引用本文： 周輝, 楊淑娟, 朱麗, 任丹鳳, 李建洲, 張國妤, 楊瑗, 劉錦鋒, 趙英仁, 陳天艷, 喬文, 何英利. 腹腔置管引流治療肝硬化大量腹水有效性和安全性的研究. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(10): 1140-1144. doi: 10.7507/1672-2531.201708106 復制
肝硬化是慢性肝病包括慢性乙肝、慢性丙肝、自身免疫性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝等的共同轉歸。腹腔積液是肝硬化最常見并發癥之一[1]。代償期肝硬化患者中>50% 在 10 年內可發生腹水，且肝硬化腹水患者 1 年病死率約為 15%，5 年病死率約 44%。其中，約半數酒精性肝硬化患者在診斷后 10 年內發生腹水，只有不足 50% 的患者生存期超過 2 年。在美國，肝硬化及其并發癥是患者死亡的第八大死因，是腹水第一位病因。
美國肝臟病協會（AASLD）對腹腔積液的治療推薦包括去除病因如戒酒、抗病毒治療、限鹽、使用利尿劑、治療性腹腔穿刺放液、TIPS 和肝移植[2]。治療性腹腔穿刺術是相對安全有效的治療方法，可控制腹腔積液，即使是在尿鈉排泄低的患者當中也可達到很好的治療效果。有研究建議應盡量減少腹腔穿刺次數，大約每 2 周行一次腹腔穿刺術以控制腹水被認為是合理有效的治療頻率，且 5 L 被認為是單次腹腔穿刺最大限量[3]。但反復多次腹腔穿刺放液易增加感染風險，且患者具有一定的痛苦，這也增加了臨床醫生的工作量。腹腔置管放腹水具有一定的有效性和安全性，其效果與常規穿刺效果比較的安全性和有效性仍有差距，因此本研究回顧性評價腹腔置管治療肝硬化合并大量腹水患者的安全性和有效性，為其臨床應用提供依據。
1 對象與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2015 年 1 月至 12 月西安交通大學第一附屬醫院感染科和消化科肝硬化合并大量腹水患者。排除肝癌、其他腫瘤、規律透析、腎移植術后、妊娠、數據不完整的患者。
1.2 引流腹水方法
腹腔穿刺術：征求患者或家屬同意后，于床旁或治療室中，在常規消毒、鋪巾、麻醉后行腹腔穿刺。腹腔穿刺+腹腔置管引流術：患者均在術前完善腹部超聲檢查，并在超聲引導下行腹水定位，隨后于病房或科室治療室行此手術。第一次放腹水一般不超過 1 000 mL（速度為每半小時 500～700 mL）。次日及以后，每日腹水量在 1 000～3 000 mL，如有異常經臨床醫師評價后及時處理。
1.3 結局指標
結局指標包括：腹脹緩解情況，肝功能、腎功能、降鈣素原、感染情況等。
1.4 統計分析
采用 SPSS 13.0 統計軟件分析處理數據，計數資料以例數、百分比進行表示，計量資料以均數±標準差（
）進行描述。兩組樣本均數比較采用獨立樣本 t 檢驗，多組樣本均數比較采用方差分析，組間比較采用 Post Hoc 檢驗。當 P<0.05 時，認為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 納入患者的一般情況
共納入 84 例患者，患者的基本情況見表 1。所有患者均無操作相關出血、腸穿孔等并發癥發生。常規穿刺組有 3 例在首次穿刺后腹水再次明顯增長，并在 1 周內行第二次腹穿。置管組有 4 例發生引流不暢或堵管并再次置管引流，有 8 例因患者要求或意外拖拽而脫管，總脫管率達 27.3%（12/44）。在首次穿刺或置管后 1 年內，腹穿組與置管組均有 1 名患者成功進行了肝移植手術。
表1
肝功能 Child B 級和 Child C 級單純腹腔穿刺和腹腔置管患者基本特征
2.2 腹腔置管對肝功能影響
2.2.1 Child B 級
對 Child B 級患者，兩組在肝功 TBIL、ALB 和 INR 方面，差異無均統計學意義，結果見表 2。
表2
Child B 級患者兩組肝功能比較
2.2.2 Child C 級
對 Child C 級患者，腹腔置管組患者的 TBIL 與 INR 和單純腹腔穿刺組無差異，但白蛋白水平低于單純腹腔穿刺組（表 3）。
表3
Child C 級患者兩組肝功能比較
2.3 腹腔置管對感染的影響
2.3.1 Child B 級
對于 Child B 級患者，兩組感染相關指標的差異均無統計學意義（表 4）。
表4
Child B 級患者兩組感染的比較
2.3.2 Child C 級
對于 Child C 級患者，置管組的 WBC 明顯高于常規穿刺組（P=0.002）。NEUT% 和 PCT 兩組之間比較差異無統計學意義（表 5）。
表5
Child C 級患者兩組感染的比較
2.4 腹腔置管對腎功能影響
2.4.1 Child B 級
對于 Child B 級患者，兩組腎功能的差異均無統計學意義（表 6）。
表6
Child B 級患者兩組腎功能的比較
2.4.2 Child C 級
對于 Child C 級患者，兩組腎功能的差異均無統計學意義（表 7）。
表7
Child C 級患者兩組腎功能的比較
2.5 腹脹緩解情況
2.5.1 Child B 級
對于 Child B 級患者，兩組的腹脹改善和飲食改善情況的差異均無統計學意義（表 8）。
表8
Child B 級患者兩組腹脹和飲食改善情況的比較（例）
2.5.2 Child C 級
對于 Child C 級患者，兩組的腹脹改善和飲食改善情況的差異均無統計學意義（表 9）。
表9
Child C 級患者兩組腹脹和飲食改善情況的比較（例）
3 討論
大量、反復出現的腹水嚴重影響肝硬化患者生活質量，有效控制腹水是肝硬化治療選擇的重要環節。腹腔置管引流術在惡性腹水中的作用已被普遍認可[4, 5]，但在非惡性腹水中的應用研究相對較少。盡管受回顧性研究設計所限，但在本研究中無論是穿刺組還是置管組，通過腹腔置管持續引流，腹水呈均勻梯度下降，患者腹脹減輕或消失，食欲好轉。這與張煒等[6]、Agah 等[7]的結論是一致的。腹腔置管引流后，腹壓下降，腹脹緩解，因此患者食欲可改善。隨著腹水持續引流的稀釋作用及血清白蛋白濃度的提高，能有效減少腹水的生成[8]。
腹腔置管引流術對肝酶、膽紅素和凝血功能影響并不顯著。但在肝臟合成蛋白能力相對穩定的情況下，腹腔置管引流使腹壓穩步下降，食欲好轉后增加了蛋白制品攝入，可有效增加血漿白蛋白水平[8, 9]。本研究納入的 Child B 級和 Child C 級患者中，無論是穿刺組還是置管組，TBIL 及 INR 水平與治療前無明顯變化。這可能是因為在短時間內，肝硬化患者肝臟功能維持相對穩定，無論是單次大量抽放腹水，還是置管持續引流，這兩種操作對膽紅素水平及肝臟凝血功能影響并不顯著。這與 Solbach 等[8]的研究結果相同。在 Child C 級兩組患者中，治療后 ALB 水平均呈上升趨勢，差異有統計學意義，但本研究中由于患者血漿 ALB 水平受外源性蛋白輸入影響，患者靜脈補充總量并不完全相同，影響了對肝臟合成功能的判斷，因此研究結果存在混雜偏倚。
終末期肝病易繼發各種感染[10]。因此任何操作在肝硬化及終末期肝病患者中能夠實施的前提。血清 PCT 可作為肝硬化患者合并感染的早期診斷指標，并指導臨床抗生素應用[11]。目前置管感染率參差不齊。在 2014 年一項為期 3 周的前瞻性研究中，置管感染率為 0/30[7]。在 2000 年 Nadir 等[12]的研究中，連續觀察 45 位惡性腹水置管患者 100 天，感染率為 1.6%，發生感染相關癥狀的中位時間為 42 天。Martin 等[9]的研究卻表明置管時間超過 72 h 則有腹膜炎發生。最近一項涉及 24 位置管患者的研究顯示，置管后感染發病率為 8.3%（2/24）。但在這項研究中多數患者在家中進行腹水排放[8, 13]。在本研究中，Child C 級患者盡管白細胞總數有差異，但中性粒細胞和 PCT 差異并無統計學意義。本研究中腹腔置管引流術并未明顯增加患者手術相關感染風險，但本研究觀察僅有 2 周，短時間內感染機率相對較低，建議留置時間盡可能縮短，這與 IDSA 對中心靜脈置管推薦意見一致。
大量腹水患者往往合并腎功能受損、電解質紊亂及肝性腦病等其他并發癥。De Gottardi 等[14]和 Gotlieb 等[15]研究表明，急劇增高的腹內壓可以導致急性腎損害。有研究證實腹腔置管引流術不會增加腎功能損害風險，且發現在置管 2 周后，血漿 BUN 水平可較前明顯下降[9]。
盡管本研究探討了腹腔置管引流的安全性和有效性，但該研究為回顧性研究，存在設計固有的局限性；本研究的結果尚需要設計多中心、前瞻性、隨機對照研究進行驗證。事實上，筆者所在的肝病青年聯盟已經開始著手這項工作，我們在將來的研究中將繼續報道。
總之，腹腔置管引流術對肝功、腎功、感染的影響與常規穿刺組相當；通過每日漸進式抽放腹水減輕腹腔內壓力，緩解腹脹、食欲不振等癥狀；但需要注意脫管風險。
肝硬化是慢性肝病包括慢性乙肝、慢性丙肝、自身免疫性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝等的共同轉歸。腹腔積液是肝硬化最常見并發癥之一[1]。代償期肝硬化患者中>50% 在 10 年內可發生腹水，且肝硬化腹水患者 1 年病死率約為 15%，5 年病死率約 44%。其中，約半數酒精性肝硬化患者在診斷后 10 年內發生腹水，只有不足 50% 的患者生存期超過 2 年。在美國，肝硬化及其并發癥是患者死亡的第八大死因，是腹水第一位病因。
美國肝臟病協會（AASLD）對腹腔積液的治療推薦包括去除病因如戒酒、抗病毒治療、限鹽、使用利尿劑、治療性腹腔穿刺放液、TIPS 和肝移植[2]。治療性腹腔穿刺術是相對安全有效的治療方法，可控制腹腔積液，即使是在尿鈉排泄低的患者當中也可達到很好的治療效果。有研究建議應盡量減少腹腔穿刺次數，大約每 2 周行一次腹腔穿刺術以控制腹水被認為是合理有效的治療頻率，且 5 L 被認為是單次腹腔穿刺最大限量[3]。但反復多次腹腔穿刺放液易增加感染風險，且患者具有一定的痛苦，這也增加了臨床醫生的工作量。腹腔置管放腹水具有一定的有效性和安全性，其效果與常規穿刺效果比較的安全性和有效性仍有差距，因此本研究回顧性評價腹腔置管治療肝硬化合并大量腹水患者的安全性和有效性，為其臨床應用提供依據。
1 對象與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2015 年 1 月至 12 月西安交通大學第一附屬醫院感染科和消化科肝硬化合并大量腹水患者。排除肝癌、其他腫瘤、規律透析、腎移植術后、妊娠、數據不完整的患者。
1.2 引流腹水方法
腹腔穿刺術：征求患者或家屬同意后，于床旁或治療室中，在常規消毒、鋪巾、麻醉后行腹腔穿刺。腹腔穿刺+腹腔置管引流術：患者均在術前完善腹部超聲檢查，并在超聲引導下行腹水定位，隨后于病房或科室治療室行此手術。第一次放腹水一般不超過 1 000 mL（速度為每半小時 500～700 mL）。次日及以后，每日腹水量在 1 000～3 000 mL，如有異常經臨床醫師評價后及時處理。
1.3 結局指標
結局指標包括：腹脹緩解情況，肝功能、腎功能、降鈣素原、感染情況等。
1.4 統計分析
采用 SPSS 13.0 統計軟件分析處理數據，計數資料以例數、百分比進行表示，計量資料以均數±標準差（
）進行描述。兩組樣本均數比較采用獨立樣本 t 檢驗，多組樣本均數比較采用方差分析，組間比較采用 Post Hoc 檢驗。當 P<0.05 時，認為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 納入患者的一般情況
共納入 84 例患者，患者的基本情況見表 1。所有患者均無操作相關出血、腸穿孔等并發癥發生。常規穿刺組有 3 例在首次穿刺后腹水再次明顯增長，并在 1 周內行第二次腹穿。置管組有 4 例發生引流不暢或堵管并再次置管引流，有 8 例因患者要求或意外拖拽而脫管，總脫管率達 27.3%（12/44）。在首次穿刺或置管后 1 年內，腹穿組與置管組均有 1 名患者成功進行了肝移植手術。
表1
肝功能 Child B 級和 Child C 級單純腹腔穿刺和腹腔置管患者基本特征
2.2 腹腔置管對肝功能影響
2.2.1 Child B 級
對 Child B 級患者，兩組在肝功 TBIL、ALB 和 INR 方面，差異無均統計學意義，結果見表 2。
表2
Child B 級患者兩組肝功能比較
2.2.2 Child C 級
對 Child C 級患者，腹腔置管組患者的 TBIL 與 INR 和單純腹腔穿刺組無差異，但白蛋白水平低于單純腹腔穿刺組（表 3）。
表3
Child C 級患者兩組肝功能比較
2.3 腹腔置管對感染的影響
2.3.1 Child B 級
對于 Child B 級患者，兩組感染相關指標的差異均無統計學意義（表 4）。
表4
Child B 級患者兩組感染的比較
2.3.2 Child C 級
對于 Child C 級患者，置管組的 WBC 明顯高于常規穿刺組（P=0.002）。NEUT% 和 PCT 兩組之間比較差異無統計學意義（表 5）。
表5
Child C 級患者兩組感染的比較
2.4 腹腔置管對腎功能影響
2.4.1 Child B 級
對于 Child B 級患者，兩組腎功能的差異均無統計學意義（表 6）。
表6
Child B 級患者兩組腎功能的比較
2.4.2 Child C 級
對于 Child C 級患者，兩組腎功能的差異均無統計學意義（表 7）。
表7
Child C 級患者兩組腎功能的比較
2.5 腹脹緩解情況
2.5.1 Child B 級
對于 Child B 級患者，兩組的腹脹改善和飲食改善情況的差異均無統計學意義（表 8）。
表8
Child B 級患者兩組腹脹和飲食改善情況的比較（例）
2.5.2 Child C 級
對于 Child C 級患者，兩組的腹脹改善和飲食改善情況的差異均無統計學意義（表 9）。
表9
Child C 級患者兩組腹脹和飲食改善情況的比較（例）
3 討論
大量、反復出現的腹水嚴重影響肝硬化患者生活質量，有效控制腹水是肝硬化治療選擇的重要環節。腹腔置管引流術在惡性腹水中的作用已被普遍認可[4, 5]，但在非惡性腹水中的應用研究相對較少。盡管受回顧性研究設計所限，但在本研究中無論是穿刺組還是置管組，通過腹腔置管持續引流，腹水呈均勻梯度下降，患者腹脹減輕或消失，食欲好轉。這與張煒等[6]、Agah 等[7]的結論是一致的。腹腔置管引流后，腹壓下降，腹脹緩解，因此患者食欲可改善。隨著腹水持續引流的稀釋作用及血清白蛋白濃度的提高，能有效減少腹水的生成[8]。
腹腔置管引流術對肝酶、膽紅素和凝血功能影響并不顯著。但在肝臟合成蛋白能力相對穩定的情況下，腹腔置管引流使腹壓穩步下降，食欲好轉后增加了蛋白制品攝入，可有效增加血漿白蛋白水平[8, 9]。本研究納入的 Child B 級和 Child C 級患者中，無論是穿刺組還是置管組，TBIL 及 INR 水平與治療前無明顯變化。這可能是因為在短時間內，肝硬化患者肝臟功能維持相對穩定，無論是單次大量抽放腹水，還是置管持續引流，這兩種操作對膽紅素水平及肝臟凝血功能影響并不顯著。這與 Solbach 等[8]的研究結果相同。在 Child C 級兩組患者中，治療后 ALB 水平均呈上升趨勢，差異有統計學意義，但本研究中由于患者血漿 ALB 水平受外源性蛋白輸入影響，患者靜脈補充總量并不完全相同，影響了對肝臟合成功能的判斷，因此研究結果存在混雜偏倚。
終末期肝病易繼發各種感染[10]。因此任何操作在肝硬化及終末期肝病患者中能夠實施的前提。血清 PCT 可作為肝硬化患者合并感染的早期診斷指標，并指導臨床抗生素應用[11]。目前置管感染率參差不齊。在 2014 年一項為期 3 周的前瞻性研究中，置管感染率為 0/30[7]。在 2000 年 Nadir 等[12]的研究中，連續觀察 45 位惡性腹水置管患者 100 天，感染率為 1.6%，發生感染相關癥狀的中位時間為 42 天。Martin 等[9]的研究卻表明置管時間超過 72 h 則有腹膜炎發生。最近一項涉及 24 位置管患者的研究顯示，置管后感染發病率為 8.3%（2/24）。但在這項研究中多數患者在家中進行腹水排放[8, 13]。在本研究中，Child C 級患者盡管白細胞總數有差異，但中性粒細胞和 PCT 差異并無統計學意義。本研究中腹腔置管引流術并未明顯增加患者手術相關感染風險，但本研究觀察僅有 2 周，短時間內感染機率相對較低，建議留置時間盡可能縮短，這與 IDSA 對中心靜脈置管推薦意見一致。
大量腹水患者往往合并腎功能受損、電解質紊亂及肝性腦病等其他并發癥。De Gottardi 等[14]和 Gotlieb 等[15]研究表明，急劇增高的腹內壓可以導致急性腎損害。有研究證實腹腔置管引流術不會增加腎功能損害風險，且發現在置管 2 周后，血漿 BUN 水平可較前明顯下降[9]。
盡管本研究探討了腹腔置管引流的安全性和有效性，但該研究為回顧性研究，存在設計固有的局限性；本研究的結果尚需要設計多中心、前瞻性、隨機對照研究進行驗證。事實上，筆者所在的肝病青年聯盟已經開始著手這項工作，我們在將來的研究中將繼續報道。
總之，腹腔置管引流術對肝功、腎功、感染的影響與常規穿刺組相當；通過每日漸進式抽放腹水減輕腹腔內壓力，緩解腹脹、食欲不振等癥狀；但需要注意脫管風險。
