引用本文： 張杰, 黃湘寧, 龍姍姍, 殷琳, 喻華. 四川省細菌耐藥監測網 2016 年血流感染病原菌分布和耐藥分析. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(9): 1011-1014. doi: 10.7507/1672-2531.201708119 復制
血流感染是臨床嚴重問題，其是嚴重的全身感染性疾病[1-3]，病原微生物在循環血液中存在，并對機體器官造成損害，嚴重可導致休克、多器官衰竭、彌散性血管內凝血（DIC）和死亡。近年來，器官移植、骨髓移植、大量侵入性治療措施的廣泛開展、廣譜抗生素和激素的廣泛應用，臨床上血流感染的發病率逐年增高[1-14]。監測引起血流感染的病原菌分布及耐藥性變化對指導臨床抗菌藥物使用意義重大。四川省耐藥監測網由全省多家三級醫院組成。本研究對四川省細菌耐藥監測網 2016 年血流感染病原菌分布及耐藥情況進行分析，為全省血流感染合理用藥提供依據。
1 資料與方法
1.1 細菌來源
2016 年四川省東南西北地區共 75 家三級醫院參加了細菌耐藥監測工作，對其中數據合格的 71 家醫院數據進行分析，所有標本均為非重復菌株。
1.2 細菌鑒定及藥敏試驗
1.2.1 細菌鑒定 采用自動化鑒定 VITEK 系統、API 系統、質譜系統鑒定細菌到具體的種。
1.2.2 藥敏試驗 采用 VITEK 系統、BD 系統、ATB 系統進行 MIC 的測定。藥敏紙片法：采用紙片擴散法為主（Kirby-Bauer 法），藥敏紙片使用 BBL 公司或 Oxoid 公司生產的商品，普通細菌藥敏試驗培養基使用 MH 瓊脂，流感嗜血菌藥敏試驗使用 HTM 培養基，肺炎鏈球菌使用 5% 羊血 M-H 瓊脂培養基。
1.2.3 抗菌藥物 抗菌藥物包括青霉素、苯唑西林、阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、利福平、左氧氟沙星、環丙沙星、復方新諾明、克林霉素、紅霉素、呋喃妥因、利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、厄他培南、亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟和頭孢西丁。藥敏試驗用紙片擴散法、微量稀釋法或 E-test 法。所有數據按美國實驗室標準化研究所（CLSI 2016）有效標準規定的臨界值判定耐藥（R）、中介（I）和敏感（S）。
1.3 質量控制
按照 CLSI 2016 要求進行質量控制。質控菌株包括：大腸埃希菌 ATCC 25922、金黃色葡萄球菌 ATCC 25923、金黃色葡萄球菌 ATCC 29213、肺炎克雷伯菌 ATCC 700603、陰溝腸桿菌 ATCC 700323、銅綠假單胞菌 ATCC 27853、肺炎鏈球菌 ATCC 49619 和流感嗜血桿菌 ATCC 49247。在實驗條件穩定下實行每周 1 次常規質量控制程序。
1.4 數據分析
藥敏結果判斷標準按照 CLSI 2016 標準。所得結果用 WHONET 軟件進行分析。
2 結果
2.1 細菌種類及分布
四川省 71 家醫院 2016 年 1～12 月血培養中共分離出病原菌 14 543 株。其中大腸埃希菌 5 017 株，占分離總數的 34.5%；肺炎克雷伯菌 1 560 株，占分離總數的 10.7%；表皮葡萄球菌 1 481 株，占分離總數的 10.2%；金黃色葡萄球菌 1 044 株，占分離總數的 7.2%；人葡萄球菌 868 株，占分離總數的 6.0%。主要代表菌株數和構成比見圖 1。
圖1
四川省細菌耐藥監測網 2016 年血流感染病原菌構成情況（n=14 543）
2.2 大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥性
共納入 5 017 株大腸埃希菌。大腸埃希菌對亞胺培南高度敏感，耐藥率僅為 0.9%；其對呋喃妥因、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率也較低，均低于 5%；但其對復方新諾明、頭孢呋辛、頭孢唑啉、氨芐西林的耐藥率都在 50% 以上。其耐藥情況詳情見表 1。
表1
血培養 5 017 株大腸埃希菌對抗菌藥物的敏感性（%）
2.3 肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥性
共納入 1 560 株肺炎克雷伯菌。肺炎克雷伯菌對亞胺培南高度敏感，耐藥率僅為 2.4%；其對阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、妥布霉素的耐藥率較低，均低于 10%；但復方新諾明、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢唑啉、氨芐西林/舒巴坦的耐藥率都在 20% 以上。其耐藥情況詳情見表 2。
表2
血培養 1 560 株肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的敏感性（%）
2.4 表皮葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥性
共納入 1 481 株表皮葡萄球菌。未發現對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧不敏感的表皮葡萄球菌。其耐藥情況詳情見表 3。
表3
血培養 1 481 株表皮葡萄球菌對抗菌藥物的敏感性（%）
2.5 金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥性
共納入 1 044 株金黃色葡萄球菌。未發現對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧不敏感的表皮葡萄球菌。其耐藥情況詳情見表 4。苯唑西林的耐藥率為 25.8%。
表4
血培養 1 044 株金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的敏感性（%）
2.6 人葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥性
共納入 868 株人葡萄球菌。未發現對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧不敏感的表皮葡萄球菌。其耐藥情況詳情見表 5。
表5
血培養 868 株人葡萄球菌對抗菌藥物的敏感性（%）
3 討論
本研究結果發現，四川省細菌耐藥監測網 2016 年血流感染病原菌以革蘭陰性菌為主，排名前五位的分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和人葡萄球菌。本研究對前五位細菌的耐藥性進行了分析。
大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是導致 2016 年四川省血流感染主要革蘭陰性桿菌。它們對第一、二代頭孢菌素具有較高的耐藥性，對含 β-內酰胺酶抑制劑的復合制劑、碳青霉烯類抗生素具有較高的敏感性[14-17]，可作為經驗用藥供臨床考慮。
由于抗菌藥物廣泛應用，血流感染病原菌的耐藥性增長迅速[18-21]。本研究中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率為 25.8%，低于文獻報道的 32.6%[18]。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌臨床治療困難，本研究結果提示萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺對四川省內的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌均有很好的敏感性，均可作為葡萄球菌血流感染治療首選，其他藥物如阿米卡星、利福平敏感率較高，也可選擇[19]。表皮葡萄球菌和人葡萄球菌也均未發現對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的菌株，阿米卡星和利福平對這兩種細菌均較敏感，也可應用。值得一提的是此次表皮葡萄球菌和人葡萄球菌均有較高的檢出率。以前認為凝固酶陰性葡萄球菌是皮膚、黏膜表面的非致病菌，但近年來報道由此菌引起的各種感染逐年增多。特別是對危重患者有留置導管和醫用植入裝置等各種侵入性診療操作時，使此菌成為重要的醫院感染病原菌，不容忽視。但同時凝固酶陰性葡萄球菌也是血培養中最常見的污染菌，所以對于凝固酶陰性葡萄球菌的檢出，判斷其為污染還是感染，臨床微生物室一定要加強與臨床醫生的溝通，建議嚴格穿刺消毒、血培養雙瓶多套、不同部位采血，以及降鈣素原檢測，都為近一步確定是否為病原菌提供了更多的參考依據，避免抗菌藥物的濫用。
綜上所述，2016 年四川省細菌血流感染以革蘭陰性菌為主，也應重視葡萄球菌感染。臨床應不斷提高血培養送檢率和合格率，重視血流感染病原菌耐藥性監測，合理選擇抗菌藥物，從而延緩或避免多重耐藥菌株的出現。
血流感染是臨床嚴重問題，其是嚴重的全身感染性疾病[1-3]，病原微生物在循環血液中存在，并對機體器官造成損害，嚴重可導致休克、多器官衰竭、彌散性血管內凝血（DIC）和死亡。近年來，器官移植、骨髓移植、大量侵入性治療措施的廣泛開展、廣譜抗生素和激素的廣泛應用，臨床上血流感染的發病率逐年增高[1-14]。監測引起血流感染的病原菌分布及耐藥性變化對指導臨床抗菌藥物使用意義重大。四川省耐藥監測網由全省多家三級醫院組成。本研究對四川省細菌耐藥監測網 2016 年血流感染病原菌分布及耐藥情況進行分析，為全省血流感染合理用藥提供依據。
1 資料與方法
1.1 細菌來源
2016 年四川省東南西北地區共 75 家三級醫院參加了細菌耐藥監測工作，對其中數據合格的 71 家醫院數據進行分析，所有標本均為非重復菌株。
1.2 細菌鑒定及藥敏試驗
1.2.1 細菌鑒定 采用自動化鑒定 VITEK 系統、API 系統、質譜系統鑒定細菌到具體的種。
1.2.2 藥敏試驗 采用 VITEK 系統、BD 系統、ATB 系統進行 MIC 的測定。藥敏紙片法：采用紙片擴散法為主（Kirby-Bauer 法），藥敏紙片使用 BBL 公司或 Oxoid 公司生產的商品，普通細菌藥敏試驗培養基使用 MH 瓊脂，流感嗜血菌藥敏試驗使用 HTM 培養基，肺炎鏈球菌使用 5% 羊血 M-H 瓊脂培養基。
1.2.3 抗菌藥物 抗菌藥物包括青霉素、苯唑西林、阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、利福平、左氧氟沙星、環丙沙星、復方新諾明、克林霉素、紅霉素、呋喃妥因、利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、厄他培南、亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟和頭孢西丁。藥敏試驗用紙片擴散法、微量稀釋法或 E-test 法。所有數據按美國實驗室標準化研究所（CLSI 2016）有效標準規定的臨界值判定耐藥（R）、中介（I）和敏感（S）。
1.3 質量控制
按照 CLSI 2016 要求進行質量控制。質控菌株包括：大腸埃希菌 ATCC 25922、金黃色葡萄球菌 ATCC 25923、金黃色葡萄球菌 ATCC 29213、肺炎克雷伯菌 ATCC 700603、陰溝腸桿菌 ATCC 700323、銅綠假單胞菌 ATCC 27853、肺炎鏈球菌 ATCC 49619 和流感嗜血桿菌 ATCC 49247。在實驗條件穩定下實行每周 1 次常規質量控制程序。
1.4 數據分析
藥敏結果判斷標準按照 CLSI 2016 標準。所得結果用 WHONET 軟件進行分析。
2 結果
2.1 細菌種類及分布
四川省 71 家醫院 2016 年 1～12 月血培養中共分離出病原菌 14 543 株。其中大腸埃希菌 5 017 株，占分離總數的 34.5%；肺炎克雷伯菌 1 560 株，占分離總數的 10.7%；表皮葡萄球菌 1 481 株，占分離總數的 10.2%；金黃色葡萄球菌 1 044 株，占分離總數的 7.2%；人葡萄球菌 868 株，占分離總數的 6.0%。主要代表菌株數和構成比見圖 1。
圖1
四川省細菌耐藥監測網 2016 年血流感染病原菌構成情況（n=14 543）
2.2 大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥性
共納入 5 017 株大腸埃希菌。大腸埃希菌對亞胺培南高度敏感，耐藥率僅為 0.9%；其對呋喃妥因、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率也較低，均低于 5%；但其對復方新諾明、頭孢呋辛、頭孢唑啉、氨芐西林的耐藥率都在 50% 以上。其耐藥情況詳情見表 1。
表1
血培養 5 017 株大腸埃希菌對抗菌藥物的敏感性（%）
2.3 肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥性
共納入 1 560 株肺炎克雷伯菌。肺炎克雷伯菌對亞胺培南高度敏感，耐藥率僅為 2.4%；其對阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、妥布霉素的耐藥率較低，均低于 10%；但復方新諾明、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢唑啉、氨芐西林/舒巴坦的耐藥率都在 20% 以上。其耐藥情況詳情見表 2。
表2
血培養 1 560 株肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的敏感性（%）
2.4 表皮葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥性
共納入 1 481 株表皮葡萄球菌。未發現對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧不敏感的表皮葡萄球菌。其耐藥情況詳情見表 3。
表3
血培養 1 481 株表皮葡萄球菌對抗菌藥物的敏感性（%）
2.5 金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥性
共納入 1 044 株金黃色葡萄球菌。未發現對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧不敏感的表皮葡萄球菌。其耐藥情況詳情見表 4。苯唑西林的耐藥率為 25.8%。
表4
血培養 1 044 株金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的敏感性（%）
2.6 人葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥性
共納入 868 株人葡萄球菌。未發現對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧不敏感的表皮葡萄球菌。其耐藥情況詳情見表 5。
表5
血培養 868 株人葡萄球菌對抗菌藥物的敏感性（%）
3 討論
本研究結果發現，四川省細菌耐藥監測網 2016 年血流感染病原菌以革蘭陰性菌為主，排名前五位的分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和人葡萄球菌。本研究對前五位細菌的耐藥性進行了分析。
大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是導致 2016 年四川省血流感染主要革蘭陰性桿菌。它們對第一、二代頭孢菌素具有較高的耐藥性，對含 β-內酰胺酶抑制劑的復合制劑、碳青霉烯類抗生素具有較高的敏感性[14-17]，可作為經驗用藥供臨床考慮。
由于抗菌藥物廣泛應用，血流感染病原菌的耐藥性增長迅速[18-21]。本研究中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率為 25.8%，低于文獻報道的 32.6%[18]。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌臨床治療困難，本研究結果提示萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺對四川省內的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌均有很好的敏感性，均可作為葡萄球菌血流感染治療首選，其他藥物如阿米卡星、利福平敏感率較高，也可選擇[19]。表皮葡萄球菌和人葡萄球菌也均未發現對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的菌株，阿米卡星和利福平對這兩種細菌均較敏感，也可應用。值得一提的是此次表皮葡萄球菌和人葡萄球菌均有較高的檢出率。以前認為凝固酶陰性葡萄球菌是皮膚、黏膜表面的非致病菌，但近年來報道由此菌引起的各種感染逐年增多。特別是對危重患者有留置導管和醫用植入裝置等各種侵入性診療操作時，使此菌成為重要的醫院感染病原菌，不容忽視。但同時凝固酶陰性葡萄球菌也是血培養中最常見的污染菌，所以對于凝固酶陰性葡萄球菌的檢出，判斷其為污染還是感染，臨床微生物室一定要加強與臨床醫生的溝通，建議嚴格穿刺消毒、血培養雙瓶多套、不同部位采血，以及降鈣素原檢測，都為近一步確定是否為病原菌提供了更多的參考依據，避免抗菌藥物的濫用。
綜上所述，2016 年四川省細菌血流感染以革蘭陰性菌為主，也應重視葡萄球菌感染。臨床應不斷提高血培養送檢率和合格率，重視血流感染病原菌耐藥性監測，合理選擇抗菌藥物，從而延緩或避免多重耐藥菌株的出現。
