高血壓是動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclersosis cardiovascular disease，ASCVD）、心力衰竭、微血管并發癥的高危因素。糖尿病合并高血壓較為常見，美國糖尿病學會（American Diabetes Association，ADA）在近日發布立場聲明，更新了對糖尿病合并高血壓的治療和評估。為借鑒 ADA 對糖尿病合并高血壓患者的降壓治療方法，本文對其立場聲明進行解讀和評價，以幫助中國醫生在實踐中更好地理解和參考相關指南推薦。
引用本文： 劉鈺琪, 鄧麗莎, 童南偉. ADA 關于糖尿病合并高血壓的最新立場聲明的解讀. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(10): 1117-1120. doi: 10.7507/1672-2531.201709040 復制
高血壓是動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclersosis cardiovascular disease，ASCVD）、心力衰竭、微血管并發癥的高危因素。糖尿病合并高血壓較為常見[1]。ASCVD 是導致糖尿病患者死亡或失能的首要原因，也是造成糖尿病經濟負擔的最大因素。ASCVD 包括急性冠脈綜合征、心肌梗死（myocardial infarction，MI）、心絞痛、冠脈或其他動脈再通、卒中、一過性腦缺血（transient ischemic attack，TIA）或由動脈粥樣硬化原因導致的周圍動脈疾病。諸多研究已經表明，降壓治療可有效降低糖尿病患者的 ASCVD 事件、心衰和微血管并發癥的發生[2-5]。若糖尿病患者還伴有其他多重心血管疾病的危險因素，則降壓治療的獲益巨大[6]。有證據顯示，由于血壓控制的有效實施，1990 年起 ASCVD 的死亡率和病殘率有所降低[7]。美國糖尿病學會（American Diabetes Association，ADA）在近日發布了關于糖尿病合并高血壓的立場聲明，更新了其對糖尿病患者高血壓的治療和評估[8]。
為借鑒 ADA 對糖尿病合并高血壓患者的降壓治療，本文將對其立場聲明進行解讀和評價，以幫助中國醫生在實踐中更好地理解和參考相關指南推薦。
1 高血壓的篩查和診斷
1.1 診室血壓
2016 年歐洲心臟學會（European Society of Cardiology，ESC）制定的心血管預防臨床實踐指南指出，推薦將診室血壓作為高血壓的篩查和診斷根據。
1.2 體位性低血壓
糖尿病自主神經病變或血容量降低可導致體位性低血壓，使用降壓藥可能會加重該情況。體位性低血壓指體位從坐位或臥位改變為站立位的 3 分鐘內，患者收縮壓降低 20 mmHg 或舒張壓降低 10 mmHg[9]。體位性低血壓在 2 型糖尿病患者和高血壓患者中較常見，并且與死亡和心衰風險增高有關[10]。
2 血壓控制目標
在 ADA 糖尿病和高血壓的立場聲明中，未區分不同糖尿病類型的血壓控制目標。但英國前瞻性糖尿病研究（the UK prospective diabetes study，UKPDS）表明在 2 型糖尿病患者中，將目標血壓控制在<150/85 mmHg 比目標血壓控制在<180/105 mmHg 能降低約 24% 的大血管和微血管糖尿病并發癥[11]。而針對 1 型糖尿病，該立場聲明是基于數個隨機試驗的 Meta 分析的結果。這些研究證明在患有糖尿病（未區分類型）并伴有基線血壓≥140/90 mmHg 的患者中，降壓治療可以降低 ASCVD、心衰、腎病和白蛋白尿[2-5]。因此，ADA 聲明中，推薦大多 1 型糖尿病和 2 型糖尿病伴有高血壓的患者，其血壓治療目標至少是<140/90 mmHg。
《2014 年成人高血壓管理循證醫學指南（JNC8）》中也未對糖尿病患者進行分型。JNC8 中同樣推薦糖尿病伴血壓≥140/90 mmHg 的患者需要開始進行降壓治療，且血壓控制目標為<140/90 mmHg[12]。不同于 ADA 聲明，《2016 年 ESC 心血管疾病預防臨床實踐指南》建議 2 型糖尿病患者的血壓控制目標一般為<140/85 mmHg，但 ESC 也提出對特定的患者（如存在特殊并發癥高風險的年輕患者和有白蛋白尿者），為了預防卒中、視網膜病變等，推薦更低的血壓控制目標（<130/80 mmHg）。存在蛋白尿或微量白蛋白尿時，推薦用腎素-血管緊張素-醛固酮系統（renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS）抑制劑治療糖尿病患者的高血壓。而 1 型糖尿病患者的血壓控制目標為<130/80 mmHg[13]。
目前我國臨床上還是推薦糖尿病患者的降壓目標為<140/90 mmHg。
3 治療
3.1 生活方式管理
生活方式管理是公認的糖尿病或高血壓患者的基本治療手段，各國相關指南都有較為詳細和明確的推薦，且總體原則一致，因此不再贅述。
3.2 降壓藥治療
JNC8 和 ESC 推薦開始用藥的血壓切點值與 ADA 聲明基本一致。在藥物選擇上，ESC 與 ADA 一樣，推薦需要行降壓治療的糖尿病患者的首選藥物為 ACEI 或 ARB。但是，JNC8 中推薦非黑人的人群，無論是否有糖尿病，可用降壓藥包括噻嗪類利尿劑、鈣通道阻滯劑（CCB）和 ACEI/ARB，并沒有將 ACEI/ARB 作為首選。JNC8 認為目前證據顯示，糖尿病伴高血壓患者若沒有白蛋白尿，則進展性腎臟疾病的風險比較低，此時使用 ACEI 和 ARB 并沒有發現比其他降壓藥物更優的心臟保護作用[14]。但我們認為即使 ACEI/ARB 沒有肯定的額外心血管獲益，仍可以預防糖尿病[15, 16]，且有獨特的腎臟保護作用，因此應作為首選藥物。
4 難治性高血壓
ESC 也指出，在診斷一個患者為難治性高血壓之前，應當考慮排除缺乏治療依從性、白大褂綜合征、高鹽或高酒精攝入，以及服用了有潛在升壓作用的藥物（表 1）。若沒有禁忌證（eGFR<45 mL/min/m2或血鉀>4.5 mmol/L）時應考慮使用抗醛固酮藥物。在藥物治療無效的情況下（即確診難治性高血壓），應轉診給相應專科[13]。
表1
診斷難治性高血壓前需要排除的因素
我們強調，在安全的前提下，難治性高血壓的處理首先應排除偶發性高血壓，否則僅僅是降壓藥的調整也會造成嚴重的臨床后果，如嗜鉻細胞瘤與副神經節瘤等。
5 妊娠期婦女
2016 年 ESC 指南以及 JNC8 都沒有對妊娠期糖尿病婦女伴有高血壓作出明確推薦和闡述。美國婦產科學會（ACOG）在 2013 年發表的妊娠高血壓指南中，建議妊娠期婦女收縮壓<160 mmHg 或舒張壓<110 mmHg，暫不使用藥物降壓，但該指南也未提到妊娠期糖尿病婦女伴高血壓需要進行降壓治療的切點[17]。
6 老年患者
此次立場聲明對于≥65 歲的糖尿病合并高血壓患者未作出明確推薦，但有一定闡述。對于老年患者，收縮壓應該是考慮的主要治療目標。健康狀態比較好的老年人，其治療策略應與年輕人一樣。而基礎狀態不佳的老年人，其治療目標應放寬（如治療目標在 145～160 mmHg）。若出現仰臥位收縮壓降低的情況，治療藥物應減量[8]。
在 2016 年 ESC 的推薦中，同樣沒有對糖尿病合并高血壓的老年患者作出明確推薦。年齡是心血管風險的主要驅動因素，大多數人在 65 歲時已經處于心血管疾病的高風險期。ESC 建議老年人血壓治療目標應較寬松[13]。
7 討論
我們從最新 ADA 關于糖尿病伴高血壓的立場聲明中可以看出以下幾點：① 在糖尿病領域，已經不再用大血管并發癥一詞，取而代之的是 ASCVD，但不能理解為 ASCVD 僅僅指冠脈疾病。② 在納入人群為患有 ASCVD 或其高危風險者的 ADVANCE 以及 ADVANCE-ON 研究中發現，強化降糖不能降低死亡率，但降壓卻有獲益，至少在該類人群中降壓比強化降糖重要。③ ADA 強調了降壓目標個體化，以及血壓監測的重要性。在降壓藥物選擇方面，糖尿病伴高血壓患者一般應首選 ACEI/ARB，利尿劑仍是該類人群降壓藥的重要選擇，而我國醫生對利尿劑的使用還不夠。
雖然該聲明較其他相關指南沒有特別的亮點，但反過來說明了糖尿病伴高血壓的管理已在全球基本達成共識。
高血壓是動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclersosis cardiovascular disease，ASCVD）、心力衰竭、微血管并發癥的高危因素。糖尿病合并高血壓較為常見[1]。ASCVD 是導致糖尿病患者死亡或失能的首要原因，也是造成糖尿病經濟負擔的最大因素。ASCVD 包括急性冠脈綜合征、心肌梗死（myocardial infarction，MI）、心絞痛、冠脈或其他動脈再通、卒中、一過性腦缺血（transient ischemic attack，TIA）或由動脈粥樣硬化原因導致的周圍動脈疾病。諸多研究已經表明，降壓治療可有效降低糖尿病患者的 ASCVD 事件、心衰和微血管并發癥的發生[2-5]。若糖尿病患者還伴有其他多重心血管疾病的危險因素，則降壓治療的獲益巨大[6]。有證據顯示，由于血壓控制的有效實施，1990 年起 ASCVD 的死亡率和病殘率有所降低[7]。美國糖尿病學會（American Diabetes Association，ADA）在近日發布了關于糖尿病合并高血壓的立場聲明，更新了其對糖尿病患者高血壓的治療和評估[8]。
為借鑒 ADA 對糖尿病合并高血壓患者的降壓治療，本文將對其立場聲明進行解讀和評價，以幫助中國醫生在實踐中更好地理解和參考相關指南推薦。
1 高血壓的篩查和診斷
1.1 診室血壓
2016 年歐洲心臟學會（European Society of Cardiology，ESC）制定的心血管預防臨床實踐指南指出，推薦將診室血壓作為高血壓的篩查和診斷根據。
1.2 體位性低血壓
糖尿病自主神經病變或血容量降低可導致體位性低血壓，使用降壓藥可能會加重該情況。體位性低血壓指體位從坐位或臥位改變為站立位的 3 分鐘內，患者收縮壓降低 20 mmHg 或舒張壓降低 10 mmHg[9]。體位性低血壓在 2 型糖尿病患者和高血壓患者中較常見，并且與死亡和心衰風險增高有關[10]。
2 血壓控制目標
在 ADA 糖尿病和高血壓的立場聲明中，未區分不同糖尿病類型的血壓控制目標。但英國前瞻性糖尿病研究（the UK prospective diabetes study，UKPDS）表明在 2 型糖尿病患者中，將目標血壓控制在<150/85 mmHg 比目標血壓控制在<180/105 mmHg 能降低約 24% 的大血管和微血管糖尿病并發癥[11]。而針對 1 型糖尿病，該立場聲明是基于數個隨機試驗的 Meta 分析的結果。這些研究證明在患有糖尿病（未區分類型）并伴有基線血壓≥140/90 mmHg 的患者中，降壓治療可以降低 ASCVD、心衰、腎病和白蛋白尿[2-5]。因此，ADA 聲明中，推薦大多 1 型糖尿病和 2 型糖尿病伴有高血壓的患者，其血壓治療目標至少是<140/90 mmHg。
《2014 年成人高血壓管理循證醫學指南（JNC8）》中也未對糖尿病患者進行分型。JNC8 中同樣推薦糖尿病伴血壓≥140/90 mmHg 的患者需要開始進行降壓治療，且血壓控制目標為<140/90 mmHg[12]。不同于 ADA 聲明，《2016 年 ESC 心血管疾病預防臨床實踐指南》建議 2 型糖尿病患者的血壓控制目標一般為<140/85 mmHg，但 ESC 也提出對特定的患者（如存在特殊并發癥高風險的年輕患者和有白蛋白尿者），為了預防卒中、視網膜病變等，推薦更低的血壓控制目標（<130/80 mmHg）。存在蛋白尿或微量白蛋白尿時，推薦用腎素-血管緊張素-醛固酮系統（renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS）抑制劑治療糖尿病患者的高血壓。而 1 型糖尿病患者的血壓控制目標為<130/80 mmHg[13]。
目前我國臨床上還是推薦糖尿病患者的降壓目標為<140/90 mmHg。
3 治療
3.1 生活方式管理
生活方式管理是公認的糖尿病或高血壓患者的基本治療手段，各國相關指南都有較為詳細和明確的推薦，且總體原則一致，因此不再贅述。
3.2 降壓藥治療
JNC8 和 ESC 推薦開始用藥的血壓切點值與 ADA 聲明基本一致。在藥物選擇上，ESC 與 ADA 一樣，推薦需要行降壓治療的糖尿病患者的首選藥物為 ACEI 或 ARB。但是，JNC8 中推薦非黑人的人群，無論是否有糖尿病，可用降壓藥包括噻嗪類利尿劑、鈣通道阻滯劑（CCB）和 ACEI/ARB，并沒有將 ACEI/ARB 作為首選。JNC8 認為目前證據顯示，糖尿病伴高血壓患者若沒有白蛋白尿，則進展性腎臟疾病的風險比較低，此時使用 ACEI 和 ARB 并沒有發現比其他降壓藥物更優的心臟保護作用[14]。但我們認為即使 ACEI/ARB 沒有肯定的額外心血管獲益，仍可以預防糖尿病[15, 16]，且有獨特的腎臟保護作用，因此應作為首選藥物。
4 難治性高血壓
ESC 也指出，在診斷一個患者為難治性高血壓之前，應當考慮排除缺乏治療依從性、白大褂綜合征、高鹽或高酒精攝入，以及服用了有潛在升壓作用的藥物（表 1）。若沒有禁忌證（eGFR<45 mL/min/m2或血鉀>4.5 mmol/L）時應考慮使用抗醛固酮藥物。在藥物治療無效的情況下（即確診難治性高血壓），應轉診給相應專科[13]。
表1
診斷難治性高血壓前需要排除的因素
我們強調，在安全的前提下，難治性高血壓的處理首先應排除偶發性高血壓，否則僅僅是降壓藥的調整也會造成嚴重的臨床后果，如嗜鉻細胞瘤與副神經節瘤等。
5 妊娠期婦女
2016 年 ESC 指南以及 JNC8 都沒有對妊娠期糖尿病婦女伴有高血壓作出明確推薦和闡述。美國婦產科學會（ACOG）在 2013 年發表的妊娠高血壓指南中，建議妊娠期婦女收縮壓<160 mmHg 或舒張壓<110 mmHg，暫不使用藥物降壓，但該指南也未提到妊娠期糖尿病婦女伴高血壓需要進行降壓治療的切點[17]。
6 老年患者
此次立場聲明對于≥65 歲的糖尿病合并高血壓患者未作出明確推薦，但有一定闡述。對于老年患者，收縮壓應該是考慮的主要治療目標。健康狀態比較好的老年人，其治療策略應與年輕人一樣。而基礎狀態不佳的老年人，其治療目標應放寬（如治療目標在 145～160 mmHg）。若出現仰臥位收縮壓降低的情況，治療藥物應減量[8]。
在 2016 年 ESC 的推薦中，同樣沒有對糖尿病合并高血壓的老年患者作出明確推薦。年齡是心血管風險的主要驅動因素，大多數人在 65 歲時已經處于心血管疾病的高風險期。ESC 建議老年人血壓治療目標應較寬松[13]。
7 討論
我們從最新 ADA 關于糖尿病伴高血壓的立場聲明中可以看出以下幾點：① 在糖尿病領域，已經不再用大血管并發癥一詞，取而代之的是 ASCVD，但不能理解為 ASCVD 僅僅指冠脈疾病。② 在納入人群為患有 ASCVD 或其高危風險者的 ADVANCE 以及 ADVANCE-ON 研究中發現，強化降糖不能降低死亡率，但降壓卻有獲益，至少在該類人群中降壓比強化降糖重要。③ ADA 強調了降壓目標個體化，以及血壓監測的重要性。在降壓藥物選擇方面，糖尿病伴高血壓患者一般應首選 ACEI/ARB，利尿劑仍是該類人群降壓藥的重要選擇，而我國醫生對利尿劑的使用還不夠。
雖然該聲明較其他相關指南沒有特別的亮點，但反過來說明了糖尿病伴高血壓的管理已在全球基本達成共識。
