有研究證實胸腔鏡內固定術術中出血量較開胸內固定術少且發生大出血的風險低[26-29]，相信隨著腔鏡技術的成熟，其切口小，手術時間短等優勢將替代開胸治療肋骨骨折成為新的手術趨勢。
本研究的局限性：① 近年來由于腔鏡技術的興起，胸腔鏡內固定術逐漸成為優先考慮的手術方式，導致本文所納入的 RCT 文獻不足及部分研究手術方式略有不同，可能對結果有一定影響，② 所納入分析的原文獻未對出院標準、ICU 轉出標準及胸壁畸形判斷標準進行詳細說明，可能由于各作者所認定的標準略有不同對本文結果有所影響，③ 本研究納入的文獻中部分文獻樣本含量較少，其代表性不如樣本含量較多的文獻，對本研究略有影響。
綜上所述，切開復位內固定術治療多發肋骨骨折可以明顯提高患者康復速率，降低患者住院時間，并發癥的發生率, 明顯提高治療后的生活質量。
隨著現代化進程加速，交通出行越來越便捷，交通事故的發生也逐漸增多，胸部損傷的發生率也逐年增高，其中胸部損傷中 50%～80% 為肋骨骨折[1]。肋骨骨折中以多發肋骨骨折最為多見，多發肋骨骨折通常被定義為兩處及其以上的多根（3 根或以上）肋骨骨折，它可快速造成患者呼吸循環系統的病理改變，常造成胸壁軟化，引起反常呼吸運動，嚴重影響呼吸功能，甚至導致患者死亡[2]。從骨折發生的年齡來看以中老年居多且死亡率隨年齡增大而上升。有研究指出，>65 歲的肋骨骨折患者年齡每增加 1 歲，死亡率增加 5%[3, 4]。因此多發肋骨骨折治療方案如何能有效保持胸廓運動的穩定性，維持呼吸道通暢，有效鎮痛，避免呼吸系統并發癥等顯得極其重要，早期肋骨骨折內固定可有效減少反常呼吸造成的呼吸循環障礙且有術后恢復快、并發癥發生率低等優點，已成為挽救胸部創傷患者生命方法的新選擇[5]。但關于此類治療方式與傳統保守治療多發性骨折的優缺點國內尚無系統評價結論。因此筆者采用 Meta 分析方法比較保守治療與對切開復位內固定術治療多發肋骨骨折療效，望為多發肋骨骨折治療方式選擇提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）和隊列研究。
1.1.2 研究對象
因車禍外傷、高處墜落傷引起的閉合性單根多處或多根多處肋骨骨折，且具有可比性。排除顱腦、腹部等合并傷，凝血功能異常，失血性休克或需糾正的休克，合并其它嚴重內科疾病如心衰、慢阻肺、瓣膜病、動脈瘤等。
1.1.3 干預措施
手術組（切開復位內固定組）采用開胸或胸腔鏡內固定術治療；保守組以臥床休息、胸帶固定、鎮痛、呼吸機支持等方法治療。
1.1.4 結局指標
住院天數、ICU 住院時間、呼吸機支持率、肺不張發生率、肺部感染發生率、胸壁畸形發生率。
1.1.5 排除標準
① 非中英文文獻；② 文獻未報道相關結局指標或無法提取所需數據。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、WanFang Data、CNKI 和 VIP 數據庫，搜集關于切開復位內固定術與保守治療比較多發肋骨骨折的 RCT 和隊列研究，檢索時限均從建庫至 2017 年 12 月。中文檢索詞包括：肋骨骨折、連枷胸、胸腔鏡等；英文檢索詞包括：rib fracture、flail chest、video-assisted thoracoscope surgery（VATS）等。以 PubMed 為例，檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立進行文獻篩選、提取資料并交叉核對，如遇分歧則進行討論或咨詢第三位研究者共同解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者及時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本量、患者的年齡、性別等；③ 干預措施的具體細節、隨訪時間等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入文獻的偏倚風險評價
由 2 名評價員按照 Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表對隊列研究進行偏倚風險評價[6]，NOS 總分≥7 分為高質量研究；采用 Cochrane 手冊針對 RCT 的偏倚風險評價工具評價 RCT 的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。計數資料采用風險比（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta 分析的檢驗水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初篩共獲得 624 篇文獻，經逐層篩選后，最終共納入 16 個研究（4 個 RCT，12 個隊列研究）[7-22]，1 374 例患者，其中保守治療組 651 例，手術組 723 例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
納入研究的基本特征見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價結果
納入 RCT 的偏倚風險評價結果見表 2。納入隊列研究的偏倚風險評價結果見表 3。
表2
納入 RCT 偏倚風險評價結果
表3
納入隊列研究的偏倚風險評價結果（分）
2.4 Meta 分析結果
2.4.1 ICU 住院時間
共納入 7 個研究[7, 9, 12, 13, 16, 20, 22]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，手術組 ICU 住院時間較保守組短，差異有統計學意義［MD=–3.41，95%CI（–4.39，–2.43），P<0.000 01］（圖 2）。
圖2
手術組與保守組比較治療多發肋骨骨折 ICU 住院時間的 Meta 分析
2.4.2 總住院天數
共納入 8 個研究[7-11, 13, 14, 20]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，手術組總住院時間較保守組短，差異有統計學意義［MD=–7.60，95%CI（–10.67，–4.53），P<0.000 01］（圖 3）。
圖3
手術組與保守組比較治療多發肋骨骨折總住院天數的 Meta 分析
2.4.3 呼吸機支持情況
共納入 3 個研究[7, 20, 21]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組差異間無統計學意義［OR=0.82，95%CI（0.60，1.11），P=0.20］（圖 4）。
圖4
手術組與保守組比較治療多發肋骨骨折呼吸機支持情況的 Meta 分析
2.4.4 肺不張發生率
共納入 8 個研究[7-10, 12-15]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，手術組肺不張發生率較保守組低，差異有統計學意義［RR=0.40，95%CI（0.29，0.54），P<0.000 01］（圖 5）。
圖5
手術組與保守組比較治療多發肋骨骨折肺不張發生率的 Meta 分析
2.4.5 肺部感染發生率
共納入 13 個研究[7-10, 12-14, 16-17, 19-22]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，手術組肺部感染發生率較保守組低，差異有統計學意義［RR=0.43，95%CI（0.30，0.61），P<0.000 01］（圖 6）。
圖6
手術組與保守組比較治療多發肋骨骨折肺部感染發生率的 Meta 分析
2.4.6 胸壁畸形發生率
共納入 6 個研究[8, 13-15, 18, 21]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，手術組胸壁畸形發生率較保守組低，差異有統計學意義［RR=0.05，95%CI（0.02，0.11），P<0.000 01］（圖 7）。
圖7
手術組與保守組比較治療多發肋骨骨折胸壁畸形發生率的 Meta 分析
2.5 亞組分析結果
以國內組與國外組、胸腔鏡組與非胸腔鏡組對總住院時間、ICU 住院時間和胸壁畸形發生率進行亞組分析，其結果見表 4。
表4
手術組與保守組比較治療多發肋骨骨折亞組分析結果匯總表
2.6 發表偏倚評價
以肺部感染發生率繪制漏斗圖分析。結果顯示，納入研究的文獻大致對稱分布在倒置的漏斗圖內，提示納入文獻存在發表偏倚的可能性較小（圖 8）。
圖8
手術組與保守組比較治療多發肋骨骨折術后肺部感染發生率的漏斗圖
3 討論
目前，多發肋骨骨折的手術指征學術界尚未明確界定，有學者認為可依據傷后 24～48 h 胸腔改變情況，骨折斷端錯位情況及呼吸功能影響程度評估是否手術[23, 24]。Marasco 等[25]對傳統保守治療進行長達 2 年隨訪，發現慢性疼痛及胸壁畸形對患者生活質量明顯影響，僅有 71% 患者可返回崗位工作[25]。
本研究對保守治療與手術治療多發肋骨骨折療效進行評價，結果發現手術組在 ICU 住院天數、總住院天數低于保守組，另外手術組中肺不張發生率、肺部感染發生率和胸壁畸形發生率均低于保守組，提示手術組胸廓固定穩妥，其穩定性得以恢復，同時清除了患者胸腔內積血、積氣并修補了損傷的肺組織，一定程度減少了骨折斷端對肺組織的二次損傷，恢復了胸腔內容積，減少肺組織受壓，利于患者咳嗽排痰，減少了痰液滯留肺內，降低了肺部感染的發生，同樣減少了保守組無法修補胸腔內損傷以至于慢性出血對病人造成的危害，更利于患者肺功能的恢復和早期身體機能的恢復，以及術后的功能鍛煉，改善了其生活質量[25]。但在總住院天數、ICU 住院天數和胸壁畸形發生率方面結果存在異質性，對其異質性進行亞組分析時發現：在 ICU 住院時間方面，國內組與國外組，腔鏡組與非腔鏡組無差異性；在總住院時間方面，胸腔鏡組和非胸腔鏡組存在差異性，國內組與國外組無差異性；在胸壁畸形的發生率在國內與國外、胸腔鏡組與肺胸腔鏡組均無差異。由此考慮總住院時間的異質性來源于國內外的醫療技術不均衡及手術方式不同（開胸切開復位內固定術和胸腔鏡內固定術）造成，而 ICU 住院時間和胸壁畸形發生率這兩項指標研究所存在的異質性可能是所能納入研究的參考文獻較少，亞組分組后相對更少以及各個文獻作者對患者轉出 ICU 和胸壁畸形的判斷標準有所出入造成。此外對肺部感染發生率相關指標繪制漏斗圖分析結果顯示，兩例樣本位于漏斗線之外，漏斗圖底樣本欠對稱，說明可能存在無統計學意義的小樣本試驗結果未發表。但總體上本研究所納入樣本大致呈現對稱分布，合并效應延長線的兩側，說明發表偏倚較小，其結果可信度較高。此次研究所顯示的結果與徐靖等[26]、劉召等[27]研究結果一致。
同時，有研究表明，相對與保守治療，手術內固定可顯著加快重度肋骨骨折患者骨折的愈合，降低了治療費用[28, 29]。此外，本研究手術治療涉及開胸內固定術和腔鏡內固定術，且納入研究鮮提及手術術中出血情況，因此本文未對出血情況進行分析。有研究證實胸腔鏡內固定術術中出血量較開胸內固定術少且發生大出血的風險低[26-29]，相信隨著腔鏡技術的成熟，其切口小，手術時間短等優勢將替代開胸治療肋骨骨折成為新的手術趨勢。
本研究的局限性：① 近年來由于腔鏡技術的興起，胸腔鏡內固定術逐漸成為優先考慮的手術方式，導致本文所納入的 RCT 文獻不足及部分研究手術方式略有不同，可能對結果有一定影響，② 所納入分析的原文獻未對出院標準、ICU 轉出標準及胸壁畸形判斷標準進行詳細說明，可能由于各作者所認定的標準略有不同對本文結果有所影響，③ 本研究納入的文獻中部分文獻樣本含量較少，其代表性不如樣本含量較多的文獻，對本研究略有影響。
綜上所述，切開復位內固定術治療多發肋骨骨折可以明顯提高患者康復速率，降低患者住院時間，并發癥的發生率, 明顯提高治療后的生活質量。
