引用本文： 王亞飛, 廖云健, 劉慧敏, 張志濤, 李紅喜, 逯代鋒, 董鋒, 廉永云. 可吸收倒刺縫線與傳統可吸收縫線在全膝關節置換術中應用效果的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(10): 1101-1108. doi: 10.7507/1672-2531.201801075 復制
隨著人口老齡化的加劇和全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）的廣泛開展，因膝關節疾病接受 TKA 的患者逐年增多，且有年輕化趨勢[1]。在改進手術技術的同時，如何減少術后并發癥、促進患者快速康復、提高患者滿意度也逐漸受到關節外科醫生的重視。TKA 手術切口較長，切口周圍組織相對薄弱，術后需要承受較大的張力，因此安全有效的切口閉合方式是 TKA 的重要環節之一，其對切口愈合、感染預防及早期功能恢復等均有重要影響[2]。傳統的 TKA 切口閉合方式耗時較長，且縫合時張力較難把握，術中出血量較多，手術時間及麻醉時間較長。因此，如何高效安全地閉合 TKA 手術切口，仍是困擾關節外科醫生的難題之一。可吸收倒刺縫線是由加拿大食品和藥物管理局于 2004 年批準的一種新型縫合材料，2007 年在美國成功上市，其允許無結固定，并可提供更均勻的、沿切口方向的張力，已被成功應用于部分外科領域[3]。目前，該縫合材料在國內外 TKA 手術切口閉合中的應用報道較少，多數專家學者對其療效大小及安全性仍持懷疑態度[4-6]。本研究對可吸收倒刺縫線與傳統可吸收縫線關閉 TKA 手術切口的臨床研究進行 Meta 分析，以期為其在 TKA 切口閉合中的應用提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）和隊列研究。
1.1.2 研究對象
首次接受 TKA 的患者，其性別、年齡、種族不限。
1.1.3 干預措施
試驗組（倒刺縫線組）：采用可吸收倒刺縫線關閉 TKA 切口；對照組（常規縫合組）：采用傳統可吸收線縫線關閉 TKA 切口。兩組患者除縫合過程以外，其他處理措施均一致。
1.1.4 結局指標
主要結局指標包括：① 關節囊縫合時間；② 術后 3 個月時 HSS 評分；③ 切口并發癥發生率。次要結局指標包括：① 淺表感染發生率；② 深部感染發生率；③ 無菌性紅腫（切口紅腫或縫合膿腫）發生率；④ 切口裂開發生率；⑤ 縫線斷裂（縫合時）發生率；⑥ 針刺傷害發生率。
1.1.5 排除標準
① 非中英文文獻；② 重復發表的文獻 ；③ 數據提取困難或數據不全的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、WanFang Data、CNKI 和 VIP 數據庫，搜集所有關于可吸收倒刺縫線與傳統可吸收縫線關閉 TKA 手術切口的臨床研究，檢索時限均從建庫至 2017 年 11 月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：barbed、suture、wound、barbed、knee arthroplasty、knee replacement、total knee arthroplasty、knee replacement、TKA；中文檢索詞包括：可吸收倒刺縫線、雙向倒刺縫線、魚骨線、膝關節置換術、全膝關節置換術、TKA 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。RCT 的偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具[7]，隊列研究的偏倚風險評價采用 NOS 量表。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 73 篇，經逐層篩選，最終納入 11 個研究[8-18]，包括 6 個 RCT[8, 9, 12-14, 16]，5 個隊列研究[10, 11, 15, 17, 18]，共 2 008 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢索文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1，偏倚風險評價結果見表 2 和表 3。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入 RCT 的偏倚風險評價結果
表3
納入隊列研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 主要結局指標
2.3.1.1 切口并發癥發生率
納入的 11 個研究[8-18]均報道了切口并發癥發生率。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：常規縫合組與倒刺縫線組切口并發癥發生率的差異無統計學意義［OR=0.83，95%CI（0.45，1.50），P=0.530］。剔除 2 個存在明顯異質性的研究[9, 11]后，固定效應模型 Meta 分析結果顯示：倒刺縫線組的切口并發癥發生率低于常規縫合組［OR=0.56，95%CI（0.36，0.88），P=0.01］（圖 2）。
圖2
倒刺縫線與常規縫合切口并發癥發生率比較的 Meta 分析
2.3.1.2 關節囊縫合時間
共納入 4 個研究[8, 10, 12, 14]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：倒刺縫線組關節囊縫合時間明顯更短［MD=–4.31，95%CI（–4.72，–3.90），P<0.000 01］（圖 3）。
圖3
倒刺縫線與常規縫合關節囊縫合時間比較的 Meta 分析
2.3.1.3 術后 3 個月時 HSS 評分
共納入 3 個研究[10, 14, 16]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：兩組術后 3 個月時 HSS 評分差異不具有統計學意義［MD=–0.29，95%CI（–1.41，0.84），P<0.62］（圖 4）。
圖4
倒刺縫線與常規縫合切口術后 3 個月時 HSS 評分比較的 Meta 分析
2.3.2 次要結局指標
次要結局指標包括淺表感染、深部感染、無菌性紅腫、切口裂開、縫線斷裂、針刺傷害發生率。Meta 分析結果顯示：倒刺縫線組術中縫合時針刺傷害發生率較低，但其縫線斷裂發生率較高（P<0.05）；其余指標的差異無統計學意義（P>0.05）（表 4）。
表4
次要結局指標的 Meta 分析結果
2.4 發表偏倚
基于切口并發癥發生率這一結局指標繪制漏斗圖，其結果顯示：各研究在漏斗中的左右分布不對稱，提示可能存在發表偏倚（圖 5）。
圖5
基于切口并發癥發生率發表偏倚檢驗的漏斗圖
3 討論
近年來，隨著材料工藝和技術的發展，新型可吸收倒刺縫線成為了外科縫合材料選擇的熱點。目前，新型可吸收倒刺縫線已被廣泛應用于整形外科、普外科、婦產科中，獲得了良好效果[19, 20]。由于其在骨科手術應用時間較短，應用效果和安全性目前尚無一致結論。Stanton[23]的多中心 RCT 顯示，可吸收倒刺縫線能快速關閉 TKA 手術切口，且并發癥發生率與傳統可吸收縫線方法相當。ALexander 等[14]的研究發現，可吸收倒刺縫線可縮短約 30% 的縫合時間，同時可降低切口周圍組織張力。而 Campell 等[21]的研究認為，可吸收倒刺縫線的切口并發癥發生率較傳統可吸收縫線高。
使用傳統可吸收縫線關閉關節囊時為獲得較穩定的張力和切口密閉效果，多采用間斷“8”字縫合方式，這種縫合方式操作步驟多，打結繁瑣，因而需要更長縫合時間[22, 23]。新型可吸收倒刺縫線不需打結，能節省縫合步驟，提高效率。本 Meta 分析結果顯示，新型可吸收倒刺縫線較傳統可吸收縫線可明顯縮短關閉關節囊時間，可節省 5 min 左右。切口縫合屬于手術最后操作，縫合時間縮短可直接縮短手術時間及麻醉時間。
傳統可吸收縫線在縫合過程中有較高的針刺傷害發生率，這與縫合進針出針次數及打結次數相對較多有關。多次打結可能出現縫線張力不平衡導致組織局部缺血，并且較多、較大的線結結構可引起局部組織的炎癥反應和瘢痕形成。此外，部分縫線可在術后數周從皮膚擠出，為細菌提供了進入組織的通道。因此，可吸收倒刺縫線可明顯降低針刺傷害發生，達到減少患者傷害和促進傷口愈合的目的。Helling 等[24]認為，可吸收倒刺縫線與傳統可吸收縫線相比增加了縫線表面積，同時縫線隧道也相應增加，因而切口并發癥發生率較高；張卓等[9]研究顯示，帶刺縫線連續縫合可導致血管成角，使血管閉塞，進而導致組織缺血，出現切口邊緣壞死和感染機會。此外，在 TKA 術后早期屈伸功能鍛煉中，切口的長度和張力不斷變換，縫線可在縫線隧道中發生移位，而可吸收倒刺縫線由于倒刺的存在，并不能與縫線隧道完全貼附，因而在膝關節屈伸運動中縫線與隧道產生裂隙，可能為細菌提供進入關節腔的通路[25]。但本 Meta 分析結果顯示，倒刺縫線組的淺表感染和深部感染發生率并無明顯增加，并且倒刺縫線組切口并發癥發生率明顯低于常規縫合組。Namba 等[26]的研究顯示，手術每延長 15 min，切口感染風險可增加 9%。因此，倒刺縫線組 TKA 術后切口并發癥發生率更低可能與其縮短手術時間有關。
本 Meta 分析結果顯示兩組切口裂開發生率相似，而倒刺縫線組縫線斷裂發生率明顯較高。Clemente 等[27]的研究表明，12.5% 的倒刺縫線可在縫合切口時發生斷裂，其原因在于：① 倒刺縫線在倒鉤根部存在明顯的應力薄弱點，此處縫線承受的平均拉力相對較大，縫合拉緊縫線時，可因倒刺處壓力劇增而發生斷裂；② 倒刺縫線的應用時間較短，臨床醫生對其使用存在明顯的學習曲線，在剛開始應用時未正確掌握使用技巧。筆者認為倒刺縫線張力可滿足 TKA 切口要求，但由于臨床醫生習慣了使用較大拉力拉緊縫線，導致縫線倒鉤根部應力薄弱點拉力超過縫線張力閾值而發生斷裂。Wright 等[6]報道稱，可吸收倒刺縫線可導致 TKA 術后患者屈伸膝功能障礙。可吸收倒刺縫線為 1 根縫線貫穿整個切口，其縫線長度相對固定，而患者進行屈膝運動時，切口長度增加，這可能是限制患者早期屈伸膝運動恢復的因素之一。而本研究顯示兩種縫合方式在術后 3 個月時的 KSS 評分無明顯差異。抗菌薇喬可吸收縫線在術后 3 周抗張力強度維持在原水平的 50% 左右，完全吸收需要 2～3 個月[28]；可吸收倒刺縫線在術后 6 周后抗張力強度僅為原水平的 40% 左右，120 天時即可吸收到最小，完全吸收不超過 180 天[29]。因此，術后 3 個月時，倒刺縫線在體內吸收基本完成，此時縫線張力和切口疼痛程度已不再是影響患者膝關節功能的主要指標。但因本 Meta 分析納入研究數據有限，無法證實倒刺縫線對于 TKA 術后圍術期關節功能及活動度是否有影響。此外，需要注意的是，早期功能鍛煉的開展和 CPM 的廣泛應用可能也是縮小兩者差異的因素之一。Smith 等[30]認為，倒刺縫線能夠平均縮短 TKA 手術時間 9.72 min，可節省 550 美元的治療費用，但其切口相關并發癥和嚴重程度較傳統可吸收縫線有所增加。Nett 等[31]研究證實，TKA 手術閉合關節囊一般只需要 1 根倒刺縫線，而同樣長度的切口需要 3 根常規可吸收縫線，因此實際上兩者費用差異不大。然而在中國，由于手術收費方式不同，在手術時間僅僅縮短 5 min 左右的情況下，選用可吸收倒刺縫線關閉關節囊的耗材費及手術費將明顯高于傳統縫合方式。
本研究存在的局限性：① 僅納入 11 個研究，部分研究質量不高，影響結果的準確性；② 患者年齡、性別、BMI、基礎疾病等均可影響患者術后恢復，但納入研究對基線資料的報告不充分，無法進行亞組分析，可能導致研究結果存在偏倚；③ 納入研究中術者的縫合技術和切口管理方式存在一定差異，對手術效果的影響無法估計；④ 可吸收倒刺縫線采用聚二惡烷酮制作而成，傳統可吸收縫線采用聚糖乳酸，并在表面涂有三氯生涂層[32]，納入研究由于隨訪時間均較短，未分析不同縫線的降解產物對切口并發癥發生率的影響；⑤ 目前尚無關于可吸收倒刺縫線對 TKA 術后早期功能恢復影響的研究，無法確定倒刺縫線是否符合加速康復外科理念的要求。
綜上所述，應用可吸收倒刺縫線關閉 TKA 手術切口可明顯縮短關節囊縫合時間，減少針刺傷害的發生率和切口并發癥總發生率，可提供與常規可吸收縫線相同的張力，對膝關節功能狀態無明顯影響，切口感染、切口裂開、切口周圍紅腫等各項并發癥發生風險無明顯增加，但其縫線斷裂發生率偏高。受納入文獻數量和質量限制，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。
隨著人口老齡化的加劇和全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）的廣泛開展，因膝關節疾病接受 TKA 的患者逐年增多，且有年輕化趨勢[1]。在改進手術技術的同時，如何減少術后并發癥、促進患者快速康復、提高患者滿意度也逐漸受到關節外科醫生的重視。TKA 手術切口較長，切口周圍組織相對薄弱，術后需要承受較大的張力，因此安全有效的切口閉合方式是 TKA 的重要環節之一，其對切口愈合、感染預防及早期功能恢復等均有重要影響[2]。傳統的 TKA 切口閉合方式耗時較長，且縫合時張力較難把握，術中出血量較多，手術時間及麻醉時間較長。因此，如何高效安全地閉合 TKA 手術切口，仍是困擾關節外科醫生的難題之一。可吸收倒刺縫線是由加拿大食品和藥物管理局于 2004 年批準的一種新型縫合材料，2007 年在美國成功上市，其允許無結固定，并可提供更均勻的、沿切口方向的張力，已被成功應用于部分外科領域[3]。目前，該縫合材料在國內外 TKA 手術切口閉合中的應用報道較少，多數專家學者對其療效大小及安全性仍持懷疑態度[4-6]。本研究對可吸收倒刺縫線與傳統可吸收縫線關閉 TKA 手術切口的臨床研究進行 Meta 分析，以期為其在 TKA 切口閉合中的應用提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）和隊列研究。
1.1.2 研究對象
首次接受 TKA 的患者，其性別、年齡、種族不限。
1.1.3 干預措施
試驗組（倒刺縫線組）：采用可吸收倒刺縫線關閉 TKA 切口；對照組（常規縫合組）：采用傳統可吸收線縫線關閉 TKA 切口。兩組患者除縫合過程以外，其他處理措施均一致。
1.1.4 結局指標
主要結局指標包括：① 關節囊縫合時間；② 術后 3 個月時 HSS 評分；③ 切口并發癥發生率。次要結局指標包括：① 淺表感染發生率；② 深部感染發生率；③ 無菌性紅腫（切口紅腫或縫合膿腫）發生率；④ 切口裂開發生率；⑤ 縫線斷裂（縫合時）發生率；⑥ 針刺傷害發生率。
1.1.5 排除標準
① 非中英文文獻；② 重復發表的文獻 ；③ 數據提取困難或數據不全的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、WanFang Data、CNKI 和 VIP 數據庫，搜集所有關于可吸收倒刺縫線與傳統可吸收縫線關閉 TKA 手術切口的臨床研究，檢索時限均從建庫至 2017 年 11 月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：barbed、suture、wound、barbed、knee arthroplasty、knee replacement、total knee arthroplasty、knee replacement、TKA；中文檢索詞包括：可吸收倒刺縫線、雙向倒刺縫線、魚骨線、膝關節置換術、全膝關節置換術、TKA 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選和資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表雜志等；② 研究對象的基線特征和干預措施；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。RCT 的偏倚風險評價采用 Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的 RCT 偏倚風險評估工具[7]，隊列研究的偏倚風險評價采用 NOS 量表。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的水準設為 α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 73 篇，經逐層篩選，最終納入 11 個研究[8-18]，包括 6 個 RCT[8, 9, 12-14, 16]，5 個隊列研究[10, 11, 15, 17, 18]，共 2 008 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢索文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1，偏倚風險評價結果見表 2 和表 3。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入 RCT 的偏倚風險評價結果
表3
納入隊列研究的偏倚風險評價結果（分）
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 主要結局指標
2.3.1.1 切口并發癥發生率
納入的 11 個研究[8-18]均報道了切口并發癥發生率。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：常規縫合組與倒刺縫線組切口并發癥發生率的差異無統計學意義［OR=0.83，95%CI（0.45，1.50），P=0.530］。剔除 2 個存在明顯異質性的研究[9, 11]后，固定效應模型 Meta 分析結果顯示：倒刺縫線組的切口并發癥發生率低于常規縫合組［OR=0.56，95%CI（0.36，0.88），P=0.01］（圖 2）。
圖2
倒刺縫線與常規縫合切口并發癥發生率比較的 Meta 分析
2.3.1.2 關節囊縫合時間
共納入 4 個研究[8, 10, 12, 14]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：倒刺縫線組關節囊縫合時間明顯更短［MD=–4.31，95%CI（–4.72，–3.90），P<0.000 01］（圖 3）。
圖3
倒刺縫線與常規縫合關節囊縫合時間比較的 Meta 分析
2.3.1.3 術后 3 個月時 HSS 評分
共納入 3 個研究[10, 14, 16]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：兩組術后 3 個月時 HSS 評分差異不具有統計學意義［MD=–0.29，95%CI（–1.41，0.84），P<0.62］（圖 4）。
圖4
倒刺縫線與常規縫合切口術后 3 個月時 HSS 評分比較的 Meta 分析
2.3.2 次要結局指標
次要結局指標包括淺表感染、深部感染、無菌性紅腫、切口裂開、縫線斷裂、針刺傷害發生率。Meta 分析結果顯示：倒刺縫線組術中縫合時針刺傷害發生率較低，但其縫線斷裂發生率較高（P<0.05）；其余指標的差異無統計學意義（P>0.05）（表 4）。
表4
次要結局指標的 Meta 分析結果
2.4 發表偏倚
基于切口并發癥發生率這一結局指標繪制漏斗圖，其結果顯示：各研究在漏斗中的左右分布不對稱，提示可能存在發表偏倚（圖 5）。
圖5
基于切口并發癥發生率發表偏倚檢驗的漏斗圖
3 討論
近年來，隨著材料工藝和技術的發展，新型可吸收倒刺縫線成為了外科縫合材料選擇的熱點。目前，新型可吸收倒刺縫線已被廣泛應用于整形外科、普外科、婦產科中，獲得了良好效果[19, 20]。由于其在骨科手術應用時間較短，應用效果和安全性目前尚無一致結論。Stanton[23]的多中心 RCT 顯示，可吸收倒刺縫線能快速關閉 TKA 手術切口，且并發癥發生率與傳統可吸收縫線方法相當。ALexander 等[14]的研究發現，可吸收倒刺縫線可縮短約 30% 的縫合時間，同時可降低切口周圍組織張力。而 Campell 等[21]的研究認為，可吸收倒刺縫線的切口并發癥發生率較傳統可吸收縫線高。
使用傳統可吸收縫線關閉關節囊時為獲得較穩定的張力和切口密閉效果，多采用間斷“8”字縫合方式，這種縫合方式操作步驟多，打結繁瑣，因而需要更長縫合時間[22, 23]。新型可吸收倒刺縫線不需打結，能節省縫合步驟，提高效率。本 Meta 分析結果顯示，新型可吸收倒刺縫線較傳統可吸收縫線可明顯縮短關閉關節囊時間，可節省 5 min 左右。切口縫合屬于手術最后操作，縫合時間縮短可直接縮短手術時間及麻醉時間。
傳統可吸收縫線在縫合過程中有較高的針刺傷害發生率，這與縫合進針出針次數及打結次數相對較多有關。多次打結可能出現縫線張力不平衡導致組織局部缺血，并且較多、較大的線結結構可引起局部組織的炎癥反應和瘢痕形成。此外，部分縫線可在術后數周從皮膚擠出，為細菌提供了進入組織的通道。因此，可吸收倒刺縫線可明顯降低針刺傷害發生，達到減少患者傷害和促進傷口愈合的目的。Helling 等[24]認為，可吸收倒刺縫線與傳統可吸收縫線相比增加了縫線表面積，同時縫線隧道也相應增加，因而切口并發癥發生率較高；張卓等[9]研究顯示，帶刺縫線連續縫合可導致血管成角，使血管閉塞，進而導致組織缺血，出現切口邊緣壞死和感染機會。此外，在 TKA 術后早期屈伸功能鍛煉中，切口的長度和張力不斷變換，縫線可在縫線隧道中發生移位，而可吸收倒刺縫線由于倒刺的存在，并不能與縫線隧道完全貼附，因而在膝關節屈伸運動中縫線與隧道產生裂隙，可能為細菌提供進入關節腔的通路[25]。但本 Meta 分析結果顯示，倒刺縫線組的淺表感染和深部感染發生率并無明顯增加，并且倒刺縫線組切口并發癥發生率明顯低于常規縫合組。Namba 等[26]的研究顯示，手術每延長 15 min，切口感染風險可增加 9%。因此，倒刺縫線組 TKA 術后切口并發癥發生率更低可能與其縮短手術時間有關。
本 Meta 分析結果顯示兩組切口裂開發生率相似，而倒刺縫線組縫線斷裂發生率明顯較高。Clemente 等[27]的研究表明，12.5% 的倒刺縫線可在縫合切口時發生斷裂，其原因在于：① 倒刺縫線在倒鉤根部存在明顯的應力薄弱點，此處縫線承受的平均拉力相對較大，縫合拉緊縫線時，可因倒刺處壓力劇增而發生斷裂；② 倒刺縫線的應用時間較短，臨床醫生對其使用存在明顯的學習曲線，在剛開始應用時未正確掌握使用技巧。筆者認為倒刺縫線張力可滿足 TKA 切口要求，但由于臨床醫生習慣了使用較大拉力拉緊縫線，導致縫線倒鉤根部應力薄弱點拉力超過縫線張力閾值而發生斷裂。Wright 等[6]報道稱，可吸收倒刺縫線可導致 TKA 術后患者屈伸膝功能障礙。可吸收倒刺縫線為 1 根縫線貫穿整個切口，其縫線長度相對固定，而患者進行屈膝運動時，切口長度增加，這可能是限制患者早期屈伸膝運動恢復的因素之一。而本研究顯示兩種縫合方式在術后 3 個月時的 KSS 評分無明顯差異。抗菌薇喬可吸收縫線在術后 3 周抗張力強度維持在原水平的 50% 左右，完全吸收需要 2～3 個月[28]；可吸收倒刺縫線在術后 6 周后抗張力強度僅為原水平的 40% 左右，120 天時即可吸收到最小，完全吸收不超過 180 天[29]。因此，術后 3 個月時，倒刺縫線在體內吸收基本完成，此時縫線張力和切口疼痛程度已不再是影響患者膝關節功能的主要指標。但因本 Meta 分析納入研究數據有限，無法證實倒刺縫線對于 TKA 術后圍術期關節功能及活動度是否有影響。此外，需要注意的是，早期功能鍛煉的開展和 CPM 的廣泛應用可能也是縮小兩者差異的因素之一。Smith 等[30]認為，倒刺縫線能夠平均縮短 TKA 手術時間 9.72 min，可節省 550 美元的治療費用，但其切口相關并發癥和嚴重程度較傳統可吸收縫線有所增加。Nett 等[31]研究證實，TKA 手術閉合關節囊一般只需要 1 根倒刺縫線，而同樣長度的切口需要 3 根常規可吸收縫線，因此實際上兩者費用差異不大。然而在中國，由于手術收費方式不同，在手術時間僅僅縮短 5 min 左右的情況下，選用可吸收倒刺縫線關閉關節囊的耗材費及手術費將明顯高于傳統縫合方式。
本研究存在的局限性：① 僅納入 11 個研究，部分研究質量不高，影響結果的準確性；② 患者年齡、性別、BMI、基礎疾病等均可影響患者術后恢復，但納入研究對基線資料的報告不充分，無法進行亞組分析，可能導致研究結果存在偏倚；③ 納入研究中術者的縫合技術和切口管理方式存在一定差異，對手術效果的影響無法估計；④ 可吸收倒刺縫線采用聚二惡烷酮制作而成，傳統可吸收縫線采用聚糖乳酸，并在表面涂有三氯生涂層[32]，納入研究由于隨訪時間均較短，未分析不同縫線的降解產物對切口并發癥發生率的影響；⑤ 目前尚無關于可吸收倒刺縫線對 TKA 術后早期功能恢復影響的研究，無法確定倒刺縫線是否符合加速康復外科理念的要求。
綜上所述，應用可吸收倒刺縫線關閉 TKA 手術切口可明顯縮短關節囊縫合時間，減少針刺傷害的發生率和切口并發癥總發生率，可提供與常規可吸收縫線相同的張力，對膝關節功能狀態無明顯影響，切口感染、切口裂開、切口周圍紅腫等各項并發癥發生風險無明顯增加，但其縫線斷裂發生率偏高。受納入文獻數量和質量限制，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。
