引用本文： 劉偉, 楊恩廣, 郜棟陽, 龐陽陽, 田金徽, 郭琦, 龔玉雯, 李諦音, 張濤, 王羽含, 王志平. 腹腔鏡下腎盂切開取石術與經皮腎鏡取石術比較治療腎盂大結石療效與安全性的Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(9): 947-952. doi: 10.7507/1672-2531.201711120 復制
腎結石是成人泌尿系統的常見疾病之一。據最新流行病學調查顯示，中國成人腎結石患病率為 5.8%，其中男性患病率為 6.5%，女性患病率為 5.1%；結合 2010 年中國人口普查結果進行估算，目前中國約有 6 120 萬成人腎結石患者[1]。作為泌尿外科最常見的良性疾病之一，腎結石可導致疼痛、尿路梗阻，甚至尿毒癥。而腎盂作為連接腎臟與輸尿管的重要結構，一旦其產生或繼發結石，則很容易引起尿路梗阻，影響腎功能。目前，綜合各類因素，腎盂結石的治療方法主要有體外沖擊波碎石術（shock wave lithotripsy，SWL）、經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PNL）、輸尿管軟鏡取石術和腹腔鏡下腎盂切開取石術（laparoscopic pyelolithotomy，LP）等。自 1976 年 Fernstr?m 等[2]首次報道 PNL 以后，PNL 已經成為較大的復雜性腎結石的一線治療方案[3]。而 LP 經常被局限于少數腎盂大結石、采用 PNL 治療失敗或合并解剖異常需同時行重建術的病例[4]。但隨著近年來腹腔鏡技術的發展和成熟，LP 治療腎盂結石的適用范圍也越來越廣[5]。目前 PNL 即使作為復雜腎結石-鹿角形結石的推薦治療方案，其結石清除率也僅為 49%～78%[6]，而 Gandhi 等[7]報道了 49 例鹿角形結石的患者采用 LP 治療的一次手術結石清除率為 90%。郭念湘等[8]也認為，LP 在上尿路結石治療中能取得理想的療效，適用于腎盂結石和輸尿管上段結石，選擇該術式具有療效顯著，術后并發癥少，住院時間短、恢復快的優勢。目前，對于直徑大于 2 cm 的腎盂大結石，LP 和 PNL 治療到底孰優孰劣，尚存在爭論。本文旨在采用系統評價和 Meta 分析方法對 LP 和 PNL 在治療腎盂大結石中的療效和安全性進行綜合評價，以期為臨床決策提供理論依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
腎盂大結石（結石長徑大于 2 cm）患者。
1.1.3 干預措施
LP 組：采用經腹腔途徑或經后腹腔途徑行腹腔鏡下腎盂切開取石術；PNL 組：采用經皮腎鏡取石術。
1.1.4 結局指標
主要結局指標：術后三個月結石清除率、輔助手術率（輔助手術包括初次手術后再行 SWL、PNL、輸尿管鏡取石術或重復手術）、轉開放手術率、輸血率、術后尿漏率。次要結局指標：手術時間、術后血紅蛋白下降值、術后發熱發生率、住院時間。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 數據不全，雖聯系作者亦無法獲取數據的文獻；④ 研究對象為兒童、先天性解剖異常患者的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library、CBM、CNKI 和 WanFang Data 數據庫，搜集有關 LP 與 PNL 比較治療腎盂大結石的 RCT，檢索時限均從建庫至 2017 年 9 月 23 日。此外追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用自由詞與主題詞相結合的方式。英文檢索詞包括：percutaneous nephrostomy、percutaneous nephrolithotomy、pyelolithotomy、pyelocalycolithotomy；中文檢索詞包括：經皮腎鏡、腎盂切開取石。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并進行核對，如遇分歧，則征求第三方意見協助解決。采用自制的資料提取表提取文獻相關信息。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本特征，包括文題、第一作者、文章發表時間和研究設計等信息；② 研究對象的基線特征，包括患者招募的時間范圍、樣本量、人口統計特征和結石特征等；③ 干預措施的具體細節和隨訪時間；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和測量結果等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者按照 Cochrane 手冊針對 RCT 的偏倚風險評價工具評價納入研究的偏倚風險[9]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.2 軟件進行 Meta 分析。計數資料采用風險比（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的檢驗水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索流程及結果
初檢出相關文獻 585 篇，經逐層篩選，最終納入 5 個 RCT[10-14]，共 447 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 主要結局指標
2.3.1.1 結石清除率
共納入 2 個 RCT[10, 12]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，LP 組術后 3 個月結石清除率高于 PNL 組［RR=1.07，95%CI（1.01，1.13），P=0.01］（表 3）。
2.3.1.2 輔助手術率
共納入 3 個 RCT[11-13]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，LP 組輔助手術率低于 PNL 組［RR=0.36，95%CI（0.13，1.01），P=0.05］（表 3）。
2.3.1.3 轉開放手術率
共納入 3 個研究[10-12]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組轉開放手術率差異無統計學意義［RR=0.76，95%CI（0.19，3.07），P=0.70］（表 3）。
2.3.1.4 輸血率
共納入 5 個 RCT[10-14]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，LP 組的輸血發生率略低于 PNL 組，但兩組差異無統計學意義［RR=0.40，95%CI（0.14，1.12），P=0.08］（表 3）。
2.3.1.5 術后尿漏率
共納入 4 個 RCT[10-12, 14]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組術后尿漏發生率差異無統計學意義［RR=1.87，95%CI（0.67，5.21），P=0.23］（表 3）。
表3
LP 與 PNL 治療腎盂大結石主要結局指標的 Meta 分析結果
2.3.2 次要結局指標
表4
LP 與 PNL 治療腎盂大結石次要結局指標的 Meta 分析結果
2.3.2.1 手術時間
共納入 4 個 RCT[10-13]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組手術時間差異無統計學意義［MD=10.49，95%CI（–17.14，38.13），P=0.46］（表 4）。
2.3.2.2 術后血紅蛋白下降值
共納入 3 個 RCT[11, 12, 14]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，LP 組術后血紅蛋白下降值明顯低于 PNL 組，差異有統計學意義［MD=–0.83，95%CI（–1.05，–0.61），P<0.000 01］（表 4）。
2.3.2.3 術后發熱發生率
共納入 4 個 RCT[10, 12-14]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，LP 組術后發熱發生率明顯低于 PNL 組，差異有統計學意義［RR=0.36，95%CI（0.18，0.72），P=0.004］（表 4）。
2.3.2.4 住院時間
共納入 3 個 RCT[10-12]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組住院時間差異無統計學意義［MD=0.53，95%CI（–0.22，1.28），P=0.17］（表 4）。
3 討論
2017 年歐洲泌尿外科學會指南推薦：對于 SWL、PNL 和輸尿管軟鏡治療失敗或成功率不大的腎結石患者，可采用腹腔鏡或開放手術進行治療[15]。盡管 LP 在腎結石治療中的指征有限，但是近年來，隨著腹腔鏡技術的發展和成熟，很多研究[10-14, 16-19]積極探索了 LP 治療較大或復雜性腎盂結石的應用，發現其在結石清除率和一些主要并發癥方面并不劣于 PNL。
本 Meta 分析結果顯示，LP 組在術后三個月的結石清除率和輔助手術率方面均明顯優于 PNL 組。究其原因，可能是 LP 可以完整取出結石，清石效果明顯；而 PNL 在碎石過程中，結石的崩解可能會引起殘留和術后結石復發，從而降低結石清除率，增加輔助手術和再次手術的風險[3]。而在手術轉開放率、輸血率和術后尿漏率方面，兩者差異無統計學意義。但 PNL 術后血紅蛋白下降更多，且有較高的輸血傾向［RR=0.40，95%CI（0.14，1.12），P=0.08］，這與手術創傷性相關。LP 在術前需建立 3～4 個 Trocar 通道，術中需游離、切開腎盂等組織，這看似創傷較大，但實際對腎臟等富血供組織的損傷較小，且配合超聲刀等止血工具，不會引起嚴重的出血；而 PNL 在操作時需穿過腎實質，損害腎單位并引起出血，還可能誤入腎蒂引起大出血，這些都將增加患者輸血的風險。俞家順等[20]在比較 LP 與 PNL 術后創傷程度的研究中亦指出，LP 的取石效果顯著優于 PNL，且術后炎癥反應及氧化應激反應的激活程度顯著低于 PNL，整體手術創傷更小。對于次要結局指標，本研究顯示 LP 與 PNL 的手術時間差異無統計學意義，但這是基于隨機效應模型分析的結果，納入研究結果間的異質性較大，這可能與手術的難易程度、術者的經驗及對手術時間的界定有關。PNL 在碎石取石過程中，持續使用灌注液會增加腎盂內壓，從而使灌注液連同結石釋放的細菌及其內外毒素返流入血，這是引起術后發熱的重要因素[21]，再結合俞家順等[20]對 PNL 和 LP 術后炎癥反應和氧化應激反應的研究，就不難解釋本次 Meta 分析結果所顯示的 PNL 組術后發熱發生率顯著高于 LP 組。至于兩種手術方式在患者住院時間的比較，隨機效應模型合并結果顯示差異并無統計學意義。
本研究存在以下局限性：① 所納入研究雖均為 RCT，但因研究本身的局限性，不能實施盲法，且僅 1 個研究報道了隨機方法和分配隱藏方案，這可能會引起選擇性偏倚、實施偏倚和測量偏倚；② 因術后隨訪時間的不一致性，僅納入 2 個研究進行了術后 3 個月結石清除率的分析；③ 尚不能排除術者經驗和手術其他因素對研究結果的影響；④ 僅納入 5 個研究，無法分析發表偏倚。
綜上所述，當前證據表明，對于腎盂大結石的治療，LP 在結石清除率、輔助手術率、術后血紅蛋白下降值及術后發熱發生率方面均優于 PNL。在合理篩選病例的前提下，LP 可以替代 PNL 治療較大的腎盂結石。受納入研究數量和質量的限制，上述結論仍需開展更多高質量的 RCT 加以驗證。
腎結石是成人泌尿系統的常見疾病之一。據最新流行病學調查顯示，中國成人腎結石患病率為 5.8%，其中男性患病率為 6.5%，女性患病率為 5.1%；結合 2010 年中國人口普查結果進行估算，目前中國約有 6 120 萬成人腎結石患者[1]。作為泌尿外科最常見的良性疾病之一，腎結石可導致疼痛、尿路梗阻，甚至尿毒癥。而腎盂作為連接腎臟與輸尿管的重要結構，一旦其產生或繼發結石，則很容易引起尿路梗阻，影響腎功能。目前，綜合各類因素，腎盂結石的治療方法主要有體外沖擊波碎石術（shock wave lithotripsy，SWL）、經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PNL）、輸尿管軟鏡取石術和腹腔鏡下腎盂切開取石術（laparoscopic pyelolithotomy，LP）等。自 1976 年 Fernstr?m 等[2]首次報道 PNL 以后，PNL 已經成為較大的復雜性腎結石的一線治療方案[3]。而 LP 經常被局限于少數腎盂大結石、采用 PNL 治療失敗或合并解剖異常需同時行重建術的病例[4]。但隨著近年來腹腔鏡技術的發展和成熟，LP 治療腎盂結石的適用范圍也越來越廣[5]。目前 PNL 即使作為復雜腎結石-鹿角形結石的推薦治療方案，其結石清除率也僅為 49%～78%[6]，而 Gandhi 等[7]報道了 49 例鹿角形結石的患者采用 LP 治療的一次手術結石清除率為 90%。郭念湘等[8]也認為，LP 在上尿路結石治療中能取得理想的療效，適用于腎盂結石和輸尿管上段結石，選擇該術式具有療效顯著，術后并發癥少，住院時間短、恢復快的優勢。目前，對于直徑大于 2 cm 的腎盂大結石，LP 和 PNL 治療到底孰優孰劣，尚存在爭論。本文旨在采用系統評價和 Meta 分析方法對 LP 和 PNL 在治療腎盂大結石中的療效和安全性進行綜合評價，以期為臨床決策提供理論依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象
腎盂大結石（結石長徑大于 2 cm）患者。
1.1.3 干預措施
LP 組：采用經腹腔途徑或經后腹腔途徑行腹腔鏡下腎盂切開取石術；PNL 組：采用經皮腎鏡取石術。
1.1.4 結局指標
主要結局指標：術后三個月結石清除率、輔助手術率（輔助手術包括初次手術后再行 SWL、PNL、輸尿管鏡取石術或重復手術）、轉開放手術率、輸血率、術后尿漏率。次要結局指標：手術時間、術后血紅蛋白下降值、術后發熱發生率、住院時間。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 數據不全，雖聯系作者亦無法獲取數據的文獻；④ 研究對象為兒童、先天性解剖異常患者的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library、CBM、CNKI 和 WanFang Data 數據庫，搜集有關 LP 與 PNL 比較治療腎盂大結石的 RCT，檢索時限均從建庫至 2017 年 9 月 23 日。此外追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用自由詞與主題詞相結合的方式。英文檢索詞包括：percutaneous nephrostomy、percutaneous nephrolithotomy、pyelolithotomy、pyelocalycolithotomy；中文檢索詞包括：經皮腎鏡、腎盂切開取石。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并進行核對，如遇分歧，則征求第三方意見協助解決。采用自制的資料提取表提取文獻相關信息。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本特征，包括文題、第一作者、文章發表時間和研究設計等信息；② 研究對象的基線特征，包括患者招募的時間范圍、樣本量、人口統計特征和結石特征等；③ 干預措施的具體細節和隨訪時間；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和測量結果等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者按照 Cochrane 手冊針對 RCT 的偏倚風險評價工具評價納入研究的偏倚風險[9]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.2 軟件進行 Meta 分析。計數資料采用風險比（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。Meta 分析的檢驗水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索流程及結果
初檢出相關文獻 585 篇，經逐層篩選，最終納入 5 個 RCT[10-14]，共 447 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 主要結局指標
2.3.1.1 結石清除率
共納入 2 個 RCT[10, 12]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，LP 組術后 3 個月結石清除率高于 PNL 組［RR=1.07，95%CI（1.01，1.13），P=0.01］（表 3）。
2.3.1.2 輔助手術率
共納入 3 個 RCT[11-13]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，LP 組輔助手術率低于 PNL 組［RR=0.36，95%CI（0.13，1.01），P=0.05］（表 3）。
2.3.1.3 轉開放手術率
共納入 3 個研究[10-12]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組轉開放手術率差異無統計學意義［RR=0.76，95%CI（0.19，3.07），P=0.70］（表 3）。
2.3.1.4 輸血率
共納入 5 個 RCT[10-14]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，LP 組的輸血發生率略低于 PNL 組，但兩組差異無統計學意義［RR=0.40，95%CI（0.14，1.12），P=0.08］（表 3）。
2.3.1.5 術后尿漏率
共納入 4 個 RCT[10-12, 14]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組術后尿漏發生率差異無統計學意義［RR=1.87，95%CI（0.67，5.21），P=0.23］（表 3）。
表3
LP 與 PNL 治療腎盂大結石主要結局指標的 Meta 分析結果
2.3.2 次要結局指標
表4
LP 與 PNL 治療腎盂大結石次要結局指標的 Meta 分析結果
2.3.2.1 手術時間
共納入 4 個 RCT[10-13]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組手術時間差異無統計學意義［MD=10.49，95%CI（–17.14，38.13），P=0.46］（表 4）。
2.3.2.2 術后血紅蛋白下降值
共納入 3 個 RCT[11, 12, 14]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，LP 組術后血紅蛋白下降值明顯低于 PNL 組，差異有統計學意義［MD=–0.83，95%CI（–1.05，–0.61），P<0.000 01］（表 4）。
2.3.2.3 術后發熱發生率
共納入 4 個 RCT[10, 12-14]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，LP 組術后發熱發生率明顯低于 PNL 組，差異有統計學意義［RR=0.36，95%CI（0.18，0.72），P=0.004］（表 4）。
2.3.2.4 住院時間
共納入 3 個 RCT[10-12]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組住院時間差異無統計學意義［MD=0.53，95%CI（–0.22，1.28），P=0.17］（表 4）。
3 討論
2017 年歐洲泌尿外科學會指南推薦：對于 SWL、PNL 和輸尿管軟鏡治療失敗或成功率不大的腎結石患者，可采用腹腔鏡或開放手術進行治療[15]。盡管 LP 在腎結石治療中的指征有限，但是近年來，隨著腹腔鏡技術的發展和成熟，很多研究[10-14, 16-19]積極探索了 LP 治療較大或復雜性腎盂結石的應用，發現其在結石清除率和一些主要并發癥方面并不劣于 PNL。
本 Meta 分析結果顯示，LP 組在術后三個月的結石清除率和輔助手術率方面均明顯優于 PNL 組。究其原因，可能是 LP 可以完整取出結石，清石效果明顯；而 PNL 在碎石過程中，結石的崩解可能會引起殘留和術后結石復發，從而降低結石清除率，增加輔助手術和再次手術的風險[3]。而在手術轉開放率、輸血率和術后尿漏率方面，兩者差異無統計學意義。但 PNL 術后血紅蛋白下降更多，且有較高的輸血傾向［RR=0.40，95%CI（0.14，1.12），P=0.08］，這與手術創傷性相關。LP 在術前需建立 3～4 個 Trocar 通道，術中需游離、切開腎盂等組織，這看似創傷較大，但實際對腎臟等富血供組織的損傷較小，且配合超聲刀等止血工具，不會引起嚴重的出血；而 PNL 在操作時需穿過腎實質，損害腎單位并引起出血，還可能誤入腎蒂引起大出血，這些都將增加患者輸血的風險。俞家順等[20]在比較 LP 與 PNL 術后創傷程度的研究中亦指出，LP 的取石效果顯著優于 PNL，且術后炎癥反應及氧化應激反應的激活程度顯著低于 PNL，整體手術創傷更小。對于次要結局指標，本研究顯示 LP 與 PNL 的手術時間差異無統計學意義，但這是基于隨機效應模型分析的結果，納入研究結果間的異質性較大，這可能與手術的難易程度、術者的經驗及對手術時間的界定有關。PNL 在碎石取石過程中，持續使用灌注液會增加腎盂內壓，從而使灌注液連同結石釋放的細菌及其內外毒素返流入血，這是引起術后發熱的重要因素[21]，再結合俞家順等[20]對 PNL 和 LP 術后炎癥反應和氧化應激反應的研究，就不難解釋本次 Meta 分析結果所顯示的 PNL 組術后發熱發生率顯著高于 LP 組。至于兩種手術方式在患者住院時間的比較，隨機效應模型合并結果顯示差異并無統計學意義。
本研究存在以下局限性：① 所納入研究雖均為 RCT，但因研究本身的局限性，不能實施盲法，且僅 1 個研究報道了隨機方法和分配隱藏方案，這可能會引起選擇性偏倚、實施偏倚和測量偏倚；② 因術后隨訪時間的不一致性，僅納入 2 個研究進行了術后 3 個月結石清除率的分析；③ 尚不能排除術者經驗和手術其他因素對研究結果的影響；④ 僅納入 5 個研究，無法分析發表偏倚。
綜上所述，當前證據表明，對于腎盂大結石的治療，LP 在結石清除率、輔助手術率、術后血紅蛋白下降值及術后發熱發生率方面均優于 PNL。在合理篩選病例的前提下，LP 可以替代 PNL 治療較大的腎盂結石。受納入研究數量和質量的限制，上述結論仍需開展更多高質量的 RCT 加以驗證。
