引用本文： 曾瑜, 楊曉妍, 周海龍, 普利明. 中國人群結核病疾病負擔的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(6): 570-579. doi: 10.7507/1672-2531.201801013 復制
結核病是由結核分支桿菌入侵人體而引起的一種慢性呼吸道傳染性疾病，全球約有三分之一以上的人口是結核分支桿菌的感染者。結核病同艾滋病、瘧疾一起被世界衛生組織（World Health Organization，WHO）列為當今世界重點控制的威脅人類健康三大傳染病之一，同時也是我國乃至全球的重大公共衛生問題。根據 WHO 發布的《2017 年全球結核病報告》統計[1]，全球罹患肺結核的患者已達 1.04 億，耐藥結核病患者新發人數為 60 萬例，中國是全球 22 個高結核病負擔國家之一，結核病患者數在全球排名第三，耐藥結核新發人數全球排名第二。2010 年全國第五次結核病流行病學抽樣調查顯示：2010 年 15 歲及以上人群活動性肺結核的患病率為 459/10 萬，涂陽肺結核患病率為 66/10 萬[2]。結核病是一種慢性傳染性疾病，相對于其他疾病，其病程和治療周期長，治療費用高，給國家、社會和個人造成沉重負擔。
疾病負擔是指疾病、傷殘以及早逝對生命健康和社會經濟方面帶來的損失和影響，包括流行病學負擔和經濟學負擔兩個方面，因此疾病負擔研究的指標被相應地分為公共衛生指標和經濟指標兩類[3]。疾病流行病學負擔研究指標從最初的死亡率、死因位次、發病率等傳統描述健康狀況的流行病指標，到將死亡數量及死亡年齡共同考慮在內的損失壽命年（potential years of life lost，PYLL）及其派生的一系列類似指標，發展為如今被廣泛應用且最具代表性的疾病負擔指標—傷殘調整壽命年（disability life adjusted years，DALY）。DALY 包括損失壽命年（years of life lost，YLL）和傷殘壽命年（years of lived with disability，YLD）兩部分，其將發病率和死亡率的信息有機地結合在一起，綜合考慮了疾病造成的死亡和失能引起的損失，計算時又賦予年齡和時間偏好的權重，比以往的指標更能全面反映疾病負擔。疾病的經濟學負擔是指疾病給患者、家庭和社會帶來的直接經濟損失和為防治疾病所消耗的衛生經濟資源[4]，可分為直接經濟負擔、間接經濟負擔和無形經濟負擔，包括因患病造成的個人負擔、家庭負擔和社會負擔三方面。
本文通過回顧國內有關結核病的疾病負擔研究，運用系統評價方法分析中國人群結核病疾病負擔變化，并比較年齡、性別、城鄉、地區之間的差異，以了解結核病流行特征和疾病負擔變化趨勢和特征，為評價我國結核病防治政策效果、確定衛生優先干預方案、優化衛生資源配置和改善衛生經濟政策提供依據。
1 資料和方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究主題是結核病或肺結核疾病負擔的研究；② 來自中國的研究；③ 發表文種限中、英文。
1.1.2 排除標準
① 重復發表的文獻；② 無相關數據的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CNKI、VIP、WanFang Data、PubMed 和 EMbase 數據庫，納入以結核病或肺結核疾病負擔為主題的文獻，檢索時限從建庫至 2017 年 8 月 1 日。中文檢索詞包括：結核病、疾病負擔、患病代價；英文檢索詞包括：tuberculosis、disease burden、cost of disease、China。以 PubMed 為例，其檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選、資料提取和納入研究的質量評價
由 2 名研究者獨立對檢索結果按納入排除標準進行文獻篩選、資料提取和質量評價，意見不同時討論達成一致，如未達成一致則咨詢第三方專家決定。資料提取內容包括：研究題目、作者、發表時間、研究時間、研究地點、數據來源、患病及死亡狀況描述、疾病負擔測量指標、研究設計方案等。基于本研究目的，參考 AHRQ 橫斷面研究評價標準、CONSORT 聲明、Thomas 質量評價方法及課題組前期研究[5]，從研究方法有效性、結局解釋合理性和結論適用性三個維度，以 7 個條目及其權重和評分評價納入文獻的質量：① 資料來源（官方數據：1 分，其他：0 分）；② 文獻等級（公開發表文獻：1 分，灰色文獻：0 分）；③ 研究范圍（全國：1 分，地方：0 分）；④ 結局解釋（比較分析：1 分，橫斷面描述：0 分）；⑤ 主題相關（單一結核病為主題：1 分，其他：0 分）；⑥ 結局指標（DALY/YLL/YLD/經濟指標：1 分，其他指標：0 分）；⑦ 可推廣性（是：1 分，否：0 分）。總得分范圍為 0～8 分，以得分高低反映文獻質量水平，分成 3 個等級：A≥7 分，文獻質量較好；B：3～6 分，文獻質量中等；C：<3 分，文獻質量較差。對質量較差的文獻，本研究不納入進行總體合并分析。
1.4 統計分析
使用 EndNote X8 軟件進行文獻管理，Excel 2016 軟件進行文獻資料數據整理和分析。以 DALY 和經濟負擔指標為主要分析指標，對中國人群結核病疾病負擔進行人群、時間、空間的三間分布描述性分析。考慮時間跨度和文獻數據來源不同及其完整性，采用《全國疾病監測系統死因監測數據集 2004》和《中國死因監測數據集 2014》提供的數據進一步對中國結核病疾病負擔進行多角度分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共得到 760 篇文獻，經逐層篩選后納入 40 篇文獻[6-45]，中文 31 篇，英文 9 篇。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的質量評價結果
納入的 40 篇研究[6-45]中，質量評價結果為 A 級 11 篇，B 級 29 篇，文獻整體質量中等（表 1）。
表1
納入研究的質量評價結果
2.3 納入研究的基本特征
按納入研究的地域分析，研究范圍為全國的文獻 10 篇，以多省市為研究范圍的 4 篇。單獨地區研究中，浙江 6 篇，江蘇 5 篇，山東 3 篇，河南 3 篇，廣東、湖南、上海各 2 篇，新疆、廣西、貴州各 1 篇。按國家統計局地區分類方法，東部地區（廣東、浙江、江蘇、山東、上海）研究占比最大，達 45%；中部（河南、湖南）和西部（新疆、廣西、貴州）地區各占 12.5% 和 7.5%（表 2）。
表2
納入研究的基本特征
在研究范圍為全國的 10 篇文獻中，以經濟指標為疾病負擔指標的有 7 篇，以“DALY”為疾病負擔測量指標的有 2 篇，胡嘉等[16]的研究則是以“PYLL”為疾病負擔測量指標（表 3）。
表3
納入的研究范圍為全國的研究的基本特征
納入研究中，以“DALY”為疾病負擔測量指標的文獻共 9 篇，由于何鐵牛等[15]的研究采用結核病患者例均 DALY 損失值，未計算疾病負擔強度（DALYS/千人），故最終未納入定量分析。其余 8 篇文獻基本特征見表 4。
表4
納入的以 DALY 為主要結局指標的研究的基本特征
2.4 中國結核疾病負擔變化趨勢
采用表 3 數據繪制出中國結核疾病經濟負擔時間變化趨勢圖（圖 2）。中國結核病造成的總經濟負擔由 1993 年的 42.7 億元增長至 2003 年的 110.6 億元，10 年間疾病經濟負擔增長了 1.6 倍，超過同期 GDP 增速。對肺結核疾病的人均住院費用數據以 1999 年為基準，按 5% 貼現率進行折算后，如圖所示亦是呈增長趨勢。2015 年的人均住院費較 1999 年增長了 1.3 倍，期間人均住院費用的波動可能因各研究納入病例類型、醫院收費標準等不同所致[46]。在蓋郁馨等[13]對某專科醫院十年間肺結核患者住院費用變化的研究中，2004～2015 年間，肺結核患者人均住院費用的年增長率為 7.84%。本研究結果顯示，肺結核患者疾病經濟負擔沉重，且增速較快。
圖2
中國結核病經濟負擔時間變化趨勢
圖3
中國結核病疾病負擔時間變化趨勢
采用表 4 數據繪制出中國結核病疾病負擔變化趨勢（圖 3）。1994～2005 年間我國結核病的疾病負擔迅速下降，2003 年我國結核疾病負擔強度為 0.644 9DALY/千人。在 WHO 全球疾病負擔小組 2000 年的報告中，與中國所處的西太平洋地區的其他 B1 區國家（中國、蒙古、朝鮮）結核病的負擔強度為 3.198 3DALYs/千人相比較，我國的結核病疾病負擔較低，呈下降趨勢。其原因是隨著我國傳染病和結核病防治工作的不斷推進，結核病的人群患病率和死亡率逐年下降，自 1991 年起，我國開始引進 WHO 推薦的現代結核病控制策略（directly observed therapy short course，簡稱“ DOTS 策略”），從防治策略上實現與國際接軌。1991～2015 年國家層面共出臺了結核病防治相關的重要政策 85 項[47]，政策類型從完善規范防治工作到不斷細化完善各方面，直至圍繞耐多藥肺結核診療相關政策出臺，可以看出我國結核病防治工作已取得明顯效果。值得注意的是，雖然我國結核病的社會疾病負擔呈下降趨勢，但隨著耐多藥肺結核病例的增加，復治肺結核病例比例的增大，我國肺結核患者的例均疾病負擔仍較沉重。
2.4.1 性別年齡別疾病負擔分析
2004～2008 年全國疾病監測系統結核病平均死亡率為 5.48/10 萬，其中男性為 7. 45/10 萬，女性為 3. 40/10 萬，男性約為女性的 2 倍。白麗瓊等[6]的研究顯示，湖南省男性結核病社會疾病負擔為 0.58DALYs/千人，女性為 0.211 DALYs/千人；而河南省三門峽市結核病負擔調查中，男性結核患者均直接 DALY 損失為 11.443 人年，女性為 6.5 人年[7]。從患者年齡分組來看，結核病患者年齡呈年輕化趨勢。男性結核患者的疾病負擔分別在 35～39 歲、45～49 歲、65～69 歲有 3 個高峰，并依次增高，而女性結核患者的疾病負擔在 45～49 歲、65～69 歲處于高峰，呈依次降低[29]。因此，35～69 歲年齡段的人群是結核病的主要負擔人群，男性結核患者早逝的疾病負擔普遍高于女性。
2.4.2 城鄉分布研究
2008 年，我國結核疾病的城市、農村死亡率分別為 3.34/10 萬和 6.63/10 萬，城鄉結核病 YLL 比值約為 0.629 0∶1，扣除人口規模影響，城鄉人均結核病 YLL 比例為 0.919 7∶1[29]。農村結核病人的疾病負擔總量和強度均超過城鎮病人。
2.4.3 地區分布研究
根據 2010 年全國結核病流行病學抽樣及第六次人口普查數據估計，我國肺結核患病人數東部地區約為 173.4 萬，中部地區 207.1 萬，西部地區 201.3 萬。2004～2008 年，我國肺結核死亡率東、中、西部分別為 3.44/10 萬、4.72/10 萬和 8.98/10 萬，東部、中部、西部肺結核病人的潛在減壽率（PYLLS%）分別為 0.32%、0.54% 和 1.31%[16]。由此可見西部肺結核的疾病負擔明顯高于中、東部。
2.5 監測數據分析
由于上述數據尚不能完整準確反映我國結核病負擔狀況，我們采用《全國疾病監測系統死因監測數據集 2004》[48]和《中國死因監測數據集 2014》[49]提供的數據進一步對中國結核病疾病負擔進行多角度分析，壽命損失年的計算參照 WHO 提供的壽命損失表[50]。
2.5.1 結核病疾病負擔性別、年齡別分布
從圖 4 可以看出，我國結核病疾病負擔均為男性大于女性，大于 35 歲的人群為結核病的主要負擔人群。低于 25 歲時，男女差別不大，但 25 歲以后的男性結核病疾病負擔逐漸高于女性，并且差異隨著年齡逐漸增大，尤其在 55～80 歲年齡段，男性結核病疾病負擔遠高于女性。無論男女，結核病疾病負擔在 65～80 歲老年人群中呈一個高峰，且 70～75 歲人群中結核病負擔最重。圖 4 結果也顯示，2014 年各年齡段疾病負擔均較 2004 年有所降低。可見，我國結核病疾病負擔主要集中在 35 歲及以上人群，男性高于女性。
圖4
2004 年和 2014 年中國不同性別結核病患者 YLL 值隨年齡變化趨勢
2.5.2 結核病疾病負擔城鄉分布
由圖 5 可見，我國農村居民結核病疾病負擔均高于城鎮居民，農村每千人 YLL 大于城市，2014 年城鄉居民壽命損失整體較 2004 年都有顯著降低；2004 年農村居民的結核病壽命損失主要集中在 35～85 歲，城市的結核病高危年齡段位為 55～85 歲；而 2014 年城鄉居民結核病壽命損失分布趨勢逐漸趨于一致，在 55～85 歲疾病負擔強度最大。2004 年農村與城市的每千人 YLL 比值為 2.18，2014 年該比值為 1.29，因此相較于 2004 年，2014 年城鄉居民各年齡組結核病疾病負擔均有所降低且城鄉差距大為縮小。
圖5
2004 年和 2014 年中國結核病患者 YLL 隨年齡變化趨勢
2.5.3 結核病疾病負擔地區分布
由圖 6 可知，我國結核病 YLL 在西部、中部和東部地區依次遞減，2004 年和 2014 年各地區結核病 YLL 均有降低，相對 2004 年，西部地區結核病 YLL 下降 1.11，中部與東部地區分別是 0.48、0.25。2004 年，東中西部地區每千人 YLL 差別較大，至 2014 年，中、東部地區每千人 YLL 基本持平，但均低于西部地區的結核病壽命損失。
圖6
2004 年和 2014 年中國不同地區結核病患者 YLL 隨年齡變化趨勢
3 討論
我國現階段對結核病疾病負擔研究的測量指標及測量標準不統一。DALY 是現階段被廣泛應用且最具代表性的疾病負擔綜合測量指標，由 YLL 和 YLD 兩部分組成。由于較難獲得我國結核病完全準確的發病率、平均發病年齡、疾病持續時間和傷殘嚴重程度等多個信息，難以直接準確計算 YLD，故國內有關結核病疾病負擔的研究較少選擇 DALY 作為研究指標，而大多數是從經濟負擔角度來分析結核病疾病負擔。
我國結核病社會疾病負擔是逐漸下降的，2014 年的結核病損失壽命年已降至了 2004 年的 35.6%，其原因是近十年中國結核病發病率和死亡率的不斷下降，也說明了我國在結核病防治方面取得的巨大成就。但我國結核病經濟負擔趨勢是隨著年代增加的，其原因可能是隨著社會經濟的發展，衛生資源服務價格上漲，此外，耐藥結核病例比例上升、就診延誤等因素對結核患者經濟負擔影響顯著[29]。
我國結核病疾病負擔特征是男性高于女性，農村高于城鎮，西、中、東部地區依次遞減，35 歲及以上人群為結核病疾病負擔的主要人群。其原因可能與結核病危險因素在不同性別、年齡及地區的構成和分布不同有關。
本研究的局限性：① 文獻數量較少，質量不一，研究機構分散，研究時間和地區跨度較大，難以對納入文獻綜合比較分析；② 文獻結局指標不統一，研究結果間異質性較大，不能對其進行定量分析；③ 因尚無公認統一的文獻評價指標，本研究采用的文獻評價指標較為主觀，但文獻質量評價結果的合理性有待驗證；④ 疾病經濟負擔指標統計具有一定的局限性[51]，經濟負擔指標缺乏相應的統一量化可縱向折舊及橫向比較的指標。因疾病的經濟負擔可從個人、家庭、社會不同層面進行核算，且以貨幣作為測量單位會受到當地經濟發展水平，衛生資源服務價格等多因素影響。由于我國經濟發展的不平衡、研究角度、人群和方法的差別，即使采用測量疾病經濟負擔常用的直接費用和間接費用指標，根據研究目的不同，不同研究納入的費用項目也會有差異，從而導致研究結果間的異質性增大，難以進行定量合并分析；⑤ 鑒于本系統評價所采用的數據基準不一，對本文的應用情況應結合實際進行判斷。
綜上所述，我國結核病疾病負擔仍沉重，隨著耐藥結核的頻發，我國的結核病防治工作面臨新的挑戰，應結合結核病流行特征和疾病負擔變化特征和趨勢，基于不同地區、城鄉、年齡組人群來確定衛生優先干預措施方案并優化衛生資源配置，在降低結核病發病率、死亡率的同時突出對耐藥結核病重點防治，減少中老年人的疾病負擔，加強對青少年的結核病的預防工作。
結核病是由結核分支桿菌入侵人體而引起的一種慢性呼吸道傳染性疾病，全球約有三分之一以上的人口是結核分支桿菌的感染者。結核病同艾滋病、瘧疾一起被世界衛生組織（World Health Organization，WHO）列為當今世界重點控制的威脅人類健康三大傳染病之一，同時也是我國乃至全球的重大公共衛生問題。根據 WHO 發布的《2017 年全球結核病報告》統計[1]，全球罹患肺結核的患者已達 1.04 億，耐藥結核病患者新發人數為 60 萬例，中國是全球 22 個高結核病負擔國家之一，結核病患者數在全球排名第三，耐藥結核新發人數全球排名第二。2010 年全國第五次結核病流行病學抽樣調查顯示：2010 年 15 歲及以上人群活動性肺結核的患病率為 459/10 萬，涂陽肺結核患病率為 66/10 萬[2]。結核病是一種慢性傳染性疾病，相對于其他疾病，其病程和治療周期長，治療費用高，給國家、社會和個人造成沉重負擔。
疾病負擔是指疾病、傷殘以及早逝對生命健康和社會經濟方面帶來的損失和影響，包括流行病學負擔和經濟學負擔兩個方面，因此疾病負擔研究的指標被相應地分為公共衛生指標和經濟指標兩類[3]。疾病流行病學負擔研究指標從最初的死亡率、死因位次、發病率等傳統描述健康狀況的流行病指標，到將死亡數量及死亡年齡共同考慮在內的損失壽命年（potential years of life lost，PYLL）及其派生的一系列類似指標，發展為如今被廣泛應用且最具代表性的疾病負擔指標—傷殘調整壽命年（disability life adjusted years，DALY）。DALY 包括損失壽命年（years of life lost，YLL）和傷殘壽命年（years of lived with disability，YLD）兩部分，其將發病率和死亡率的信息有機地結合在一起，綜合考慮了疾病造成的死亡和失能引起的損失，計算時又賦予年齡和時間偏好的權重，比以往的指標更能全面反映疾病負擔。疾病的經濟學負擔是指疾病給患者、家庭和社會帶來的直接經濟損失和為防治疾病所消耗的衛生經濟資源[4]，可分為直接經濟負擔、間接經濟負擔和無形經濟負擔，包括因患病造成的個人負擔、家庭負擔和社會負擔三方面。
本文通過回顧國內有關結核病的疾病負擔研究，運用系統評價方法分析中國人群結核病疾病負擔變化，并比較年齡、性別、城鄉、地區之間的差異，以了解結核病流行特征和疾病負擔變化趨勢和特征，為評價我國結核病防治政策效果、確定衛生優先干預方案、優化衛生資源配置和改善衛生經濟政策提供依據。
1 資料和方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究主題是結核病或肺結核疾病負擔的研究；② 來自中國的研究；③ 發表文種限中、英文。
1.1.2 排除標準
① 重復發表的文獻；② 無相關數據的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CNKI、VIP、WanFang Data、PubMed 和 EMbase 數據庫，納入以結核病或肺結核疾病負擔為主題的文獻，檢索時限從建庫至 2017 年 8 月 1 日。中文檢索詞包括：結核病、疾病負擔、患病代價；英文檢索詞包括：tuberculosis、disease burden、cost of disease、China。以 PubMed 為例，其檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選、資料提取和納入研究的質量評價
由 2 名研究者獨立對檢索結果按納入排除標準進行文獻篩選、資料提取和質量評價，意見不同時討論達成一致，如未達成一致則咨詢第三方專家決定。資料提取內容包括：研究題目、作者、發表時間、研究時間、研究地點、數據來源、患病及死亡狀況描述、疾病負擔測量指標、研究設計方案等。基于本研究目的，參考 AHRQ 橫斷面研究評價標準、CONSORT 聲明、Thomas 質量評價方法及課題組前期研究[5]，從研究方法有效性、結局解釋合理性和結論適用性三個維度，以 7 個條目及其權重和評分評價納入文獻的質量：① 資料來源（官方數據：1 分，其他：0 分）；② 文獻等級（公開發表文獻：1 分，灰色文獻：0 分）；③ 研究范圍（全國：1 分，地方：0 分）；④ 結局解釋（比較分析：1 分，橫斷面描述：0 分）；⑤ 主題相關（單一結核病為主題：1 分，其他：0 分）；⑥ 結局指標（DALY/YLL/YLD/經濟指標：1 分，其他指標：0 分）；⑦ 可推廣性（是：1 分，否：0 分）。總得分范圍為 0～8 分，以得分高低反映文獻質量水平，分成 3 個等級：A≥7 分，文獻質量較好；B：3～6 分，文獻質量中等；C：<3 分，文獻質量較差。對質量較差的文獻，本研究不納入進行總體合并分析。
1.4 統計分析
使用 EndNote X8 軟件進行文獻管理，Excel 2016 軟件進行文獻資料數據整理和分析。以 DALY 和經濟負擔指標為主要分析指標，對中國人群結核病疾病負擔進行人群、時間、空間的三間分布描述性分析。考慮時間跨度和文獻數據來源不同及其完整性，采用《全國疾病監測系統死因監測數據集 2004》和《中國死因監測數據集 2014》提供的數據進一步對中國結核病疾病負擔進行多角度分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共得到 760 篇文獻，經逐層篩選后納入 40 篇文獻[6-45]，中文 31 篇，英文 9 篇。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的質量評價結果
納入的 40 篇研究[6-45]中，質量評價結果為 A 級 11 篇，B 級 29 篇，文獻整體質量中等（表 1）。
表1
納入研究的質量評價結果
2.3 納入研究的基本特征
按納入研究的地域分析，研究范圍為全國的文獻 10 篇，以多省市為研究范圍的 4 篇。單獨地區研究中，浙江 6 篇，江蘇 5 篇，山東 3 篇，河南 3 篇，廣東、湖南、上海各 2 篇，新疆、廣西、貴州各 1 篇。按國家統計局地區分類方法，東部地區（廣東、浙江、江蘇、山東、上海）研究占比最大，達 45%；中部（河南、湖南）和西部（新疆、廣西、貴州）地區各占 12.5% 和 7.5%（表 2）。
表2
納入研究的基本特征
在研究范圍為全國的 10 篇文獻中，以經濟指標為疾病負擔指標的有 7 篇，以“DALY”為疾病負擔測量指標的有 2 篇，胡嘉等[16]的研究則是以“PYLL”為疾病負擔測量指標（表 3）。
表3
納入的研究范圍為全國的研究的基本特征
納入研究中，以“DALY”為疾病負擔測量指標的文獻共 9 篇，由于何鐵牛等[15]的研究采用結核病患者例均 DALY 損失值，未計算疾病負擔強度（DALYS/千人），故最終未納入定量分析。其余 8 篇文獻基本特征見表 4。
表4
納入的以 DALY 為主要結局指標的研究的基本特征
2.4 中國結核疾病負擔變化趨勢
采用表 3 數據繪制出中國結核疾病經濟負擔時間變化趨勢圖（圖 2）。中國結核病造成的總經濟負擔由 1993 年的 42.7 億元增長至 2003 年的 110.6 億元，10 年間疾病經濟負擔增長了 1.6 倍，超過同期 GDP 增速。對肺結核疾病的人均住院費用數據以 1999 年為基準，按 5% 貼現率進行折算后，如圖所示亦是呈增長趨勢。2015 年的人均住院費較 1999 年增長了 1.3 倍，期間人均住院費用的波動可能因各研究納入病例類型、醫院收費標準等不同所致[46]。在蓋郁馨等[13]對某專科醫院十年間肺結核患者住院費用變化的研究中，2004～2015 年間，肺結核患者人均住院費用的年增長率為 7.84%。本研究結果顯示，肺結核患者疾病經濟負擔沉重，且增速較快。
圖2
中國結核病經濟負擔時間變化趨勢
圖3
中國結核病疾病負擔時間變化趨勢
采用表 4 數據繪制出中國結核病疾病負擔變化趨勢（圖 3）。1994～2005 年間我國結核病的疾病負擔迅速下降，2003 年我國結核疾病負擔強度為 0.644 9DALY/千人。在 WHO 全球疾病負擔小組 2000 年的報告中，與中國所處的西太平洋地區的其他 B1 區國家（中國、蒙古、朝鮮）結核病的負擔強度為 3.198 3DALYs/千人相比較，我國的結核病疾病負擔較低，呈下降趨勢。其原因是隨著我國傳染病和結核病防治工作的不斷推進，結核病的人群患病率和死亡率逐年下降，自 1991 年起，我國開始引進 WHO 推薦的現代結核病控制策略（directly observed therapy short course，簡稱“ DOTS 策略”），從防治策略上實現與國際接軌。1991～2015 年國家層面共出臺了結核病防治相關的重要政策 85 項[47]，政策類型從完善規范防治工作到不斷細化完善各方面，直至圍繞耐多藥肺結核診療相關政策出臺，可以看出我國結核病防治工作已取得明顯效果。值得注意的是，雖然我國結核病的社會疾病負擔呈下降趨勢，但隨著耐多藥肺結核病例的增加，復治肺結核病例比例的增大，我國肺結核患者的例均疾病負擔仍較沉重。
2.4.1 性別年齡別疾病負擔分析
2004～2008 年全國疾病監測系統結核病平均死亡率為 5.48/10 萬，其中男性為 7. 45/10 萬，女性為 3. 40/10 萬，男性約為女性的 2 倍。白麗瓊等[6]的研究顯示，湖南省男性結核病社會疾病負擔為 0.58DALYs/千人，女性為 0.211 DALYs/千人；而河南省三門峽市結核病負擔調查中，男性結核患者均直接 DALY 損失為 11.443 人年，女性為 6.5 人年[7]。從患者年齡分組來看，結核病患者年齡呈年輕化趨勢。男性結核患者的疾病負擔分別在 35～39 歲、45～49 歲、65～69 歲有 3 個高峰，并依次增高，而女性結核患者的疾病負擔在 45～49 歲、65～69 歲處于高峰，呈依次降低[29]。因此，35～69 歲年齡段的人群是結核病的主要負擔人群，男性結核患者早逝的疾病負擔普遍高于女性。
2.4.2 城鄉分布研究
2008 年，我國結核疾病的城市、農村死亡率分別為 3.34/10 萬和 6.63/10 萬，城鄉結核病 YLL 比值約為 0.629 0∶1，扣除人口規模影響，城鄉人均結核病 YLL 比例為 0.919 7∶1[29]。農村結核病人的疾病負擔總量和強度均超過城鎮病人。
2.4.3 地區分布研究
根據 2010 年全國結核病流行病學抽樣及第六次人口普查數據估計，我國肺結核患病人數東部地區約為 173.4 萬，中部地區 207.1 萬，西部地區 201.3 萬。2004～2008 年，我國肺結核死亡率東、中、西部分別為 3.44/10 萬、4.72/10 萬和 8.98/10 萬，東部、中部、西部肺結核病人的潛在減壽率（PYLLS%）分別為 0.32%、0.54% 和 1.31%[16]。由此可見西部肺結核的疾病負擔明顯高于中、東部。
2.5 監測數據分析
由于上述數據尚不能完整準確反映我國結核病負擔狀況，我們采用《全國疾病監測系統死因監測數據集 2004》[48]和《中國死因監測數據集 2014》[49]提供的數據進一步對中國結核病疾病負擔進行多角度分析，壽命損失年的計算參照 WHO 提供的壽命損失表[50]。
2.5.1 結核病疾病負擔性別、年齡別分布
從圖 4 可以看出，我國結核病疾病負擔均為男性大于女性，大于 35 歲的人群為結核病的主要負擔人群。低于 25 歲時，男女差別不大，但 25 歲以后的男性結核病疾病負擔逐漸高于女性，并且差異隨著年齡逐漸增大，尤其在 55～80 歲年齡段，男性結核病疾病負擔遠高于女性。無論男女，結核病疾病負擔在 65～80 歲老年人群中呈一個高峰，且 70～75 歲人群中結核病負擔最重。圖 4 結果也顯示，2014 年各年齡段疾病負擔均較 2004 年有所降低。可見，我國結核病疾病負擔主要集中在 35 歲及以上人群，男性高于女性。
圖4
2004 年和 2014 年中國不同性別結核病患者 YLL 值隨年齡變化趨勢
2.5.2 結核病疾病負擔城鄉分布
由圖 5 可見，我國農村居民結核病疾病負擔均高于城鎮居民，農村每千人 YLL 大于城市，2014 年城鄉居民壽命損失整體較 2004 年都有顯著降低；2004 年農村居民的結核病壽命損失主要集中在 35～85 歲，城市的結核病高危年齡段位為 55～85 歲；而 2014 年城鄉居民結核病壽命損失分布趨勢逐漸趨于一致，在 55～85 歲疾病負擔強度最大。2004 年農村與城市的每千人 YLL 比值為 2.18，2014 年該比值為 1.29，因此相較于 2004 年，2014 年城鄉居民各年齡組結核病疾病負擔均有所降低且城鄉差距大為縮小。
圖5
2004 年和 2014 年中國結核病患者 YLL 隨年齡變化趨勢
2.5.3 結核病疾病負擔地區分布
由圖 6 可知，我國結核病 YLL 在西部、中部和東部地區依次遞減，2004 年和 2014 年各地區結核病 YLL 均有降低，相對 2004 年，西部地區結核病 YLL 下降 1.11，中部與東部地區分別是 0.48、0.25。2004 年，東中西部地區每千人 YLL 差別較大，至 2014 年，中、東部地區每千人 YLL 基本持平，但均低于西部地區的結核病壽命損失。
圖6
2004 年和 2014 年中國不同地區結核病患者 YLL 隨年齡變化趨勢
3 討論
我國現階段對結核病疾病負擔研究的測量指標及測量標準不統一。DALY 是現階段被廣泛應用且最具代表性的疾病負擔綜合測量指標，由 YLL 和 YLD 兩部分組成。由于較難獲得我國結核病完全準確的發病率、平均發病年齡、疾病持續時間和傷殘嚴重程度等多個信息，難以直接準確計算 YLD，故國內有關結核病疾病負擔的研究較少選擇 DALY 作為研究指標，而大多數是從經濟負擔角度來分析結核病疾病負擔。
我國結核病社會疾病負擔是逐漸下降的，2014 年的結核病損失壽命年已降至了 2004 年的 35.6%，其原因是近十年中國結核病發病率和死亡率的不斷下降，也說明了我國在結核病防治方面取得的巨大成就。但我國結核病經濟負擔趨勢是隨著年代增加的，其原因可能是隨著社會經濟的發展，衛生資源服務價格上漲，此外，耐藥結核病例比例上升、就診延誤等因素對結核患者經濟負擔影響顯著[29]。
我國結核病疾病負擔特征是男性高于女性，農村高于城鎮，西、中、東部地區依次遞減，35 歲及以上人群為結核病疾病負擔的主要人群。其原因可能與結核病危險因素在不同性別、年齡及地區的構成和分布不同有關。
本研究的局限性：① 文獻數量較少，質量不一，研究機構分散，研究時間和地區跨度較大，難以對納入文獻綜合比較分析；② 文獻結局指標不統一，研究結果間異質性較大，不能對其進行定量分析；③ 因尚無公認統一的文獻評價指標，本研究采用的文獻評價指標較為主觀，但文獻質量評價結果的合理性有待驗證；④ 疾病經濟負擔指標統計具有一定的局限性[51]，經濟負擔指標缺乏相應的統一量化可縱向折舊及橫向比較的指標。因疾病的經濟負擔可從個人、家庭、社會不同層面進行核算，且以貨幣作為測量單位會受到當地經濟發展水平，衛生資源服務價格等多因素影響。由于我國經濟發展的不平衡、研究角度、人群和方法的差別，即使采用測量疾病經濟負擔常用的直接費用和間接費用指標，根據研究目的不同，不同研究納入的費用項目也會有差異，從而導致研究結果間的異質性增大，難以進行定量合并分析；⑤ 鑒于本系統評價所采用的數據基準不一，對本文的應用情況應結合實際進行判斷。
綜上所述，我國結核病疾病負擔仍沉重，隨著耐藥結核的頻發，我國的結核病防治工作面臨新的挑戰，應結合結核病流行特征和疾病負擔變化特征和趨勢，基于不同地區、城鄉、年齡組人群來確定衛生優先干預措施方案并優化衛生資源配置，在降低結核病發病率、死亡率的同時突出對耐藥結核病重點防治，減少中老年人的疾病負擔，加強對青少年的結核病的預防工作。
