引用本文： 劉燕清, 許強, 張福軍. 光固化流體復合樹脂與光固化窩溝封閉劑比較預防兒童齲病的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(2): 178-184. doi: 10.7507/1672-2531.201704048 復制
在兒童時期，恒磨牙的咬合面齲占齲齒類型的 80%[1]。第一恒磨牙因萌出時間較早及窩溝點隙等解剖結構的存在，有利于細菌和基質的滯留，不易清潔，兒童患齲率較高[2]。而 6～8 歲是頜骨發育的關鍵時期，若因齲壞而導致牙齒缺失，將對兒童的咀嚼功能，甚至頜骨及牙弓的發育造成嚴重影響。因此，早期預防兒童磨牙齲壞具有重要的生理意義和臨床意義。目前臨床上預防和阻斷早期窩溝齲繼續發展的有效方法仍然是窩溝封閉術[3, 4]，常用的封閉材料包括光固化流體復合樹脂和光固化窩溝封閉劑。流體復合樹脂流動性好，彈性模量低，聚合收縮率低，邊緣封閉性好，耐磨性高，可拋光性能好，微滲漏發生少，且具有高彈性，可緩沖咬合力，能減少咬合時應力集中[5-8]。而光固化窩溝封閉劑對機體無害，可釋放微量氟，粘度低，流動性好，性能穩定，價格便宜，如能保留封閉劑涂膜的完整性能有效預防齲壞。光固化流體復合樹脂是應用于窩溝封閉的新型材料，目前臨床應用日益廣泛。雖已有大量關于光固化流體復合樹脂與光固化窩溝封閉劑療效對比的研究，但各研究結果不一。
本研究搜集國內外關于光固化流體復合樹脂與光固化窩溝封閉劑比較預防兒童齲病的 RCT 進行 Meta 分析，比較不同隨訪時間內兩種材料完全保留率和患齲率，為口腔預防工作的開展提供科學依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）、半隨機對照試驗（quasi-RCT）。
1.1.2 研究對象
6～10 歲兒童，第一磨牙完全萌出，無齲壞、無釉質發育不全、無四環素牙、無氟斑牙等影響結局指標的疾病，行窩溝封閉前未接受過其他可影響齲壞的處理或治療。
1.1.3 干預措施
試驗組采用光固化流體復合樹脂封閉；對照組采用光固化窩溝封閉劑封閉。
1.1.4 結局指標
① 完全保留率；② 患齲率。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 原始數據無法提取的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 EMbase、CBM、The Cochrane Library、PubMed、Web of Science、CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集關于光固化流體復合樹脂與光固化窩溝封閉劑比較預防兒童齲病的 RCT 和 quasi-RCT，檢索時限均為建庫至 2017 年 1 月 1 日。同時追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：light cured flowable resin、flowable resin、pit and fissure sealants、children、caries；中文檢索詞包括：光固化流體樹脂、光固化流體復合樹脂、流體樹脂、光固化窩溝封閉劑、窩溝封閉劑、兒童、齲病。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 研究題目、第一作者、發表雜志、出版年限等；② 研究對象的基線特征，如牙體總量、年齡、牙位、對照組和試驗組牙體數、干預措施等；③ 結局指標；④ 偏倚風險評價的要素。對于數據不完整的研究通過郵件與作者聯系以獲取完整信息。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名評價員采用 Cochrane 手冊推薦的 RCT 的偏倚風險評價方法對納入研究進行偏倚風險評價[9]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。結局指標均為計數資料，采用風險比（RR） 作為效應統計量，并計算 95% 可信區間（CI）。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準 α=0.1），并結合 I2 定量判定異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，在排除明顯臨床異質性的影響后，采取隨機效應模型進行 Meta 分析。本研究根據不同隨訪時間（6個月、12個月和24個月）進行亞組分析。Meta 分析檢驗水準為 α=0.05。采用漏斗圖分析納入研究的發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初篩共獲得文獻 198 篇，經逐層篩選后，最終納入 13 個研究，其中 12 個 RCT[5, 7, 8, 10-18]，1 個 quasi-RCT[19]，共包括光固化流體復合樹脂組 2 324 顆牙，光固化窩溝封閉劑組 2 365 顆牙。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果分別見表 1 和表 2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 完全保留率
7 個研究[5, 7, 15-17, 19]報告了術后 6 個月的完全保留率。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，光固化流體復合樹脂組的完全保留率高于光固化窩溝封閉劑組［RR=1.03，95%CI（1.00，1.06），P=0.03］（圖 2）。11 個研究[5, 7, 10, 11, 13-19]報告了術后 12 個月的完全保留率。隨機效應模型Ｍeta 分析結果顯示，光固化流體復合樹脂組的完全保留率高于光固化窩溝封閉劑組［RR=1.09，95%CI（1.04，1.13），P=0.000 3］（圖 3）。8 個研究[5, 7, 10, 13, 14, 16-19]報告了術后 24 個月的完全保留率，隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，光固化流體復合樹脂組的完全保留率顯著高于光固化窩溝封閉劑組［RR=1.22，95%CI（1.13，1.31），P<0.000 01］（圖 4）。
圖2
窩溝封閉術后 6 個月兩組材料完全保留率比較的 Meta 分析
圖3
窩溝封閉術后 12 個月兩組材料完全保留率比較的 Meta 分析
圖4
窩溝封閉術后 24 個月兩組材料完全保留率比較的 Meta 分析
2.3.2 患齲率
8 個研究[5, 8, 10, 12, 13, 15, 17, 19]報告了術后 12 個月的患齲率。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，光固化流體復合樹脂組的齲病發生率低于光固化窩溝封閉劑組［Peto OR=0.30，95%CI（0.16，0.56），P=0.000 2］（圖 5）。7 個研究[5, 10, 12, 13, 17-19]報告了術后 24 個月的患齲率，隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，光固化流體復合樹脂組的齲病發生率低于光固化窩溝封閉劑組［Peto OR=0.44，95%CI（0.31，0.63），P<0.000 01］（圖 6）。
圖5
窩溝封閉術后 12 個月兩組材料患齲率比較的 Meta 分析
圖6
窩溝封閉術后 24 個月兩組材料患齲率比較的 Meta 分析
2.3.3 發表偏倚
對窩溝封閉術后 12 個月的完全保留率進行漏斗圖的繪制。結果顯示：散點在漏斗兩側的分布對稱性較好，提示無明顯發表偏倚（圖 7）。
圖7
窩溝封閉術后 12 月材料完全保留率比較的倒漏斗圖
2.4 敏感性分析
逐一剔除單個研究進行敏感性分析，以判定單個研究對合并效應量的影響，各組結果無明顯變化，表明各組結果有良好的穩定性。
3 討論
窩溝封閉術是預防窩溝齲壞，阻止早期窩溝齲壞進一步發展的有效方法。窩溝表面封閉材料的完整保留及材料的性能與防齲效果密切相關[7, 20]，因此，臨床上應慎重選擇窩溝封閉材料。理想的窩溝封閉材料應當具有以下特點：① 生物安全性；② 良好的滲透性，可進入狹小的窩溝點隙；③ 具備合適的黏稠度，若黏稠度太小，則流動性就會太大，不便于涂抹，且固化后強度也不高；若黏稠度太大，則流動性就會太小，不易滲透到深的窩溝，邊緣封閉性會受到影響，容易脫落，影響防齲效果[7, 20-22]。光固化流體復合樹脂作為一種新型材料，具有以上特性，是理想的窩溝封閉材料之一。
本研究納入了 13 個研究，Meta 分析結果顯示：術后 6 月、12 月和 24 月，光固化流體復合樹脂組保留率分別為光固化封閉劑組的 1.03 倍、1.09 倍、1.22 倍；術后 12 月、24 月，光固化流體復合樹脂組的患齲率僅為光固化封閉劑組的 28% 和 37%，差異均具有統計學意義。逐一剔除單個研究進行敏感性分析，結果顯示各組結果有良好的穩定性。本研究還發現，無論光固化流體復合樹脂或光固化封閉劑，在封閉后半年均出現了不同程度的脫落，在封閉 12 月后發生不同程度的齲壞。本研究結果提醒臨床醫生應囑咐患者至少每隔半年復查一次，及時發現封閉劑脫落情況和牙齒患齲情況，及時進行再次封閉或齲病治療。
本研究的局限性：① 納入文獻數量較少，有部分研究未對分配隱藏、盲法、是否有選擇性報告、失訪原因以及其他可能的偏倚進行具體描述，因此存在選擇偏倚、實施偏倚等的可能。② 研究對象刷牙的頻率和方法不同，可能對結局指標造成一定的影響。③ 納入研究中有少部分材料來源于不同廠家，也可能對結局指標造成影響。
綜上所述，當前證據顯示，光固化流體復合樹脂用于窩溝封閉時，封閉材料的完全保留率高于光固化窩溝封閉劑，牙齒發生齲壞的機率小于光固化窩溝封閉劑，有重要的臨床推廣價值。受納入研究的數量、質量和隨訪時間的限制，上述結論仍需更多高質量的隨訪時間更長的 RCT 來驗證。
在兒童時期，恒磨牙的咬合面齲占齲齒類型的 80%[1]。第一恒磨牙因萌出時間較早及窩溝點隙等解剖結構的存在，有利于細菌和基質的滯留，不易清潔，兒童患齲率較高[2]。而 6～8 歲是頜骨發育的關鍵時期，若因齲壞而導致牙齒缺失，將對兒童的咀嚼功能，甚至頜骨及牙弓的發育造成嚴重影響。因此，早期預防兒童磨牙齲壞具有重要的生理意義和臨床意義。目前臨床上預防和阻斷早期窩溝齲繼續發展的有效方法仍然是窩溝封閉術[3, 4]，常用的封閉材料包括光固化流體復合樹脂和光固化窩溝封閉劑。流體復合樹脂流動性好，彈性模量低，聚合收縮率低，邊緣封閉性好，耐磨性高，可拋光性能好，微滲漏發生少，且具有高彈性，可緩沖咬合力，能減少咬合時應力集中[5-8]。而光固化窩溝封閉劑對機體無害，可釋放微量氟，粘度低，流動性好，性能穩定，價格便宜，如能保留封閉劑涂膜的完整性能有效預防齲壞。光固化流體復合樹脂是應用于窩溝封閉的新型材料，目前臨床應用日益廣泛。雖已有大量關于光固化流體復合樹脂與光固化窩溝封閉劑療效對比的研究，但各研究結果不一。
本研究搜集國內外關于光固化流體復合樹脂與光固化窩溝封閉劑比較預防兒童齲病的 RCT 進行 Meta 分析，比較不同隨訪時間內兩種材料完全保留率和患齲率，為口腔預防工作的開展提供科學依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）、半隨機對照試驗（quasi-RCT）。
1.1.2 研究對象
6～10 歲兒童，第一磨牙完全萌出，無齲壞、無釉質發育不全、無四環素牙、無氟斑牙等影響結局指標的疾病，行窩溝封閉前未接受過其他可影響齲壞的處理或治療。
1.1.3 干預措施
試驗組采用光固化流體復合樹脂封閉；對照組采用光固化窩溝封閉劑封閉。
1.1.4 結局指標
① 完全保留率；② 患齲率。
1.1.5 排除標準
① 非中、英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 原始數據無法提取的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 EMbase、CBM、The Cochrane Library、PubMed、Web of Science、CNKI、WanFang Data 和 VIP 數據庫，搜集關于光固化流體復合樹脂與光固化窩溝封閉劑比較預防兒童齲病的 RCT 和 quasi-RCT，檢索時限均為建庫至 2017 年 1 月 1 日。同時追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：light cured flowable resin、flowable resin、pit and fissure sealants、children、caries；中文檢索詞包括：光固化流體樹脂、光固化流體復合樹脂、流體樹脂、光固化窩溝封閉劑、窩溝封閉劑、兒童、齲病。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 研究題目、第一作者、發表雜志、出版年限等；② 研究對象的基線特征，如牙體總量、年齡、牙位、對照組和試驗組牙體數、干預措施等；③ 結局指標；④ 偏倚風險評價的要素。對于數據不完整的研究通過郵件與作者聯系以獲取完整信息。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由 2 名評價員采用 Cochrane 手冊推薦的 RCT 的偏倚風險評價方法對納入研究進行偏倚風險評價[9]。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。結局指標均為計數資料，采用風險比（RR） 作為效應統計量，并計算 95% 可信區間（CI）。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準 α=0.1），并結合 I2 定量判定異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，在排除明顯臨床異質性的影響后，采取隨機效應模型進行 Meta 分析。本研究根據不同隨訪時間（6個月、12個月和24個月）進行亞組分析。Meta 分析檢驗水準為 α=0.05。采用漏斗圖分析納入研究的發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初篩共獲得文獻 198 篇，經逐層篩選后，最終納入 13 個研究，其中 12 個 RCT[5, 7, 8, 10-18]，1 個 quasi-RCT[19]，共包括光固化流體復合樹脂組 2 324 顆牙，光固化窩溝封閉劑組 2 365 顆牙。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果分別見表 1 和表 2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 完全保留率
7 個研究[5, 7, 15-17, 19]報告了術后 6 個月的完全保留率。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，光固化流體復合樹脂組的完全保留率高于光固化窩溝封閉劑組［RR=1.03，95%CI（1.00，1.06），P=0.03］（圖 2）。11 個研究[5, 7, 10, 11, 13-19]報告了術后 12 個月的完全保留率。隨機效應模型Ｍeta 分析結果顯示，光固化流體復合樹脂組的完全保留率高于光固化窩溝封閉劑組［RR=1.09，95%CI（1.04，1.13），P=0.000 3］（圖 3）。8 個研究[5, 7, 10, 13, 14, 16-19]報告了術后 24 個月的完全保留率，隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，光固化流體復合樹脂組的完全保留率顯著高于光固化窩溝封閉劑組［RR=1.22，95%CI（1.13，1.31），P<0.000 01］（圖 4）。
圖2
窩溝封閉術后 6 個月兩組材料完全保留率比較的 Meta 分析
圖3
窩溝封閉術后 12 個月兩組材料完全保留率比較的 Meta 分析
圖4
窩溝封閉術后 24 個月兩組材料完全保留率比較的 Meta 分析
2.3.2 患齲率
8 個研究[5, 8, 10, 12, 13, 15, 17, 19]報告了術后 12 個月的患齲率。固定效應模型 Meta 分析結果顯示，光固化流體復合樹脂組的齲病發生率低于光固化窩溝封閉劑組［Peto OR=0.30，95%CI（0.16，0.56），P=0.000 2］（圖 5）。7 個研究[5, 10, 12, 13, 17-19]報告了術后 24 個月的患齲率，隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，光固化流體復合樹脂組的齲病發生率低于光固化窩溝封閉劑組［Peto OR=0.44，95%CI（0.31，0.63），P<0.000 01］（圖 6）。
圖5
窩溝封閉術后 12 個月兩組材料患齲率比較的 Meta 分析
圖6
窩溝封閉術后 24 個月兩組材料患齲率比較的 Meta 分析
2.3.3 發表偏倚
對窩溝封閉術后 12 個月的完全保留率進行漏斗圖的繪制。結果顯示：散點在漏斗兩側的分布對稱性較好，提示無明顯發表偏倚（圖 7）。
圖7
窩溝封閉術后 12 月材料完全保留率比較的倒漏斗圖
2.4 敏感性分析
逐一剔除單個研究進行敏感性分析，以判定單個研究對合并效應量的影響，各組結果無明顯變化，表明各組結果有良好的穩定性。
3 討論
窩溝封閉術是預防窩溝齲壞，阻止早期窩溝齲壞進一步發展的有效方法。窩溝表面封閉材料的完整保留及材料的性能與防齲效果密切相關[7, 20]，因此，臨床上應慎重選擇窩溝封閉材料。理想的窩溝封閉材料應當具有以下特點：① 生物安全性；② 良好的滲透性，可進入狹小的窩溝點隙；③ 具備合適的黏稠度，若黏稠度太小，則流動性就會太大，不便于涂抹，且固化后強度也不高；若黏稠度太大，則流動性就會太小，不易滲透到深的窩溝，邊緣封閉性會受到影響，容易脫落，影響防齲效果[7, 20-22]。光固化流體復合樹脂作為一種新型材料，具有以上特性，是理想的窩溝封閉材料之一。
本研究納入了 13 個研究，Meta 分析結果顯示：術后 6 月、12 月和 24 月，光固化流體復合樹脂組保留率分別為光固化封閉劑組的 1.03 倍、1.09 倍、1.22 倍；術后 12 月、24 月，光固化流體復合樹脂組的患齲率僅為光固化封閉劑組的 28% 和 37%，差異均具有統計學意義。逐一剔除單個研究進行敏感性分析，結果顯示各組結果有良好的穩定性。本研究還發現，無論光固化流體復合樹脂或光固化封閉劑，在封閉后半年均出現了不同程度的脫落，在封閉 12 月后發生不同程度的齲壞。本研究結果提醒臨床醫生應囑咐患者至少每隔半年復查一次，及時發現封閉劑脫落情況和牙齒患齲情況，及時進行再次封閉或齲病治療。
本研究的局限性：① 納入文獻數量較少，有部分研究未對分配隱藏、盲法、是否有選擇性報告、失訪原因以及其他可能的偏倚進行具體描述，因此存在選擇偏倚、實施偏倚等的可能。② 研究對象刷牙的頻率和方法不同，可能對結局指標造成一定的影響。③ 納入研究中有少部分材料來源于不同廠家，也可能對結局指標造成影響。
綜上所述，當前證據顯示，光固化流體復合樹脂用于窩溝封閉時，封閉材料的完全保留率高于光固化窩溝封閉劑，牙齒發生齲壞的機率小于光固化窩溝封閉劑，有重要的臨床推廣價值。受納入研究的數量、質量和隨訪時間的限制，上述結論仍需更多高質量的隨訪時間更長的 RCT 來驗證。
