引用本文： 李巍, 付凌雨. 中國人群 TNF-α 基因 G308A 多態性與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病關系的 Meta 分析 . 中國循證醫學雜志, 2017, 17(9): 1015-1020. doi: 10.7507/1672-2531.201704018 復制
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease，CHD）簡稱冠心病，其是指由于脂質代謝不正常，血液中的脂質沉著在原本光滑的動脈內膜上，在動脈內膜一些類似粥樣的脂類物質堆積而成白色斑塊，稱為動脈粥樣硬化病變。這些斑塊漸漸增多造成動脈腔狹窄，血流受阻，導致心臟缺血，產生心絞痛。全球范圍內，CHD 已是引起居民死亡和致殘的主要疾病之一[1]。CHD 作為一種由遺傳因素與環境因素相互作用而導致的復雜疾病，探索其易感基因有助于了解疾病病因和高危人群的篩查。
TNF-α 基因位于人類染色體 6p21.3 的主要組織相容性復合物（MHC）Ⅲ 區，其啟動子中存在多個單核苷酸多態性位點（SNP），如-238A/G（rs361525），-308G/A（rs1800629），-863A/C（rs1800630）等，其中研究最多的是 TNF-α 基因-308G/A 多態性[2]。近年來，已有較多關于 TNF-α 基因-308G/A 多態性與 CHD 易感性之間的關系的研究，但所得結果卻不盡一致[3, 4]。Pereira 等[5]通過 Meta 分析證實 TNF-α 基因-308G/A 多態性與 CHD 易感性之間可能不存在相關性，但 Wang 等[6]的 Meta 分析發現，盡管在白種人、亞洲人、印度人種中均未發現相關性，但在總人群中 TNF-α 基因-308G/A 多態性與 CHD 易感性可能存在相關性，A 等位基因可能是其危險因素。在中國人群中，TNF-α 基因-308G/A 多態性與 CHD 易感性之間的關系目前仍缺乏綜合報道。因此，本研究采用 Meta 分析方法對二者是否存在關系進行系統評價。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 研究類型 病例-對照研究。
1.1.2 研究對象 病例組為明確診斷為 CHD 的患者；對照組為健康人群或非 CHD 患者。
1.1.3 暴露因素 TNF-α 基因-308G/A 多態性。
1.1.4 結局指標 CHD 的發病風險。
1.1.5 排除標準 ① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 數據不全或無法計算提取的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、Web of Science、CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集 TNF-α 基因-308G/A 多態性與中國人 CHD 相關性的病例-對照研究，檢索時限均為建庫至 2017 年 2 月。英文檢索詞包括：tumor necrosis factor-alpha、TNF-α、genotype、polymorphism、coronary artery disease、coronary heart disease、angina、myocardial infarction、coronary atherosclerotic heart disease、China；中文檢索詞包括：腫瘤壞死因子、多態性、變異、冠心病、缺血性心臟病、心絞痛、心肌梗死。此外，手動檢索納入研究及近期綜述的參考文獻以補充獲取相關文獻。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立進行文獻篩選和資料提取，如遇分歧，則由第三方協助裁定。按照設計好的資料提取表提取資料，提取內容包括：① 納入研究的基本情況，如文題、第一作者、發表年份等；② 納入研究基線特征，如病例組和對照組的樣本量及基因型頻數、基因分型方法、對照組來源等；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
采用 NOS 量表對納入研究的偏倚風險進行評價，評價總分為 9 分，≥5 分者即可納入，>6 分者為高質量研究。
1.5 統計分析
采用 Stata 12.0 軟件進行 Meta 分析。采用卡方檢驗來檢測對照組的基因型分布是否符合哈迪-溫伯格平衡（HWE）。采用 OR 及 95%CI 為效應量來評估。以 Q 檢驗和 I2 檢驗來評估納入研究間的異質性。若 P<0.1 或 I2>50%，認為各研究間存在統計學異質性，采用隨機效應模型進行合并分析，反之則采用固定效應模型。為探討異質性的來源，根據 NOS 評分、是否符合 HWE、對照組來源及基因分型方法進行亞組分析。采用 Begg 檢驗及 Egger 檢驗來檢測發表偏倚，并運用敏感性分析檢測 Meta 分析結果的穩定性。本研究中分析的模型包括：等位基因模型（A vs. G）、顯性模型（AA/GA vs. GG）、隱性模型（AA vs. GA/GG）、純合子模型（AA vs. GG）和雜合子模型（GA vs. GG）。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 115 篇，經逐層篩選后，最終納入 10 個病例-對照研究[3, 4, 7-14]，共 8 990 例研究對象。文獻篩選流程及結果見圖 1
圖1
文獻篩選流程及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（n=27）、Web of Science（n=22）、CNKI（n=29）、WanFang Data（n =26）、VIP（n=11）
2.2 納入研究的基本特征
見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價結果
結果見表 2。
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.4 Meta 分析結果
共納入 10 個病例-對照研究[3, 4, 7-14]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，TNF-α 基因-308G/A 多態性與中國人群 CHD 易感性之間存在相關性[A vs. G：OR=1.13，95%CI（1.02，1.26），P=0.020；AA/GA vs. GG：OR=1.12，95%CI（0.99，1.25），P=0.063；AA vs.GA/GG：OR=1.47，95%CI（1.02，2.12），P=0.038；AA vs.GG：OR=1.50，95%CI（1.04，2.16），P=0.029；GA vs. GG：OR=1.09，95%CI（0.96，1.22），P=0.187]。攜帶 A 等位基因的中國人群出現 CHD 的可能性是攜帶 G 等位基因人群的 1.13 倍（圖 2），AA 基因型中國人群出現 CHD 的可能性是 GG/GA 基因型人群的 1.47 倍。
圖2
TNF-α 基因-308G/A 多態性與中國人群 CHD 關系的 Meta 分析（A vs. G）
進一步亞組分析結果顯示，NOS 評分>6 分及對照來源于醫院的研究中，TNF-α 基因-308G/A 多態性與中國人群 CHD 易感性之間具有相關性，而基因分型方法是否為 RFLP 并無明顯關聯。
表3
TNF-α 基因-308G/A 多態性與中國人群 CHD 關系的亞組分析結果
2.5 發表偏倚與敏感性分析
Begg 檢驗及 Egger 檢驗均未發現發表偏倚，漏斗圖未見明顯不對稱。逐一剔除單個研究后再次合并效應量進行敏感性分析，結果顯示本研究結果穩定。
3 討論
本研究納入了 10 個病例-對照研究，共 8 990 例研究對象，對 TNF-α 基因-308G/A 多態性與中國人群 CHD 易感性之間的關系進行分析，結果發現 TNF-α 基因-308G/A 多態性與中國人群 CHD 易感性相關，A 等位基因是 CHD 可能的危險因子。攜帶 A 等位基因的中國人群出現 CHD 的可能性是攜帶 G 等位基因人群的 1.13 倍，而 AA 基因型中國人群出現 CHD 的可能性是 GG 基因型人群的 1.50 倍。推測其可能的機制為：動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是機體針對各種內源性和外源性危險因素所產生的一種高度特異的細胞和分子的病理反應，多種炎癥因子如 TNF-α、C 反應蛋白等在 AS 的形成及穩定的過程中起重要作用[15]。有研究證實，TNF-α 基因-308 位點 G→A 的堿基變化可直接影響 TNF-α 的轉錄水平[16]，而 TNF-α 作為重要的前炎癥因子，能刺激細胞因子分泌，增加炎癥反應，加重 AS 的發生、發展及斑塊破裂，從而影響 CHD 的病理生理進程[17, 18]。
與 Pereira 等[5]與 Wang 等[6]對全人群進行的研究相比，本研究著重于探討在中國人群中 TNF-α 基因-308G/A 多態性與 CHD 易感性之間的關系。本研究結果雖與 Wang 等[6]的研究中關于亞洲人群的結果不一致，但與其整體人群結果基本一致。這可能是由于中國人群的基因型分布與其他亞洲人群不同有關，尤其是當等位基因的基因型頻率與疾病的發病率在不同的種族間不一致時[19]。另外，亞組分析也顯示，中國人群 TNF-α 基因-308G/A 多態性與 CHD 易感性之間的相關性僅在對照來源于醫院的研究中發現，這可能是由于基于醫院選擇的對照組可能不具有完全的代表性，因而更容易出現選擇偏倚[20]。
本研究的局限性：① 納入研究的數量以及樣本量相對較小，可靠性有限；② 納入研究僅為中國人群，未對種族進一步細分，可能存在較大變異；③ 因 TNF-α 基因位于 MHC 區，可能與其他基因或位點之間存在連鎖不平衡，因此對于 TNF-α 基因-308G/A 多態與 CHD 風險之間具體關系，還有待在設計良好的大樣本人群中，結合可能的致病機制，并關聯其他相關的基因和多態位點做更深入的研究。
綜上所述，TNF-α 基因-308G/A 多態性與中國人群 CHD 易感性之間存在相關性，A 等位基因為其潛在危險因素。受納入研究的數量與質量限制，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease，CHD）簡稱冠心病，其是指由于脂質代謝不正常，血液中的脂質沉著在原本光滑的動脈內膜上，在動脈內膜一些類似粥樣的脂類物質堆積而成白色斑塊，稱為動脈粥樣硬化病變。這些斑塊漸漸增多造成動脈腔狹窄，血流受阻，導致心臟缺血，產生心絞痛。全球范圍內，CHD 已是引起居民死亡和致殘的主要疾病之一[1]。CHD 作為一種由遺傳因素與環境因素相互作用而導致的復雜疾病，探索其易感基因有助于了解疾病病因和高危人群的篩查。
TNF-α 基因位于人類染色體 6p21.3 的主要組織相容性復合物（MHC）Ⅲ 區，其啟動子中存在多個單核苷酸多態性位點（SNP），如-238A/G（rs361525），-308G/A（rs1800629），-863A/C（rs1800630）等，其中研究最多的是 TNF-α 基因-308G/A 多態性[2]。近年來，已有較多關于 TNF-α 基因-308G/A 多態性與 CHD 易感性之間的關系的研究，但所得結果卻不盡一致[3, 4]。Pereira 等[5]通過 Meta 分析證實 TNF-α 基因-308G/A 多態性與 CHD 易感性之間可能不存在相關性，但 Wang 等[6]的 Meta 分析發現，盡管在白種人、亞洲人、印度人種中均未發現相關性，但在總人群中 TNF-α 基因-308G/A 多態性與 CHD 易感性可能存在相關性，A 等位基因可能是其危險因素。在中國人群中，TNF-α 基因-308G/A 多態性與 CHD 易感性之間的關系目前仍缺乏綜合報道。因此，本研究采用 Meta 分析方法對二者是否存在關系進行系統評價。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 研究類型 病例-對照研究。
1.1.2 研究對象 病例組為明確診斷為 CHD 的患者；對照組為健康人群或非 CHD 患者。
1.1.3 暴露因素 TNF-α 基因-308G/A 多態性。
1.1.4 結局指標 CHD 的發病風險。
1.1.5 排除標準 ① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 數據不全或無法計算提取的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、Web of Science、CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集 TNF-α 基因-308G/A 多態性與中國人 CHD 相關性的病例-對照研究，檢索時限均為建庫至 2017 年 2 月。英文檢索詞包括：tumor necrosis factor-alpha、TNF-α、genotype、polymorphism、coronary artery disease、coronary heart disease、angina、myocardial infarction、coronary atherosclerotic heart disease、China；中文檢索詞包括：腫瘤壞死因子、多態性、變異、冠心病、缺血性心臟病、心絞痛、心肌梗死。此外，手動檢索納入研究及近期綜述的參考文獻以補充獲取相關文獻。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立進行文獻篩選和資料提取，如遇分歧，則由第三方協助裁定。按照設計好的資料提取表提取資料，提取內容包括：① 納入研究的基本情況，如文題、第一作者、發表年份等；② 納入研究基線特征，如病例組和對照組的樣本量及基因型頻數、基因分型方法、對照組來源等；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
采用 NOS 量表對納入研究的偏倚風險進行評價，評價總分為 9 分，≥5 分者即可納入，>6 分者為高質量研究。
1.5 統計分析
采用 Stata 12.0 軟件進行 Meta 分析。采用卡方檢驗來檢測對照組的基因型分布是否符合哈迪-溫伯格平衡（HWE）。采用 OR 及 95%CI 為效應量來評估。以 Q 檢驗和 I2 檢驗來評估納入研究間的異質性。若 P<0.1 或 I2>50%，認為各研究間存在統計學異質性，采用隨機效應模型進行合并分析，反之則采用固定效應模型。為探討異質性的來源，根據 NOS 評分、是否符合 HWE、對照組來源及基因分型方法進行亞組分析。采用 Begg 檢驗及 Egger 檢驗來檢測發表偏倚，并運用敏感性分析檢測 Meta 分析結果的穩定性。本研究中分析的模型包括：等位基因模型（A vs. G）、顯性模型（AA/GA vs. GG）、隱性模型（AA vs. GA/GG）、純合子模型（AA vs. GG）和雜合子模型（GA vs. GG）。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 115 篇，經逐層篩選后，最終納入 10 個病例-對照研究[3, 4, 7-14]，共 8 990 例研究對象。文獻篩選流程及結果見圖 1
圖1
文獻篩選流程及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（n=27）、Web of Science（n=22）、CNKI（n=29）、WanFang Data（n =26）、VIP（n=11）
2.2 納入研究的基本特征
見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價結果
結果見表 2。
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.4 Meta 分析結果
共納入 10 個病例-對照研究[3, 4, 7-14]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，TNF-α 基因-308G/A 多態性與中國人群 CHD 易感性之間存在相關性[A vs. G：OR=1.13，95%CI（1.02，1.26），P=0.020；AA/GA vs. GG：OR=1.12，95%CI（0.99，1.25），P=0.063；AA vs.GA/GG：OR=1.47，95%CI（1.02，2.12），P=0.038；AA vs.GG：OR=1.50，95%CI（1.04，2.16），P=0.029；GA vs. GG：OR=1.09，95%CI（0.96，1.22），P=0.187]。攜帶 A 等位基因的中國人群出現 CHD 的可能性是攜帶 G 等位基因人群的 1.13 倍（圖 2），AA 基因型中國人群出現 CHD 的可能性是 GG/GA 基因型人群的 1.47 倍。
圖2
TNF-α 基因-308G/A 多態性與中國人群 CHD 關系的 Meta 分析（A vs. G）
進一步亞組分析結果顯示，NOS 評分>6 分及對照來源于醫院的研究中，TNF-α 基因-308G/A 多態性與中國人群 CHD 易感性之間具有相關性，而基因分型方法是否為 RFLP 并無明顯關聯。
表3
TNF-α 基因-308G/A 多態性與中國人群 CHD 關系的亞組分析結果
2.5 發表偏倚與敏感性分析
Begg 檢驗及 Egger 檢驗均未發現發表偏倚，漏斗圖未見明顯不對稱。逐一剔除單個研究后再次合并效應量進行敏感性分析，結果顯示本研究結果穩定。
3 討論
本研究納入了 10 個病例-對照研究，共 8 990 例研究對象，對 TNF-α 基因-308G/A 多態性與中國人群 CHD 易感性之間的關系進行分析，結果發現 TNF-α 基因-308G/A 多態性與中國人群 CHD 易感性相關，A 等位基因是 CHD 可能的危險因子。攜帶 A 等位基因的中國人群出現 CHD 的可能性是攜帶 G 等位基因人群的 1.13 倍，而 AA 基因型中國人群出現 CHD 的可能性是 GG 基因型人群的 1.50 倍。推測其可能的機制為：動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是機體針對各種內源性和外源性危險因素所產生的一種高度特異的細胞和分子的病理反應，多種炎癥因子如 TNF-α、C 反應蛋白等在 AS 的形成及穩定的過程中起重要作用[15]。有研究證實，TNF-α 基因-308 位點 G→A 的堿基變化可直接影響 TNF-α 的轉錄水平[16]，而 TNF-α 作為重要的前炎癥因子，能刺激細胞因子分泌，增加炎癥反應，加重 AS 的發生、發展及斑塊破裂，從而影響 CHD 的病理生理進程[17, 18]。
與 Pereira 等[5]與 Wang 等[6]對全人群進行的研究相比，本研究著重于探討在中國人群中 TNF-α 基因-308G/A 多態性與 CHD 易感性之間的關系。本研究結果雖與 Wang 等[6]的研究中關于亞洲人群的結果不一致，但與其整體人群結果基本一致。這可能是由于中國人群的基因型分布與其他亞洲人群不同有關，尤其是當等位基因的基因型頻率與疾病的發病率在不同的種族間不一致時[19]。另外，亞組分析也顯示，中國人群 TNF-α 基因-308G/A 多態性與 CHD 易感性之間的相關性僅在對照來源于醫院的研究中發現，這可能是由于基于醫院選擇的對照組可能不具有完全的代表性，因而更容易出現選擇偏倚[20]。
本研究的局限性：① 納入研究的數量以及樣本量相對較小，可靠性有限；② 納入研究僅為中國人群，未對種族進一步細分，可能存在較大變異；③ 因 TNF-α 基因位于 MHC 區，可能與其他基因或位點之間存在連鎖不平衡，因此對于 TNF-α 基因-308G/A 多態與 CHD 風險之間具體關系，還有待在設計良好的大樣本人群中，結合可能的致病機制，并關聯其他相關的基因和多態位點做更深入的研究。
綜上所述，TNF-α 基因-308G/A 多態性與中國人群 CHD 易感性之間存在相關性，A 等位基因為其潛在危險因素。受納入研究的數量與質量限制，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。
