引用本文： 黃佳文, 朱娟, 黃慧瑤, 王宇婷, 白方舟, 韓優莉, 曲春楓, 代敏, 毛阿燕, 石菊芳. 中國肝癌及相關疾病狀態健康效用值及失能權重研究的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(5): 410-417. doi: 10.7507/1672-2531.201802029 復制
我國 2016 年因肝癌所致傷殘調整生命年（disability adjusted life years，DALYs）負擔達 1 153.9 萬人年，占全球的 54.6%，標化 DALYs 率為 844.1/10 萬，居我國惡性腫瘤第二位，且隨著人口老齡化加重，肝癌 DALYs 負擔將持續加重[1]。DALYs 是對生命數量和生活質量以時間為單位的綜合度量，包括因早死所致壽命損失年（years of life lost，YLL）和傷病所致健康壽命損失年（years lived with disability，YLD）[2]。其中 YLD 測算的關鍵參數包括失能權重，是指疾病或損傷對個體健康造成損失程度，其取值范圍為 0～1，0 代表完全健康，1 代表死亡[3]。具有全球影響力的 GBD 項目對于癌癥失能權重的參數僅有 9 類[4]，提示目前該類數據整體上還較為缺乏，但 YLD 及 DALYs 的精準測算對該類數據的可獲得性提出了需求。
與失能權重相對的另一個重要生活質量衡量指標為健康效用值，使用該指標也可進行不同疾病影響程度的量化比較，其取值范圍為 0～1，其中 0 代表死亡，1 代表完全健康[5]。健康效用值在以質量調整壽命年（quality adjusted life years，QALYs）為指標的成本-效用分析和臨床治療方案評價對比中均較常用。根據 2018 年 Lancet 新發表的全球癌癥預后數據顯示，在所列 18 種癌癥中，我國肝癌 2010～2014 年的 5 年凈生存率僅為 14.1%（韓國、新加坡等亞洲國家同期凈生存率為 20%～29%），盡管比 10 年前的 11.7% 有略微提高[6]，但仍排在倒數第二位，這也一定程度上反映了我國肝癌治療效果整體不佳，迫切需要肝癌及其癌前有關疾病的臨床治療方案創新和預后評價。
我國目前尚未見以肝癌為目標疾病的健康效用或失能權重系統研究。因此，作為“肝癌篩查相關衛生技術評估”系列[7]專題研究之一，本研究旨在系統評價我國肝癌相關疾病狀態健康效用值及失能權重研究的方法及結果，為后續肝癌臨床治療方案及人群公共衛生干預的效果、效用評價提供數據參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究對象
中國（包括港、澳、臺地區）肝癌及相關疾病患者。本研究所指肝癌及相關疾病定義參照《原發性肝癌診療規范》（2017 年版）確定[8]。文獻檢索時為確保全面，適當擴充范圍，檢索病種還包括了肝癌前病變、肝炎、肝纖維化、肝硬化及脂肪肝。
1.1.2 結局指標
肝癌及相關疾病健康效用值或失能權重值。
1.1.3 研究設計
研究設計類型不限，研究內容為生活質量、衛生經濟學評價、健康效用、疾病負擔、失能權重等可能報道健康效用值或失能權重值的研究。
1.1.4 排除標準
① 生活質量僅有單一維度結果；② 衛生經濟學評價的效果指標不涉及生活質量；③ 綜述、Meta 分析等非原始性研究及學位論文；④ 與本研究單位內部項目有關的已發表文章；⑤ 重復發表文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CNKI、WanFang Data、CBM 和 VIP 數據庫，搜集有關中國人群肝癌及相關疾病健康效用值及失能權重值的研究，檢索時限從建庫至 2017 年 11 月。采用主題詞聯合自由詞方式進行檢索，并根據各數據庫特征予以調整。中文檢索詞包括：肝癌、肝癌前病變、肝炎、肝硬化、生活質量、效用、質量調整生命年、成本效果、疾病負擔、失能權重、傷殘調整生命年等；英文檢索詞包括：liver neoplasms、liver cancer、liver tumor、hepatitis、liver cirrhosis、quality of life、utility、quality adjusted life years、cost-effectiveness analysis、disability adjusted life year、disability weight、China、Hong Kong 等。以 PubMed 為例，檢索策略見框 1。
此外，補充檢索 CEA registry、NHS EED 及 HEED 等衛生經濟學評價數據庫、北京大學中國衛生經濟研究中心、北京大學國家發展研究院等衛生經濟學評價研究機構網站。同時根據研究小組及專家研討會所提供的信息補充檢索及追溯納入研究的參考文獻，以獲取更多相關文獻。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者（黃佳文、朱娟）獨立篩選文獻和提取資料，并交叉核對，如遇分歧由小組討論解決。根據納入、排除標準進行兩輪篩查，初篩閱讀題目和摘要納入所有可能報道中國人群肝癌及相關疾病健康效用值或失能權重值的研究，復篩閱讀全文納入確有健康效用值和失能權重的研究。采用自制表格提取資料，提取內容包括：① 納入研究的基本信息，包括題目、第一作者、發表年份和雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施等；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 中國人群肝癌及相關疾病健康效用值或失能權重值和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者（黃佳文、朱娟）獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對。比較多種文獻質量評價工具[9]，最終選取美國衛生保健質量和研究機構（AHRQ）推薦的橫斷面研究質量評價標準對納入研究進行偏倚風險評價。該評價清單包括 11 個條目，每個條目根據實際情況選取“是”、“否”或“不清楚”；若低于 3 個條目合格，則文獻質量較低；若 4～7 個合格，則質量居中；若 8 個及以上條目合格，則質量較好[10, 11]。
1.5 統計分析
采用 Excel 2013 軟件歸類統計納入研究所涉及肝癌及相關疾病狀態，對主要相關疾病狀態的健康效用值和失能權重進行描述。采用 Stata 12.0 軟件進行 Meta 分析，納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小[12]。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 15 256 篇，經逐層篩選，最終納入 9 個研究[13-21]，其中 8 個[13, 15-21]報道了健康效用值，1 個[14]報道了失能權重。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
所有納入研究均發表于 2000 年之后，其中 5 個[17-21]發表于近 5 年。地區范圍上，以中國大陸研究居多（6 個[14, 17-21]），中國香港[16]和中國臺灣[13]各 1 個，另有 1 個[15]同時報道了中國大陸和香港結果。研究對象主要為慢性乙肝病毒感染者及其相關后續疾病發展。其中效用值測量方法以歐洲五維健康量表（euroqol-5 dimensions，EQ-5D）使用最多（4 個），其他測量方法還包括標準博弈法、生存質量六維簡表、時間權衡法等。見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價
納入研究的偏倚風險評價結果見表 2。納入 9 個研究[13-21]整體質量較好，各維度的主要問題在于缺失數據等方面。
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.4 系統評價結果
2.4.1 健康效用值
本研究參照《慢性乙型肝炎防治指南》（2015 年版）[22]進行了疾病狀態歸類統計，結果顯示，納入研究共涵蓋 10 余種疾病狀態，以慢性乙型肝炎、代償期肝硬化、失代償期肝硬化和肝癌（包括肝細胞癌）報道最多（表 3）。共 8 個研究[13, 15-21]報道了肝癌及相關疾病狀態健康效用值，根據各納入研究的數據特征及可獲得性，最終納入 6 個研究[16-21]進行 Meta 分析。
隨機效應模型分析結果顯示：慢性乙型肝炎、代償期肝硬化、失代償期肝硬化和肝癌的合計健康效用值均值及其 95%CI 依次為 0.789（0.735，0.843）、0.734（0.693，0.776）、0.647（0.627，0.666）和 0.636（0.508，0.765）。亞組分析結果顯示，采用 EQ-5D 量表測量的慢性乙型肝炎、代償期肝硬化、失代償期肝硬化和肝癌的健康效用值及其 95%CI 依次為 0.825（0.762，0.868）、0.761（0.731，0.791）、0.643（0.620，0.666）和 0.620（0.473，0.766）。見圖 2。
考慮到納入樣本量較小，研究間異質性較大，進一步補充描述上述 4 種主要相關疾病狀態的健康效用值均值中位數（均值范圍），依次為 0.758（0.520～0.950）、0.716（0.570～0.900）、0.538（0.260～0.662）和 0.541（0.310～0.720）；對應健康效用值極值（最小值～最大值）范圍為 0.520～1.000、0.570～0.950、0.260～0.800 和 0.310～0.750。見表 4。該結果相較于 Meta 分析結果整體偏低，數值范圍相對更分散，后期引用時可供范圍值參考。
表3
納入研究疾病歸類及健康效用值歸類統計
圖2
常見肝癌相關疾病狀態健康效用值的 Meta 分析
表4
肝癌主要相關疾病狀態的健康效用值
2.4.2 失能權重值
僅有 1 個研究[14]報道了肝癌失能權重。其通過德爾菲法咨詢了 10 名腫瘤臨床和 18 名公共衛生專家，對浙江省 13 種惡性腫瘤失能權重進行評估，其中肝癌失能權重剔除奇異值后的最小值為 0.360，最大值為 0.900，臨床專家賦值范圍（0.399～0.919）略高于公共衛生專家賦值范圍（0.355～0.896）。未見全國范圍的失能權重研究報道。
3 討論
本研究首次系統評價了我國肝癌及相關疾病狀態健康效用值和失能權重的研究，結果提示我國人群肝癌相關健康效用研究較少，尤其是失能權重研究。Meta 分析結果比描述性分析所得健康效用值更高且集中；不同量表所得結果有差異，應用時應注意。此外，健康效用值隨疾病加重而降低，這提示肝癌早預防、早診治可能挽救更多有生活質量的生命年。
本研究的納入研究數量較少且多發表于近 5 年，這提示我國肝癌及相關疾病狀態健康效用值和失能權重研究仍處于起步階段。盡管納入研究質量尚可，但考慮到樣本量不大，且均為省、市級調查研究，不能較好地代表全國范圍內的實際情況。因此，若想更客觀、準確地反映我國肝癌及相關疾病人群的健康狀況，需開展全國層面、多中心、大樣本的調查研究。此外，現有研究多將慢性乙型肝炎相關疾病作為研究對象，鮮有肝癌相關疾病的系統分析，提示后續研究可系統梳理肝癌相關疾病狀態，對疾病進程中各階段分別進行危險因素分析、干預效果評價等，為肝癌前期預防和臨床診治提供參考。
本研究結果顯示我國肝癌及相關疾病狀態健康效用值隨疾病加重而逐漸降低，該趨勢與現有研究結果一致。2016 年一篇乙肝免疫預防策略的衛生經濟學評價的學位論文[23]圍繞乙肝相關疾病開展了健康效用的 Meta 分析，也涉及到與本研究對應的 4 個常見疾病狀態，其結果依次為 0.760（未報告相應 95%CI）、0.720（0.680，0.760）、0.570（0.550，0.590）和 0.510（0.490，0.540），結果與本文類似，一定程度上證實本研究結果相對可靠，均提示早期干預將有助于控制肝癌及相關疾病患者生活質量的下降趨勢。不區分量表的健康效用值 Meta 分析結果比較發現，其研究結果稍低于本研究結果； EQ-5D 量表的測量結果發現，上述研究的慢性乙型肝炎健康效用值與本研究結果接近。我們認為結果不完全一致的原因可能為納入研究不同及對健康效用值的提取和處理方式的差別。此外，國家癌癥中心 2016 年在 Lancet 上發表的一個全國多中心大樣本（n>2 000 例）、應用 EQ-5D-3L 量表的調查研究結果顯示，肝癌的健康效用值為 0.800（0.790，0.810）[24]，高于本研究結果，這可能是對不同分期肝癌患者的抽樣比例存在差異等原因所致，提示后續研究應注重肝癌不同分期的細化分析。
本研究結果顯示，無論采用 EQ-5D 或不區分量表，健康效用值均隨疾病加重而降低。此外，不區分量表所得慢性乙型肝炎及代償期肝硬化的健康效用值相對于 EQ-5D 量表結果偏低，而所得失代償肝硬化和肝癌的健康效用值則相對偏高，即疾病嚴重程度較低時 EQ-5D 量表所得結果偏高，而隨著疾病加重該量表所得結果相對偏低，提示隨著疾病進程需合理應用調查量表。此外，本次 Meta 分析得出的健康效用值相較于描述性分析所得均值中位數及范圍更高且集中，提示實際研究中需根據收集所得健康效用資料的分布類型合理選取統計分析方法。
2018 年，全球范圍影響巨大的 GBD 項目在 DALYs 測算上共引用了 9 組失能權重參數，其中有 5 組癌癥相關臨床處理或癥狀，4 組臨床分期，其中癌癥治療初期、轉移期和終末期的失能權重依次為 0.288（0.193～0.399）、0.451（0.307～0.600）和 0.540（0.377～0.687），但這幾組數據均未區分癌種[6]。盡管如此，本研究唯一納入的來自浙江的失能權重研究結果顯示，對肝癌失能權重的測量在范圍上（0.360～0.900）仍與上述 GBD 的 3 組權重有所交叉，提示納入研究失能權重范圍較寬泛，后續評估研究的精準度還有提升空間，建議針對肝癌不同分期進行失能權重評估。額外說明的是，GBD 項目還設置了“癌癥控制期”狀態，且其權重值設置（0.049，0.031～0.072）遠較上述數據樂觀，可能由于納入了乳腺癌等預后良好的癌癥，所以結果與本研究的數據無直接可比性。
本研究具有一定創新性。首先，在研究范圍上不局限于肝癌研究而是擴展至肝癌相關疾病研究，將有助于肝癌早期預防；其次，同時分析了健康效用值及失能權重值，可更多維度地提供衛生經濟學評價基數參考。但本研究也存在一定局限性：① 僅納入已公開發表的研究，可能漏檢相關灰色文獻；② 定性評價文獻偏倚風險而未進行定量評估，存在一定主觀性；③ 肝癌及相關疾病的歸類統計由研究小組討論確定，歸類結果尚缺乏權威專家驗證；④ 納入研究樣本量小，異質性較大，可能對分析結果產生一定影響；⑤ 納入研究多為橫斷面研究，缺少患者隨訪信息，后續研究若有隨訪也需注意闡明預期的患者數據缺失比例或隨訪結果。
綜上，對于我國肝癌及相關疾病，失能權重領域證據開發極其有限，后期需大力推動更多精準評價；健康效用值測算方面，后續建議在肝癌不同臨床分期、系列癌前疾病、多重工具測量等方向開展工作以產生更高質量證據。
我國 2016 年因肝癌所致傷殘調整生命年（disability adjusted life years，DALYs）負擔達 1 153.9 萬人年，占全球的 54.6%，標化 DALYs 率為 844.1/10 萬，居我國惡性腫瘤第二位，且隨著人口老齡化加重，肝癌 DALYs 負擔將持續加重[1]。DALYs 是對生命數量和生活質量以時間為單位的綜合度量，包括因早死所致壽命損失年（years of life lost，YLL）和傷病所致健康壽命損失年（years lived with disability，YLD）[2]。其中 YLD 測算的關鍵參數包括失能權重，是指疾病或損傷對個體健康造成損失程度，其取值范圍為 0～1，0 代表完全健康，1 代表死亡[3]。具有全球影響力的 GBD 項目對于癌癥失能權重的參數僅有 9 類[4]，提示目前該類數據整體上還較為缺乏，但 YLD 及 DALYs 的精準測算對該類數據的可獲得性提出了需求。
與失能權重相對的另一個重要生活質量衡量指標為健康效用值，使用該指標也可進行不同疾病影響程度的量化比較，其取值范圍為 0～1，其中 0 代表死亡，1 代表完全健康[5]。健康效用值在以質量調整壽命年（quality adjusted life years，QALYs）為指標的成本-效用分析和臨床治療方案評價對比中均較常用。根據 2018 年 Lancet 新發表的全球癌癥預后數據顯示，在所列 18 種癌癥中，我國肝癌 2010～2014 年的 5 年凈生存率僅為 14.1%（韓國、新加坡等亞洲國家同期凈生存率為 20%～29%），盡管比 10 年前的 11.7% 有略微提高[6]，但仍排在倒數第二位，這也一定程度上反映了我國肝癌治療效果整體不佳，迫切需要肝癌及其癌前有關疾病的臨床治療方案創新和預后評價。
我國目前尚未見以肝癌為目標疾病的健康效用或失能權重系統研究。因此，作為“肝癌篩查相關衛生技術評估”系列[7]專題研究之一，本研究旨在系統評價我國肝癌相關疾病狀態健康效用值及失能權重研究的方法及結果，為后續肝癌臨床治療方案及人群公共衛生干預的效果、效用評價提供數據參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究對象
中國（包括港、澳、臺地區）肝癌及相關疾病患者。本研究所指肝癌及相關疾病定義參照《原發性肝癌診療規范》（2017 年版）確定[8]。文獻檢索時為確保全面，適當擴充范圍，檢索病種還包括了肝癌前病變、肝炎、肝纖維化、肝硬化及脂肪肝。
1.1.2 結局指標
肝癌及相關疾病健康效用值或失能權重值。
1.1.3 研究設計
研究設計類型不限，研究內容為生活質量、衛生經濟學評價、健康效用、疾病負擔、失能權重等可能報道健康效用值或失能權重值的研究。
1.1.4 排除標準
① 生活質量僅有單一維度結果；② 衛生經濟學評價的效果指標不涉及生活質量；③ 綜述、Meta 分析等非原始性研究及學位論文；④ 與本研究單位內部項目有關的已發表文章；⑤ 重復發表文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CNKI、WanFang Data、CBM 和 VIP 數據庫，搜集有關中國人群肝癌及相關疾病健康效用值及失能權重值的研究，檢索時限從建庫至 2017 年 11 月。采用主題詞聯合自由詞方式進行檢索，并根據各數據庫特征予以調整。中文檢索詞包括：肝癌、肝癌前病變、肝炎、肝硬化、生活質量、效用、質量調整生命年、成本效果、疾病負擔、失能權重、傷殘調整生命年等；英文檢索詞包括：liver neoplasms、liver cancer、liver tumor、hepatitis、liver cirrhosis、quality of life、utility、quality adjusted life years、cost-effectiveness analysis、disability adjusted life year、disability weight、China、Hong Kong 等。以 PubMed 為例，檢索策略見框 1。
此外，補充檢索 CEA registry、NHS EED 及 HEED 等衛生經濟學評價數據庫、北京大學中國衛生經濟研究中心、北京大學國家發展研究院等衛生經濟學評價研究機構網站。同時根據研究小組及專家研討會所提供的信息補充檢索及追溯納入研究的參考文獻，以獲取更多相關文獻。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者（黃佳文、朱娟）獨立篩選文獻和提取資料，并交叉核對，如遇分歧由小組討論解決。根據納入、排除標準進行兩輪篩查，初篩閱讀題目和摘要納入所有可能報道中國人群肝癌及相關疾病健康效用值或失能權重值的研究，復篩閱讀全文納入確有健康效用值和失能權重的研究。采用自制表格提取資料，提取內容包括：① 納入研究的基本信息，包括題目、第一作者、發表年份和雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施等；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 中國人群肝癌及相關疾病健康效用值或失能權重值和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者（黃佳文、朱娟）獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對。比較多種文獻質量評價工具[9]，最終選取美國衛生保健質量和研究機構（AHRQ）推薦的橫斷面研究質量評價標準對納入研究進行偏倚風險評價。該評價清單包括 11 個條目，每個條目根據實際情況選取“是”、“否”或“不清楚”；若低于 3 個條目合格，則文獻質量較低；若 4～7 個合格，則質量居中；若 8 個及以上條目合格，則質量較好[10, 11]。
1.5 統計分析
采用 Excel 2013 軟件歸類統計納入研究所涉及肝癌及相關疾病狀態，對主要相關疾病狀態的健康效用值和失能權重進行描述。采用 Stata 12.0 軟件進行 Meta 分析，納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小[12]。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 15 256 篇，經逐層篩選，最終納入 9 個研究[13-21]，其中 8 個[13, 15-21]報道了健康效用值，1 個[14]報道了失能權重。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
所有納入研究均發表于 2000 年之后，其中 5 個[17-21]發表于近 5 年。地區范圍上，以中國大陸研究居多（6 個[14, 17-21]），中國香港[16]和中國臺灣[13]各 1 個，另有 1 個[15]同時報道了中國大陸和香港結果。研究對象主要為慢性乙肝病毒感染者及其相關后續疾病發展。其中效用值測量方法以歐洲五維健康量表（euroqol-5 dimensions，EQ-5D）使用最多（4 個），其他測量方法還包括標準博弈法、生存質量六維簡表、時間權衡法等。見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價
納入研究的偏倚風險評價結果見表 2。納入 9 個研究[13-21]整體質量較好，各維度的主要問題在于缺失數據等方面。
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.4 系統評價結果
2.4.1 健康效用值
本研究參照《慢性乙型肝炎防治指南》（2015 年版）[22]進行了疾病狀態歸類統計，結果顯示，納入研究共涵蓋 10 余種疾病狀態，以慢性乙型肝炎、代償期肝硬化、失代償期肝硬化和肝癌（包括肝細胞癌）報道最多（表 3）。共 8 個研究[13, 15-21]報道了肝癌及相關疾病狀態健康效用值，根據各納入研究的數據特征及可獲得性，最終納入 6 個研究[16-21]進行 Meta 分析。
隨機效應模型分析結果顯示：慢性乙型肝炎、代償期肝硬化、失代償期肝硬化和肝癌的合計健康效用值均值及其 95%CI 依次為 0.789（0.735，0.843）、0.734（0.693，0.776）、0.647（0.627，0.666）和 0.636（0.508，0.765）。亞組分析結果顯示，采用 EQ-5D 量表測量的慢性乙型肝炎、代償期肝硬化、失代償期肝硬化和肝癌的健康效用值及其 95%CI 依次為 0.825（0.762，0.868）、0.761（0.731，0.791）、0.643（0.620，0.666）和 0.620（0.473，0.766）。見圖 2。
考慮到納入樣本量較小，研究間異質性較大，進一步補充描述上述 4 種主要相關疾病狀態的健康效用值均值中位數（均值范圍），依次為 0.758（0.520～0.950）、0.716（0.570～0.900）、0.538（0.260～0.662）和 0.541（0.310～0.720）；對應健康效用值極值（最小值～最大值）范圍為 0.520～1.000、0.570～0.950、0.260～0.800 和 0.310～0.750。見表 4。該結果相較于 Meta 分析結果整體偏低，數值范圍相對更分散，后期引用時可供范圍值參考。
表3
納入研究疾病歸類及健康效用值歸類統計
圖2
常見肝癌相關疾病狀態健康效用值的 Meta 分析
表4
肝癌主要相關疾病狀態的健康效用值
2.4.2 失能權重值
僅有 1 個研究[14]報道了肝癌失能權重。其通過德爾菲法咨詢了 10 名腫瘤臨床和 18 名公共衛生專家，對浙江省 13 種惡性腫瘤失能權重進行評估，其中肝癌失能權重剔除奇異值后的最小值為 0.360，最大值為 0.900，臨床專家賦值范圍（0.399～0.919）略高于公共衛生專家賦值范圍（0.355～0.896）。未見全國范圍的失能權重研究報道。
3 討論
本研究首次系統評價了我國肝癌及相關疾病狀態健康效用值和失能權重的研究，結果提示我國人群肝癌相關健康效用研究較少，尤其是失能權重研究。Meta 分析結果比描述性分析所得健康效用值更高且集中；不同量表所得結果有差異，應用時應注意。此外，健康效用值隨疾病加重而降低，這提示肝癌早預防、早診治可能挽救更多有生活質量的生命年。
本研究的納入研究數量較少且多發表于近 5 年，這提示我國肝癌及相關疾病狀態健康效用值和失能權重研究仍處于起步階段。盡管納入研究質量尚可，但考慮到樣本量不大，且均為省、市級調查研究，不能較好地代表全國范圍內的實際情況。因此，若想更客觀、準確地反映我國肝癌及相關疾病人群的健康狀況，需開展全國層面、多中心、大樣本的調查研究。此外，現有研究多將慢性乙型肝炎相關疾病作為研究對象，鮮有肝癌相關疾病的系統分析，提示后續研究可系統梳理肝癌相關疾病狀態，對疾病進程中各階段分別進行危險因素分析、干預效果評價等，為肝癌前期預防和臨床診治提供參考。
本研究結果顯示我國肝癌及相關疾病狀態健康效用值隨疾病加重而逐漸降低，該趨勢與現有研究結果一致。2016 年一篇乙肝免疫預防策略的衛生經濟學評價的學位論文[23]圍繞乙肝相關疾病開展了健康效用的 Meta 分析，也涉及到與本研究對應的 4 個常見疾病狀態，其結果依次為 0.760（未報告相應 95%CI）、0.720（0.680，0.760）、0.570（0.550，0.590）和 0.510（0.490，0.540），結果與本文類似，一定程度上證實本研究結果相對可靠，均提示早期干預將有助于控制肝癌及相關疾病患者生活質量的下降趨勢。不區分量表的健康效用值 Meta 分析結果比較發現，其研究結果稍低于本研究結果； EQ-5D 量表的測量結果發現，上述研究的慢性乙型肝炎健康效用值與本研究結果接近。我們認為結果不完全一致的原因可能為納入研究不同及對健康效用值的提取和處理方式的差別。此外，國家癌癥中心 2016 年在 Lancet 上發表的一個全國多中心大樣本（n>2 000 例）、應用 EQ-5D-3L 量表的調查研究結果顯示，肝癌的健康效用值為 0.800（0.790，0.810）[24]，高于本研究結果，這可能是對不同分期肝癌患者的抽樣比例存在差異等原因所致，提示后續研究應注重肝癌不同分期的細化分析。
本研究結果顯示，無論采用 EQ-5D 或不區分量表，健康效用值均隨疾病加重而降低。此外，不區分量表所得慢性乙型肝炎及代償期肝硬化的健康效用值相對于 EQ-5D 量表結果偏低，而所得失代償肝硬化和肝癌的健康效用值則相對偏高，即疾病嚴重程度較低時 EQ-5D 量表所得結果偏高，而隨著疾病加重該量表所得結果相對偏低，提示隨著疾病進程需合理應用調查量表。此外，本次 Meta 分析得出的健康效用值相較于描述性分析所得均值中位數及范圍更高且集中，提示實際研究中需根據收集所得健康效用資料的分布類型合理選取統計分析方法。
2018 年，全球范圍影響巨大的 GBD 項目在 DALYs 測算上共引用了 9 組失能權重參數，其中有 5 組癌癥相關臨床處理或癥狀，4 組臨床分期，其中癌癥治療初期、轉移期和終末期的失能權重依次為 0.288（0.193～0.399）、0.451（0.307～0.600）和 0.540（0.377～0.687），但這幾組數據均未區分癌種[6]。盡管如此，本研究唯一納入的來自浙江的失能權重研究結果顯示，對肝癌失能權重的測量在范圍上（0.360～0.900）仍與上述 GBD 的 3 組權重有所交叉，提示納入研究失能權重范圍較寬泛，后續評估研究的精準度還有提升空間，建議針對肝癌不同分期進行失能權重評估。額外說明的是，GBD 項目還設置了“癌癥控制期”狀態，且其權重值設置（0.049，0.031～0.072）遠較上述數據樂觀，可能由于納入了乳腺癌等預后良好的癌癥，所以結果與本研究的數據無直接可比性。
本研究具有一定創新性。首先，在研究范圍上不局限于肝癌研究而是擴展至肝癌相關疾病研究，將有助于肝癌早期預防；其次，同時分析了健康效用值及失能權重值，可更多維度地提供衛生經濟學評價基數參考。但本研究也存在一定局限性：① 僅納入已公開發表的研究，可能漏檢相關灰色文獻；② 定性評價文獻偏倚風險而未進行定量評估，存在一定主觀性；③ 肝癌及相關疾病的歸類統計由研究小組討論確定，歸類結果尚缺乏權威專家驗證；④ 納入研究樣本量小，異質性較大，可能對分析結果產生一定影響；⑤ 納入研究多為橫斷面研究，缺少患者隨訪信息，后續研究若有隨訪也需注意闡明預期的患者數據缺失比例或隨訪結果。
綜上，對于我國肝癌及相關疾病，失能權重領域證據開發極其有限，后期需大力推動更多精準評價；健康效用值測算方面，后續建議在肝癌不同臨床分期、系列癌前疾病、多重工具測量等方向開展工作以產生更高質量證據。
