美國胸科學會（ATS）肺功能專業委員會針對肺功能報告缺乏統一格式可能帶來的臨床診治困惑，推薦使用標準化肺功能報告格式，以提高臨床對肺功能檢查結果的正確解讀和信息傳遞。ATS 推薦的標準化肺功能報告分為概述、引言、方法、報告格式、正常預計值選用、質量控制分級及結論等 7 部分。重點提出了標準化報告格式的原則，主要肺功能檢查（如肺量計檢查、彌散功能檢查、肺容量檢查等）的報告格式、指標、表述方式、數據排列和展現順序，正常預計值的選取及解讀，肺功能質控圖形規范，以及肺功能檢查質量控制分級評估等內容。其中，特別詳細介紹了對預計值的解讀，建議采用正常預計值下限（LLN）或標準差倍數（z 值）取代目前常用的占正常預計值百分率作為異常閾值的判讀。該規范報告對各項建議提供了解釋詳盡的理由、清晰直觀，對促進肺功能檢查的規范化意義重大。但在應用中需結合我國實際國情。本文提出了部分商榷建議：強調需選用適合中國人的肺量計正常預計值，建議增加呼氣中期流速等小氣道功能指標，重視吸氣相流量容積曲線及其指標的報告，強化報告肺功能質控數據及圖形次數等。
引用本文： 鄭勁平, 梁曉林. “美國胸科學會推薦的標準化肺功能報告”之解讀和商榷. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(3): 249-253. doi: 10.7507/1672-2531.201801130 復制
美國胸科學會（American Thoracic Society，ATS）于 2017 年 12 月在《美國呼吸與危重癥雜志》發表了該學會肺功能專業委員會的一份技術聲明—建議采用標準化的肺功能報告[1]。為此，肺功能專業委員會組建了 3 個工作小組，由具有豐富的肺功能檢查經驗的成人及兒童的呼吸醫師、生理學家及呼吸治療師組成，分別側重于報告格式、解讀結果使用的預計值以及質量評估分級系統 3 個方面，最終形成了標準化的肺功能報告建議。全文分概述、引言、方法、報告格式、正常預計值選用、質量控制分級及結論等 7 個部分。該報告不僅規范了肺功能檢查報告格式，還提出了不少解讀肺功能結果的新建議，特別是對異常肺功能結果閾值解釋的變化可能對臨床診斷和評估產生較重要的影響，故有必要對此進行深入分析和思考。結合我國在肺功能結果報告方面存在的一些問題與困惑，本文嘗試對 ATS 標準化肺功能報告建議進行解讀與探討，期待各位同行予以指正。
1 標準化肺功能報告提出的背景
1.1 肺功能檢查臨床指南進展
肺功能檢查是呼吸系統疾病中最常用的檢查之一，檢查中常需受試者與檢查者的密切配合，因而對檢查過程的質量控制要求較高。良好的質量控制是肺功能檢查應用于臨床的必要保證。為了提高肺功能檢查的依從性、檢查質量和臨床可比性，美國、歐盟等國家和組織先后提出了各種肺功能檢查指南，其中尤以美國胸科學會-歐洲呼吸協會（ATS-ERS）聯合指南[2-6]對肺功能檢查所建議的質控標準影響較大。
1.2 臨床應用中仍存在報告格式不規范的重要問題
盡管這些肺功能檢查指南對檢查結果所需報告的內容也有所涉及，但由于肺功能儀器廠家及肺功能實驗室的差異和偏好，最終肺功能報告呈現的檢查指標表述不一、報告表達方式五花八門，存在廣泛差異。這導致報告使用者對檢查結果存在困惑甚至可能出現信息傳達錯誤，同時也增加了不同實驗室間數據比較的困難。ATS 肺功能專委會認識到肺功能報告格式標準化的臨床需求，對標準化報告格式的必要性進行了商討和研究，首次提出了 ATS 標準化肺功能報告的建議。
2 ATS 標準化報告的主要內容
2.1 標準化報告格式的原則
標準化的報告格式應直觀、清晰、簡潔。其應只包含有臨床應用價值的信息，可協助準確解讀結果，以及使結果信息能準確傳達到最終使用者。
所有報告的開頭必須包含清晰的病人信息，包括姓名、醫療記錄編號、病人身份認證編號、性別、出生日期與檢查日期（可用于計算病人的年齡，兒童及青少年的年齡數值應保留一位小數點)、身高（精確至厘米）、體重及種族等，以及其他有用信息如吸煙史、進行檢查的目的以及開具申請單的醫師的名稱。額外的信息可包括如氧飽和度及大氣壓等。
各種肺功能檢查結果的報告中，均應包括檢查的指標、實測值、指標預計值（或正常值）及其正常范圍界值、偏離預計值的程度及解釋、操作技師對檢查報告所附的簡要解釋。當僅依靠數據不易理解檢查結果時，通過各種圖形（如檢查質量圖形、指標判斷線性圖形等）顯示有助于對檢查結果的直觀解讀，并排除沒有臨床意義的信息。
2.2 報告項目及數據排列的順序
有些時候，因同時進行了多項肺功能檢查，結果的展示可依據具體做了哪些檢查項目而有所不同，但推薦的順序依次為：肺量計檢查（也稱肺通氣功能檢查）、慢肺活量和/或肺容量測定、肺一氧化碳彌散功能檢查（DLCO）。也可依次加入其他檢查，如強迫振蕩技術檢查、最大呼吸壓力測量、呼出氣一氧化氮水平等。值得注意的是，肺量計檢查、肺容量檢查及彌散功能檢查可以各為單元格式進行報告，也可根據實際需求將各個單元進行組合，呈現為一份綜合報告。
推薦的數據排列順序依次為：實測值、正常預計值下限（LLN）、實測值偏離預計值的標準差倍數（z 值，可選）、以及實測值占預計值的百分比。實測值應展示在預計值、預計值范圍或正常上/下限之前。值得注意的是，ATS 認為以 z 值來報告和/或展示可有助于更好地理解檢測結果異常。同時鑒于預計值自身無助于異常結果的判讀，因此不必列出預計值大小。
2.3 注意選用恰當的預計值
肺功能與人生長發育及衰老過程中的體型及生理變化相關，其結果解讀需要將檢查結果與預計值進行比較。預計值公式及相應的預計值范圍通過計算相同身高、年齡、性別及種族等人群的肺功能檢查值產生，可區分是疾病導致的效應或是健康人在測量過程中的適當變異。無論使用何種預計值，其結果的解讀一定是基于由每個指標預計值數據分布產生的正常下限（肺容量等個別指標可為正常上限）。
肺功能實驗室需為被檢查的患者選擇合適的預計值。相同的檢查結果可因使用不同的預計值而產生不同的結論，因此肺功能報告中必須注明預計值來源。當實驗室更換預計值公式時，應在報告中清楚說明，并盡可能地重新計算以往測量的肺功能結果占預計值的百分比。選用的預計值公式應盡量避免兒童及成年人公式存在年齡斷層。對于仍處于生長發育階段的人群，不應對任何超出預計值公式適用范圍的年齡進行外推使用，若進行了外推使用，也應在技師意見中注明。且此操作將增加老年人群結果的不確定性。
ATS 對不同人種推薦了多個預計值，其中特別引用了全球肺功能專責工作組（GLI-2012）的肺量計檢查預計值公式[7]，該預計值收集了來自 26 個國家、年齡跨越 3～95 歲、超過 74 000 名受試者的肺功能數據，可用于白種人、非裔美國人、東北亞人及東南亞人這 4 個人群組別。GLI-2012 也更適用于以兒童及青少年為主的實驗室，因為在此年齡段，肺的生長發育變化較大，使用 GLI-2012 可避免因轉換預計值而產生的不連貫。但由于 GLI-2012 中較高或較矮的老年人群數據相對較少，因此在這類人群中使用可能會產生更大的差異。GLI 工作小組也收集了 14 個國家 5～85 歲超過 12 000 名受試者的數據，建立了新的 DLCO 預計值公式（僅為白種人）。此外，對于體積描記法或氣體稀釋法測量的肺容量，目前仍未有相關預計值的推薦。
2.4 使用預計值數據解讀結果
呼吸病學團隊習慣于使用占預計值的百分比來判讀肺功能結果，但常用的固定值（如對于 FVC 為 80% 的預計值，對于 FEV1/FVC 為 0.70）是基于中年人群估計所得的，在兒童、老人或較矮的成年人中，使用這些固定閾值進行判斷有可能出現臨床誤診。另一方面，使用固定的閾值還可在臨床評估中導致性別偏倚。而正常人群的下限值（LLN）與年齡和/或身高相關，更適合評價以上人群。
因此，ATS 認為該百分預計值不應再作為評判異常的標準。而是推薦使用 LLN，部分指標（如肺容量）可使用上限值來判斷屬于正常或是疑似疾病，界值通常設為 5%，相當于 1.645 倍的標準差（z 值），余下的 5% 為可能為假陽性。然而，臨床上進行肺功能檢查的人群多為疑似患病者，假陽性概率非常低。更重要的是，應認識到當肺功能數值處于 LLN 臨界值時可能存在不確定性，此時應慎重解讀數據，尤其當結果僅來源于一次、單獨的測量時。在報告中，更為合適的是根據個體測量結果與預計值范圍的關系，采用推薦的線性模擬量表來判讀結果表示，并可整合于肺功能報告中。
2.5 各種檢查方法的報告規范要點
2.5.1 肺量計檢查
肺量計檢查報告規范是本指南的重點：① 建議只報告 FEV1、FVC 及 FEV1/FVC 比值 3 項重要指標；② FEV1/FVC 以小數形式而不是百分率報告，更無須報告其占預計值的百分率，以免引起使用者的混淆；③ 不再建議使用 80% 預計值為作為 FEV1 及 FVC 異常的判斷閾值，取而代之的是 LLN 或 z 值。以 z 值相對于預測值（z=0）大小展示線性模擬量表，可直觀地表現嚴重程度；④ 支氣管舒張試驗后只需列出 FEV1 及 FVC 的絕對值及其變化百分率；⑤ 流量-容積曲線及容積-時間曲線需在報告中體現，且應有足夠的分辨率以評估數據的質量。對于容積-時間曲線，容積的分度值至少為 10 mm/L，時間的分度值至少為 20 mm/s；對于流量-容積圖形，流量的分度值至少為 5 mm/L/s，流量與容積的比值應為 2 L/s﹕1 L。圖形大小應以可用空間內最大化圖形為宜，尤其對于幼兒（以及呼氣容量或流量較少者：本文作者批注）的檢查。⑥ 當結果數值接近 LLN 時，應結合臨床慎重解讀，可應用星號而不是截點來表示結果所在的范圍。⑦ 對于慢肺活量，圖形應顯示出基礎的潮氣呼吸圖以評估吸氣是否始于平靜呼氣末。最大肺活量應與吸氣肺活量同時展示，適時也可增加 FEV1/VC。
2.5.2 肺容量檢查
以生理學上合理的順序列出肺容量的全部指標，但部分實驗室可根據自身情況選擇，不必在報告中展示全部指標。氮氣（N2）重復呼吸沖洗法檢查應展示出 N2 濃度下降的圖像，可用于評估測量過程中是否發生了漏氣。對于氦氣稀釋法測量的功能殘氣量，當氦氣濃度持續 30 s 低于 0.02% 時即可認為氣體已平衡。柱狀圖可顯示出實測容量較預計容量的變化，以表現嚴重程度，此處 z 值以垂直的形式展示。
若肺容量數據是在一口氣法彌散功能檢查時順帶獲得，則應與其他方式測量的肺總量比較，用于質量控制評估或是氣體分布不均的評估。
無論是通過何種方法測量，肺容量結果的展示順序應是一致的。
2.5.3 彌散功能檢查
報告應展出相關的檢查數值、LLN、占預計值的百分比、預計值來源、檢查質量的評分以及測量的條件（如吸入支氣管舒張劑后）。應注明大氣壓值，同時應說明該值是否經過標準大氣壓校正（這對于處于高海拔地區的實驗室尤為重要）。可自行選擇是否報告一氧化碳彌散系數（KCO），但應避免使用彌散量與肺泡容積的比值（DL/VA）以免誤解。若進行了血紅蛋白含量的測量，DLCO 及 KCO 的預計值均應進行血紅蛋白量校正。應展示出一氧化碳和示蹤氣體的沖洗量以及采樣量。另外，也應顯示 z 值偏離預計值大小的線性圖形。
2.6 肺功能報告的質量控制
統一的肺功能檢查質量評級系統可提高檢查質量。未符合最佳標準的肺功能檢查仍有可能提供有價值的臨床信息。對檢查質量的分級評估也能提示檢查結果不確定性的大小，從而正確評估檢查的臨床意義。對于肺量計檢查，建議可通過人工評估或軟件自動分析對 FVC 和 FEV1 分別進行 A 至 F 級的評級：A～C 級的數據可作臨床使用；D 和 E 級數據價值有限；而 F 級數據不應被接納。相應地，ATS 建議也針對兒童提出了類似但標準不同的分級。對于彌散功能，ATS 建議使用了基于 2017 年 ERS/ATS 準則的評級量表。
3 ATS 標準化報告的創新與不足
3.1 ATS 標準化報告的創新點與指導意義
該標準化報告格式是國際上首次提出的、肺功能報告格式的規范化建議，對設置的格式要求及其理由解釋詳盡、細致、清晰直觀，不僅便于肺功能儀器廠商以及肺功能實驗室的采用和理解，還有利于各肺功能實驗之間以及各臨床研究間進行對比的質量控制，對促進肺功能檢查的規范化意義重大。
3.2 可能存在的不足及改進建議
該標準化報告是基于歐美發達國家肺功能檢查普遍開展的基礎上發展起來的，但考慮到我國肺功能檢查在不同等級醫院開展，甚至同一醫院、不同水平醫師對肺功能檢查的理解存在差異，可能會對判讀結果產生異議。部分推薦的建議也不一定適合我國國情，因此需要加以分析，求同存異。
3.2.1 適合中國人的肺量計正常預計值
該 ATS 建議沒有直接推薦用于中國人的肺功能正常預計值。其推薦的 GLI-2012 對亞洲人種（按中國地域以秦嶺和淮河為界）分東北亞和東南亞地域予以推薦，極不符合國人使用習慣。值得注意的是，該報告中所涉及的居住于加拿大具有中國血統的受試者，其測量值與 GLI 推薦的預計值也有較大的偏差。如開展國內多中心臨床試驗等需要使用統一標準的肺功能預計值的時候，其出現的地域斷層極易引起結果誤讀。因此閱讀和采用此規范報告推薦的預計值時必須小心謹慎。
目前，我國已更新了基于全國 6 大行政區域 7 115 例 4～80 歲人群的肺量計正常預計值及其 LLN[8]，該預計值將更適合用于國人的肺功能正常值及 LLN 判斷，建議用于我國標準化的肺功能報告當中。
3.2.2 z 值及 LLN 作為肺功能異常閾值指標的使用
在中國肺功能檢查指南推薦以及絕大多數肺功能實驗室的檢查報告中，主要報告實測值、正常預計值以及實測值占預計值的百分率。目前對 ATS 肺功能檢查報告中推薦的 z 值及 LLN 尚缺乏足夠的了解，并未普遍采用，其臨床意義也有待進一步證實。建議今后應加強肺功能正常預計值選用、預計值及異常閾值的研究和詮釋。在此之前，宜將占預計值百分率與 LLN、z 值共同報告，以便在今后的研究中明確這三者在中國人群中的差異，決定何種指標更適合在中國人群中推廣應用。
3.2.3 忽略報告呼氣中期流速等小氣道功能指標
ATS 的肺量計報告推薦中，為簡化內容只建議報告 FEV1、FVC 及 FEV1/FVC 這 3 個主要指標，或必要時增加 FEV1/VC。但對呼氣中期流量指標如用力呼氣 25%～75%FVC 時的平均流量（FEF25%-75%）等，其認為并未對成人或兒童的氣道阻塞情況有額外的診斷價值，因此不推薦作為日常使用指標。但作者本人對這一建議存有較大的商榷，因為呼氣中期流量指標在哮喘、慢阻肺等疾病可能較好地反映早期發生的小氣道病變，這在兒童中也比較常見。如果忽略此呼氣中期流量等參數，等出現顯著的 FEV1 下降時為時已晚，不符合“早期發現、早期干預”的先進理念。故我們仍建議需要報告小氣道功能如 FEF25%-75%、FEF50%、FEF75% 等的相關指標。
3.2.4 對吸氣相流量容積曲線及其指標缺乏足夠的解讀及指引
ATS 推薦的肺量計報告，由于在歐美大氣道阻塞發生率較低，因而對反映大氣道病變的指標完全沒有推薦。與之極為不同的是，中國人由于肺結核等肺部傳染疾病的感染率仍居高不下，部分患者可能出現大氣道阻塞，如果沒有引起足夠的重視則常常會導致漏診或誤診。因而，在中國人的肺功能報告中，需要引入反映大氣道阻塞的評估指標（如最高吸氣流量（PIF）、50% 肺容量位的最大呼氣流量與最大吸氣流量比值（FEF50%/FIF50%）等。
3.2.5 肺功能質控報告數據及圖形的次數改進
ATS 推薦的報告格式中，雖強調要進行質控分級（如肺量計檢查的 A～F 級），但未在報告格式中顯示需要重復多次測試的數據和圖形。而我國盡管有肺功能檢查指南推薦進行肺功能質量控制的檢測，但由于目前質控普及工作尚在初步推廣階段，并未得到廣泛應用和核查，為了能夠更好地倡導和示范，建議仍需在報告格式中包括至少 3 次的檢查數據和圖形。
4 結論
ATS 肺功能報告專業委員會針對缺乏統一格式的肺功能報告可能帶來臨床診治困惑，提出了統一報告格式的推薦，以提高臨床對肺功能檢查結果的正確解讀和信息傳遞。這是肺功能檢查規范化的一個重要進展，也為我國建設標準化肺功能報告提供了很好的啟示與借鑒。但值得注意的是，我們在解讀該建議時也應結合我國實際情況，才能更好地適用于臨床。
美國胸科學會（American Thoracic Society，ATS）于 2017 年 12 月在《美國呼吸與危重癥雜志》發表了該學會肺功能專業委員會的一份技術聲明—建議采用標準化的肺功能報告[1]。為此，肺功能專業委員會組建了 3 個工作小組，由具有豐富的肺功能檢查經驗的成人及兒童的呼吸醫師、生理學家及呼吸治療師組成，分別側重于報告格式、解讀結果使用的預計值以及質量評估分級系統 3 個方面，最終形成了標準化的肺功能報告建議。全文分概述、引言、方法、報告格式、正常預計值選用、質量控制分級及結論等 7 個部分。該報告不僅規范了肺功能檢查報告格式，還提出了不少解讀肺功能結果的新建議，特別是對異常肺功能結果閾值解釋的變化可能對臨床診斷和評估產生較重要的影響，故有必要對此進行深入分析和思考。結合我國在肺功能結果報告方面存在的一些問題與困惑，本文嘗試對 ATS 標準化肺功能報告建議進行解讀與探討，期待各位同行予以指正。
1 標準化肺功能報告提出的背景
1.1 肺功能檢查臨床指南進展
肺功能檢查是呼吸系統疾病中最常用的檢查之一，檢查中常需受試者與檢查者的密切配合，因而對檢查過程的質量控制要求較高。良好的質量控制是肺功能檢查應用于臨床的必要保證。為了提高肺功能檢查的依從性、檢查質量和臨床可比性，美國、歐盟等國家和組織先后提出了各種肺功能檢查指南，其中尤以美國胸科學會-歐洲呼吸協會（ATS-ERS）聯合指南[2-6]對肺功能檢查所建議的質控標準影響較大。
1.2 臨床應用中仍存在報告格式不規范的重要問題
盡管這些肺功能檢查指南對檢查結果所需報告的內容也有所涉及，但由于肺功能儀器廠家及肺功能實驗室的差異和偏好，最終肺功能報告呈現的檢查指標表述不一、報告表達方式五花八門，存在廣泛差異。這導致報告使用者對檢查結果存在困惑甚至可能出現信息傳達錯誤，同時也增加了不同實驗室間數據比較的困難。ATS 肺功能專委會認識到肺功能報告格式標準化的臨床需求，對標準化報告格式的必要性進行了商討和研究，首次提出了 ATS 標準化肺功能報告的建議。
2 ATS 標準化報告的主要內容
2.1 標準化報告格式的原則
標準化的報告格式應直觀、清晰、簡潔。其應只包含有臨床應用價值的信息，可協助準確解讀結果，以及使結果信息能準確傳達到最終使用者。
所有報告的開頭必須包含清晰的病人信息，包括姓名、醫療記錄編號、病人身份認證編號、性別、出生日期與檢查日期（可用于計算病人的年齡，兒童及青少年的年齡數值應保留一位小數點)、身高（精確至厘米）、體重及種族等，以及其他有用信息如吸煙史、進行檢查的目的以及開具申請單的醫師的名稱。額外的信息可包括如氧飽和度及大氣壓等。
各種肺功能檢查結果的報告中，均應包括檢查的指標、實測值、指標預計值（或正常值）及其正常范圍界值、偏離預計值的程度及解釋、操作技師對檢查報告所附的簡要解釋。當僅依靠數據不易理解檢查結果時，通過各種圖形（如檢查質量圖形、指標判斷線性圖形等）顯示有助于對檢查結果的直觀解讀，并排除沒有臨床意義的信息。
2.2 報告項目及數據排列的順序
有些時候，因同時進行了多項肺功能檢查，結果的展示可依據具體做了哪些檢查項目而有所不同，但推薦的順序依次為：肺量計檢查（也稱肺通氣功能檢查）、慢肺活量和/或肺容量測定、肺一氧化碳彌散功能檢查（DLCO）。也可依次加入其他檢查，如強迫振蕩技術檢查、最大呼吸壓力測量、呼出氣一氧化氮水平等。值得注意的是，肺量計檢查、肺容量檢查及彌散功能檢查可以各為單元格式進行報告，也可根據實際需求將各個單元進行組合，呈現為一份綜合報告。
推薦的數據排列順序依次為：實測值、正常預計值下限（LLN）、實測值偏離預計值的標準差倍數（z 值，可選）、以及實測值占預計值的百分比。實測值應展示在預計值、預計值范圍或正常上/下限之前。值得注意的是，ATS 認為以 z 值來報告和/或展示可有助于更好地理解檢測結果異常。同時鑒于預計值自身無助于異常結果的判讀，因此不必列出預計值大小。
2.3 注意選用恰當的預計值
肺功能與人生長發育及衰老過程中的體型及生理變化相關，其結果解讀需要將檢查結果與預計值進行比較。預計值公式及相應的預計值范圍通過計算相同身高、年齡、性別及種族等人群的肺功能檢查值產生，可區分是疾病導致的效應或是健康人在測量過程中的適當變異。無論使用何種預計值，其結果的解讀一定是基于由每個指標預計值數據分布產生的正常下限（肺容量等個別指標可為正常上限）。
肺功能實驗室需為被檢查的患者選擇合適的預計值。相同的檢查結果可因使用不同的預計值而產生不同的結論，因此肺功能報告中必須注明預計值來源。當實驗室更換預計值公式時，應在報告中清楚說明，并盡可能地重新計算以往測量的肺功能結果占預計值的百分比。選用的預計值公式應盡量避免兒童及成年人公式存在年齡斷層。對于仍處于生長發育階段的人群，不應對任何超出預計值公式適用范圍的年齡進行外推使用，若進行了外推使用，也應在技師意見中注明。且此操作將增加老年人群結果的不確定性。
ATS 對不同人種推薦了多個預計值，其中特別引用了全球肺功能專責工作組（GLI-2012）的肺量計檢查預計值公式[7]，該預計值收集了來自 26 個國家、年齡跨越 3～95 歲、超過 74 000 名受試者的肺功能數據，可用于白種人、非裔美國人、東北亞人及東南亞人這 4 個人群組別。GLI-2012 也更適用于以兒童及青少年為主的實驗室，因為在此年齡段，肺的生長發育變化較大，使用 GLI-2012 可避免因轉換預計值而產生的不連貫。但由于 GLI-2012 中較高或較矮的老年人群數據相對較少，因此在這類人群中使用可能會產生更大的差異。GLI 工作小組也收集了 14 個國家 5～85 歲超過 12 000 名受試者的數據，建立了新的 DLCO 預計值公式（僅為白種人）。此外，對于體積描記法或氣體稀釋法測量的肺容量，目前仍未有相關預計值的推薦。
2.4 使用預計值數據解讀結果
呼吸病學團隊習慣于使用占預計值的百分比來判讀肺功能結果，但常用的固定值（如對于 FVC 為 80% 的預計值，對于 FEV1/FVC 為 0.70）是基于中年人群估計所得的，在兒童、老人或較矮的成年人中，使用這些固定閾值進行判斷有可能出現臨床誤診。另一方面，使用固定的閾值還可在臨床評估中導致性別偏倚。而正常人群的下限值（LLN）與年齡和/或身高相關，更適合評價以上人群。
因此，ATS 認為該百分預計值不應再作為評判異常的標準。而是推薦使用 LLN，部分指標（如肺容量）可使用上限值來判斷屬于正常或是疑似疾病，界值通常設為 5%，相當于 1.645 倍的標準差（z 值），余下的 5% 為可能為假陽性。然而，臨床上進行肺功能檢查的人群多為疑似患病者，假陽性概率非常低。更重要的是，應認識到當肺功能數值處于 LLN 臨界值時可能存在不確定性，此時應慎重解讀數據，尤其當結果僅來源于一次、單獨的測量時。在報告中，更為合適的是根據個體測量結果與預計值范圍的關系，采用推薦的線性模擬量表來判讀結果表示，并可整合于肺功能報告中。
2.5 各種檢查方法的報告規范要點
2.5.1 肺量計檢查
肺量計檢查報告規范是本指南的重點：① 建議只報告 FEV1、FVC 及 FEV1/FVC 比值 3 項重要指標；② FEV1/FVC 以小數形式而不是百分率報告，更無須報告其占預計值的百分率，以免引起使用者的混淆；③ 不再建議使用 80% 預計值為作為 FEV1 及 FVC 異常的判斷閾值，取而代之的是 LLN 或 z 值。以 z 值相對于預測值（z=0）大小展示線性模擬量表，可直觀地表現嚴重程度；④ 支氣管舒張試驗后只需列出 FEV1 及 FVC 的絕對值及其變化百分率；⑤ 流量-容積曲線及容積-時間曲線需在報告中體現，且應有足夠的分辨率以評估數據的質量。對于容積-時間曲線，容積的分度值至少為 10 mm/L，時間的分度值至少為 20 mm/s；對于流量-容積圖形，流量的分度值至少為 5 mm/L/s，流量與容積的比值應為 2 L/s﹕1 L。圖形大小應以可用空間內最大化圖形為宜，尤其對于幼兒（以及呼氣容量或流量較少者：本文作者批注）的檢查。⑥ 當結果數值接近 LLN 時，應結合臨床慎重解讀，可應用星號而不是截點來表示結果所在的范圍。⑦ 對于慢肺活量，圖形應顯示出基礎的潮氣呼吸圖以評估吸氣是否始于平靜呼氣末。最大肺活量應與吸氣肺活量同時展示，適時也可增加 FEV1/VC。
2.5.2 肺容量檢查
以生理學上合理的順序列出肺容量的全部指標，但部分實驗室可根據自身情況選擇，不必在報告中展示全部指標。氮氣（N2）重復呼吸沖洗法檢查應展示出 N2 濃度下降的圖像，可用于評估測量過程中是否發生了漏氣。對于氦氣稀釋法測量的功能殘氣量，當氦氣濃度持續 30 s 低于 0.02% 時即可認為氣體已平衡。柱狀圖可顯示出實測容量較預計容量的變化，以表現嚴重程度，此處 z 值以垂直的形式展示。
若肺容量數據是在一口氣法彌散功能檢查時順帶獲得，則應與其他方式測量的肺總量比較，用于質量控制評估或是氣體分布不均的評估。
無論是通過何種方法測量，肺容量結果的展示順序應是一致的。
2.5.3 彌散功能檢查
報告應展出相關的檢查數值、LLN、占預計值的百分比、預計值來源、檢查質量的評分以及測量的條件（如吸入支氣管舒張劑后）。應注明大氣壓值，同時應說明該值是否經過標準大氣壓校正（這對于處于高海拔地區的實驗室尤為重要）。可自行選擇是否報告一氧化碳彌散系數（KCO），但應避免使用彌散量與肺泡容積的比值（DL/VA）以免誤解。若進行了血紅蛋白含量的測量，DLCO 及 KCO 的預計值均應進行血紅蛋白量校正。應展示出一氧化碳和示蹤氣體的沖洗量以及采樣量。另外，也應顯示 z 值偏離預計值大小的線性圖形。
2.6 肺功能報告的質量控制
統一的肺功能檢查質量評級系統可提高檢查質量。未符合最佳標準的肺功能檢查仍有可能提供有價值的臨床信息。對檢查質量的分級評估也能提示檢查結果不確定性的大小，從而正確評估檢查的臨床意義。對于肺量計檢查，建議可通過人工評估或軟件自動分析對 FVC 和 FEV1 分別進行 A 至 F 級的評級：A～C 級的數據可作臨床使用；D 和 E 級數據價值有限；而 F 級數據不應被接納。相應地，ATS 建議也針對兒童提出了類似但標準不同的分級。對于彌散功能，ATS 建議使用了基于 2017 年 ERS/ATS 準則的評級量表。
3 ATS 標準化報告的創新與不足
3.1 ATS 標準化報告的創新點與指導意義
該標準化報告格式是國際上首次提出的、肺功能報告格式的規范化建議，對設置的格式要求及其理由解釋詳盡、細致、清晰直觀，不僅便于肺功能儀器廠商以及肺功能實驗室的采用和理解，還有利于各肺功能實驗之間以及各臨床研究間進行對比的質量控制，對促進肺功能檢查的規范化意義重大。
3.2 可能存在的不足及改進建議
該標準化報告是基于歐美發達國家肺功能檢查普遍開展的基礎上發展起來的，但考慮到我國肺功能檢查在不同等級醫院開展，甚至同一醫院、不同水平醫師對肺功能檢查的理解存在差異，可能會對判讀結果產生異議。部分推薦的建議也不一定適合我國國情，因此需要加以分析，求同存異。
3.2.1 適合中國人的肺量計正常預計值
該 ATS 建議沒有直接推薦用于中國人的肺功能正常預計值。其推薦的 GLI-2012 對亞洲人種（按中國地域以秦嶺和淮河為界）分東北亞和東南亞地域予以推薦，極不符合國人使用習慣。值得注意的是，該報告中所涉及的居住于加拿大具有中國血統的受試者，其測量值與 GLI 推薦的預計值也有較大的偏差。如開展國內多中心臨床試驗等需要使用統一標準的肺功能預計值的時候，其出現的地域斷層極易引起結果誤讀。因此閱讀和采用此規范報告推薦的預計值時必須小心謹慎。
目前，我國已更新了基于全國 6 大行政區域 7 115 例 4～80 歲人群的肺量計正常預計值及其 LLN[8]，該預計值將更適合用于國人的肺功能正常值及 LLN 判斷，建議用于我國標準化的肺功能報告當中。
3.2.2 z 值及 LLN 作為肺功能異常閾值指標的使用
在中國肺功能檢查指南推薦以及絕大多數肺功能實驗室的檢查報告中，主要報告實測值、正常預計值以及實測值占預計值的百分率。目前對 ATS 肺功能檢查報告中推薦的 z 值及 LLN 尚缺乏足夠的了解，并未普遍采用，其臨床意義也有待進一步證實。建議今后應加強肺功能正常預計值選用、預計值及異常閾值的研究和詮釋。在此之前，宜將占預計值百分率與 LLN、z 值共同報告，以便在今后的研究中明確這三者在中國人群中的差異，決定何種指標更適合在中國人群中推廣應用。
3.2.3 忽略報告呼氣中期流速等小氣道功能指標
ATS 的肺量計報告推薦中，為簡化內容只建議報告 FEV1、FVC 及 FEV1/FVC 這 3 個主要指標，或必要時增加 FEV1/VC。但對呼氣中期流量指標如用力呼氣 25%～75%FVC 時的平均流量（FEF25%-75%）等，其認為并未對成人或兒童的氣道阻塞情況有額外的診斷價值，因此不推薦作為日常使用指標。但作者本人對這一建議存有較大的商榷，因為呼氣中期流量指標在哮喘、慢阻肺等疾病可能較好地反映早期發生的小氣道病變，這在兒童中也比較常見。如果忽略此呼氣中期流量等參數，等出現顯著的 FEV1 下降時為時已晚，不符合“早期發現、早期干預”的先進理念。故我們仍建議需要報告小氣道功能如 FEF25%-75%、FEF50%、FEF75% 等的相關指標。
3.2.4 對吸氣相流量容積曲線及其指標缺乏足夠的解讀及指引
ATS 推薦的肺量計報告，由于在歐美大氣道阻塞發生率較低，因而對反映大氣道病變的指標完全沒有推薦。與之極為不同的是，中國人由于肺結核等肺部傳染疾病的感染率仍居高不下，部分患者可能出現大氣道阻塞，如果沒有引起足夠的重視則常常會導致漏診或誤診。因而，在中國人的肺功能報告中，需要引入反映大氣道阻塞的評估指標（如最高吸氣流量（PIF）、50% 肺容量位的最大呼氣流量與最大吸氣流量比值（FEF50%/FIF50%）等。
3.2.5 肺功能質控報告數據及圖形的次數改進
ATS 推薦的報告格式中，雖強調要進行質控分級（如肺量計檢查的 A～F 級），但未在報告格式中顯示需要重復多次測試的數據和圖形。而我國盡管有肺功能檢查指南推薦進行肺功能質量控制的檢測，但由于目前質控普及工作尚在初步推廣階段，并未得到廣泛應用和核查，為了能夠更好地倡導和示范，建議仍需在報告格式中包括至少 3 次的檢查數據和圖形。
4 結論
ATS 肺功能報告專業委員會針對缺乏統一格式的肺功能報告可能帶來臨床診治困惑，提出了統一報告格式的推薦，以提高臨床對肺功能檢查結果的正確解讀和信息傳遞。這是肺功能檢查規范化的一個重要進展，也為我國建設標準化肺功能報告提供了很好的啟示與借鑒。但值得注意的是，我們在解讀該建議時也應結合我國實際情況，才能更好地適用于臨床。