引用本文： 李瑋彤, 陳宇婧, 丁歡, 徐蘊, 魏琦. 《中華護理雜志》發表Meta分析的質量評價. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(5): 498-505. doi: 10.7507/1672-2531.201803029 復制
循證醫學以為臨床實踐提供具有重復性和可靠性的診斷治療證據為核心，被稱為 21 世紀最重要的臨床醫學方法[1]。Meta 分析作為循證醫學重要的科研方法，其研究結果在 Cochrane 協作網的證據分級中被推薦為Ⅰ級證據[2]，可有效支持臨床決策[3]，受到了醫療衛生領域的普遍重視，也被引入了護理研究之中。《中華護理雜志》是我國護理領域最權威的期刊，是指導臨床護理實踐的重要參考，也是了解我國護理科研水平的重要依據[4]。本研究對《中華護理雜志》發表的 Meta 分析文獻進行質量評價，為了解中國護理領域 Meta 分析的質量提供基線數據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
Meta 分析/系統評價。
1.1.2 研究來源
《中華護理雜志》。
1.1.3 干預措施
所有與護理相關的干預措施。
1.1.4 排除標準
① Meta 分析理論探討、方法學、教育學研究；② Meta 分析報告質量評價；③ 文獻計量學研究；④ 相關進展、綜述等。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CNKI 和 WanFang Data 數據庫，搜集所有《中華護理雜志》發表的 Meta 分析/系統評價，檢索時限為建庫至 2017 年 12 月。以“Meta 分析 OR 薈萃分析 OR meta-analysis OR 系統評價”為檢索式、“不限～2017”為時間跨度、“中華護理雜志（精確）”為文獻來源，進行檢索。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，與第三方共同討論達成一致性意見。資料提取的主要內容包括：① 一般資料：標題、作者、單位、發表時間、評價目的、疾病病種、干預措施、對照措施、研究結果；② 方法學質量評價的相關條目；③ 報告質量評價的相關條目。
1.4 方法學質量和報告質量的評價
方法學質量評價使用 AMSTAR 量表[5]，報告質量評價使用 PRISMA 聲明[6]。AMSTAR 量表計分方法：每個條目回答“是”記 1 分，回答“否”記 0 分；總分“9～11 分”為高質量，“5～8 分”為中等質量，“5 分以下”為低質量[5]。PRISMA 聲明計分方法：條目“完全報告”記 1 分，“部分報告”記 0.5 分，“未報告”記 0 分；總分“21.5～27 分”為相對完整，“15.5～21 分”為存在一定缺陷，“15 分以下”為存在嚴重缺陷[6]。
1.5 統計分析
使用 SPSS 19.0 軟件對數據進行統計分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得文獻 70 篇，排除方法學研究 6 篇[7-12]、文獻質量評價 2 篇[13, 14]、綜述 4 篇[15-18]、文獻計量學研究 5 篇[19-23]，最終納入 Meta 分析 53 篇[24-76]。
2.2 納入研究的基本特征
納入研究的發表時間在 2004 年至 2017 年之間，2016 年最多，達 15 篇（圖 1）。文獻合著率 100%、合作度 5.13，由 5 位作者合作完成的最多，達到 22 篇（41.5%）。共有 24 個機構以第一作者單位發表論文，其中復旦大學最多，達到 10 篇（18.9%）。第一作者單位分布在我國的 12 個省（市、自治區）和澳大利亞，從機構類型上看，來自醫院 10 篇（18.9%）、高校 39 篇（73.6%）、社區衛生機構 2 篇（3.8%）、公共衛生機構 2 篇（3.8%）。共有 30 篇文獻得到了基金資助，基金論文占比 56.7%。截止 2018 年 3 月 25 日，所有文獻共被引用 991 次，篇均被引次數 18.7 次。
圖1
《中華護理雜志》Meta 分析的發表時間分布
納入文獻的原始研究中位數為 11 個（4～29 個），納入的樣本量中位數為 5 593 例（98～356 663 例）。研究目的均為護理干預的療效評價，其中 11 篇同時進行了安全性評價。① 對原始研究的方法學評價，5 篇選用了 Jadad 量表，28 篇選用了 Cochrane 系統評價手冊推薦的 RCT 的偏倚風險評估工具，8 篇選用了改良 JBI 量表，5 篇選用了漏斗圖，2 篇選用了 NOS（Newcastle Ottawa Scale）評分量表，1 篇同時選用了改良 JBI 和牛津循證醫學中心的文獻嚴格評鑒項目，1 篇同時選用了改良 JBI 和 CCT 質量評價方法，1 篇選用了 Mcginn 檢查表，1 篇選用了 Maastricht-Amsterdam 評分表。② 干預病種按 ICD-10[1]劃分，涉及了 7 個系統疾病和亞健康狀態，其中循環系統疾病（I00-I99）4 篇，精神和行為障礙（F00-F99）3 篇，消化系統疾病（K00-K93）4 篇，呼吸系統疾病（J00-J99）7 篇，神經系統疾病（G00-G99）6 篇，內分泌、營養和代謝疾病（E00-E90）2 篇，傳染和寄生蟲病（A00-B99）1 篇，亞健康 3 篇。③ 在研究結論上，有 2 個研究報告明確提出無足夠證據證明干預組有效；有 21 個研究認為證據可支持干預組療效，但還需要高質量研究進一步驗證；有 14 個研究達成了肯定的結論；有 5 個研究建議可將評價的干預措施進行臨床推廣使用；兼顧安全性評價的 11 個研究均認為干預措施（較）安全（見表 1）。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入文獻的方法學質量評價結果
采用 AMSTAR 量表對納入文獻進行方法學質量評價，方法學質量評分中位數為 8 分（2～10 分），平均分為 7.75±1.32 分，各條目評價結果見表 2。按質量認定標準劃分：高質量 9 篇（17.0%），中等質量 41 篇（77.4%），低質量 3 篇（5.6%）。
表2
納入文獻的方法學質量評價結果
2.4 納入文獻的報告質量評價結果
采用 PRISMA 聲明對納入文獻進行報告質量評價，報告評分中位數為 24 分（8.5～27 分），平均分為 22.5±3.08 分，各條目評價結果見表 3。按質量認定標準劃分：相對完整 39 篇（73.6%），一定缺陷 11 篇（20.8%），嚴重缺陷 3 篇（5.6%）。
表3
納入文獻的報告質量評價結果
3 討論
本研究結果發現，納入文獻的合著率、合作度、基金論文比例和篇均被引頻次等文獻計量學指標明顯高于我國自然科學期刊整體水平[77]，這與《中華護理雜志》作為行業權威期刊的層次是對應的，也與 Meta 分析的科研要求、科研特征和研究關注度相對應。從論文發表機構可以看出，境內的第一作者單位僅分布在 12 個省（市、自治區），覆蓋面不廣、地域分布不均、類型比例失調，特別是來自醫院的論文數量遠遠少于來自高校的論文，這可能對研究結果的臨床應用產生影響[78]。值得注意的是，復旦大學作為第一作者單位發表的論文達到 10 篇，接近總數的五分之一，這與復旦大學率先建立循證護理中心[79]有著密不可分的關系，其有力推進了循證護理在教學和臨床護理實踐中的應用并開展循證護理領域的理論探索和政策研究。從干預手段和干預病種來看，大量不同的護理措施和病種均被納入，體現了我國循證護理研究的廣度不斷擴大。通過對 30 篇基金論文研究內容的分析可以看出，“護理質量控制”和“護理管理”兩個領域的社會支持度明顯較高，是我國護理研究的熱點和焦點。
方法學質量是考察 Meta 分析在研究設計、實施過程中對偏倚來源的控制情況。AMSTAR 量表依據 11 個條目檢測 Meta 分析控制偏倚的情況，而通過方法學質量評價與分析可避免或減少偏倚的程度，是 Meta 分析重要的組成部分[80]。本次研究納入的文獻在方法學評價方面整體情況良好，尤其是在“提供了前期方案”、“實施廣泛全面的檢索”和“納入研究的選擇和數據提取具有可重復性”方面，80% 以上的研究報告均能符合要求，體現了作者寫作和雜志審稿的嚴謹態度，保障了研究的高質量水準和可供參考的選擇性。但是我們也要看到部分條目與 AMSTAR 量表的要求還有很大差距，特別是條目“是否提供納入和排除的文獻清單”，雖然所有報告均在參考文獻中列入了納入文獻的信息，但只有 2 篇文章提供排除文獻清單；條目“發表情況是否已考慮在納入標準中，如灰色文獻”，絕大多數文獻未查找灰色文獻，使得研究結果可能存在發表偏倚，后期應該予以補充或者提供流程圖予以參考[81]，而未來研究應該注重提高這些條目的規范性，采用嚴格的方法學質量評價標準以避免嚴重缺陷與偏倚，提高方法學質量。
報告質量評價可反映 Meta 分析研究的各項指標和要素是否全面和完整，報告的格式與標準格式是否一致[82]，能夠使文章更加規范化。本次研究納入的文獻在報告質量評價方面整體情況有了明顯的提升，尤其是報告主體內容中的“檢索”、“合理性”、“方案和注冊”、“納入標準”、“目的”、“信息來源”方面做了詳盡的闡述，有著很高的規范性，使文章結構一目了然。從納入研究的發表時間可以看出，很多早期發表文獻在 2009 年 PRISMA 標準發布之前就能達到要求，而近年來發表的文獻更加貼合 PRISMA 聲明，報告質量得到了進一步的提升，尤其是在“注冊信息”、“研究目的”、“納入研究的篩選流程”、“發表偏倚的評估”及“資金支持”等方面，規范度很高。但我們也要看到，部分條目與 PRISMA 聲明確立的標準[83]還有一定差距，如“研究間偏倚風險”、“合成結果”、“補充分析”、“研究篩選”等。未來研究者需要合理設計試驗研究，擴大檢索范圍（含灰色文獻），嚴格制定納入和排除標準，加強文獻篩選、資料提取等報告力度，詳細說明相關利益沖突。此外，本研究發現，很多 Meta 分析在研究局限上均說明納入的原始研究質量不高，護理研究的嚴謹性和規范性與國際標準還有很大差距，這需要廣大護理工作者的共同努力，不斷規范原始研究質量，提高護理科研的整體水平。
本研究只納入《中華護理雜志》所發表的 Meta 分析，具有一定的選擇性偏倚，結論具有一定局限性，但對于提升我國護理研究者實施 Meta 分析具有一定的借鑒作用。
綜上所述，《中華護理雜志》發表的 Meta 分析方法學質量和報告質量仍值得進一步提升。
循證醫學以為臨床實踐提供具有重復性和可靠性的診斷治療證據為核心，被稱為 21 世紀最重要的臨床醫學方法[1]。Meta 分析作為循證醫學重要的科研方法，其研究結果在 Cochrane 協作網的證據分級中被推薦為Ⅰ級證據[2]，可有效支持臨床決策[3]，受到了醫療衛生領域的普遍重視，也被引入了護理研究之中。《中華護理雜志》是我國護理領域最權威的期刊，是指導臨床護理實踐的重要參考，也是了解我國護理科研水平的重要依據[4]。本研究對《中華護理雜志》發表的 Meta 分析文獻進行質量評價，為了解中國護理領域 Meta 分析的質量提供基線數據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
Meta 分析/系統評價。
1.1.2 研究來源
《中華護理雜志》。
1.1.3 干預措施
所有與護理相關的干預措施。
1.1.4 排除標準
① Meta 分析理論探討、方法學、教育學研究；② Meta 分析報告質量評價；③ 文獻計量學研究；④ 相關進展、綜述等。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CNKI 和 WanFang Data 數據庫，搜集所有《中華護理雜志》發表的 Meta 分析/系統評價，檢索時限為建庫至 2017 年 12 月。以“Meta 分析 OR 薈萃分析 OR meta-analysis OR 系統評價”為檢索式、“不限～2017”為時間跨度、“中華護理雜志（精確）”為文獻來源，進行檢索。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，與第三方共同討論達成一致性意見。資料提取的主要內容包括：① 一般資料：標題、作者、單位、發表時間、評價目的、疾病病種、干預措施、對照措施、研究結果；② 方法學質量評價的相關條目；③ 報告質量評價的相關條目。
1.4 方法學質量和報告質量的評價
方法學質量評價使用 AMSTAR 量表[5]，報告質量評價使用 PRISMA 聲明[6]。AMSTAR 量表計分方法：每個條目回答“是”記 1 分，回答“否”記 0 分；總分“9～11 分”為高質量，“5～8 分”為中等質量，“5 分以下”為低質量[5]。PRISMA 聲明計分方法：條目“完全報告”記 1 分，“部分報告”記 0.5 分，“未報告”記 0 分；總分“21.5～27 分”為相對完整，“15.5～21 分”為存在一定缺陷，“15 分以下”為存在嚴重缺陷[6]。
1.5 統計分析
使用 SPSS 19.0 軟件對數據進行統計分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得文獻 70 篇，排除方法學研究 6 篇[7-12]、文獻質量評價 2 篇[13, 14]、綜述 4 篇[15-18]、文獻計量學研究 5 篇[19-23]，最終納入 Meta 分析 53 篇[24-76]。
2.2 納入研究的基本特征
納入研究的發表時間在 2004 年至 2017 年之間，2016 年最多，達 15 篇（圖 1）。文獻合著率 100%、合作度 5.13，由 5 位作者合作完成的最多，達到 22 篇（41.5%）。共有 24 個機構以第一作者單位發表論文，其中復旦大學最多，達到 10 篇（18.9%）。第一作者單位分布在我國的 12 個省（市、自治區）和澳大利亞，從機構類型上看，來自醫院 10 篇（18.9%）、高校 39 篇（73.6%）、社區衛生機構 2 篇（3.8%）、公共衛生機構 2 篇（3.8%）。共有 30 篇文獻得到了基金資助，基金論文占比 56.7%。截止 2018 年 3 月 25 日，所有文獻共被引用 991 次，篇均被引次數 18.7 次。
圖1
《中華護理雜志》Meta 分析的發表時間分布
納入文獻的原始研究中位數為 11 個（4～29 個），納入的樣本量中位數為 5 593 例（98～356 663 例）。研究目的均為護理干預的療效評價，其中 11 篇同時進行了安全性評價。① 對原始研究的方法學評價，5 篇選用了 Jadad 量表，28 篇選用了 Cochrane 系統評價手冊推薦的 RCT 的偏倚風險評估工具，8 篇選用了改良 JBI 量表，5 篇選用了漏斗圖，2 篇選用了 NOS（Newcastle Ottawa Scale）評分量表，1 篇同時選用了改良 JBI 和牛津循證醫學中心的文獻嚴格評鑒項目，1 篇同時選用了改良 JBI 和 CCT 質量評價方法，1 篇選用了 Mcginn 檢查表，1 篇選用了 Maastricht-Amsterdam 評分表。② 干預病種按 ICD-10[1]劃分，涉及了 7 個系統疾病和亞健康狀態，其中循環系統疾病（I00-I99）4 篇，精神和行為障礙（F00-F99）3 篇，消化系統疾病（K00-K93）4 篇，呼吸系統疾病（J00-J99）7 篇，神經系統疾病（G00-G99）6 篇，內分泌、營養和代謝疾病（E00-E90）2 篇，傳染和寄生蟲病（A00-B99）1 篇，亞健康 3 篇。③ 在研究結論上，有 2 個研究報告明確提出無足夠證據證明干預組有效；有 21 個研究認為證據可支持干預組療效，但還需要高質量研究進一步驗證；有 14 個研究達成了肯定的結論；有 5 個研究建議可將評價的干預措施進行臨床推廣使用；兼顧安全性評價的 11 個研究均認為干預措施（較）安全（見表 1）。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入文獻的方法學質量評價結果
采用 AMSTAR 量表對納入文獻進行方法學質量評價，方法學質量評分中位數為 8 分（2～10 分），平均分為 7.75±1.32 分，各條目評價結果見表 2。按質量認定標準劃分：高質量 9 篇（17.0%），中等質量 41 篇（77.4%），低質量 3 篇（5.6%）。
表2
納入文獻的方法學質量評價結果
2.4 納入文獻的報告質量評價結果
采用 PRISMA 聲明對納入文獻進行報告質量評價，報告評分中位數為 24 分（8.5～27 分），平均分為 22.5±3.08 分，各條目評價結果見表 3。按質量認定標準劃分：相對完整 39 篇（73.6%），一定缺陷 11 篇（20.8%），嚴重缺陷 3 篇（5.6%）。
表3
納入文獻的報告質量評價結果
3 討論
本研究結果發現，納入文獻的合著率、合作度、基金論文比例和篇均被引頻次等文獻計量學指標明顯高于我國自然科學期刊整體水平[77]，這與《中華護理雜志》作為行業權威期刊的層次是對應的，也與 Meta 分析的科研要求、科研特征和研究關注度相對應。從論文發表機構可以看出，境內的第一作者單位僅分布在 12 個省（市、自治區），覆蓋面不廣、地域分布不均、類型比例失調，特別是來自醫院的論文數量遠遠少于來自高校的論文，這可能對研究結果的臨床應用產生影響[78]。值得注意的是，復旦大學作為第一作者單位發表的論文達到 10 篇，接近總數的五分之一，這與復旦大學率先建立循證護理中心[79]有著密不可分的關系，其有力推進了循證護理在教學和臨床護理實踐中的應用并開展循證護理領域的理論探索和政策研究。從干預手段和干預病種來看，大量不同的護理措施和病種均被納入，體現了我國循證護理研究的廣度不斷擴大。通過對 30 篇基金論文研究內容的分析可以看出，“護理質量控制”和“護理管理”兩個領域的社會支持度明顯較高，是我國護理研究的熱點和焦點。
方法學質量是考察 Meta 分析在研究設計、實施過程中對偏倚來源的控制情況。AMSTAR 量表依據 11 個條目檢測 Meta 分析控制偏倚的情況，而通過方法學質量評價與分析可避免或減少偏倚的程度，是 Meta 分析重要的組成部分[80]。本次研究納入的文獻在方法學評價方面整體情況良好，尤其是在“提供了前期方案”、“實施廣泛全面的檢索”和“納入研究的選擇和數據提取具有可重復性”方面，80% 以上的研究報告均能符合要求，體現了作者寫作和雜志審稿的嚴謹態度，保障了研究的高質量水準和可供參考的選擇性。但是我們也要看到部分條目與 AMSTAR 量表的要求還有很大差距，特別是條目“是否提供納入和排除的文獻清單”，雖然所有報告均在參考文獻中列入了納入文獻的信息，但只有 2 篇文章提供排除文獻清單；條目“發表情況是否已考慮在納入標準中，如灰色文獻”，絕大多數文獻未查找灰色文獻，使得研究結果可能存在發表偏倚，后期應該予以補充或者提供流程圖予以參考[81]，而未來研究應該注重提高這些條目的規范性，采用嚴格的方法學質量評價標準以避免嚴重缺陷與偏倚，提高方法學質量。
報告質量評價可反映 Meta 分析研究的各項指標和要素是否全面和完整，報告的格式與標準格式是否一致[82]，能夠使文章更加規范化。本次研究納入的文獻在報告質量評價方面整體情況有了明顯的提升，尤其是報告主體內容中的“檢索”、“合理性”、“方案和注冊”、“納入標準”、“目的”、“信息來源”方面做了詳盡的闡述，有著很高的規范性，使文章結構一目了然。從納入研究的發表時間可以看出，很多早期發表文獻在 2009 年 PRISMA 標準發布之前就能達到要求，而近年來發表的文獻更加貼合 PRISMA 聲明，報告質量得到了進一步的提升，尤其是在“注冊信息”、“研究目的”、“納入研究的篩選流程”、“發表偏倚的評估”及“資金支持”等方面，規范度很高。但我們也要看到，部分條目與 PRISMA 聲明確立的標準[83]還有一定差距，如“研究間偏倚風險”、“合成結果”、“補充分析”、“研究篩選”等。未來研究者需要合理設計試驗研究，擴大檢索范圍（含灰色文獻），嚴格制定納入和排除標準，加強文獻篩選、資料提取等報告力度，詳細說明相關利益沖突。此外，本研究發現，很多 Meta 分析在研究局限上均說明納入的原始研究質量不高，護理研究的嚴謹性和規范性與國際標準還有很大差距，這需要廣大護理工作者的共同努力，不斷規范原始研究質量，提高護理科研的整體水平。
本研究只納入《中華護理雜志》所發表的 Meta 分析，具有一定的選擇性偏倚，結論具有一定局限性，但對于提升我國護理研究者實施 Meta 分析具有一定的借鑒作用。
綜上所述，《中華護理雜志》發表的 Meta 分析方法學質量和報告質量仍值得進一步提升。
