引用本文： 胡立冬, 姚亮, 田宏偉, 李小飛, 靳鵬輝, 李惠民, 楊克虎, 劉榮, 郭天康. 機器人輔助與腹腔鏡肝切除術治療肝腫瘤有效性和安全性的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(3): 334-341. doi: 10.7507/1672-2531.201703141 復制
據報告，2012 年世界范圍約有 782 500 例新發肝腫瘤及 745 500 例肝腫瘤死亡患者，其中，中國占 50%[1]。目前，外科手術切除仍是治療肝腫瘤的最重要方式。自從上世紀九十年代微創技術興起，腹腔鏡肝切除術（traditional laparoscopic hepatectomy，TLH）已被廣泛應用于肝腫瘤的手術切除。但由于肝臟血管和膽管結構的復雜性、暴露困難、操作中的出血傾向及操作空間有限，使得 TLH 技術的優勢并不明顯[2-4]。近年來，機器人手術系統作為一項新興技術被引入外科手術領域以完成復雜的微創手術。其提供了 7 個自由度的機械臂，能夠靈活而精確地操作[5]，同時提供三維視圖并放大手術視野，能讓外科醫生準確地切除目標組織和進行腔內縫合[6, 7]。這項技術尤其適用于非線性切除，如弧形實質切斷術、肝門手術及肝后段切除。
當前關于機器人輔助肝切除術（robotic-assisted hepatectomy，RAH）的研究多數是觀察性研究，其有效性和安全性證據強度不高。雖然近年來已有 RAH 和 TLH 比較治療肝腫瘤的系統評價發表，但其納入研究的樣本量較少，檢驗效能有限，結果存在一定差異[8, 9]。隨著機器人輔助技術的快速普及，更多研究陸續開始發表[10-15]。但是，通過對中國、美國、歐洲、新加坡及韓國有關肝腫瘤的臨床指南進行檢索[16-20]，發現只有韓國指南對 RAH 進行推薦[20]，說明目前在 RAH 與 TLH 比較治療肝腫瘤有效性和安全性方面仍未達到共識。因此，本研究系統評價 RAH 與 TLH 比較治療肝腫瘤的有效性和安全性，以期為肝腫瘤的臨床診治和患者合理選擇術式提供決策依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隊列研究。
1.1.2 研究對象
行 RAH 或 TLH 的肝腫瘤患者，其性別、年齡、種族和國籍不限。
1.1.3 干預措施
機器人輔助組：行 RAH；腹腔鏡組：行 TLH。
1.1.4 結局指標
主要結局指標：術中中轉開腹率、90 天死亡率、并發癥發生率；次要結局指標：手術時間、術中失血量、腫瘤切緣切除率、術后首次進食時間、住院時間。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的研究；②未提供相關結局指標數據且聯系作者也無法獲取的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of science、CNKI、WanFang Data 和 CBM 數據庫，搜集 RAH 與 TLH 比較治療肝腫瘤的隊列研究，檢索時限均從建庫至 2016 年 12 月 10 日。同時補充檢索 Google 和百度學術引擎，以獲取相關文獻。中文檢索詞包括：肝腫瘤、肝切除術、達芬奇、機器人、腹腔鏡等；英文檢索詞包括：robotic、robot、telerobotic laparoscopy、laparoscope、laparoscopic surgery、celioscope、peritoneoscopes、hepatectomy、liver neoplasm、liver cancer、liver carcinoma、hepatic cancer、hepatic tumor 等。所有檢索均采取主題詞和自由詞相結合的方式進行。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選、資料提取與偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，若遇分歧，討論解決或咨詢第三方協助判斷。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、國家、發表雜志及年份等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本量、患者的年齡、性別及體重指數（BMI）和腫瘤的大小等；③ 干預措施的具體細節；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。納入隊列研究的偏倚風險采用 NOS 量表進行評價。
1.4 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。因各研究的計量資料單位不一，采用標準化均數差（SMD）為效應分析統計量，二分類變量采用風險比（RR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta 分析的水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得 473 篇文獻，經逐層篩選，最終納入 17 個回顧性隊列研究[10-15, 21-31]，包括 1 389 例患者，其中 RAH 組 487 例，TLH 組 902 例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 主要結局指標
2.3.1.1 術中中轉開腹發生率
共納入 13 個研究[10, 11, 13, 15, 21-23, 25, 26, 28-31]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：兩組差異無統計學意義［RR=1.23，95%CI（0.85，1.79），P=0.27］（圖 2）。有 2 個研究[13, 26]報道了術中中轉的原因，包括出血、腫瘤因素、技術原因及粘連，且各種原因導致的術中中轉開腹發生率在兩組間的差異均無統計學意義。
圖2
機器人輔助和腹腔鏡肝切除術術中中轉開腹發生率比較的 Meta 分析
2.3.1.2 90 天死亡率
共納入 5 個研究[12, 13, 21-23]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：兩組差異無統計學意義［RR=0.71，95%CI（0.21，2.38），P=0.58］（圖 3）。
圖3
機器人輔助和腹腔鏡肝切除術 90 天死亡率比較的 Meta 分析
2.3.1.3 并發癥發生率
共納入 16 個研究[10-15, 21-29, 31]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：兩組差異無統計學意義［RR=0.93，95%CI（0.71，1.23），P=0.63］（圖 4）。
圖4
機器人輔助和腹腔鏡肝切除術并發癥發生率比較的 Meta 分析
2.3.2 次要結局指標
2.3.2.1 手術時間
納入的 17 個研究[10-15, 21-31]均報告了手術時間。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：RAH 組手術時間比 TLH 組顯著增加，兩組差異有統計學意義［SMD=0.55，95%CI（0.29，1.45），P<0.001］。
2.3.2.2 術中失血量
共納入 14 個研究[10, 11, 13, 14, 21-28, 30, 31]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：RAH 組術中失血量比 TLH 組更多，兩組差異有統計學意義［SMD=39.56，95%CI（4.65，74.47），P=0.013］。
2.3.2.3 輸血發生率
共納入 9 個研究[10, 11, 14, 21-23, 28-30]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：兩組差異無統計學意義［RR=1.46，95%CI（0.88，2.45），P=0.146］。
2.3.2.4 腫瘤切緣切除率
納入的 17 個研究[10-15, 21-31]均報告了腫瘤切緣切除率，但只有 4 個研究[10, 12, 21, 23]報告了 R0 切除率，2 個研究[13, 26]報告了 R1 切除率。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：RAH 組與 TLH 組在 R0 切除率［RR=1.02，95%CI（0.86，1.21），P=0.785］和 R1 切除率［RR=1.08，95%CI（0.48，2.45），P=0.856］方面差異均無統計學意義。
2.3.2.5 術后首次進食時間
共納入 4 個研究[12, 21, 24, 28]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：RAH 組比 TLH 組術后首次進食時間更晚，差異有統計學意義［SMD=1.06，95%CI（0.66，1.45），P<0.001］。
2.3.2.6 術后疼痛情況
僅 1 個研究[11]報告術后疼痛，采用嗎啡及非甾體類止痛藥的使用和術后疼痛量表評價患者疼痛水平。RAH 組術后嗎啡和非甾體類鎮痛藥的攝入較少，但兩組差異無統計學意義（P=0.27）。術后疼痛量表顯示：達到術后疼痛評分≤2 分，RAH 組需要 2 天，而 TLH 組需要 3 天。
2.3.2.7 住院時間
共納入 14 個研究[10-14, 21-28, 30]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：兩組差異無統計學意義［SMD=0.07，95%CI（–0.06，0.19），P=0.301］。
2.4 敏感性分析
手術時間這一指標的納入研究較多，且有較高的異質性。通過逐一排除不同研究的方法進行敏感性分析，發現結論未發生變化，說明結果的穩定性較好。
3 討論
術中失血量和輸血發生率是外科手術非常重要的結局指標。本 Meta 分析顯示：與 TLH 組比較，RAH 組的術中失血量增多。這與已發表的 Meta 分析結果不一致[8, 9]，但差異非常小（RAH 組失血量較 TLH 組多 39.56 mL），臨床意義有限。RAH 組失血量稍多的原因可能為采用的切除技術不同：基于外科醫生偏好，TLH 中最常用的技術包括淺表肝切除使用超聲刀，深部切除使用超聲外科吸引器（CUSA），CUSA 允許對實質結構進行細致精確的切除[32, 33]。而 RAH 主要采用擠壓夾緊技術，在大多數情況下需要進行肝門阻斷[34, 35]，而這可能導致手術時缺血/再灌注損傷的風險增加。
輸血能夠損害抗癌的免疫機制，增加術后復發的風險[36]。最近一項 Meta 分析結果顯示術中輸血增加了并發癥發生率，降低了肝腫瘤患者的術后總無病生存率[37]。因此，在外科手術中被要求最大限度降低輸血率，只有失血量達到 30% 的患者才應接受輸血。肝切除術安全性較高的一個最重要原因就是術中輸血率較低。本研究表明 RAH 組與 TLH 組的輸血率均較低，這提示兩種術式的安全性均較高。
本研究發現 RAH 組手術時間長于 TLH 組。可能的原因是肝血管結構復雜、暴露及出血控制困難等[2-4]，而機器人技術能夠提供足夠的活動度和高清晰視野，尤其是在有限的手術空間內進行操作（如 P-S 肝段切除），導致外科醫生傾向于采用機器人技術去做更為復雜的肝切除。此外，RAH 手術的標準化和系統安裝時間較長、手術時間延長也是 RAH 組失血量更高的可能原因。需要指出的是，由于 RAH 是新興技術，外科醫生使用機器人手術的經驗可能遠少于使用傳統腹腔鏡手術。Tsung 等[23]比較了同一外科醫生早期和后期的 RAH 手術效果，發現在術中失血量、手術時間及住院時間等方面均存在明顯差異，表明隨著手術經驗的積累，術中及術后結局可得到很好改善。因此，進一步探索 RAH 和盡快跨過學習曲線是非常有必要的。
術中中轉開腹是微創手術的重要結局指標之一。其常見的原因有出血、粘連、腫瘤和技術問題[13, 26]。本研究發現兩組的中轉開腹發生率差異無統計學意義，提示兩項技術在侵入性操作中存在相似的困難。
此外，在住院時間、并發癥發生及死亡率方面，RAH 和 TLH 組之間無顯著差異，顯示 RAH 能夠達到與腹腔鏡相似的手術精確性，從而具有相似的安全性和有效性。外科手術保證無瘤切緣對于改善長期預后是至關重要的。一項前瞻性的 RCT[38] 結果表明在肝細胞癌切除中，手術切緣>2 cm 能夠導致更好的術后結局。本研究發現 RAH 組與 TLH 組 R0 和 R1 切除率無顯著差異。
另外，本研究還發現 RAH 組術后首次進食時間延長，分析原因可能是由于 RAH 組的失血量和手術時間較長導致胃腸道恢復較慢，但兩組差異尚在可期望的范圍內（RAH 組首次進食時間較 TLH 組長 1.2 天）。
本研究的局限性：① 納入研究的方法學質量普遍較低，主要原因是目前尚無關于兩種術式比較的 RCT，僅有回顧性隊列研究，導致選擇性偏倚、實施偏倚及測量偏倚不可避免；② 大多數研究沒有充分報告并發癥，可能產生選擇性結局報告偏倚；③ 納入的大部分研究樣本量較小，降低了結果的可信度；④ 部分結局指標在合并時存在顯著異質性，分析其原因可能是機器人的型號、肝腫瘤及切除的類型、肝腫瘤的位置等差異導致。但目前研究數據不足以開展亞組分析，有待更多研究提供數據支撐。
綜上所述，當前證據表明，TLH 在手術時間、術中失血量和首次進食時間上優于 RAH，但在主要結局方面，兩組差異無統計學意義，提示 RAH 和 TLH 在肝腫瘤切除術中有著相似的有效性和安全性。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
致謝 感謝蘭州大學循證醫學中心的陳耀龍老師和田金徽老師的幫助和支持。
利益沖突 作者聲明不存在關于研究、作者關系和（或）文章發表的潛在的利益沖突。
據報告，2012 年世界范圍約有 782 500 例新發肝腫瘤及 745 500 例肝腫瘤死亡患者，其中，中國占 50%[1]。目前，外科手術切除仍是治療肝腫瘤的最重要方式。自從上世紀九十年代微創技術興起，腹腔鏡肝切除術（traditional laparoscopic hepatectomy，TLH）已被廣泛應用于肝腫瘤的手術切除。但由于肝臟血管和膽管結構的復雜性、暴露困難、操作中的出血傾向及操作空間有限，使得 TLH 技術的優勢并不明顯[2-4]。近年來，機器人手術系統作為一項新興技術被引入外科手術領域以完成復雜的微創手術。其提供了 7 個自由度的機械臂，能夠靈活而精確地操作[5]，同時提供三維視圖并放大手術視野，能讓外科醫生準確地切除目標組織和進行腔內縫合[6, 7]。這項技術尤其適用于非線性切除，如弧形實質切斷術、肝門手術及肝后段切除。
當前關于機器人輔助肝切除術（robotic-assisted hepatectomy，RAH）的研究多數是觀察性研究，其有效性和安全性證據強度不高。雖然近年來已有 RAH 和 TLH 比較治療肝腫瘤的系統評價發表，但其納入研究的樣本量較少，檢驗效能有限，結果存在一定差異[8, 9]。隨著機器人輔助技術的快速普及，更多研究陸續開始發表[10-15]。但是，通過對中國、美國、歐洲、新加坡及韓國有關肝腫瘤的臨床指南進行檢索[16-20]，發現只有韓國指南對 RAH 進行推薦[20]，說明目前在 RAH 與 TLH 比較治療肝腫瘤有效性和安全性方面仍未達到共識。因此，本研究系統評價 RAH 與 TLH 比較治療肝腫瘤的有效性和安全性，以期為肝腫瘤的臨床診治和患者合理選擇術式提供決策依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隊列研究。
1.1.2 研究對象
行 RAH 或 TLH 的肝腫瘤患者，其性別、年齡、種族和國籍不限。
1.1.3 干預措施
機器人輔助組：行 RAH；腹腔鏡組：行 TLH。
1.1.4 結局指標
主要結局指標：術中中轉開腹率、90 天死亡率、并發癥發生率；次要結局指標：手術時間、術中失血量、腫瘤切緣切除率、術后首次進食時間、住院時間。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的研究；②未提供相關結局指標數據且聯系作者也無法獲取的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of science、CNKI、WanFang Data 和 CBM 數據庫，搜集 RAH 與 TLH 比較治療肝腫瘤的隊列研究，檢索時限均從建庫至 2016 年 12 月 10 日。同時補充檢索 Google 和百度學術引擎，以獲取相關文獻。中文檢索詞包括：肝腫瘤、肝切除術、達芬奇、機器人、腹腔鏡等；英文檢索詞包括：robotic、robot、telerobotic laparoscopy、laparoscope、laparoscopic surgery、celioscope、peritoneoscopes、hepatectomy、liver neoplasm、liver cancer、liver carcinoma、hepatic cancer、hepatic tumor 等。所有檢索均采取主題詞和自由詞相結合的方式進行。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選、資料提取與偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，若遇分歧，討論解決或咨詢第三方協助判斷。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、國家、發表雜志及年份等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本量、患者的年齡、性別及體重指數（BMI）和腫瘤的大小等；③ 干預措施的具體細節；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。納入隊列研究的偏倚風險采用 NOS 量表進行評價。
1.4 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。因各研究的計量資料單位不一，采用標準化均數差（SMD）為效應分析統計量，二分類變量采用風險比（RR）為效應分析統計量，各效應量均提供其 95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta 分析的水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得 473 篇文獻，經逐層篩選，最終納入 17 個回顧性隊列研究[10-15, 21-31]，包括 1 389 例患者，其中 RAH 組 487 例，TLH 組 902 例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 主要結局指標
2.3.1.1 術中中轉開腹發生率
共納入 13 個研究[10, 11, 13, 15, 21-23, 25, 26, 28-31]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：兩組差異無統計學意義［RR=1.23，95%CI（0.85，1.79），P=0.27］（圖 2）。有 2 個研究[13, 26]報道了術中中轉的原因，包括出血、腫瘤因素、技術原因及粘連，且各種原因導致的術中中轉開腹發生率在兩組間的差異均無統計學意義。
圖2
機器人輔助和腹腔鏡肝切除術術中中轉開腹發生率比較的 Meta 分析
2.3.1.2 90 天死亡率
共納入 5 個研究[12, 13, 21-23]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：兩組差異無統計學意義［RR=0.71，95%CI（0.21，2.38），P=0.58］（圖 3）。
圖3
機器人輔助和腹腔鏡肝切除術 90 天死亡率比較的 Meta 分析
2.3.1.3 并發癥發生率
共納入 16 個研究[10-15, 21-29, 31]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：兩組差異無統計學意義［RR=0.93，95%CI（0.71，1.23），P=0.63］（圖 4）。
圖4
機器人輔助和腹腔鏡肝切除術并發癥發生率比較的 Meta 分析
2.3.2 次要結局指標
2.3.2.1 手術時間
納入的 17 個研究[10-15, 21-31]均報告了手術時間。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：RAH 組手術時間比 TLH 組顯著增加，兩組差異有統計學意義［SMD=0.55，95%CI（0.29，1.45），P<0.001］。
2.3.2.2 術中失血量
共納入 14 個研究[10, 11, 13, 14, 21-28, 30, 31]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：RAH 組術中失血量比 TLH 組更多，兩組差異有統計學意義［SMD=39.56，95%CI（4.65，74.47），P=0.013］。
2.3.2.3 輸血發生率
共納入 9 個研究[10, 11, 14, 21-23, 28-30]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：兩組差異無統計學意義［RR=1.46，95%CI（0.88，2.45），P=0.146］。
2.3.2.4 腫瘤切緣切除率
納入的 17 個研究[10-15, 21-31]均報告了腫瘤切緣切除率，但只有 4 個研究[10, 12, 21, 23]報告了 R0 切除率，2 個研究[13, 26]報告了 R1 切除率。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：RAH 組與 TLH 組在 R0 切除率［RR=1.02，95%CI（0.86，1.21），P=0.785］和 R1 切除率［RR=1.08，95%CI（0.48，2.45），P=0.856］方面差異均無統計學意義。
2.3.2.5 術后首次進食時間
共納入 4 個研究[12, 21, 24, 28]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：RAH 組比 TLH 組術后首次進食時間更晚，差異有統計學意義［SMD=1.06，95%CI（0.66，1.45），P<0.001］。
2.3.2.6 術后疼痛情況
僅 1 個研究[11]報告術后疼痛，采用嗎啡及非甾體類止痛藥的使用和術后疼痛量表評價患者疼痛水平。RAH 組術后嗎啡和非甾體類鎮痛藥的攝入較少，但兩組差異無統計學意義（P=0.27）。術后疼痛量表顯示：達到術后疼痛評分≤2 分，RAH 組需要 2 天，而 TLH 組需要 3 天。
2.3.2.7 住院時間
共納入 14 個研究[10-14, 21-28, 30]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：兩組差異無統計學意義［SMD=0.07，95%CI（–0.06，0.19），P=0.301］。
2.4 敏感性分析
手術時間這一指標的納入研究較多，且有較高的異質性。通過逐一排除不同研究的方法進行敏感性分析，發現結論未發生變化，說明結果的穩定性較好。
3 討論
術中失血量和輸血發生率是外科手術非常重要的結局指標。本 Meta 分析顯示：與 TLH 組比較，RAH 組的術中失血量增多。這與已發表的 Meta 分析結果不一致[8, 9]，但差異非常小（RAH 組失血量較 TLH 組多 39.56 mL），臨床意義有限。RAH 組失血量稍多的原因可能為采用的切除技術不同：基于外科醫生偏好，TLH 中最常用的技術包括淺表肝切除使用超聲刀，深部切除使用超聲外科吸引器（CUSA），CUSA 允許對實質結構進行細致精確的切除[32, 33]。而 RAH 主要采用擠壓夾緊技術，在大多數情況下需要進行肝門阻斷[34, 35]，而這可能導致手術時缺血/再灌注損傷的風險增加。
輸血能夠損害抗癌的免疫機制，增加術后復發的風險[36]。最近一項 Meta 分析結果顯示術中輸血增加了并發癥發生率，降低了肝腫瘤患者的術后總無病生存率[37]。因此，在外科手術中被要求最大限度降低輸血率，只有失血量達到 30% 的患者才應接受輸血。肝切除術安全性較高的一個最重要原因就是術中輸血率較低。本研究表明 RAH 組與 TLH 組的輸血率均較低，這提示兩種術式的安全性均較高。
本研究發現 RAH 組手術時間長于 TLH 組。可能的原因是肝血管結構復雜、暴露及出血控制困難等[2-4]，而機器人技術能夠提供足夠的活動度和高清晰視野，尤其是在有限的手術空間內進行操作（如 P-S 肝段切除），導致外科醫生傾向于采用機器人技術去做更為復雜的肝切除。此外，RAH 手術的標準化和系統安裝時間較長、手術時間延長也是 RAH 組失血量更高的可能原因。需要指出的是，由于 RAH 是新興技術，外科醫生使用機器人手術的經驗可能遠少于使用傳統腹腔鏡手術。Tsung 等[23]比較了同一外科醫生早期和后期的 RAH 手術效果，發現在術中失血量、手術時間及住院時間等方面均存在明顯差異，表明隨著手術經驗的積累，術中及術后結局可得到很好改善。因此，進一步探索 RAH 和盡快跨過學習曲線是非常有必要的。
術中中轉開腹是微創手術的重要結局指標之一。其常見的原因有出血、粘連、腫瘤和技術問題[13, 26]。本研究發現兩組的中轉開腹發生率差異無統計學意義，提示兩項技術在侵入性操作中存在相似的困難。
此外，在住院時間、并發癥發生及死亡率方面，RAH 和 TLH 組之間無顯著差異，顯示 RAH 能夠達到與腹腔鏡相似的手術精確性，從而具有相似的安全性和有效性。外科手術保證無瘤切緣對于改善長期預后是至關重要的。一項前瞻性的 RCT[38] 結果表明在肝細胞癌切除中，手術切緣>2 cm 能夠導致更好的術后結局。本研究發現 RAH 組與 TLH 組 R0 和 R1 切除率無顯著差異。
另外，本研究還發現 RAH 組術后首次進食時間延長，分析原因可能是由于 RAH 組的失血量和手術時間較長導致胃腸道恢復較慢，但兩組差異尚在可期望的范圍內（RAH 組首次進食時間較 TLH 組長 1.2 天）。
本研究的局限性：① 納入研究的方法學質量普遍較低，主要原因是目前尚無關于兩種術式比較的 RCT，僅有回顧性隊列研究，導致選擇性偏倚、實施偏倚及測量偏倚不可避免；② 大多數研究沒有充分報告并發癥，可能產生選擇性結局報告偏倚；③ 納入的大部分研究樣本量較小，降低了結果的可信度；④ 部分結局指標在合并時存在顯著異質性，分析其原因可能是機器人的型號、肝腫瘤及切除的類型、肝腫瘤的位置等差異導致。但目前研究數據不足以開展亞組分析，有待更多研究提供數據支撐。
綜上所述，當前證據表明，TLH 在手術時間、術中失血量和首次進食時間上優于 RAH，但在主要結局方面，兩組差異無統計學意義，提示 RAH 和 TLH 在肝腫瘤切除術中有著相似的有效性和安全性。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚待更多高質量研究予以驗證。
致謝 感謝蘭州大學循證醫學中心的陳耀龍老師和田金徽老師的幫助和支持。
利益沖突 作者聲明不存在關于研究、作者關系和（或）文章發表的潛在的利益沖突。
