衛生技術評估方法日益受到重視推廣，對于占全球一半以上肝癌疾病負擔的中國人群而言，探討經濟有效的肝癌二級預防措施尤顯重要。我國自 2005 年起在農村人群開始了肝癌篩查的實踐工作，2012 年又拓展至城市人群。“肝癌篩查相關衛生技術評估”系列論文基于證據匯總，從肝癌篩查效果和經濟學等角度進行相關衛生技術評估，以期為我國人群肝癌篩查領域可能需要深入開展的公共衛生和研究工作方向提出建議。
引用本文： 石菊芳, 趙琨, 曲春楓, 韓優莉, 趙建軍, 代敏. 肝癌篩查相關衛生技術評估. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(5): 397-400. doi: 10.7507/1672-2531.201802022 復制
衛生技術評估是指對衛生技術的安全性、有效性、經濟性和社會性等進行全面系統評價[1]，其在癌癥防控領域日益受到重視和推廣。全球范圍內已開展了較多的宮頸癌、結直腸癌和乳腺癌的大范圍篩查項目和效果評價[2]，在流行病學和衛生經濟學方面均有較高質量的證據支持。由于肝癌發病率具有顯著的地域分布特點，世界上 50% 的肝癌新發病例在中國人群中[3]，國外肝癌篩查干預相關評價研究整體上較少。近年來歐美發達國家的肝癌發病呈上升趨勢，由于肝癌的死亡/發病比在全球范圍內無顯著差別，且 5 年生存率極低，故肝癌的篩查干預才逐步受到國際關注[4, 5]。
肝癌的病因學研究表明，中國肝癌發生的危險因素和流行趨勢獨具特點[6, 7]。針對肝癌最主要病因，通過乙肝疫苗免疫和加強飲食衛生、消除黃曲霉毒素暴露等措施，有效預防了慢性乙肝和年輕人群肝癌[8, 9]。但我國目前仍存在巨量的成年慢性乙肝人群，其進展為肝癌的發病風險極高。此外，我國人群期望壽命延長，經濟發展水平不斷提高，Ⅱ型糖尿病和肥胖等疾病的流行將成為我國肝癌發病新的危險因素[10]，因此探討實施經濟有效的肝癌篩查等二級預防干預措施也尤為重要。
2005 年我國啟動的農村癌癥早診早治項目中，涉及了在肝癌高發區開展肝癌的篩查項目[11]，主要方案是采用血清乙肝表面抗原（HBsAg）作初篩，陽性者行血清甲胎蛋白（AFP）和 B 超聯合篩查。2012 年啟動的國家重大公共衛生服務項目—城市癌癥早診早治項目（以下簡稱“城癌項目”），目標癌種包括城市人群常見的肺癌、乳腺癌、結直腸癌、上消化道癌和肝癌。其流程管理上首先開展基于社區的問卷調查和高危人群評估，若評估為某癌種高危人群，推薦到醫院行相應臨床篩查。其中肝癌篩查方案主要采用血液 HBsAg、AFP 檢測以及腹部 B 超的聯合篩查[12]。
除高危評估和臨床篩查外，城癌項目也系統開展了衛生經濟學評價，該內容又細化為現場調查、系統評價、模型構建和綜合分析等內容[13]，近 5 年積累了十余個現場專題[14-17]和 3 個系統評價專題。肝癌篩查是城癌項目衛生經濟學評價工作組繼結直腸癌專題（2014 年啟動）和乳腺癌專題（2015 年啟動）之后，2017 年啟動的、又一個以單癌種為主線的系統評價專題，該工作同時結合了“十三五”國家傳染病重大專項等課題工作內容。肝癌篩查相關衛生技術評估系列論文闡述了肝癌預防的必要性/疾病負擔，從篩查有效性和經濟學等角度進行綜合性衛生技術評估，專題論文詳細見表 1。
表1
肝癌篩查相關衛生技術評估各研究評價維度概況
在進行肝癌篩查技術評價前，優先確定研究領域很重要。就疾病負擔而言，全球范圍內以傷殘調整生命年（DALY）為指標的疾病負擔評價日漸增多，但國內目前數據相對較少[18]。冉建朝等[19]基于全球疾病負擔（GBD）項目平臺，對中國人群因肝癌所致 DALY 疾病負擔的 2016 年現況和長期趨勢進行了匯總分析，發現 2016 年中國肝癌所致 DALY 高于全球其他所有國家之和，占全國全部癌種 DALY 的五分之一，長期預測顯示中國肝癌 DALY 負擔仍將持續加重。失能權重測算的準確與否對 DALY 負擔評價非常關鍵，黃佳文等[20]針對我國人群肝癌相關疾病全周期的失能權重及相關健康效用權重進行了研究，系統評價了跨越 20 年的公開發表文獻，Meta 分析結果最終提供了慢性乙型肝炎、代償性肝硬化、失代償性肝硬化、肝癌等常見肝病疾病狀態的健康效用值數據，這些數據可助力后續肝癌干預策略的成本-效用分析，但結果較少也提示失能權重研究的稀缺。
在衛生技術評估的有效性維度，我國目前的肝癌預防主要集中在病因學一級預防，包括乙肝疫苗接種干預、清潔水源、安全食品預防黃曲霉毒素暴露等，但對于二級預防的篩查和相關技術準確性如何，尚缺乏系統評價數據。對此，嚴永峰等[21]對在我國人群中開展的肝癌篩查技術的靈敏度和特異度等數據進行了信息匯總和 Meta 分析，評價不同篩查技術在中國使用現狀，為后期肝癌篩查技術準確性評價和經濟學評價提供方向參考。此外，樊春筍等[22]關注我國農村肝癌高發區（江蘇啟東），采用風險回歸模型計算肝癌發病的危險因素，結果發現臨床常規宿主、病毒及肝功指標組合能夠有效篩選并辨識我國農村肝癌高危人群，其長期前瞻性隨訪數據彌足珍貴，同時，該研究也是本系列唯一專注農村地區肝癌篩查的篇目。
其次，從衛生技術評估的經濟性維度，在人群篩查干預前肝癌所致經濟負擔的嚴重程度和長期趨勢如何？張業繁等[23]基于城癌項目收集了大樣本多中心肝癌診治費用數據，對肝癌日均費用和經濟負擔的整體時間趨勢、相關可能影響因素和細化亞組費用負擔等進行了分析，這也是首次在國內期刊發表的城癌項目基于現場的癌癥經濟負擔數據[15]。我國目前乙肝疫苗一級預防的衛生經濟學評價較多，但尚無對肝癌篩查成本-效果的系統評價。白方舟等[24]對中國肝癌篩查的衛生經濟學評價研究進行了系統評價，借鑒肝癌較高發的臺灣經驗，發現開展研究較多且在當地普通人群中開展肝癌篩查經濟有效的支持性證據。但內地僅有 1 項研究顯示在肝癌高危人群中開展干預經濟有效，提示還需要更多人群隨機對照試驗及衛生經濟學證據。更多信息見本系列各單篇報道。
當然，本系列暫未開展對衛生技術評估的社會性評價維度，包括社會、倫理、公平性等細化內容[25]的評價。現將有條件繼續深入的方向概括如下：① 個體倫理問題：肝癌篩查尤其是假陽性結果，可能導致個體焦慮，開展人群篩查相關生活質量研究十分必要[14]；② 個人及服務體系的技術適應性：前期開展了癌癥篩查供需方角度調查，包括供方的主觀服務意愿及客觀服務能力，需方的接受度、支付意愿、服務需求等[16, 26]，后期可對肝癌篩查特異性數據進行總結挖掘；③ 技術可及性：不同肝癌篩查方案的預算影響分析結果，預期可為相關籌資模式及經濟層面的可及性提供參考；④ 公平性：與國內癌癥疾病負擔[27]及診治需求類似[28]，肝癌篩查服務需求也可能存在地區間差異，根據不同地域開展針對性的肝癌篩查方案評價及推廣，預期可提高資源分配的公平性。
中國的肝癌疾病負擔占全球過半，有效防控肝癌策略的研究工作任重道遠。作為在肝癌篩查二級預防領域的初探，本系列研究期望能為更多肝癌防控工作提供基線參考依據。條件允許時，將來可考慮繼續深入開展的公共衛生和研究工作方向有：開發基于我國肝癌及其癌前疾病相關的健康效用研究；開展人群規模的肝癌經濟負擔和 DALY 負擔的精準評價；廣泛探索有效性和接受度更高的肝癌篩查技術；提高肝癌高危人群濃縮策略的效果；就現場人群大數據，探索城市人群肝癌及其癌前疾病的不同亞組檢出率，為更大范圍的肝癌篩檢工作提供參比；肝癌篩查的社會性和人群行為研究；開展方法和參數更有效精準的人群和模型平臺的不同肝癌篩查策略的成本-效果評價；乙肝疫苗與肝癌篩查相結合的綜合干預策略評價等。
衛生技術評估是指對衛生技術的安全性、有效性、經濟性和社會性等進行全面系統評價[1]，其在癌癥防控領域日益受到重視和推廣。全球范圍內已開展了較多的宮頸癌、結直腸癌和乳腺癌的大范圍篩查項目和效果評價[2]，在流行病學和衛生經濟學方面均有較高質量的證據支持。由于肝癌發病率具有顯著的地域分布特點，世界上 50% 的肝癌新發病例在中國人群中[3]，國外肝癌篩查干預相關評價研究整體上較少。近年來歐美發達國家的肝癌發病呈上升趨勢，由于肝癌的死亡/發病比在全球范圍內無顯著差別，且 5 年生存率極低，故肝癌的篩查干預才逐步受到國際關注[4, 5]。
肝癌的病因學研究表明，中國肝癌發生的危險因素和流行趨勢獨具特點[6, 7]。針對肝癌最主要病因，通過乙肝疫苗免疫和加強飲食衛生、消除黃曲霉毒素暴露等措施，有效預防了慢性乙肝和年輕人群肝癌[8, 9]。但我國目前仍存在巨量的成年慢性乙肝人群，其進展為肝癌的發病風險極高。此外，我國人群期望壽命延長，經濟發展水平不斷提高，Ⅱ型糖尿病和肥胖等疾病的流行將成為我國肝癌發病新的危險因素[10]，因此探討實施經濟有效的肝癌篩查等二級預防干預措施也尤為重要。
2005 年我國啟動的農村癌癥早診早治項目中，涉及了在肝癌高發區開展肝癌的篩查項目[11]，主要方案是采用血清乙肝表面抗原（HBsAg）作初篩，陽性者行血清甲胎蛋白（AFP）和 B 超聯合篩查。2012 年啟動的國家重大公共衛生服務項目—城市癌癥早診早治項目（以下簡稱“城癌項目”），目標癌種包括城市人群常見的肺癌、乳腺癌、結直腸癌、上消化道癌和肝癌。其流程管理上首先開展基于社區的問卷調查和高危人群評估，若評估為某癌種高危人群，推薦到醫院行相應臨床篩查。其中肝癌篩查方案主要采用血液 HBsAg、AFP 檢測以及腹部 B 超的聯合篩查[12]。
除高危評估和臨床篩查外，城癌項目也系統開展了衛生經濟學評價，該內容又細化為現場調查、系統評價、模型構建和綜合分析等內容[13]，近 5 年積累了十余個現場專題[14-17]和 3 個系統評價專題。肝癌篩查是城癌項目衛生經濟學評價工作組繼結直腸癌專題（2014 年啟動）和乳腺癌專題（2015 年啟動）之后，2017 年啟動的、又一個以單癌種為主線的系統評價專題，該工作同時結合了“十三五”國家傳染病重大專項等課題工作內容。肝癌篩查相關衛生技術評估系列論文闡述了肝癌預防的必要性/疾病負擔，從篩查有效性和經濟學等角度進行綜合性衛生技術評估，專題論文詳細見表 1。
表1
肝癌篩查相關衛生技術評估各研究評價維度概況
在進行肝癌篩查技術評價前，優先確定研究領域很重要。就疾病負擔而言，全球范圍內以傷殘調整生命年（DALY）為指標的疾病負擔評價日漸增多，但國內目前數據相對較少[18]。冉建朝等[19]基于全球疾病負擔（GBD）項目平臺，對中國人群因肝癌所致 DALY 疾病負擔的 2016 年現況和長期趨勢進行了匯總分析，發現 2016 年中國肝癌所致 DALY 高于全球其他所有國家之和，占全國全部癌種 DALY 的五分之一，長期預測顯示中國肝癌 DALY 負擔仍將持續加重。失能權重測算的準確與否對 DALY 負擔評價非常關鍵，黃佳文等[20]針對我國人群肝癌相關疾病全周期的失能權重及相關健康效用權重進行了研究，系統評價了跨越 20 年的公開發表文獻，Meta 分析結果最終提供了慢性乙型肝炎、代償性肝硬化、失代償性肝硬化、肝癌等常見肝病疾病狀態的健康效用值數據，這些數據可助力后續肝癌干預策略的成本-效用分析，但結果較少也提示失能權重研究的稀缺。
在衛生技術評估的有效性維度，我國目前的肝癌預防主要集中在病因學一級預防，包括乙肝疫苗接種干預、清潔水源、安全食品預防黃曲霉毒素暴露等，但對于二級預防的篩查和相關技術準確性如何，尚缺乏系統評價數據。對此，嚴永峰等[21]對在我國人群中開展的肝癌篩查技術的靈敏度和特異度等數據進行了信息匯總和 Meta 分析，評價不同篩查技術在中國使用現狀，為后期肝癌篩查技術準確性評價和經濟學評價提供方向參考。此外，樊春筍等[22]關注我國農村肝癌高發區（江蘇啟東），采用風險回歸模型計算肝癌發病的危險因素，結果發現臨床常規宿主、病毒及肝功指標組合能夠有效篩選并辨識我國農村肝癌高危人群，其長期前瞻性隨訪數據彌足珍貴，同時，該研究也是本系列唯一專注農村地區肝癌篩查的篇目。
其次，從衛生技術評估的經濟性維度，在人群篩查干預前肝癌所致經濟負擔的嚴重程度和長期趨勢如何？張業繁等[23]基于城癌項目收集了大樣本多中心肝癌診治費用數據，對肝癌日均費用和經濟負擔的整體時間趨勢、相關可能影響因素和細化亞組費用負擔等進行了分析，這也是首次在國內期刊發表的城癌項目基于現場的癌癥經濟負擔數據[15]。我國目前乙肝疫苗一級預防的衛生經濟學評價較多，但尚無對肝癌篩查成本-效果的系統評價。白方舟等[24]對中國肝癌篩查的衛生經濟學評價研究進行了系統評價，借鑒肝癌較高發的臺灣經驗，發現開展研究較多且在當地普通人群中開展肝癌篩查經濟有效的支持性證據。但內地僅有 1 項研究顯示在肝癌高危人群中開展干預經濟有效，提示還需要更多人群隨機對照試驗及衛生經濟學證據。更多信息見本系列各單篇報道。
當然，本系列暫未開展對衛生技術評估的社會性評價維度，包括社會、倫理、公平性等細化內容[25]的評價。現將有條件繼續深入的方向概括如下：① 個體倫理問題：肝癌篩查尤其是假陽性結果，可能導致個體焦慮，開展人群篩查相關生活質量研究十分必要[14]；② 個人及服務體系的技術適應性：前期開展了癌癥篩查供需方角度調查，包括供方的主觀服務意愿及客觀服務能力，需方的接受度、支付意愿、服務需求等[16, 26]，后期可對肝癌篩查特異性數據進行總結挖掘；③ 技術可及性：不同肝癌篩查方案的預算影響分析結果，預期可為相關籌資模式及經濟層面的可及性提供參考；④ 公平性：與國內癌癥疾病負擔[27]及診治需求類似[28]，肝癌篩查服務需求也可能存在地區間差異，根據不同地域開展針對性的肝癌篩查方案評價及推廣，預期可提高資源分配的公平性。
中國的肝癌疾病負擔占全球過半，有效防控肝癌策略的研究工作任重道遠。作為在肝癌篩查二級預防領域的初探，本系列研究期望能為更多肝癌防控工作提供基線參考依據。條件允許時，將來可考慮繼續深入開展的公共衛生和研究工作方向有：開發基于我國肝癌及其癌前疾病相關的健康效用研究；開展人群規模的肝癌經濟負擔和 DALY 負擔的精準評價；廣泛探索有效性和接受度更高的肝癌篩查技術；提高肝癌高危人群濃縮策略的效果；就現場人群大數據，探索城市人群肝癌及其癌前疾病的不同亞組檢出率，為更大范圍的肝癌篩檢工作提供參比；肝癌篩查的社會性和人群行為研究；開展方法和參數更有效精準的人群和模型平臺的不同肝癌篩查策略的成本-效果評價；乙肝疫苗與肝癌篩查相結合的綜合干預策略評價等。
