在現有指南的基礎上，結合特定地區的實際情況改編指南，可提高指南制訂的效率，降低制訂成本，縮短制訂周期。“ADOLOPMENT”是由 GRADE 工作組基于國際標準化的指南制訂流程開發的一種適用于指南改編的方法學工具。采用“ADOLOPMENT”方法改編指南，可高效利用現有指南及其證據，避免重復性證據評價工作，還能夠全面記錄指南從證據到推薦意見的過程，確保改編的透明性，有利于指南使用者了解指南的改編流程，以提高改編指南的可接受性和可信度。本文介紹“ADOLOPMENT”方法及其應用。
引用本文： 王子君, 姚亮, 劉練, 王浩, 周奇, 王小琴, 陳耀龍. GRADE 指南改編方法“ADOLOPMENT”介紹. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(1): 109-115. doi: 10.7507/1672-2531.201706112 復制
指南對衛生系統及體系內的個人和群體的循證決策都起著至關重要的作用[1]。制定國際指南需要考慮不同地區的社會、經濟、宗教、文化等方面的特點（好的指南應該因地制宜），使指南具有更高的實用性和推廣價值。受資金和其他資源限制，制訂指南可選擇：① 直接采納現有推薦意見；② 改編現有推薦意見；③ 基于現有證據綜合制訂新的推薦意見。雖然三種方法都需要先建立恰當的指南專家組，但在后續過程中的投入和花費卻大相徑庭。
直接采納現有推薦意見意味著不對現有推薦意見做任何改動，直接應用到當前環境中，其前提是這些推薦意見要足夠可信。可信的推薦意見源自最嚴格的指南制訂標準和流程。在采納之前，指南專家組需要重新評價指南并最終對指南推薦意見的方向和強度達成共識。需要注意的是，直接采納推薦意見需要所實施的環境與原推薦意見中所涉及的患者人群、干預和對照吻合。對指南范圍和具體推薦意見的選擇應該考慮指南在具體環境中使用的適用性、可信度、可接受性和可行性。雖然有多種條件限制，但采用現有指南推薦意見仍然不失為一種最快捷和最具性價比的方式。
改編現有推薦意見是在原始推薦意見的基礎上改變推薦意見的人群、干預措施、對照措施和證據質量。改編和采納推薦意見，都需要明確相關問題和推薦意見所適用的醫療機構，需同時考慮以下兩個問題：一是如何利用有限的資源，最大限度為當地的衛生問題提供指導服務；二是在考慮地方醫療環境問題的基礎上，如何提高資源的利用度。世界衛生組織（WHO）在 2005 年針對如何遴選指南推薦意見進行改編給出了具體標準，如在實施推薦意見成本較高或價值觀差異很大的情況下，需要對指南進行改編[2]。此外，國際上指南改編小組（ADAPTE）也為指南改編提供了詳細的流程[3, 4]。盡管改編指南可降低指南制訂的工作量和成本，但如果需要改編的信息難以獲得，也會增加指南改編的難度。一些國際知名的指南制訂機構的指導手冊對指南的改編或應用條件也進行了說明[5-11]，如 WHO 指南制訂指導手冊中就指出，由于中、低收入國家和發達國家的醫療條件存在較大差異，推薦意見的實施具有不確定性，因此需要對指南的推薦意見進行改編才能使用[11]。
原始指南制訂過程的透明化有利于指南后期的改編工作。但現有指南全文中有可能不包括指南改編或應用所需要的具體信息[12, 13]，如指南制訂采用的方法和利益沖突管理的信息等。改編指南推薦意見涉及的內容包括：構建新的問題及從現有指南支持推薦意見的證據中尋找答案[14-16]，具體可從現有指南包含的系統評價和衛生技術評估著手。指南改編的過程應該遵從國際指南小組采用的方法[16-18]。高質量的推薦意見應該包含三個方面的要素：基于系統評價、對證據的嚴格評價及從證據到推薦意見的過程透明化[17, 18]。
1 ADOLOPMENT 簡介
ADOLOPMENT 是由 GRADE 工作組基于國際標準化的指南制訂流程開發的適用于改編指南的方法，主要包括 3 個方面內容：采用現有推薦意見、改編推薦意見和制訂新推薦意見。具體流程見圖 1。
圖1
ADOLOPMENT 改編指南流程
1.1 采用現有推薦意見
GRADE 證據決策表（表 1）要求指南小組成員考慮影響推薦意見的方向、推薦強度和實施效果的影響因素，并達成共識。指南小組成員在評估原始推薦意見的證據時，需要判斷這些推薦意見是否需要修改，如指南小組成員就原始推薦意見的方向和強度達成共識，認為不需要修改，則該條推薦意見就可被直接采納。如果指南小組認為推薦意見與實際實施的環境存在差異，則需要改編推薦意見。無論是直接采納還是改編推薦意見，指南小組均需要為每一條推薦意見制作 GRADE 證據決策表，并以此為基礎，判斷是否有必要修改推薦意見。例如對于一部來自于北美的腎透析指南推薦“首次腎透析成人患者（>18 歲），在腎小球濾過率<15 mL/min/1.73 m2時，推薦盡早開始透析治療（中等質量證據，強推薦）”。沙特阿拉伯指南委員會采用證據決策表對該條推薦意見的利弊風險和適用性進行綜合評估后，認為該推薦意見符合阿拉伯國家當地的實際情況，因此在制訂相關指南時，直接采用了該條推薦意見[19]。
表1
GRADE 證據決策表（示例）
1.2 改編推薦意見
指南小組在評估 GRADE 證據決策表后，也可認為原始的推薦意見需要修改，因而在原有的推薦意見基礎上，提出新的推薦意見。例如，加拿大一部關于乳腺癌的篩查指南提出，應該對 40～50 歲的女性人群進行乳腺癌篩查，推薦強度為弱推薦。但沙特阿拉伯指南委員會利用 GRADE 證據決策表進行評估后發現，當地乳腺癌的發病基線風險高于加拿大，因而對該條推薦意見中的年齡篩查范圍進行了擴大。在形成 GRADE 證據決策表及從原始推薦意見中提取信息時，應記錄指南小組成員未就原始推薦意見達成共識的原因。在上面提到的推薦意見中，未達成共識的原因是指南應用的人群疾病基線風險高于原始推薦意見應用的人群。
1.3 制訂新的推薦意見
在改編指南的過程中，有時會發現原始指南針對的某一問題因為證據不足，沒有形成推薦意見，但在證據更新時發現了新證據，此時則需要重新制訂推薦意見。如英國 NICE 關于“急性 ST 段抬高性心肌梗死和冠狀動脈多血管病變的患者，是采用多血管還是僅受累血管經皮冠狀動脈擴張術”的推薦意見是基于 2 個臨床試驗的結果，當時考慮到證據不充分，因而沒有針對該問題制訂推薦意見。但沙特阿拉伯指南制訂委員會通過更新檢索發現了另外 2 個新的試驗也評價了這兩種方案的利弊，總的研究樣本從 2 個試驗 200 例患者擴大到 4 個試驗 1 000 例患者。最終沙特阿拉伯指南制訂小組在平衡了證據利弊，考慮了證據質量、效應量、基線風險及當地的情況后，制訂了新的推薦意見，即建議急性 ST 段抬高性心肌梗死和冠狀動脈多血管病變的患者采用多血管經皮冠狀動脈擴張術的獲益比僅受累血管經皮冠狀動脈擴張術多（低質量證據，弱推薦）。
2 ADOLOPMENT 流程
盡管改編指南相對于制訂全新的指南所需要的時間和資源會少一些，但改編指南仍需要有指南制訂和證據合成方面的專業人員及標準化的改編方法：需要有專門的文獻檢索人員負責文獻的更新，系統評價專業人員負責證據綜合，指南小組會議的主持者負責協調和安排指南改編的計劃和進度。ADOLOPMENT 指南改編流程共包括 8 個步驟。
2.1 成立指南工作組
指南制訂小組的成員主要是由當地的衛生專業人員構成，一般 5～10 人，還應包含少數患者代表。制訂小組的主要職責是對指南問題的重要性和優先性進行排序、在指南會議上形成推薦意見以及撰寫指南全文。所有工作組的成員在參與指南工作前均需要按照 WHO 標準發表利益沖突聲明[20]。GRADE 方法學家的主要職責是和指南制訂小組成員保持溝通，進行文獻檢索、更新系統評價、評價證據質量、制訂 GRADE 證據決策表及主持指南工作組會議。
2.2 遴選指南問題
一般由 GRADE 方法學家先整理一些備選的指南主題，然后交給指南制訂小組成員，根據當地的衛生和文化背景進行遴選和補充，再由 GRADE 方法學家評估指南改編的可行性。遴選主題首先來源于有 GRADE 方法分級的現有指南，可直接分析其中的證據總結表和證據概要表，同時還可根據原始指南的檢索策略，檢索系統評價以便獲取有價值的證據。
2.3 優先化臨床問題
針對之前提出的臨床問題，指南制訂小組成員可通過問卷調查對問題的重要性進行打分。GRADE 工作組采用 9 分法對問題的重要性進行賦分（1 分代表最不重要，9 分代表最重要）。指南制訂小組的成員在對問題重要性打分時需要考慮到患者的價值觀、干預措施的有效性、法律因素（如有些干預在特定宗教信仰的人群中不能進行）及資源的可及性（如推薦的干預措施在當地普及度差）等因素。根據每個問題的重要性得分的中位數或均數進行排序，從而確定臨床問題的優先順序。排好序的臨床問題會再次提交給指南制訂小組成員，以確認沒有疏漏。
2.4 利用 GRADE 證據決策表
完成 GRADE 證據決策表是改編指南推薦意見的重要環節。GRADE 證據決策表包含關于推薦意見利弊權衡的證據總結，關注問題的基線風險，患者的偏好和價值觀，資源利用與成本，干預措施的可行性和可接受性以及干預措施在具體實施環境中的公平性。根據臨床問題重要性的優先順序，針對每個臨床問題，分別制作 GRADE 證據決策表，并檢索現有的高質量指南、系統評價和衛生技術評估。如果檢索到的系統評價發表年份過舊，則需要對上述證據體進行更新，此外還需要補充檢索當地證據，以便形成符合當地實情的推薦意見。
2.5 更新系統評價和查找當地數據
如果納入的系統評價的檢索時間距指南制訂已超過 3 個月，則 GRADE 方法學家需要根據原始系統評價的檢索策略對其進行更新。針對患者偏好與價值觀，以及干預措施的成本，GRADE 方法學家可通過快速評價相關研究作出綜合分析。對于反映當地患者偏好與價值觀、資源利用及疾病的流行病學特征的研究和數據信息，則由熟悉當地情況的指南小組成員完成。
2.6 制作 GRADE 證據概要表和證據決策表
越來越多的指南在推薦意見形成的過程中采用 GRADE 證據決策表[21-24]，GRADE 證據決策表可結構化呈現指南推薦意見的利弊、證據質量、成本和適用性等信息（表 2），有利于指南小組成員宏觀把握推薦意見的形成。GRADE 方法學專家會針對每一個指南問題制作 GRADE 證據結果總結表和證據概要表[25-28]。GRADE 證據概要表（表 3）總結了備選干預措施的相對效應以及每個結局指標的證據質量等信息。每個證據表均需要有資深的 GRADE 方法學專家進行同行評審，然后再由 GRADE 方法學專家制作成 GRADE 證據決策表。GRADE 證據決策表可結構化干預措施的基線風險、患者偏好與價值觀、資源利用和成本、衛生公平性、適用性和可接受性等信息，有利于提高指南小組成員討論的效率。具體制作 GRADE 證據表和決策表時可采用 GDT 工具[29]。
表2
GRADE 證據決策表中影響推薦意見方向和推薦強度的因素
表3
GRADE 證據概要表（示例）
2.7 形成推薦意見和推薦強度分級
改編后的指南推薦意見需召開指南小組會議進行討論，指南會議一般由 1 名方法學專家擔任主席并主持，另外有 1～2 名副主席協調工作。指南會議主要是討論和評審 GRADE 證據決策表及通過共識和投票的方式形成推薦意見。推薦意見的方向和推薦強度可采用 GRADE 決策表記錄。指南會議要達成的共識還包括對推薦意見的監測和評估方案的考慮。
2.8 完成指南改編工作
指南改編的內容包括直接采用現有指南的推薦意見，結合當地證據改編的指南推薦意見及制作新的推薦意見。基于上述的內容，通過檢索現有指南、系統評價、衛生技術評估及當地證據，并應用 GRADE 方法對上述證據體重新進行嚴格評價和整合，按照排序好的臨床問題，制作 GRADE 證據表和決策表，并在指南會議上討論和共識，最終確定新推薦意見的方向和推薦強度，如此則基本上完成了指南的改編工作。指南改編有 3 個重要環節：① 查找高質量的現有臨床指南和相關系統評價，該部分主要由系統評價和指南方法學專家進行；② 為每一條推薦意見制作 GRADE 證據決策表，該步驟涉及查找現有指南和系統評價中的證據決策表，并根據補充檢索的證據對決策表進行更新，為后續推薦意見的產生提供支持；③ 最終對推薦意見的應用、改編和重新制訂，均取決于指南小組預期對原始推薦意見的修改程度。
3 ADOLOPMENT 的優勢與局限性
目前 WHO 也正在采用 ADOLOPMENT 方法改編指南[30]。采用 ADOLOPMENT 改編指南具有以下優勢：首先是可充分利用現有的證據，尤其是利用現有高質量指南，可避免重新制作系統評價和評價證據的重復工作[13]。其次可極大縮短指南制訂的周期，一般 1 年以內就可以完成 1 部指南的改編工作，而標準指南的制訂至少需要 3 年的時間[31, 32]。此外，ADOLOPMENT 指南改編利用 GRADE 證據決策表記錄了指南工作組對證據的考慮及如何從證據到推薦意見的過程，確保了改編過程的透明化，不僅有利于當地的指南使用者了解指南的改編流程，也可提高改編指南的可接受性和可信度，還有利于將來檢索新證據對改編的指南進行更新。
但 ADOLOPMENT 指南改編方法也具有一定的局限性：一方面是采用 GRADE 證據決策表難以綜合各種類型的數據，可能僅有部分研究符合 GRADE 證據決策表的納入標準，即對證據的整合力度有限。目前 GRADE 工作組也在努力解決該問題。另一方面，在提取現有指南的推薦意見和證據信息時，指南改編小組成員可能會遇到現有指南信息不透明造成的信息提取障礙等問題。但 ADOLOPMENT 對于我國指南制訂者及時、高效、充分利用國際現有指南的證據與推薦意見，仍然提供了十分重要的途徑和方法。
2016 年 9 月 ADOLOPMENT 方法發布后，我國尚沒有應用 ADOLOPMENT 指南改編方法的實例。但通過文獻檢索發現，已經有團隊使用了其他指南改編方法對指南進行改編。例如，2015 年傅亮等[33]撰寫的《艾滋病相關癥狀管理指南改編的方法及效果評價》一文中參考 ADAPTE 方法完成了指南改編。ADAPTE 是由 ADAPTE 協作組（由研究人員、指南開發人員和指南實施者組成的國際合作組，旨在通過改編現有指南來促進臨床實踐指南的開發和使用）開發的。該方法于 2007 年正式推出，在 2009 年進行了更新并于 2012 年由胡晶等[34]引入我國。但國內采用此方法改編指南的實例依然很少。與 ADAPTE 相比，ADOLOPMENT 最大的特點在于采用了 GRADE 框架，重視對改編過程中納入證據的質量把控，從而有助于加強改編指南的可信度和可接受度。
指南對衛生系統及體系內的個人和群體的循證決策都起著至關重要的作用[1]。制定國際指南需要考慮不同地區的社會、經濟、宗教、文化等方面的特點（好的指南應該因地制宜），使指南具有更高的實用性和推廣價值。受資金和其他資源限制，制訂指南可選擇：① 直接采納現有推薦意見；② 改編現有推薦意見；③ 基于現有證據綜合制訂新的推薦意見。雖然三種方法都需要先建立恰當的指南專家組，但在后續過程中的投入和花費卻大相徑庭。
直接采納現有推薦意見意味著不對現有推薦意見做任何改動，直接應用到當前環境中，其前提是這些推薦意見要足夠可信。可信的推薦意見源自最嚴格的指南制訂標準和流程。在采納之前，指南專家組需要重新評價指南并最終對指南推薦意見的方向和強度達成共識。需要注意的是，直接采納推薦意見需要所實施的環境與原推薦意見中所涉及的患者人群、干預和對照吻合。對指南范圍和具體推薦意見的選擇應該考慮指南在具體環境中使用的適用性、可信度、可接受性和可行性。雖然有多種條件限制，但采用現有指南推薦意見仍然不失為一種最快捷和最具性價比的方式。
改編現有推薦意見是在原始推薦意見的基礎上改變推薦意見的人群、干預措施、對照措施和證據質量。改編和采納推薦意見，都需要明確相關問題和推薦意見所適用的醫療機構，需同時考慮以下兩個問題：一是如何利用有限的資源，最大限度為當地的衛生問題提供指導服務；二是在考慮地方醫療環境問題的基礎上，如何提高資源的利用度。世界衛生組織（WHO）在 2005 年針對如何遴選指南推薦意見進行改編給出了具體標準，如在實施推薦意見成本較高或價值觀差異很大的情況下，需要對指南進行改編[2]。此外，國際上指南改編小組（ADAPTE）也為指南改編提供了詳細的流程[3, 4]。盡管改編指南可降低指南制訂的工作量和成本，但如果需要改編的信息難以獲得，也會增加指南改編的難度。一些國際知名的指南制訂機構的指導手冊對指南的改編或應用條件也進行了說明[5-11]，如 WHO 指南制訂指導手冊中就指出，由于中、低收入國家和發達國家的醫療條件存在較大差異，推薦意見的實施具有不確定性，因此需要對指南的推薦意見進行改編才能使用[11]。
原始指南制訂過程的透明化有利于指南后期的改編工作。但現有指南全文中有可能不包括指南改編或應用所需要的具體信息[12, 13]，如指南制訂采用的方法和利益沖突管理的信息等。改編指南推薦意見涉及的內容包括：構建新的問題及從現有指南支持推薦意見的證據中尋找答案[14-16]，具體可從現有指南包含的系統評價和衛生技術評估著手。指南改編的過程應該遵從國際指南小組采用的方法[16-18]。高質量的推薦意見應該包含三個方面的要素：基于系統評價、對證據的嚴格評價及從證據到推薦意見的過程透明化[17, 18]。
1 ADOLOPMENT 簡介
ADOLOPMENT 是由 GRADE 工作組基于國際標準化的指南制訂流程開發的適用于改編指南的方法，主要包括 3 個方面內容：采用現有推薦意見、改編推薦意見和制訂新推薦意見。具體流程見圖 1。
圖1
ADOLOPMENT 改編指南流程
1.1 采用現有推薦意見
GRADE 證據決策表（表 1）要求指南小組成員考慮影響推薦意見的方向、推薦強度和實施效果的影響因素，并達成共識。指南小組成員在評估原始推薦意見的證據時，需要判斷這些推薦意見是否需要修改，如指南小組成員就原始推薦意見的方向和強度達成共識，認為不需要修改，則該條推薦意見就可被直接采納。如果指南小組認為推薦意見與實際實施的環境存在差異，則需要改編推薦意見。無論是直接采納還是改編推薦意見，指南小組均需要為每一條推薦意見制作 GRADE 證據決策表，并以此為基礎，判斷是否有必要修改推薦意見。例如對于一部來自于北美的腎透析指南推薦“首次腎透析成人患者（>18 歲），在腎小球濾過率<15 mL/min/1.73 m2時，推薦盡早開始透析治療（中等質量證據，強推薦）”。沙特阿拉伯指南委員會采用證據決策表對該條推薦意見的利弊風險和適用性進行綜合評估后，認為該推薦意見符合阿拉伯國家當地的實際情況，因此在制訂相關指南時，直接采用了該條推薦意見[19]。
表1
GRADE 證據決策表（示例）
1.2 改編推薦意見
指南小組在評估 GRADE 證據決策表后，也可認為原始的推薦意見需要修改，因而在原有的推薦意見基礎上，提出新的推薦意見。例如，加拿大一部關于乳腺癌的篩查指南提出，應該對 40～50 歲的女性人群進行乳腺癌篩查，推薦強度為弱推薦。但沙特阿拉伯指南委員會利用 GRADE 證據決策表進行評估后發現，當地乳腺癌的發病基線風險高于加拿大，因而對該條推薦意見中的年齡篩查范圍進行了擴大。在形成 GRADE 證據決策表及從原始推薦意見中提取信息時，應記錄指南小組成員未就原始推薦意見達成共識的原因。在上面提到的推薦意見中，未達成共識的原因是指南應用的人群疾病基線風險高于原始推薦意見應用的人群。
1.3 制訂新的推薦意見
在改編指南的過程中，有時會發現原始指南針對的某一問題因為證據不足，沒有形成推薦意見，但在證據更新時發現了新證據，此時則需要重新制訂推薦意見。如英國 NICE 關于“急性 ST 段抬高性心肌梗死和冠狀動脈多血管病變的患者，是采用多血管還是僅受累血管經皮冠狀動脈擴張術”的推薦意見是基于 2 個臨床試驗的結果，當時考慮到證據不充分，因而沒有針對該問題制訂推薦意見。但沙特阿拉伯指南制訂委員會通過更新檢索發現了另外 2 個新的試驗也評價了這兩種方案的利弊，總的研究樣本從 2 個試驗 200 例患者擴大到 4 個試驗 1 000 例患者。最終沙特阿拉伯指南制訂小組在平衡了證據利弊，考慮了證據質量、效應量、基線風險及當地的情況后，制訂了新的推薦意見，即建議急性 ST 段抬高性心肌梗死和冠狀動脈多血管病變的患者采用多血管經皮冠狀動脈擴張術的獲益比僅受累血管經皮冠狀動脈擴張術多（低質量證據，弱推薦）。
2 ADOLOPMENT 流程
盡管改編指南相對于制訂全新的指南所需要的時間和資源會少一些，但改編指南仍需要有指南制訂和證據合成方面的專業人員及標準化的改編方法：需要有專門的文獻檢索人員負責文獻的更新，系統評價專業人員負責證據綜合，指南小組會議的主持者負責協調和安排指南改編的計劃和進度。ADOLOPMENT 指南改編流程共包括 8 個步驟。
2.1 成立指南工作組
指南制訂小組的成員主要是由當地的衛生專業人員構成，一般 5～10 人，還應包含少數患者代表。制訂小組的主要職責是對指南問題的重要性和優先性進行排序、在指南會議上形成推薦意見以及撰寫指南全文。所有工作組的成員在參與指南工作前均需要按照 WHO 標準發表利益沖突聲明[20]。GRADE 方法學家的主要職責是和指南制訂小組成員保持溝通，進行文獻檢索、更新系統評價、評價證據質量、制訂 GRADE 證據決策表及主持指南工作組會議。
2.2 遴選指南問題
一般由 GRADE 方法學家先整理一些備選的指南主題，然后交給指南制訂小組成員，根據當地的衛生和文化背景進行遴選和補充，再由 GRADE 方法學家評估指南改編的可行性。遴選主題首先來源于有 GRADE 方法分級的現有指南，可直接分析其中的證據總結表和證據概要表，同時還可根據原始指南的檢索策略，檢索系統評價以便獲取有價值的證據。
2.3 優先化臨床問題
針對之前提出的臨床問題，指南制訂小組成員可通過問卷調查對問題的重要性進行打分。GRADE 工作組采用 9 分法對問題的重要性進行賦分（1 分代表最不重要，9 分代表最重要）。指南制訂小組的成員在對問題重要性打分時需要考慮到患者的價值觀、干預措施的有效性、法律因素（如有些干預在特定宗教信仰的人群中不能進行）及資源的可及性（如推薦的干預措施在當地普及度差）等因素。根據每個問題的重要性得分的中位數或均數進行排序，從而確定臨床問題的優先順序。排好序的臨床問題會再次提交給指南制訂小組成員，以確認沒有疏漏。
2.4 利用 GRADE 證據決策表
完成 GRADE 證據決策表是改編指南推薦意見的重要環節。GRADE 證據決策表包含關于推薦意見利弊權衡的證據總結，關注問題的基線風險，患者的偏好和價值觀，資源利用與成本，干預措施的可行性和可接受性以及干預措施在具體實施環境中的公平性。根據臨床問題重要性的優先順序，針對每個臨床問題，分別制作 GRADE 證據決策表，并檢索現有的高質量指南、系統評價和衛生技術評估。如果檢索到的系統評價發表年份過舊，則需要對上述證據體進行更新，此外還需要補充檢索當地證據，以便形成符合當地實情的推薦意見。
2.5 更新系統評價和查找當地數據
如果納入的系統評價的檢索時間距指南制訂已超過 3 個月，則 GRADE 方法學家需要根據原始系統評價的檢索策略對其進行更新。針對患者偏好與價值觀，以及干預措施的成本，GRADE 方法學家可通過快速評價相關研究作出綜合分析。對于反映當地患者偏好與價值觀、資源利用及疾病的流行病學特征的研究和數據信息，則由熟悉當地情況的指南小組成員完成。
2.6 制作 GRADE 證據概要表和證據決策表
越來越多的指南在推薦意見形成的過程中采用 GRADE 證據決策表[21-24]，GRADE 證據決策表可結構化呈現指南推薦意見的利弊、證據質量、成本和適用性等信息（表 2），有利于指南小組成員宏觀把握推薦意見的形成。GRADE 方法學專家會針對每一個指南問題制作 GRADE 證據結果總結表和證據概要表[25-28]。GRADE 證據概要表（表 3）總結了備選干預措施的相對效應以及每個結局指標的證據質量等信息。每個證據表均需要有資深的 GRADE 方法學專家進行同行評審，然后再由 GRADE 方法學專家制作成 GRADE 證據決策表。GRADE 證據決策表可結構化干預措施的基線風險、患者偏好與價值觀、資源利用和成本、衛生公平性、適用性和可接受性等信息，有利于提高指南小組成員討論的效率。具體制作 GRADE 證據表和決策表時可采用 GDT 工具[29]。
表2
GRADE 證據決策表中影響推薦意見方向和推薦強度的因素
表3
GRADE 證據概要表（示例）
2.7 形成推薦意見和推薦強度分級
改編后的指南推薦意見需召開指南小組會議進行討論，指南會議一般由 1 名方法學專家擔任主席并主持，另外有 1～2 名副主席協調工作。指南會議主要是討論和評審 GRADE 證據決策表及通過共識和投票的方式形成推薦意見。推薦意見的方向和推薦強度可采用 GRADE 決策表記錄。指南會議要達成的共識還包括對推薦意見的監測和評估方案的考慮。
2.8 完成指南改編工作
指南改編的內容包括直接采用現有指南的推薦意見，結合當地證據改編的指南推薦意見及制作新的推薦意見。基于上述的內容，通過檢索現有指南、系統評價、衛生技術評估及當地證據，并應用 GRADE 方法對上述證據體重新進行嚴格評價和整合，按照排序好的臨床問題，制作 GRADE 證據表和決策表，并在指南會議上討論和共識，最終確定新推薦意見的方向和推薦強度，如此則基本上完成了指南的改編工作。指南改編有 3 個重要環節：① 查找高質量的現有臨床指南和相關系統評價，該部分主要由系統評價和指南方法學專家進行；② 為每一條推薦意見制作 GRADE 證據決策表，該步驟涉及查找現有指南和系統評價中的證據決策表，并根據補充檢索的證據對決策表進行更新，為后續推薦意見的產生提供支持；③ 最終對推薦意見的應用、改編和重新制訂，均取決于指南小組預期對原始推薦意見的修改程度。
3 ADOLOPMENT 的優勢與局限性
目前 WHO 也正在采用 ADOLOPMENT 方法改編指南[30]。采用 ADOLOPMENT 改編指南具有以下優勢：首先是可充分利用現有的證據，尤其是利用現有高質量指南，可避免重新制作系統評價和評價證據的重復工作[13]。其次可極大縮短指南制訂的周期，一般 1 年以內就可以完成 1 部指南的改編工作，而標準指南的制訂至少需要 3 年的時間[31, 32]。此外，ADOLOPMENT 指南改編利用 GRADE 證據決策表記錄了指南工作組對證據的考慮及如何從證據到推薦意見的過程，確保了改編過程的透明化，不僅有利于當地的指南使用者了解指南的改編流程，也可提高改編指南的可接受性和可信度，還有利于將來檢索新證據對改編的指南進行更新。
但 ADOLOPMENT 指南改編方法也具有一定的局限性：一方面是采用 GRADE 證據決策表難以綜合各種類型的數據，可能僅有部分研究符合 GRADE 證據決策表的納入標準，即對證據的整合力度有限。目前 GRADE 工作組也在努力解決該問題。另一方面，在提取現有指南的推薦意見和證據信息時，指南改編小組成員可能會遇到現有指南信息不透明造成的信息提取障礙等問題。但 ADOLOPMENT 對于我國指南制訂者及時、高效、充分利用國際現有指南的證據與推薦意見，仍然提供了十分重要的途徑和方法。
2016 年 9 月 ADOLOPMENT 方法發布后，我國尚沒有應用 ADOLOPMENT 指南改編方法的實例。但通過文獻檢索發現，已經有團隊使用了其他指南改編方法對指南進行改編。例如，2015 年傅亮等[33]撰寫的《艾滋病相關癥狀管理指南改編的方法及效果評價》一文中參考 ADAPTE 方法完成了指南改編。ADAPTE 是由 ADAPTE 協作組（由研究人員、指南開發人員和指南實施者組成的國際合作組，旨在通過改編現有指南來促進臨床實踐指南的開發和使用）開發的。該方法于 2007 年正式推出，在 2009 年進行了更新并于 2012 年由胡晶等[34]引入我國。但國內采用此方法改編指南的實例依然很少。與 ADAPTE 相比，ADOLOPMENT 最大的特點在于采用了 GRADE 框架，重視對改編過程中納入證據的質量把控，從而有助于加強改編指南的可信度和可接受度。
