引用本文： 王強, 黃超, 李俊, 蔣庭德, 呂鵬, 趙明娟, 曾憲濤. 2017 年中國發布的臨床實踐指南中利益沖突與經濟學證據的調查分析. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(4): 379-387. doi: 10.7507/1672-2531.201803010 復制
臨床實踐指南（clinical practice guideline，CPG）是縮小當前最佳證據與臨床實踐之間差距的決策工具，高質量的 CPG 可直接為醫藥衛生工作者提供決策依據，達到促進提高衛生保健質量、改善患者結局、節約醫療費用、均衡醫療水平的目的，在衛生保健系統中扮演著重要作用[1, 2]。然而，國外已發表的 CPG 采用 AGREEⅡ工具進行方法學質量評價的結果顯示，CPG 評價的 6 個領域中“編輯的獨立性”得分一直都很低[3-5]。在 CPG 制訂過程中，利益沖突直接影響 CPG 制訂的獨立性，是 CPG 質量控制的重要因素，應給予高度重視和妥善管理。此外，對經濟學證據的采用及報告亦是 CPG 制訂的重要推薦。近年來，基于循證醫學方法制訂 CPG 在我國也得到逐步開展和重視[2]，故本文對 2017 年度我國發布的 CPG 中利益沖突和經濟學證據的情況進行調查分析，以明確當下我國 CPG 制定是否考慮這兩個方面內容并為未來中國 CPG 的制訂/修訂提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
2017 年 1 月 1 日～12 月 31 日發布的所有中國醫藥衛生類 CPG。
1.1.2 排除標準
① 直接翻譯或者改編的國外 CPG；② 對 CPG 的解讀；③ 不同刊物同步發表的同一部 CPG，只選擇其中之一；④ 發表內容為部分 CPG 或短摘要。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CNKI、WanFang Data 和 Google 學術搜索，搜集 2017 年我國發布的 CPG，檢索時限為 2017 年 1 月 1 日～12 月 31 日。中文檢索詞包括：指南、臨床實踐指南、指引、常規、共識、推薦，限定領域為“醫藥衛生科技”或“醫藥、衛生”。以 CNKI 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻并交叉核對，若遇分歧則討論解決。使用預先設計好的資料提取表提取資料，提取內容包括：CPG 的名稱、制訂組織、專業領域、發表刊物、關注領域（診斷、治療、診療、預防、防治）、利益沖突聲明、資金來源、經濟學證據和版本。
1.4 統計分析
使用 Microsoft Excel 2013 軟件進行資料整理和數據分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 7 841 篇，最終納入 53 篇 CPG[6-58]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（
2.2 納入研究的基本特征
納入研究的基本特征見表 1。
表1
納入的 2017 年中國發布指南的基本特征
2.3 納入指南的利益沖突和經濟學證據分析
納入 CPG 中，有 14 篇[16, 40, 43, 44, 49-58]（26.42%）聲明了利益沖突；10 篇[49-58]（18.87%）報道資金來源均為“經費由國家中醫藥管理局提供”；6 篇[19-21, 32, 36, 41]（11.32%）提及了經濟學證據。在制訂組織方面，38 篇[6-12, 14-15, 17-39, 41-42, 45- 48]（71.70%）由國家級學術團體單獨制訂；10 篇[49-58]（18.87%）來自同一個制訂組織（中華中醫藥學會、中醫臨床診療指南制修訂專家總指導組和兒科專家指導組），4 篇[13, 40, 43, 44]（7.55%）由中華醫學會器官移植學分會和中國醫師協會器官移植醫師分會共同制訂，1 篇[16]（1.89%）由國家衛生計生委合理用藥專家委員會和中國醫師協會高血壓專業委員會組織制訂。從專業領域來看，中醫兒科領域 10 篇[49-58]（18.87%）、移植領域 4 篇[13, 40, 43, 44]（7.55%）、高血壓領域 2 篇[16, 17]（3.77%），見圖 2。從關注領域來看，CPG 涵蓋診斷、預防、診療、防治各個方面，絕大部分指南為診治 CPG。
圖2
2017 年我國發布指南專業領域分布情況
3 討論
2017 年我國發布的 74% 左右的 CPG 均沒有聲明是否存在利益沖突，報告利益沖突的單位很集中，均為中華中醫藥學會，均報告由國家中醫藥管理局提供資金支持制訂。未聲明利益沖突的 CPG，可能不存在利益沖突，也可能潛在利益沖突但未聲明，因此，若 CPG 中沒有明確陳述“該指南沒有利益沖突”或其他能夠用于判斷的信息，就不能排除存在潛在利益沖突的可能。再者，報告了指南制訂資金來源并不一定代表沒有利益沖突，資金支持情況并不等同于利益沖突，這也是在制訂 CPG 時需要每一位指南制訂參與者簽署利益沖突聲明表并在 CPG 發布時發表利益沖突聲明。
從定義來看，利益沖突是一系列可能影響專家成員決策客觀性或公平性的個人、職業或經濟因素，它是 CPG 制訂過程中重要的潛在偏倚來源，因為其常導致高估有益的效果而低估危害[59]。英國 NICE 規定 CPG 制訂中可注冊為利益相關者的有 7 類組織：① 全國性的患者和護理人員組織；② 地方性的患者和護理人員組織，這類組織只有在缺乏全國性組織的情況下才能申請注冊；③ 全國性的衛生專家組織；④ 藥品和醫療器械公司；⑤ 英格蘭和威爾士的衛生服務提供者和理事；⑥ 衛生部、威爾士聯合政府、蘇格蘭 NHS 質量提升中心、健康委員會、國家患者安全署等法定機構；⑦ 研究機構。從上述內容可以看出，利益沖突普遍存在于醫學臨床實踐、醫學研究和醫學教育等領域，并很可能對醫生的臨床決策、臨床研究結果解讀以及 CPG 的制訂帶來相關的影響。因此在 CPG 制訂過程中報告資金資助和利益沖突情況，可以輔助用戶進行更為客觀地判斷，也可促進合理制訂高質量且可靠的 CPG，從而促進臨床實踐。CPG 的方法學評估工具 AGREEⅡ在領域 6“獨立性”中所包含的 2 個條目均對利益沖突聲明進行了陳述：① 條目 22：“贊助單位的觀點不影響指南內容”，因為有時 CPG 在制訂過程中接受了外部贊助（如政府、慈善組織、制藥公司等），贊助方可能會以捐款方式支持指南的制訂或其中部分工作（如指南的印刷）。CPG 應說明在制訂過程中接受資助的情況，明確聲明資助機構的觀點或利益不會對 CPG 的制訂產生任何影響。② 條目 23：“記錄并公示指南開發組織成員的利益沖突”，是指某些情況下 CPG 制訂小組成員中會存在利益沖突，CPG 應明確聲明每一位指南制訂小組成員是否存在任何利益沖突。因此，本研究結果提示我國在今后制訂 CPG 過程中應該明確闡述制訂過程中可能存在的利益沖突，使 CPG 制訂過程更加透明化和公開化。同時，在 CPG 制訂中，研究者和機構必須對是否存在利益沖突有意識和警覺，采取措施公開、審核或降低利益沖突，確保指南公正、客觀、透明。
衛生經濟學研究是應用技術經濟分析和評價方法，將相關衛生規劃或衛生活動的投入（衛生成本）和產出（效果、效益、效用）相聯系進行比較，使有限的衛生資源得到合理的配置和有效的利用，為政府及衛生決策部門提供合理的決策依據[60]。作為一種有限資源配置的決策工具，衛生經濟學得到各國政府的高度重視。鑒于衛生經濟學研究的日益增多及 CPG 的定位與作用，當前，國際 CPG 制訂組織均倡導應在 CPG 制訂/修訂時納入衛生經濟學證據。本研究結果顯示，2017 年我國 CPG 僅有 6 篇（11.32%）涉及到衛生經濟學的內容，且無經濟學證據存在。這表明盡管我國推廣 CPG 制訂方法學已多年，但仍需進一步加大方法學普及的力度與范圍。當然，我們需要看到的是，相對于歐美等發達國家，我國當前衛生經濟學研究仍舊較少、相關人才也匱乏。但應該具備相關的衛生經濟學思維，這樣才能夠通過指南對未來重點研究領域提出展望，以推進相關的研究工作。此外，需要指出的是，指南中在引言或討論部分提及的提高經濟效益、降低經濟負擔不等于涉及到了經濟學證據，而應在形成推薦意見時納入和評價經濟學證據，才能形成有衛生經濟學價值的臨床推薦意見。
總之，本研究結果顯示，當前我國制訂 CPG 的專業領域及關注領域廣泛，這必將為我國的臨床實踐規范與提升起到很好的促進作用。然而，CPG 制訂/修訂組織對利益沖突和經濟學證據的認識普遍存在不足，這將限制對 CPG 制訂/修訂的客觀性、獨立性和透明性的評價。建議未來制訂/修訂 CPG 時，需加強對利益沖突的聲明及對經濟學證據的關注與使用。
利益沖突聲明：本研究無利益沖突。
臨床實踐指南（clinical practice guideline，CPG）是縮小當前最佳證據與臨床實踐之間差距的決策工具，高質量的 CPG 可直接為醫藥衛生工作者提供決策依據，達到促進提高衛生保健質量、改善患者結局、節約醫療費用、均衡醫療水平的目的，在衛生保健系統中扮演著重要作用[1, 2]。然而，國外已發表的 CPG 采用 AGREEⅡ工具進行方法學質量評價的結果顯示，CPG 評價的 6 個領域中“編輯的獨立性”得分一直都很低[3-5]。在 CPG 制訂過程中，利益沖突直接影響 CPG 制訂的獨立性，是 CPG 質量控制的重要因素，應給予高度重視和妥善管理。此外，對經濟學證據的采用及報告亦是 CPG 制訂的重要推薦。近年來，基于循證醫學方法制訂 CPG 在我國也得到逐步開展和重視[2]，故本文對 2017 年度我國發布的 CPG 中利益沖突和經濟學證據的情況進行調查分析，以明確當下我國 CPG 制定是否考慮這兩個方面內容并為未來中國 CPG 的制訂/修訂提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
2017 年 1 月 1 日～12 月 31 日發布的所有中國醫藥衛生類 CPG。
1.1.2 排除標準
① 直接翻譯或者改編的國外 CPG；② 對 CPG 的解讀；③ 不同刊物同步發表的同一部 CPG，只選擇其中之一；④ 發表內容為部分 CPG 或短摘要。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CNKI、WanFang Data 和 Google 學術搜索，搜集 2017 年我國發布的 CPG，檢索時限為 2017 年 1 月 1 日～12 月 31 日。中文檢索詞包括：指南、臨床實踐指南、指引、常規、共識、推薦，限定領域為“醫藥衛生科技”或“醫藥、衛生”。以 CNKI 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻并交叉核對，若遇分歧則討論解決。使用預先設計好的資料提取表提取資料，提取內容包括：CPG 的名稱、制訂組織、專業領域、發表刊物、關注領域（診斷、治療、診療、預防、防治）、利益沖突聲明、資金來源、經濟學證據和版本。
1.4 統計分析
使用 Microsoft Excel 2013 軟件進行資料整理和數據分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 7 841 篇，最終納入 53 篇 CPG[6-58]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（
2.2 納入研究的基本特征
納入研究的基本特征見表 1。
表1
納入的 2017 年中國發布指南的基本特征
2.3 納入指南的利益沖突和經濟學證據分析
納入 CPG 中，有 14 篇[16, 40, 43, 44, 49-58]（26.42%）聲明了利益沖突；10 篇[49-58]（18.87%）報道資金來源均為“經費由國家中醫藥管理局提供”；6 篇[19-21, 32, 36, 41]（11.32%）提及了經濟學證據。在制訂組織方面，38 篇[6-12, 14-15, 17-39, 41-42, 45- 48]（71.70%）由國家級學術團體單獨制訂；10 篇[49-58]（18.87%）來自同一個制訂組織（中華中醫藥學會、中醫臨床診療指南制修訂專家總指導組和兒科專家指導組），4 篇[13, 40, 43, 44]（7.55%）由中華醫學會器官移植學分會和中國醫師協會器官移植醫師分會共同制訂，1 篇[16]（1.89%）由國家衛生計生委合理用藥專家委員會和中國醫師協會高血壓專業委員會組織制訂。從專業領域來看，中醫兒科領域 10 篇[49-58]（18.87%）、移植領域 4 篇[13, 40, 43, 44]（7.55%）、高血壓領域 2 篇[16, 17]（3.77%），見圖 2。從關注領域來看，CPG 涵蓋診斷、預防、診療、防治各個方面，絕大部分指南為診治 CPG。
圖2
2017 年我國發布指南專業領域分布情況
3 討論
2017 年我國發布的 74% 左右的 CPG 均沒有聲明是否存在利益沖突，報告利益沖突的單位很集中，均為中華中醫藥學會，均報告由國家中醫藥管理局提供資金支持制訂。未聲明利益沖突的 CPG，可能不存在利益沖突，也可能潛在利益沖突但未聲明，因此，若 CPG 中沒有明確陳述“該指南沒有利益沖突”或其他能夠用于判斷的信息，就不能排除存在潛在利益沖突的可能。再者，報告了指南制訂資金來源并不一定代表沒有利益沖突，資金支持情況并不等同于利益沖突，這也是在制訂 CPG 時需要每一位指南制訂參與者簽署利益沖突聲明表并在 CPG 發布時發表利益沖突聲明。
從定義來看，利益沖突是一系列可能影響專家成員決策客觀性或公平性的個人、職業或經濟因素，它是 CPG 制訂過程中重要的潛在偏倚來源，因為其常導致高估有益的效果而低估危害[59]。英國 NICE 規定 CPG 制訂中可注冊為利益相關者的有 7 類組織：① 全國性的患者和護理人員組織；② 地方性的患者和護理人員組織，這類組織只有在缺乏全國性組織的情況下才能申請注冊；③ 全國性的衛生專家組織；④ 藥品和醫療器械公司；⑤ 英格蘭和威爾士的衛生服務提供者和理事；⑥ 衛生部、威爾士聯合政府、蘇格蘭 NHS 質量提升中心、健康委員會、國家患者安全署等法定機構；⑦ 研究機構。從上述內容可以看出，利益沖突普遍存在于醫學臨床實踐、醫學研究和醫學教育等領域，并很可能對醫生的臨床決策、臨床研究結果解讀以及 CPG 的制訂帶來相關的影響。因此在 CPG 制訂過程中報告資金資助和利益沖突情況，可以輔助用戶進行更為客觀地判斷，也可促進合理制訂高質量且可靠的 CPG，從而促進臨床實踐。CPG 的方法學評估工具 AGREEⅡ在領域 6“獨立性”中所包含的 2 個條目均對利益沖突聲明進行了陳述：① 條目 22：“贊助單位的觀點不影響指南內容”，因為有時 CPG 在制訂過程中接受了外部贊助（如政府、慈善組織、制藥公司等），贊助方可能會以捐款方式支持指南的制訂或其中部分工作（如指南的印刷）。CPG 應說明在制訂過程中接受資助的情況，明確聲明資助機構的觀點或利益不會對 CPG 的制訂產生任何影響。② 條目 23：“記錄并公示指南開發組織成員的利益沖突”，是指某些情況下 CPG 制訂小組成員中會存在利益沖突，CPG 應明確聲明每一位指南制訂小組成員是否存在任何利益沖突。因此，本研究結果提示我國在今后制訂 CPG 過程中應該明確闡述制訂過程中可能存在的利益沖突，使 CPG 制訂過程更加透明化和公開化。同時，在 CPG 制訂中，研究者和機構必須對是否存在利益沖突有意識和警覺，采取措施公開、審核或降低利益沖突，確保指南公正、客觀、透明。
衛生經濟學研究是應用技術經濟分析和評價方法，將相關衛生規劃或衛生活動的投入（衛生成本）和產出（效果、效益、效用）相聯系進行比較，使有限的衛生資源得到合理的配置和有效的利用，為政府及衛生決策部門提供合理的決策依據[60]。作為一種有限資源配置的決策工具，衛生經濟學得到各國政府的高度重視。鑒于衛生經濟學研究的日益增多及 CPG 的定位與作用，當前，國際 CPG 制訂組織均倡導應在 CPG 制訂/修訂時納入衛生經濟學證據。本研究結果顯示，2017 年我國 CPG 僅有 6 篇（11.32%）涉及到衛生經濟學的內容，且無經濟學證據存在。這表明盡管我國推廣 CPG 制訂方法學已多年，但仍需進一步加大方法學普及的力度與范圍。當然，我們需要看到的是，相對于歐美等發達國家，我國當前衛生經濟學研究仍舊較少、相關人才也匱乏。但應該具備相關的衛生經濟學思維，這樣才能夠通過指南對未來重點研究領域提出展望，以推進相關的研究工作。此外，需要指出的是，指南中在引言或討論部分提及的提高經濟效益、降低經濟負擔不等于涉及到了經濟學證據，而應在形成推薦意見時納入和評價經濟學證據，才能形成有衛生經濟學價值的臨床推薦意見。
總之，本研究結果顯示，當前我國制訂 CPG 的專業領域及關注領域廣泛，這必將為我國的臨床實踐規范與提升起到很好的促進作用。然而，CPG 制訂/修訂組織對利益沖突和經濟學證據的認識普遍存在不足，這將限制對 CPG 制訂/修訂的客觀性、獨立性和透明性的評價。建議未來制訂/修訂 CPG 時，需加強對利益沖突的聲明及對經濟學證據的關注與使用。
利益沖突聲明：本研究無利益沖突。
