引用本文： 亞力·亞森, 努爾比艷·克尤木, 阿布力克木·艾買提, 吳建江. 喉罩與氣管插管對腹腔鏡手術患者有效性與安全性的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(8): 941-948. doi: 10.7507/1672-2531.201705076 復制
隨著腹腔鏡技術不斷成熟，腹腔鏡手術在越來越多的學科中得到了廣泛應用。腹腔鏡手術具有創傷小、術后恢復快等優點，然而術中 CO2 氣腹的使用，不僅會影響機體血流動力學穩定，還會提高氣道壓力，影響患者呼吸功能，長時間使用 CO2 氣腹甚至可能增加反流誤吸的發生風險[1, 2]。因此，術中選擇合適的人工氣道管理患者呼吸是保證患者生命安全的重要措施。氣管插管是維持術中有效通氣、保證機體正常氧供最常用的人工氣道，同時還能降低反流誤吸的發生風險[3]。然而在插管、維持、拔管過程中，氣管導管均會對患者氣道產生損傷，輕者可能導致術后咽喉疼痛、氣道及口腔黏膜受損，重者可能導致喉痙攣或支氣管痙攣，危及患者生命安全[4]。喉罩因其具有氣道刺激小、心血管反應輕等特點，已逐步在腹腔鏡手術中使用，但喉罩作為聲門上人工氣道，對反流誤吸的預防性欠佳，其使用的安全性和利弊尚存在較多爭議。本研究系統評價喉罩與氣管插管比較用于腹腔鏡手術患者的有效性和安全性，以期為臨床腹腔鏡手術患者人工氣道的選擇提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型 隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象 擇期行腹腔鏡手術的患者，手術類型、國籍、種族不限。
1.1.3 干預措施 試驗組采用任何類型喉罩作為人工氣道；對照組采用氣管插管作為人工氣道。其他干預措施在兩組間一致。
1.1.4 結局指標 ① 首次插入成功率；② 咽喉疼痛發生率；③ 導管血染發生率；④ 喉痙攣/支氣管痙攣發生率；⑤ 拔管嗆咳/呃逆發生率；⑥ 反流誤吸發生率；⑦ 氣道壓力。
1.1.5 排除標準 ① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 未報告以上結局的文獻；⑥ 干預措施或患者一般情況描述不清的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data 和 CBM 數據庫，搜集有關喉罩與氣管插管比較對腹腔鏡手術患者有效性和安全性的 RCT，檢索時限均從建庫至 2017 年 4 月。英文檢索詞包括：laparoscopy、laparoscopic surgery、laparoscopic surgical procedure、supraglottic airway、laryngeal masks、SLIPA、randomized、randomized controlled trial 等；中文檢索詞包括：腹腔鏡手術、喉罩、氣管插管、隨機對照試驗等。以 PubMed 為例，其檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選、資料提取與納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并評價納入研究的偏倚風險。如遇分歧，則討論解決或交由第三方協助解決。資料提取主要內容包括：① 一般資料：作者、發表日期等；② 研究特征：試驗組與對照組例數、研究對象年齡、性別、手術類型、手術體位、喉罩類型等；③ 干預措施的具體方案等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據，包括首次插入成功率、咽喉疼痛發生率、導管血染發生率、喉痙攣/支氣管痙攣發生率、拔管嗆咳/呃逆發生率、反流誤吸發生率等。若文中未詳細描述結局指標，則聯系作者詢問予以補充。
采用 Cochrane 系統評價員手冊 5.1.0[5]針對 RCT 的偏倚風險評估工具對納入研究的偏倚風險進行評價。
1.4 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。計數資料采用比值比（OR）或風險比（RR）及其 95%CI 為效應分析統計量。采用卡方檢驗分析各研究結果間是否存在異質性，并結合 I2 定量判斷異質性的大小。若不存在異質性，則選擇固定效應模型進行 Meta 分析；若存在異質性，則進一步分析產生異質性的原因，在排除明顯臨床異質性后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 198 篇，經過逐層篩選，最終納入 16 個研究[6-21]，共計 1 593 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（n=50）、EMbase（n=41）、The Cochrane Library（n=38）、CBM（n=22）、CNKI（n=26）、WanFang Data（n=21）
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 首次插入成功率 共納入 8 個 RCT[7, 9-12, 15, 17, 20]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，喉罩組首次插入成功率與氣管插管組比較差異無統計學意義[RR=0.99，95%CI（0.96，1.02），P=0.55]（圖 2）。
圖2
喉罩組與氣管插管組首次插入成功率比較的 Meta 分析
2.3.2 氣道壓力 共納入 10 個 RCT[6, 8, 9, 13-18, 20]。按照手術體位對該結果進行亞組分析。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，頭高腳低位患者喉罩組氣道壓力低于氣管插管組[MD=–1.20，95%CI（–1.81，–0.59），P=0.000 1]；而頭低腳高位患者兩組氣道壓力差異無統計學意義[MD=0.48，95%CI（–0.90，1.87），P=0.49]（圖 3）。
圖3
喉罩組與氣管插管組氣腹期間氣道壓力比較的 Meta 分析
2.3.3 咽喉疼痛發生率 共納入 12 個 RCT[6, 7, 9-15, 19-21]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，喉罩組咽喉疼痛發生率低于氣管插管組[RR=0.58，95%CI（0.46，0.74），P<0.000 01]（圖 4）。
圖4
喉罩組與氣管插管組咽喉疼痛發生率比較的 Meta 分析
2.3.4 導管血染發生率 共納入 9 個 RCT[7, 9-13, 15, 19, 20]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，喉罩組導管血染發生率低于氣管插管組[RR=0.48，95%CI（0.30，0.77），P=0.002]（圖 5）。
圖5
喉罩組與氣管插管組導管血染發生率比較的 Meta 分析
2.3.5 喉痙攣/支氣管痙攣發生率 共納入 7 個 RCT[7, 9, 14, 16-19]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，喉罩組喉痙攣/支氣管痙攣發生率低于氣管插管組[OR=0.30，95%CI（0.11，0.80），P=0.02]（圖 6）。
圖6
喉罩組與氣管插管組喉痙攣/支氣管痙攣發生率比較的 Meta 分析
2.3.6 拔管嗆咳/呃逆發生率 共納入 5 個 RCT[7, 9, 17-19]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，喉罩組拔管嗆咳/呃逆發生率低于氣管插管組[RR=0.10，95%CI（0.07，0.15），P<0.000 01]（圖 7）。
圖7
喉罩組與氣管插管組拔管嗆咳/呃逆發生率比較的 Meta 分析
2.3.7 反流誤吸發生率 共納入 8 個 RCT[7, 9, 13, 14, 16, 17, 19, 20]，共 630 例患者，其中喉罩組 317 例，氣管插管組 313 例。所有納入患者均未見反流誤吸的發生，提示對腹腔鏡手術患者而言，喉罩并未增加反流誤吸的發生風險。
3 討論
CO2 氣腹是保證腹腔鏡手術的基本措施，但因其增加腹內壓導致膈肌抬高，故在一定程度上會增加氣道壓力，長時間使用還會降低患者肺順應性[22]。術中選擇合適的人工氣道對患者呼吸進行管理，是保證患者生命安全的重要措施。但目前對于使用氣管插管和喉罩建立腹腔鏡手術中的人工氣道的有效性和安全性還存在諸多爭議。本研究結果顯示，喉罩組首次插入成功率較氣管插管組無明顯統計學差異。因喉罩在置入過程中不需借助任何器械，在緊急情況下能夠快速建立人工氣道，與氣管插管相比具有操作簡便、氣道黏膜損傷小等優點。
在機械通氣狀態下，氣道壓力的升高可增加肺部氣壓傷的發生風險。腹腔鏡膽囊切除術、腹腔鏡胃束帶術等手術采用頭高腳低體位，能夠在一定程度上緩解 CO2 氣腹對患者呼吸功能的影響，但氣道壓力仍處于增高狀態[23]。而腹腔鏡婦科手術等頭低腳高體位則會進一步使膈肌上抬，加重對患者呼吸功能的影響[24]。本研究結果顯示，對頭高腳低位的腹腔鏡手術而言，喉罩組患者氣腹期間氣道壓力顯著低于氣管插管組患者，提示喉罩能夠有效降低頭高腳低位患者氣腹期間氣道壓力，降低氣道損傷風險。但對于頭低腳高位手術而言，喉罩在降低氣腹期間氣道壓力方面并未體現出明顯優勢。
咽喉疼痛、拔管嗆咳/呃逆是機械通氣后的常見并發癥，不僅影響患者術后舒適性，嚴重者甚至影響術后進食。本研究結果顯示，喉罩組患者咽喉疼痛、拔管嗆咳/呃逆發生率顯著低于氣管插管組，該結果提示與氣管插管相比，喉罩能夠為患者提供良好的術后舒適性。導管血染是反映人工氣道對組織黏膜損傷的方式之一，插管或拔管時對患者氣道及口腔黏膜造成的機械性損傷引起局部黏膜破損導致導管血染發生。本研究結果顯示，喉罩組患者導管血染發生率顯著低于氣管插管組，提示喉罩對口腔及氣道黏膜損傷較小。氣管插管需使用喉鏡輔助完成操作，在操作過程中難免損傷患者口腔黏膜，氣管導管長期放置后氣囊對氣道黏膜的壓迫、拔管時對聲門及氣道黏膜的再次刺激，均會導致導管血染的發生。喉罩作為聲門上人工氣道，對聲門及氣道無刺激，在置入時不需其他器械輔助即可完成操作，具有操作簡便、損傷刺激輕等特點。但有研究顯示，因喉罩僅密封聲門上部位，無法將食管與氣管相隔離，故當反流發生時易發生誤吸，對患者造成嚴重傷害[25]。尤其對于腹腔鏡手術患者而言，CO2 氣腹壓迫消化道，可能增加反流誤吸風險，而頭低腳高位則會進一步增加上述風險[26]。而本研究所納入的患者均未見反流誤吸的發生，提示喉罩作為人工氣道并未增加腹腔鏡手術患者反流誤吸的發生風險。
本系統評價的局限性：① 所納入研究來自于不同國家、地區，納入人群源于不同種族，納入研究時限跨度較大，可能對 Meta 分析結果產生影響；② 納入研究所使用喉罩類型不盡相同。
當前證據表明，與氣管插管相比，喉罩能夠有效降低腹腔鏡手術頭高腳低位患者氣道壓力。喉罩比氣管插管的并發癥的發生風險低，在維持患者正常呼吸功能的同時減少損傷且不增加反流誤吸發生。受納入研究數量和質量限制，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。
隨著腹腔鏡技術不斷成熟，腹腔鏡手術在越來越多的學科中得到了廣泛應用。腹腔鏡手術具有創傷小、術后恢復快等優點，然而術中 CO2 氣腹的使用，不僅會影響機體血流動力學穩定，還會提高氣道壓力，影響患者呼吸功能，長時間使用 CO2 氣腹甚至可能增加反流誤吸的發生風險[1, 2]。因此，術中選擇合適的人工氣道管理患者呼吸是保證患者生命安全的重要措施。氣管插管是維持術中有效通氣、保證機體正常氧供最常用的人工氣道，同時還能降低反流誤吸的發生風險[3]。然而在插管、維持、拔管過程中，氣管導管均會對患者氣道產生損傷，輕者可能導致術后咽喉疼痛、氣道及口腔黏膜受損，重者可能導致喉痙攣或支氣管痙攣，危及患者生命安全[4]。喉罩因其具有氣道刺激小、心血管反應輕等特點，已逐步在腹腔鏡手術中使用，但喉罩作為聲門上人工氣道，對反流誤吸的預防性欠佳，其使用的安全性和利弊尚存在較多爭議。本研究系統評價喉罩與氣管插管比較用于腹腔鏡手術患者的有效性和安全性，以期為臨床腹腔鏡手術患者人工氣道的選擇提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型 隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究對象 擇期行腹腔鏡手術的患者，手術類型、國籍、種族不限。
1.1.3 干預措施 試驗組采用任何類型喉罩作為人工氣道；對照組采用氣管插管作為人工氣道。其他干預措施在兩組間一致。
1.1.4 結局指標 ① 首次插入成功率；② 咽喉疼痛發生率；③ 導管血染發生率；④ 喉痙攣/支氣管痙攣發生率；⑤ 拔管嗆咳/呃逆發生率；⑥ 反流誤吸發生率；⑦ 氣道壓力。
1.1.5 排除標準 ① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 未報告以上結局的文獻；⑥ 干預措施或患者一般情況描述不清的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data 和 CBM 數據庫，搜集有關喉罩與氣管插管比較對腹腔鏡手術患者有效性和安全性的 RCT，檢索時限均從建庫至 2017 年 4 月。英文檢索詞包括：laparoscopy、laparoscopic surgery、laparoscopic surgical procedure、supraglottic airway、laryngeal masks、SLIPA、randomized、randomized controlled trial 等；中文檢索詞包括：腹腔鏡手術、喉罩、氣管插管、隨機對照試驗等。以 PubMed 為例，其檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選、資料提取與納入研究的偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并評價納入研究的偏倚風險。如遇分歧，則討論解決或交由第三方協助解決。資料提取主要內容包括：① 一般資料：作者、發表日期等；② 研究特征：試驗組與對照組例數、研究對象年齡、性別、手術類型、手術體位、喉罩類型等；③ 干預措施的具體方案等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據，包括首次插入成功率、咽喉疼痛發生率、導管血染發生率、喉痙攣/支氣管痙攣發生率、拔管嗆咳/呃逆發生率、反流誤吸發生率等。若文中未詳細描述結局指標，則聯系作者詢問予以補充。
采用 Cochrane 系統評價員手冊 5.1.0[5]針對 RCT 的偏倚風險評估工具對納入研究的偏倚風險進行評價。
1.4 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。計數資料采用比值比（OR）或風險比（RR）及其 95%CI 為效應分析統計量。采用卡方檢驗分析各研究結果間是否存在異質性，并結合 I2 定量判斷異質性的大小。若不存在異質性，則選擇固定效應模型進行 Meta 分析；若存在異質性，則進一步分析產生異質性的原因，在排除明顯臨床異質性后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 198 篇，經過逐層篩選，最終納入 16 個研究[6-21]，共計 1 593 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（n=50）、EMbase（n=41）、The Cochrane Library（n=38）、CBM（n=22）、CNKI（n=26）、WanFang Data（n=21）
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 首次插入成功率 共納入 8 個 RCT[7, 9-12, 15, 17, 20]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，喉罩組首次插入成功率與氣管插管組比較差異無統計學意義[RR=0.99，95%CI（0.96，1.02），P=0.55]（圖 2）。
圖2
喉罩組與氣管插管組首次插入成功率比較的 Meta 分析
2.3.2 氣道壓力 共納入 10 個 RCT[6, 8, 9, 13-18, 20]。按照手術體位對該結果進行亞組分析。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，頭高腳低位患者喉罩組氣道壓力低于氣管插管組[MD=–1.20，95%CI（–1.81，–0.59），P=0.000 1]；而頭低腳高位患者兩組氣道壓力差異無統計學意義[MD=0.48，95%CI（–0.90，1.87），P=0.49]（圖 3）。
圖3
喉罩組與氣管插管組氣腹期間氣道壓力比較的 Meta 分析
2.3.3 咽喉疼痛發生率 共納入 12 個 RCT[6, 7, 9-15, 19-21]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，喉罩組咽喉疼痛發生率低于氣管插管組[RR=0.58，95%CI（0.46，0.74），P<0.000 01]（圖 4）。
圖4
喉罩組與氣管插管組咽喉疼痛發生率比較的 Meta 分析
2.3.4 導管血染發生率 共納入 9 個 RCT[7, 9-13, 15, 19, 20]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，喉罩組導管血染發生率低于氣管插管組[RR=0.48，95%CI（0.30，0.77），P=0.002]（圖 5）。
圖5
喉罩組與氣管插管組導管血染發生率比較的 Meta 分析
2.3.5 喉痙攣/支氣管痙攣發生率 共納入 7 個 RCT[7, 9, 14, 16-19]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，喉罩組喉痙攣/支氣管痙攣發生率低于氣管插管組[OR=0.30，95%CI（0.11，0.80），P=0.02]（圖 6）。
圖6
喉罩組與氣管插管組喉痙攣/支氣管痙攣發生率比較的 Meta 分析
2.3.6 拔管嗆咳/呃逆發生率 共納入 5 個 RCT[7, 9, 17-19]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，喉罩組拔管嗆咳/呃逆發生率低于氣管插管組[RR=0.10，95%CI（0.07，0.15），P<0.000 01]（圖 7）。
圖7
喉罩組與氣管插管組拔管嗆咳/呃逆發生率比較的 Meta 分析
2.3.7 反流誤吸發生率 共納入 8 個 RCT[7, 9, 13, 14, 16, 17, 19, 20]，共 630 例患者，其中喉罩組 317 例，氣管插管組 313 例。所有納入患者均未見反流誤吸的發生，提示對腹腔鏡手術患者而言，喉罩并未增加反流誤吸的發生風險。
3 討論
CO2 氣腹是保證腹腔鏡手術的基本措施，但因其增加腹內壓導致膈肌抬高，故在一定程度上會增加氣道壓力，長時間使用還會降低患者肺順應性[22]。術中選擇合適的人工氣道對患者呼吸進行管理，是保證患者生命安全的重要措施。但目前對于使用氣管插管和喉罩建立腹腔鏡手術中的人工氣道的有效性和安全性還存在諸多爭議。本研究結果顯示，喉罩組首次插入成功率較氣管插管組無明顯統計學差異。因喉罩在置入過程中不需借助任何器械，在緊急情況下能夠快速建立人工氣道，與氣管插管相比具有操作簡便、氣道黏膜損傷小等優點。
在機械通氣狀態下，氣道壓力的升高可增加肺部氣壓傷的發生風險。腹腔鏡膽囊切除術、腹腔鏡胃束帶術等手術采用頭高腳低體位，能夠在一定程度上緩解 CO2 氣腹對患者呼吸功能的影響，但氣道壓力仍處于增高狀態[23]。而腹腔鏡婦科手術等頭低腳高體位則會進一步使膈肌上抬，加重對患者呼吸功能的影響[24]。本研究結果顯示，對頭高腳低位的腹腔鏡手術而言，喉罩組患者氣腹期間氣道壓力顯著低于氣管插管組患者，提示喉罩能夠有效降低頭高腳低位患者氣腹期間氣道壓力，降低氣道損傷風險。但對于頭低腳高位手術而言，喉罩在降低氣腹期間氣道壓力方面并未體現出明顯優勢。
咽喉疼痛、拔管嗆咳/呃逆是機械通氣后的常見并發癥，不僅影響患者術后舒適性，嚴重者甚至影響術后進食。本研究結果顯示，喉罩組患者咽喉疼痛、拔管嗆咳/呃逆發生率顯著低于氣管插管組，該結果提示與氣管插管相比，喉罩能夠為患者提供良好的術后舒適性。導管血染是反映人工氣道對組織黏膜損傷的方式之一，插管或拔管時對患者氣道及口腔黏膜造成的機械性損傷引起局部黏膜破損導致導管血染發生。本研究結果顯示，喉罩組患者導管血染發生率顯著低于氣管插管組，提示喉罩對口腔及氣道黏膜損傷較小。氣管插管需使用喉鏡輔助完成操作，在操作過程中難免損傷患者口腔黏膜，氣管導管長期放置后氣囊對氣道黏膜的壓迫、拔管時對聲門及氣道黏膜的再次刺激，均會導致導管血染的發生。喉罩作為聲門上人工氣道，對聲門及氣道無刺激，在置入時不需其他器械輔助即可完成操作，具有操作簡便、損傷刺激輕等特點。但有研究顯示，因喉罩僅密封聲門上部位，無法將食管與氣管相隔離，故當反流發生時易發生誤吸，對患者造成嚴重傷害[25]。尤其對于腹腔鏡手術患者而言，CO2 氣腹壓迫消化道，可能增加反流誤吸風險，而頭低腳高位則會進一步增加上述風險[26]。而本研究所納入的患者均未見反流誤吸的發生，提示喉罩作為人工氣道并未增加腹腔鏡手術患者反流誤吸的發生風險。
本系統評價的局限性：① 所納入研究來自于不同國家、地區，納入人群源于不同種族，納入研究時限跨度較大，可能對 Meta 分析結果產生影響；② 納入研究所使用喉罩類型不盡相同。
當前證據表明，與氣管插管相比，喉罩能夠有效降低腹腔鏡手術頭高腳低位患者氣道壓力。喉罩比氣管插管的并發癥的發生風險低，在維持患者正常呼吸功能的同時減少損傷且不增加反流誤吸發生。受納入研究數量和質量限制，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。
