引用本文： 張瓊元, 徐萱, 羅美, 左國偉, 薛建江, 邱景富. 血清瘦素水平與丙型病毒性肝炎相關性的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(4): 359-364. doi: 10.7507/1672-2531.201709036 復制
丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）是慢性肝病的危險因素[1]。據世界衛生組織估計，HCV 感染影響了 1.3 億～1.5 億人口，約占世界人口的 2%～3%[2]。在 HCV 感染的基礎上，可進一步導致肝硬化或肝細胞癌[3]，也可引起與代謝疾病密切相關的代謝變化，從而影響人的生存質量[4]。
瘦素（Leptin）主要是白色脂肪組織產生的蛋白質激素，其前體由 167 個氨基酸殘基組成[5]。其作為下丘腦的中心代謝調節激素，具有廣泛的作用，能抑制食欲，減少能量攝入，增加能量消耗，抑制脂肪合成[6]。它由肥胖基因（ob 基因）編碼，已有研究表明，大鼠的 ob 基因缺失，體重會顯著增加[7]。瘦素可通過激活 HSCs 直接促進纖維形成，間接通過 TGF β1 上調激活 Kupffer 細胞、巨噬細胞和竇狀內皮細胞[8, 9]。有證據表明肝損傷與血清瘦素水平相關。近年來，有眾多學者研究了HCV肝炎和血清瘦素水平之間的關系，但研究結果一直存在分歧，結論并不確切。因此，本研究收集全世界已發表的丙型病毒性肝炎和血清瘦素水平的病例-對照研究進行系統評價，旨在闡明丙型病毒性肝炎與血清瘦素水平的關聯，為疾病防治和預后提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
病例-對照研究。
1.1.2 研究對象
已經確診為丙肝的患者，國籍、種族、年齡不限。
1.1.3 暴露因素
血清瘦素水平。
1.1.4 結局指標
血清瘦素的表達水平和 HCV 的相關性。
1.1.5 排除標準
① 重復報道或存在數據雷同等情況下只選擇最新最全的數據；② 未明確診斷為丙肝或合并多種疾病；③ 相關指標不完整，且與聯系作者之后未獲得所需數據；④ 包含摘要、病例報告、評論、評論文章、信件和動物研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、Web of Science、CNKI、CBM、VIP 和 WanFang Data 數據庫，搜集有關血清瘦素水平與 HCV 關系的病例-對照研究，檢索時限均為建庫至 2017 年 7 月。同時手工檢索納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：leptin、ob gene product、obese protein、HCV、hepatitis C virus 等；中文檢索詞包括：瘦素、瘦素受體、丙型病毒性肝炎、丙型肝炎病毒、丙肝。以 PubMed 為例，其具體檢索方法見框 1。
1.3 文獻篩選、資料提取與偏倚風險評價
由 2 名研究員（張瓊元和徐萱）使用 EndNote 軟件獨立篩選文獻，提取資料并交叉核對，并采用 NOS 量表對納入研究進行偏倚風險評價[10]。如有分歧，則征求第三名研究員（羅美）的意見后再確定是否納入。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關、重復文獻和動物試驗后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取的主要內容包括：① 納入文獻的基本特征：第一作者、出版年份、來源國家；② 納入研究對象的基本特征：年齡、例數、檢測方法等；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 相關結局指標和結果測量數據。
1.4 統計分析
使用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。因納入研究血清瘦素的檢測方法不同，以標準化均數差（SMD）為效應指標，同時給出其點估計值及 95%CI。納入文獻的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），并結合 I2 值定量判斷異質性大小。若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性的來源，并在排除明顯臨床異質性的因素后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析，若個研究結果間不存在統計學異質性，則反之。Meta 分析的檢驗標準設為 α=0.05。為了評估 Meta 分析結果的穩定性，通過逐一排除每個研究進行敏感性分析，并且使用 Egger 線性回歸分析進行發表偏倚檢驗。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢獲得文獻 800 篇，通過 EndNote 軟件剔除重復文獻 453 篇，閱讀剩余 394 篇文獻的題目和摘要進行初篩，排除 365 篇后，進一步閱讀剩余的 29 篇文獻，最終納入 11 個研究[11-21]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評價結果
納人研究的基本特征及偏倚風險評價結果見表 1。
表1
納入研究基本特征及偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
共納入 11 個研究[11-21]，包括 1 115 例丙型病毒性肝炎患者和 551 例健康對照。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，丙型病毒性肝炎患者的血清瘦素水平高于對照組［SMD=0.68，95%CI（0.44，0.91），P<0.000 01］（圖 2）。進一步亞組分析結果顯示，檢測方法采用 RIA、人群為歐洲人群的丙型病毒性肝炎患者的血清瘦素水平均更高（表 2），且女性血清素水平高于男性（P<0.000 01）。
圖2
血清瘦素水平與丙肝關系的 Meta 分析
表2
亞組分析結果
2.4 敏感性分析及發表偏倚
逐一剔除單個研究行敏感性分析，發現結果穩定（圖 3）。進行 Egger 檢驗以評估發表偏倚，檢驗結果（t=–2.09，P=0.067）和漏斗圖分布均提示不存在發表偏倚（圖 4）。
圖3
血清瘦素水平與丙肝關系的敏感性分析結果（逐一剔除單個研究）
圖4
血清瘦素水平與丙肝關系的漏斗圖結果
3 討論
瘦素在脂質代謝中起重要作用，也可影響肝細胞功能及代謝。瘦素作為可以與神經-內分泌免疫系統相互作用的重要介質，在介導 T 細胞免疫、炎癥和感染中起重要作用[22]，如 ob/ob 小鼠表型。因此越來越多的研究關注肝炎與瘦素的關系。目前有研究發現丙型病毒性肝炎患者的血清瘦素水平較低，但是另一些研究并未得出此結論，故血清瘦素與丙型病毒性肝炎的關系尚無確切結論。本次 Meta 分析中納入 11 個研究，共有 1 115 例丙肝患者，Meta 分析結果顯示丙型病毒性肝炎血清瘦素水平明顯高于對照組，其中女性瘦素水平明顯高于男性。亞組分析結果顯示，檢測方法采用 RIA、人群為歐洲人群的丙型病毒性肝炎患者的血清瘦素水平均更高
瘦素是循環中穩定的脂肪因子，可在葡萄糖代謝，脂肪及能量代謝中起重要作用[23]。瘦素可調節胰島素敏感性，而丙型肝炎病毒感染可影響胰島素信號，從而導致瘦素水平升高[24]。與此同時，瘦素水平與男性和女性性別均呈正相關，但女性血清瘦素水平明顯高于男性。瘦素作為脂肪因子，其水平可以代表身體脂肪積累和代謝體內平衡的程度[25]。一般來說，女性身體脂肪百分比高于男性（女性：25%～31%，男性：18%～24%），因此女性瘦素的生理表達水平相對男性較高[26]。此外，瘦素對免疫功能也有影響，在丙型病毒性肝炎中，其對淋巴細胞有明顯的促進作用，它通過增強幼稚 T 細胞的增殖和 IL-2 的產生使 T 輔助細胞（Th）朝向 Th1 表型極化，它也可以上調粘附分子的表達[27]。因此，瘦素與病毒性肝炎的形成和過程密切相關，其也可作為診斷丙肝的潛在標志物。
本研究的局限性：首先，由于陽性結果的研究更易發表，導致我們納入的原始研究中陰性結果缺失，可能限制了本研究結果的可推廣性[28]，雖然發表偏倚結果顯示不存在發表偏倚，但仍需更多研究驗證結果。由于納入研究來自不同地區，這些個體在身體質量指數、年齡和其他影響因素方面均存在差異，導致不同研究間的異質性較大，這在一定程度影響了本研究結果。由于納入研究采用不同的檢測方法、試劑，測試操作者水平不一，這也會影響合并結果的準確性。
總之，血清瘦素水平與丙型病毒性肝炎具有相關性，丙型病毒性肝炎患者的血清瘦素的水平更高，且女性血清瘦素水平的變化比男性更敏感。受納入研究質量和數量的限制，上述結論尚需大樣本、高質量的研究予以驗證。
丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）是慢性肝病的危險因素[1]。據世界衛生組織估計，HCV 感染影響了 1.3 億～1.5 億人口，約占世界人口的 2%～3%[2]。在 HCV 感染的基礎上，可進一步導致肝硬化或肝細胞癌[3]，也可引起與代謝疾病密切相關的代謝變化，從而影響人的生存質量[4]。
瘦素（Leptin）主要是白色脂肪組織產生的蛋白質激素，其前體由 167 個氨基酸殘基組成[5]。其作為下丘腦的中心代謝調節激素，具有廣泛的作用，能抑制食欲，減少能量攝入，增加能量消耗，抑制脂肪合成[6]。它由肥胖基因（ob 基因）編碼，已有研究表明，大鼠的 ob 基因缺失，體重會顯著增加[7]。瘦素可通過激活 HSCs 直接促進纖維形成，間接通過 TGF β1 上調激活 Kupffer 細胞、巨噬細胞和竇狀內皮細胞[8, 9]。有證據表明肝損傷與血清瘦素水平相關。近年來，有眾多學者研究了HCV肝炎和血清瘦素水平之間的關系，但研究結果一直存在分歧，結論并不確切。因此，本研究收集全世界已發表的丙型病毒性肝炎和血清瘦素水平的病例-對照研究進行系統評價，旨在闡明丙型病毒性肝炎與血清瘦素水平的關聯，為疾病防治和預后提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
病例-對照研究。
1.1.2 研究對象
已經確診為丙肝的患者，國籍、種族、年齡不限。
1.1.3 暴露因素
血清瘦素水平。
1.1.4 結局指標
血清瘦素的表達水平和 HCV 的相關性。
1.1.5 排除標準
① 重復報道或存在數據雷同等情況下只選擇最新最全的數據；② 未明確診斷為丙肝或合并多種疾病；③ 相關指標不完整，且與聯系作者之后未獲得所需數據；④ 包含摘要、病例報告、評論、評論文章、信件和動物研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、Web of Science、CNKI、CBM、VIP 和 WanFang Data 數據庫，搜集有關血清瘦素水平與 HCV 關系的病例-對照研究，檢索時限均為建庫至 2017 年 7 月。同時手工檢索納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：leptin、ob gene product、obese protein、HCV、hepatitis C virus 等；中文檢索詞包括：瘦素、瘦素受體、丙型病毒性肝炎、丙型肝炎病毒、丙肝。以 PubMed 為例，其具體檢索方法見框 1。
1.3 文獻篩選、資料提取與偏倚風險評價
由 2 名研究員（張瓊元和徐萱）使用 EndNote 軟件獨立篩選文獻，提取資料并交叉核對，并采用 NOS 量表對納入研究進行偏倚風險評價[10]。如有分歧，則征求第三名研究員（羅美）的意見后再確定是否納入。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關、重復文獻和動物試驗后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取的主要內容包括：① 納入文獻的基本特征：第一作者、出版年份、來源國家；② 納入研究對象的基本特征：年齡、例數、檢測方法等；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 相關結局指標和結果測量數據。
1.4 統計分析
使用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。因納入研究血清瘦素的檢測方法不同，以標準化均數差（SMD）為效應指標，同時給出其點估計值及 95%CI。納入文獻的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），并結合 I2 值定量判斷異質性大小。若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性的來源，并在排除明顯臨床異質性的因素后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析，若個研究結果間不存在統計學異質性，則反之。Meta 分析的檢驗標準設為 α=0.05。為了評估 Meta 分析結果的穩定性，通過逐一排除每個研究進行敏感性分析，并且使用 Egger 線性回歸分析進行發表偏倚檢驗。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢獲得文獻 800 篇，通過 EndNote 軟件剔除重復文獻 453 篇，閱讀剩余 394 篇文獻的題目和摘要進行初篩，排除 365 篇后，進一步閱讀剩余的 29 篇文獻，最終納入 11 個研究[11-21]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評價結果
納人研究的基本特征及偏倚風險評價結果見表 1。
表1
納入研究基本特征及偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
共納入 11 個研究[11-21]，包括 1 115 例丙型病毒性肝炎患者和 551 例健康對照。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，丙型病毒性肝炎患者的血清瘦素水平高于對照組［SMD=0.68，95%CI（0.44，0.91），P<0.000 01］（圖 2）。進一步亞組分析結果顯示，檢測方法采用 RIA、人群為歐洲人群的丙型病毒性肝炎患者的血清瘦素水平均更高（表 2），且女性血清素水平高于男性（P<0.000 01）。
圖2
血清瘦素水平與丙肝關系的 Meta 分析
表2
亞組分析結果
2.4 敏感性分析及發表偏倚
逐一剔除單個研究行敏感性分析，發現結果穩定（圖 3）。進行 Egger 檢驗以評估發表偏倚，檢驗結果（t=–2.09，P=0.067）和漏斗圖分布均提示不存在發表偏倚（圖 4）。
圖3
血清瘦素水平與丙肝關系的敏感性分析結果（逐一剔除單個研究）
圖4
血清瘦素水平與丙肝關系的漏斗圖結果
3 討論
瘦素在脂質代謝中起重要作用，也可影響肝細胞功能及代謝。瘦素作為可以與神經-內分泌免疫系統相互作用的重要介質，在介導 T 細胞免疫、炎癥和感染中起重要作用[22]，如 ob/ob 小鼠表型。因此越來越多的研究關注肝炎與瘦素的關系。目前有研究發現丙型病毒性肝炎患者的血清瘦素水平較低，但是另一些研究并未得出此結論，故血清瘦素與丙型病毒性肝炎的關系尚無確切結論。本次 Meta 分析中納入 11 個研究，共有 1 115 例丙肝患者，Meta 分析結果顯示丙型病毒性肝炎血清瘦素水平明顯高于對照組，其中女性瘦素水平明顯高于男性。亞組分析結果顯示，檢測方法采用 RIA、人群為歐洲人群的丙型病毒性肝炎患者的血清瘦素水平均更高
瘦素是循環中穩定的脂肪因子，可在葡萄糖代謝，脂肪及能量代謝中起重要作用[23]。瘦素可調節胰島素敏感性，而丙型肝炎病毒感染可影響胰島素信號，從而導致瘦素水平升高[24]。與此同時，瘦素水平與男性和女性性別均呈正相關，但女性血清瘦素水平明顯高于男性。瘦素作為脂肪因子，其水平可以代表身體脂肪積累和代謝體內平衡的程度[25]。一般來說，女性身體脂肪百分比高于男性（女性：25%～31%，男性：18%～24%），因此女性瘦素的生理表達水平相對男性較高[26]。此外，瘦素對免疫功能也有影響，在丙型病毒性肝炎中，其對淋巴細胞有明顯的促進作用，它通過增強幼稚 T 細胞的增殖和 IL-2 的產生使 T 輔助細胞（Th）朝向 Th1 表型極化，它也可以上調粘附分子的表達[27]。因此，瘦素與病毒性肝炎的形成和過程密切相關，其也可作為診斷丙肝的潛在標志物。
本研究的局限性：首先，由于陽性結果的研究更易發表，導致我們納入的原始研究中陰性結果缺失，可能限制了本研究結果的可推廣性[28]，雖然發表偏倚結果顯示不存在發表偏倚，但仍需更多研究驗證結果。由于納入研究來自不同地區，這些個體在身體質量指數、年齡和其他影響因素方面均存在差異，導致不同研究間的異質性較大，這在一定程度影響了本研究結果。由于納入研究采用不同的檢測方法、試劑，測試操作者水平不一，這也會影響合并結果的準確性。
總之，血清瘦素水平與丙型病毒性肝炎具有相關性，丙型病毒性肝炎患者的血清瘦素的水平更高，且女性血清瘦素水平的變化比男性更敏感。受納入研究質量和數量的限制，上述結論尚需大樣本、高質量的研究予以驗證。
