引用本文： 曹喬, 陳光. 中國醫患沖突研究的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(9): 1079-1084. doi: 10.7507/1672-2531.201704075 復制
醫患沖突是醫方和患方由于意見不一致導致的多種形式的緊張狀態[1]。近年來，惡性醫患沖突案件受到社會的極大關注，也給醫患雙方和社會帶來深刻影響，一方面導致醫患信任度下降，影響正常的就醫秩序和醫療行業健康持續發展，影響生命健康權的順利實現；另一方面醫患沖突還會帶來社會資源的損耗和社會秩序的破壞，造成社會不穩定。因此，本文采用系統評價方法，全面總結我國醫患沖突研究的現狀，為進一步開展研究提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
納入所有與中國醫患沖突有關的研究，排除文中提及醫患沖突，但實質上與醫患沖突無關的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CNKI、CSSCI 數據庫，搜集關于醫患沖突的文獻，檢索時限均為建庫至 2017 年 4 月 23 日。檢索詞包括：醫患關系、醫患沖突、醫療糾紛、醫患溝通、醫患矛盾、醫患和諧。以 CNKI 為例，其檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料，若遇分歧，討論解決。資料提取主要內容包括：發表時間、高頻詞匯、引用頻次、研究學科、研究單位、文獻主題、基金支持、研究方法基礎和理論運用等。因納入的研究多為描述性研究，尚無統一的偏倚風險評價標準，故本研究未評價納入研究的偏倚風險。
1.4 統計分析
采用 Excel 2007 軟件進行統計分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 279 篇，經過逐層篩選，最終納入 226 篇。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（n=222），CSSCI（n=57）
2.2 研究方法和研究理論
基于統計數據的文獻 29 篇，基于問卷調查的文獻 19 篇，基于實地調查的文獻 18 篇，基于行為試驗的文獻 3 篇，其余研究均為定性研究。多種經典理論在醫患沖突的相關研究中均得到應用，包括委托代理理論、風險管理理論、概念整合理論、社會資本理論、危機管理理論、心理契約理論、博弈論、社會沖突理論、馬克思經濟學理論、回述理論、扎根理論、集體行動理論、信息不對稱理論、恩格爾哈特的允許原則理論、社會建構理論、治理理論等。
2.3 文獻發表時間
最早的一篇與醫患沖突有關的文獻 1994 年 8 月發表于《醫學與哲學》[2]，作者分析了導致醫患沖突的三個因素，表明醫療風險及其影響因素開始引起學界關注。1994～2004 年與醫患沖突有關的文獻數量相對較少，年均發表數量≤8 篇；2005～2016 年文獻數量逐漸增多，近 2 年達到頂峰，文獻數量達到 28 篇（圖 2）。
圖2
1994~2017 年醫患沖突文獻的發表情況
2.4 高頻詞匯
醫患關系、醫患沖突、醫療糾紛、醫患溝通是出現頻次最高的關鍵詞（表 1），表明文獻研究往往基于醫患關系的角度來研究醫患沖突，或將醫患沖突視為醫患關系中的非正常現象。醫療糾紛是醫患沖突的主要體現形式之一，醫患溝通是醫患沖突中的重要要素。但高頻詞分析發現，醫患沖突的定義缺乏明顯界定，矛盾、糾紛等詞義相近的詞在一定程度上被視作醫患沖突本身。
表1
醫患沖突研究文獻關鍵詞的出現頻次
2.5 主要學科方向
研究主要集中在醫藥衛生方針政策與法律法規研究、醫學教育與醫學邊緣學科，二者占比合計 81.5%，涵蓋了大部分文獻（表 2）。這表明研究者已經觀察到醫患沖突與制度變遷之間的密切關系，試圖通過研究為醫療體制改革提供借鑒參考。部分文獻從新聞傳播、心理學、教育學等多角度對醫患沖突展開了研究，但數量相對較少，尤其缺乏經濟學方面的研究。
表2
醫患沖突研究文獻的主要學科方向
2.6 發文期刊及發文單位
發表醫患沖突相關研究的期刊非常集中，《醫學與哲學 A》、《中國衛生事業管理》、《中國醫院管理》、《中華醫院管理》4 種期刊的發文量占到總發文量的 54%（表 3）。主要發文單位依次為中南大學（6 篇）、大連醫科大學（6 篇）、山東大學（5 篇）、哈爾濱醫科大學（5 篇）、重慶醫科大學（5 篇）等，醫科大學、綜合性大學是發表醫患沖突研究的主要單位。
表3
發表醫患沖突研究的主要期刊
2.7 引用頻次
引用頻次前 10 位文獻見表 4。結果顯示：① 門診流程是研究顯著關注的問題。在引用頻次排名前 10 的文獻中，有 3 篇認為門診流程是導致醫患沖突的重要因素，并提出改善的思路和方法；② 《中華醫院管理雜志》的影響力在醫患沖突領域較大。該雜志的總發文量為 10 篇，占比 4.4%，引用頻次前 10 的文獻中，該雜志有 6 篇，且引用頻次前三的文獻均來自該雜志；③ 醫患沖突研究的總體引用頻次仍不高，表明關于醫患沖突的研究影響力和關注度仍不足。
表4
醫患沖突研究引用頻次前 10 位的文獻情況
2.8 基金支持情況
受國家級基金項目支持的文章有 24 篇（10.6%），受省級基金項目支持的文章有 14 篇（6.2%），基金項目支持的文章共計 38 篇（16.8%）。
2.9 主要研究內容
研究內容主要集中在三個方面：對醫患沖突提出治理對策（160 篇），分析醫患沖突產生的原因（112 篇），對醫患沖突核心概念進行分類或定義（72 篇）。
2.9.1 醫患沖突的治理對策 160 篇文獻提出了醫患沖突的治理對策：① 系統梳理了國家層面出臺的相關治理制度（表 5）；② 提出了多角度的治理思路，包括第三方的介入[3, 4]、各要素參與主體的協同[5]、基于法律層面的程序研究[6-10]等。治理對策研究的最主要貢獻在于確認了外部力量介入的重要性，如第三方力量（調解力量、處理力量、風險分擔力量）的介入；確認了治理中協同的重要性，如醫院、警察系統、司法系統等在治理醫患沖突過程中的相互協同作用。
表5
醫患沖突類型及對應治理途徑和制度
2.9.2 影響醫患沖突產生的因素 112 篇文獻分析了醫患沖突產生的原因，可分為社會因素、制度因素和個人因素 3 個一級指標和 9 個二級指標（表 6）。
表6
影響醫患沖突的主要因素
2.9.3 醫患沖突的定義或分類 72 篇文獻提出了醫患沖突的定義或分類，包括醫患矛盾、醫療暴力、暴力傷醫、醫療糾紛、醫患糾紛、醫患敵意等多個概念，雖然不同維度的研究對理解醫患關系具有重要作用，但同時表明對醫患間關系的描述缺乏相對統一的標準，從而導致對醫患沖突的概念界定并不清晰。朱力等[20]將醫患矛盾定義為醫患兩個群體處于對立、排斥甚至沖突的狀態，其他大多數研究對醫患關系的定義則集中于某一種環節或狀態。目前的研究主要以沖突源（沖突原因）為標準進行劃分：以醫方是否有過錯劃分為醫療過失糾紛與非醫療過失糾紛；以沖突源自醫方或非醫方劃分為醫源性糾紛與非醫源性糾紛[21]；基于沖突源劃分為醫療結果、醫療技術、服務態度、醫療費用、醫療實踐和醫療賄賂[22]，目前不同沖突分類對于了解不同沖突形式、沖突的現狀有一定作用。
3 討論
本研究發現，現有研究并未對醫療糾紛、醫患矛盾、醫患沖突、暴力傷醫、醫療暴力、醫療群體性事件等概念進行有效區分。由于對醫患關系缺乏準確定義，因此對醫患沖突缺乏足夠的解釋能力。目前的研究沒有或不能回答以下問題：醫患之間的緊張關系有哪些層次？對醫生的極端暴力傷害行為是否代表了醫患沖突的整體情況？醫患關系緊張的原因在不同沖突形式中體現出的作用是否不同？故急需提出一個科學分類方法或標準，使政策決策者和利益相關群體能夠清晰地掌握不同沖突形式的社會危害程度、治理的迫切程度、治理的難易程度，從而提出系統性的治理方案。
目前文獻針對醫患沖突發生，提出了道德風險、醫患信任、醫患溝通、角色期望等影響變量。這些變量的研究使我們了解到醫療行為中存在的問題，并在一定程度上掌握到這些原因和問題與沖突之間的某種關聯性，為提取發生機制中的關鍵因素提供了參考。但這些因素通過何種方式對沖突結果產生作用，也即醫患沖突的發生機制如何，是目前研究的盲點。許多研究將社會轉型作為醫患沖突發生的原因進行分析，而實際上只有社會轉型中的某些特征才真正導致沖突發生，如社會轉型背景下的信任度下降、維權意識提高等。再如醫生的道德風險是通過傷害醫患信任從而對醫患沖突產生作用，作用的過程存在傳導機制，如果對這些傳導機制缺乏構建，必然導致影響因素與結果之間的關聯性受到質疑。
另外，患者作為醫患沖突中的主導作用方，對其在沖突過程中的動機考察，應成為重要的研究切入點，而目前的研究視角中基于診療全過程中患者的動機考察還不夠充分。因此，通過圍繞診療全過程中患者動機的考察，構建醫患沖突發生機制模型，來闡釋當前中國醫患沖突情況，顯得尤其必要。
醫患沖突的治理要求全過程和多要素的參與，對醫患沖突的治理，不能只注重末端的治理。而目前醫患沖突的治理策略主要針對沖突的某個環節和某個種類，關注末端治理的比較多，如醫患發生沖突后的治理機制研究。目前把診療當成完整的行為過程，注重每個環節治理的研究還不夠。同時，目前研究多偏向于對行為主體的研究，對制度、環境的研究與醫患沖突的關系研究還不足。我們認為，在建立醫患沖突發生機制的基礎上，對醫患沖突提出系統治理的對策，是學界需要進一步努力的方向。
本研究的局限性：① 由于缺乏對此類研究進行偏倚風險評價的標準和工具，本文未進行偏倚風險評價，僅分析了納入研究的基金支持、研究方法基礎和理論運用等方面，納入研究的科學性和合理性有待進一步探討；② 雖然考慮到中國醫患沖突問題的特殊性，但本文未納入外文文獻，可能存在潛在漏掉部分研究的風險。
綜上所述，醫患沖突的分類研究不足，需要進一步提出科學的、便于管理的分類標準。醫患沖突的影響因素研究不足，需要進一步以患者為中心，系統研究沖突發生的機制。醫患沖突的治理路徑研究不足，需要針對不同沖突形式和沖突發生全過程，提出分類治理、系統治理的策略。
醫患沖突是醫方和患方由于意見不一致導致的多種形式的緊張狀態[1]。近年來，惡性醫患沖突案件受到社會的極大關注，也給醫患雙方和社會帶來深刻影響，一方面導致醫患信任度下降，影響正常的就醫秩序和醫療行業健康持續發展，影響生命健康權的順利實現；另一方面醫患沖突還會帶來社會資源的損耗和社會秩序的破壞，造成社會不穩定。因此，本文采用系統評價方法，全面總結我國醫患沖突研究的現狀，為進一步開展研究提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
納入所有與中國醫患沖突有關的研究，排除文中提及醫患沖突，但實質上與醫患沖突無關的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 CNKI、CSSCI 數據庫，搜集關于醫患沖突的文獻，檢索時限均為建庫至 2017 年 4 月 23 日。檢索詞包括：醫患關系、醫患沖突、醫療糾紛、醫患溝通、醫患矛盾、醫患和諧。以 CNKI 為例，其檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料，若遇分歧，討論解決。資料提取主要內容包括：發表時間、高頻詞匯、引用頻次、研究學科、研究單位、文獻主題、基金支持、研究方法基礎和理論運用等。因納入的研究多為描述性研究，尚無統一的偏倚風險評價標準，故本研究未評價納入研究的偏倚風險。
1.4 統計分析
采用 Excel 2007 軟件進行統計分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 279 篇，經過逐層篩選，最終納入 226 篇。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（n=222），CSSCI（n=57）
2.2 研究方法和研究理論
基于統計數據的文獻 29 篇，基于問卷調查的文獻 19 篇，基于實地調查的文獻 18 篇，基于行為試驗的文獻 3 篇，其余研究均為定性研究。多種經典理論在醫患沖突的相關研究中均得到應用，包括委托代理理論、風險管理理論、概念整合理論、社會資本理論、危機管理理論、心理契約理論、博弈論、社會沖突理論、馬克思經濟學理論、回述理論、扎根理論、集體行動理論、信息不對稱理論、恩格爾哈特的允許原則理論、社會建構理論、治理理論等。
2.3 文獻發表時間
最早的一篇與醫患沖突有關的文獻 1994 年 8 月發表于《醫學與哲學》[2]，作者分析了導致醫患沖突的三個因素，表明醫療風險及其影響因素開始引起學界關注。1994～2004 年與醫患沖突有關的文獻數量相對較少，年均發表數量≤8 篇；2005～2016 年文獻數量逐漸增多，近 2 年達到頂峰，文獻數量達到 28 篇（圖 2）。
圖2
1994~2017 年醫患沖突文獻的發表情況
2.4 高頻詞匯
醫患關系、醫患沖突、醫療糾紛、醫患溝通是出現頻次最高的關鍵詞（表 1），表明文獻研究往往基于醫患關系的角度來研究醫患沖突，或將醫患沖突視為醫患關系中的非正常現象。醫療糾紛是醫患沖突的主要體現形式之一，醫患溝通是醫患沖突中的重要要素。但高頻詞分析發現，醫患沖突的定義缺乏明顯界定，矛盾、糾紛等詞義相近的詞在一定程度上被視作醫患沖突本身。
表1
醫患沖突研究文獻關鍵詞的出現頻次
2.5 主要學科方向
研究主要集中在醫藥衛生方針政策與法律法規研究、醫學教育與醫學邊緣學科，二者占比合計 81.5%，涵蓋了大部分文獻（表 2）。這表明研究者已經觀察到醫患沖突與制度變遷之間的密切關系，試圖通過研究為醫療體制改革提供借鑒參考。部分文獻從新聞傳播、心理學、教育學等多角度對醫患沖突展開了研究，但數量相對較少，尤其缺乏經濟學方面的研究。
表2
醫患沖突研究文獻的主要學科方向
2.6 發文期刊及發文單位
發表醫患沖突相關研究的期刊非常集中，《醫學與哲學 A》、《中國衛生事業管理》、《中國醫院管理》、《中華醫院管理》4 種期刊的發文量占到總發文量的 54%（表 3）。主要發文單位依次為中南大學（6 篇）、大連醫科大學（6 篇）、山東大學（5 篇）、哈爾濱醫科大學（5 篇）、重慶醫科大學（5 篇）等，醫科大學、綜合性大學是發表醫患沖突研究的主要單位。
表3
發表醫患沖突研究的主要期刊
2.7 引用頻次
引用頻次前 10 位文獻見表 4。結果顯示：① 門診流程是研究顯著關注的問題。在引用頻次排名前 10 的文獻中，有 3 篇認為門診流程是導致醫患沖突的重要因素，并提出改善的思路和方法；② 《中華醫院管理雜志》的影響力在醫患沖突領域較大。該雜志的總發文量為 10 篇，占比 4.4%，引用頻次前 10 的文獻中，該雜志有 6 篇，且引用頻次前三的文獻均來自該雜志；③ 醫患沖突研究的總體引用頻次仍不高，表明關于醫患沖突的研究影響力和關注度仍不足。
表4
醫患沖突研究引用頻次前 10 位的文獻情況
2.8 基金支持情況
受國家級基金項目支持的文章有 24 篇（10.6%），受省級基金項目支持的文章有 14 篇（6.2%），基金項目支持的文章共計 38 篇（16.8%）。
2.9 主要研究內容
研究內容主要集中在三個方面：對醫患沖突提出治理對策（160 篇），分析醫患沖突產生的原因（112 篇），對醫患沖突核心概念進行分類或定義（72 篇）。
2.9.1 醫患沖突的治理對策 160 篇文獻提出了醫患沖突的治理對策：① 系統梳理了國家層面出臺的相關治理制度（表 5）；② 提出了多角度的治理思路，包括第三方的介入[3, 4]、各要素參與主體的協同[5]、基于法律層面的程序研究[6-10]等。治理對策研究的最主要貢獻在于確認了外部力量介入的重要性，如第三方力量（調解力量、處理力量、風險分擔力量）的介入；確認了治理中協同的重要性，如醫院、警察系統、司法系統等在治理醫患沖突過程中的相互協同作用。
表5
醫患沖突類型及對應治理途徑和制度
2.9.2 影響醫患沖突產生的因素 112 篇文獻分析了醫患沖突產生的原因，可分為社會因素、制度因素和個人因素 3 個一級指標和 9 個二級指標（表 6）。
表6
影響醫患沖突的主要因素
2.9.3 醫患沖突的定義或分類 72 篇文獻提出了醫患沖突的定義或分類，包括醫患矛盾、醫療暴力、暴力傷醫、醫療糾紛、醫患糾紛、醫患敵意等多個概念，雖然不同維度的研究對理解醫患關系具有重要作用，但同時表明對醫患間關系的描述缺乏相對統一的標準，從而導致對醫患沖突的概念界定并不清晰。朱力等[20]將醫患矛盾定義為醫患兩個群體處于對立、排斥甚至沖突的狀態，其他大多數研究對醫患關系的定義則集中于某一種環節或狀態。目前的研究主要以沖突源（沖突原因）為標準進行劃分：以醫方是否有過錯劃分為醫療過失糾紛與非醫療過失糾紛；以沖突源自醫方或非醫方劃分為醫源性糾紛與非醫源性糾紛[21]；基于沖突源劃分為醫療結果、醫療技術、服務態度、醫療費用、醫療實踐和醫療賄賂[22]，目前不同沖突分類對于了解不同沖突形式、沖突的現狀有一定作用。
3 討論
本研究發現，現有研究并未對醫療糾紛、醫患矛盾、醫患沖突、暴力傷醫、醫療暴力、醫療群體性事件等概念進行有效區分。由于對醫患關系缺乏準確定義，因此對醫患沖突缺乏足夠的解釋能力。目前的研究沒有或不能回答以下問題：醫患之間的緊張關系有哪些層次？對醫生的極端暴力傷害行為是否代表了醫患沖突的整體情況？醫患關系緊張的原因在不同沖突形式中體現出的作用是否不同？故急需提出一個科學分類方法或標準，使政策決策者和利益相關群體能夠清晰地掌握不同沖突形式的社會危害程度、治理的迫切程度、治理的難易程度，從而提出系統性的治理方案。
目前文獻針對醫患沖突發生，提出了道德風險、醫患信任、醫患溝通、角色期望等影響變量。這些變量的研究使我們了解到醫療行為中存在的問題，并在一定程度上掌握到這些原因和問題與沖突之間的某種關聯性，為提取發生機制中的關鍵因素提供了參考。但這些因素通過何種方式對沖突結果產生作用，也即醫患沖突的發生機制如何，是目前研究的盲點。許多研究將社會轉型作為醫患沖突發生的原因進行分析，而實際上只有社會轉型中的某些特征才真正導致沖突發生，如社會轉型背景下的信任度下降、維權意識提高等。再如醫生的道德風險是通過傷害醫患信任從而對醫患沖突產生作用，作用的過程存在傳導機制，如果對這些傳導機制缺乏構建，必然導致影響因素與結果之間的關聯性受到質疑。
另外，患者作為醫患沖突中的主導作用方，對其在沖突過程中的動機考察，應成為重要的研究切入點，而目前的研究視角中基于診療全過程中患者的動機考察還不夠充分。因此，通過圍繞診療全過程中患者動機的考察，構建醫患沖突發生機制模型，來闡釋當前中國醫患沖突情況，顯得尤其必要。
醫患沖突的治理要求全過程和多要素的參與，對醫患沖突的治理，不能只注重末端的治理。而目前醫患沖突的治理策略主要針對沖突的某個環節和某個種類，關注末端治理的比較多，如醫患發生沖突后的治理機制研究。目前把診療當成完整的行為過程，注重每個環節治理的研究還不夠。同時，目前研究多偏向于對行為主體的研究，對制度、環境的研究與醫患沖突的關系研究還不足。我們認為，在建立醫患沖突發生機制的基礎上，對醫患沖突提出系統治理的對策，是學界需要進一步努力的方向。
本研究的局限性：① 由于缺乏對此類研究進行偏倚風險評價的標準和工具，本文未進行偏倚風險評價，僅分析了納入研究的基金支持、研究方法基礎和理論運用等方面，納入研究的科學性和合理性有待進一步探討；② 雖然考慮到中國醫患沖突問題的特殊性，但本文未納入外文文獻，可能存在潛在漏掉部分研究的風險。
綜上所述，醫患沖突的分類研究不足，需要進一步提出科學的、便于管理的分類標準。醫患沖突的影響因素研究不足，需要進一步以患者為中心，系統研究沖突發生的機制。醫患沖突的治理路徑研究不足，需要針對不同沖突形式和沖突發生全過程，提出分類治理、系統治理的策略。
