引用本文： 李少龍, 葉宏基, 宋朋杰, 董海濤, 成鵬, 周海宇. 前入路與后入路手術治療頸椎后縱韌帶骨化癥療效和安全性的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(7): 810-819. doi: 10.7507/1672-2531.201702023 復制
頸椎后縱韌帶骨化癥（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）是指位于頸椎的后縱韌帶出現異位骨化后迫使頸椎管狹窄，從而擠壓后方頸髓、神經根和周圍血管，造成相應節段支配的肢體運動、感覺障礙和內臟植物神經功能紊亂的疾病，它是引起脊髓型頸椎病的常見原因[1]。有研究表明，OPLL 在亞洲國家的發生率為 0.4%～3.0%，北美及歐洲國家則為 0.01%～1.7%[2, 3]。對于中重度的頸椎 OPLL 患者來說，保守治療往往不盡人意，大多數患者仍希望通過手術干預得到恢復，但手術治療的風險比保守治療高，遠期療效不確定，且存在并發癥的可能性。頸椎 OPLL 的手術治療主要有前方和后方兩種入路方式[4]，前路減壓術式主要包括前路減壓融合術和前路減壓椎體次全切融合術；后路減壓術式主要包括后路減壓融合術、椎板切除術、椎板切除植骨融合術和椎管擴大成形術[2]。單個節段的頸椎 OPLL 手術風險相對較低，多數學者首選經前路行減壓植骨融合內固定術；而多節段頸髓病變的術式選擇，目前尚無定論[5]。本研究采用 Meta 分析的方法對前入路與后入路手術治療 OPLL 的研究進行分析，以期為其臨床應用提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型 隨機對照試驗（RCT）、前瞻性或回顧性隊列研究。
1.1.2 研究對象 經臨床確診為多節段頸椎 OPLL、需行手術治療的患者。
1.1.3 干預措施 試驗組采用前入路手術治療，對照組采用后入路手術治療。
1.1.4 結局指標 主要指標包括術后 JOA 評分、術后改善情況，次要指標包括再手術率、手術時間、出血量和并發癥發生率。
1.1.5 排除標準 ① 重復發表的文獻；② 非中、英文文獻；③ 資料不全或關鍵數據缺失的文獻；④ 納入患者有既往頸椎手術史或有由腫瘤、創傷、感染及椎間盤突出引起的脊髓型頸椎病；⑤ 采用前后路手術聯合治療的患者。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、WanFang Data 和 CNKI 數據庫，搜集前入路手術和后入路手術比較治療頸椎 OPLL 的臨床研究，檢索時限均從建庫至 2016 年 12 月。此外，追溯納入研究的參考文獻。英文檢索詞包括 ossifcation of posterior longitudinal ligament、OPLL、cervical spine、anterior surgery、posterior surgery 等；中文檢索詞包括頸椎后縱韌帶骨化、前路、后路等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 位研究者獨立進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對，如遇分歧，則討論解決或交由第三位研究者決定，缺乏的資料盡量與原作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 基本資料：第一作者、發表年份、發表期刊、研究時間、研究類型、樣本量；② 研究對象的基本特征，包括年齡、性別等；③ 干預措施：手術節段、隨訪時間等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據：如術前和術后 JOA 評分、改善情況[（術后 JOA 評分–術前 JOA 評分）/（17–術前 JOA 評分）]、再手術率、手術時間、失血量、并發癥（腦脊液漏、吞咽困難、聲音嘶啞、C5 神經根麻痹、血腫、軸性癥狀、神經功能惡化、后凸畸形、移植物并發癥等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
使用紐卡斯爾-渥太華量表（The newcastle-ottawa scale，NOS）[6]對納入的隊列研究進行偏倚風險評價，使用 Cochrane 系統評價員手冊針對 RCT 的偏倚風險評價工具[7]對納入的 RCT 進行偏倚風險評價。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。計數資料采用比值比（OR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 1 140 篇，經過逐層篩選，最終納入 20 篇文獻[8-27]，包括 18 個隊列研究[8-14, 16-27]（2 個文獻[12, 13]報道了不同隨訪時間的同一個研究）和 1 個 RCT [15]，共 1 263 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（n=673）、EMbase（n=55）、The Cochrane Library（n=83）、Web of Science（n=62）、WanFang Data(n=125)、CNKI（n=142）
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1。納入研究的風險偏倚評價結果見表 2、3。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入隊列研究的偏倚風險評價結果
表3
納入 RCT 的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 術后 JOA 評分 共納入 12 個研究[9, 11, 13, 15, 17, 18, 20-23, 26, 27]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示兩組差異有統計學意義[MD=0.98，95%CI（0.52，1.44），P<0.000 1]，前入路手術組術后 JOA 評分明顯高于后入路手術組（圖 2）。
圖2
前入路手術和后入路手術治療 OPLL 的術后 JOA 評分比較的 Meta 分析
2.3.2 術后改善 共納入 13 個研究[8-11, 13, 15, 17, 18, 20-23, 26]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示兩組差異有統計學意義[MD=12.18，95%CI（6.65，17.71），P<0.000 1]，前入路手術組術后改善優于后入路手術組（圖 3）。
圖3
前入路手術和后入路手術治療 OPLL 的術后改善比較的 Meta 分析
2.3.3 再手術率 共納入 12 個研究[9, 13-18, 21-24, 27]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示兩組差異有統計學意義[OR=3.21，95%CI（1.70，6.08），P=0.000 3]，前入路手術組的再手術率明顯高于后入路手術組（圖 4）。
圖4
前入路手術和后入路手術治療 OPLL 再手術率比較的 Meta 分析
2.3.4 手術時間 共納入 9 個研究[13, 15, 17, 18, 20, 21, 23, 25, 27]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示兩組差異有統計學意義[MD=53.43，95%CI（12.77，94.09），P=0.01]，前入路手術組的手術時間長于后入路手術組（圖 5）。
圖5
前入路手術和后入路手術治療 OPLL 手術時間比較的 Meta 分析
2.3.5 術中出血量 共納入 8 個研究[13, 15, 17, 18, 20, 21, 23, 27]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組差異有統計學意義[MD=122.88，95%CI（39.56，206.20），P=0.004]，前入路手術組的術中出血量多于后入路手術組（圖 6）。
圖6
前入路手術和后入路手術治療 OPLL 的出血量比較的 Meta 分析
2.3.6 手術并發癥 共納入 18 個研究[9-11, 13-27]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示兩組差異無統計學意義[OR=1.49，95%CI（0.88，2.51），P=0.14]（圖 7）。
圖7
前入路手術和后入路手術治療 OPLL 的并發癥發生率比較的 Meta 分析
2.3.7 發表偏倚 采用前入路手術和后入路手術比較治療 OPLL 的術后 JOA 評分為評價指標進行發表偏倚分析。各研究在漏斗圖兩側的分布基本對稱，提示存在發表偏倚的可能性較小（圖 8）。
圖8
前入路手術和后入路手術比較治療 OPLL 的術后 JOA 評分發表偏倚檢測的漏斗圖
3 討論
OPLL 的發病機制尚未明確[28]，其是由后縱韌帶肥厚、頸椎間盤突出、生長因子、遺傳基因、代謝紊亂及環境等多因素相互作用的結果，發展過程連續而緩慢。OPLL 好發于中老年群體，隨著疾病進展可擠壓后方頸髓、神經根和周圍血管，造成相應節段支配的肢體運動及感覺障礙、內臟植物神經功能的紊亂。對于多節段 OPLL 的手術入路的選擇，目前尚未達成統一共識。前入路和后入路的手術原理不盡相同，前入路手術能直接去除骨化物并實施減壓，但實際操作中會發現骨化灶范圍牽連廣泛，與硬膜囊周圍組織粘連嚴重，導致減壓效果不理想，且對術者操作水平要求較高；而后入路手術實施較為簡單，利用“弓弦原理”擴大椎管有效容積，使脊髓向后方飄移，間接實現了減壓目的。
JOA 評分是基于上下肢運動和感覺障礙來制定的，較高的 JOA 評分代表著較少的神經缺陷，該評分常用于評估頸椎病的嚴重程度。由于 JOA 評分主要依賴于患者報告結果，故而難以確定 JOA 評分的數值變化是否與最小的臨床重要差異（minimal clinically important difference，MCID）相關。盡管 JOA 評分的 MCID 尚未被確定，但 Furlan 等[29]認為 JOA 評分提高 2 分是具有臨床意義的。本研究結果發現兩組手術患者的 JOA 評分都提高了 2 分，其具有臨床意義上的改善。同時，本研究證實前入路手術組的術后 JOA 評分和改善都較后入路手術組高。這說明選擇經前入路手術治療頸椎管狹窄癥，遠期脊髓神經功能恢復可能更好。王亞楠等[30]對 541 例頸椎 OPLL 患者的不同手術入路術后 JOA 評分的 Meta 分析也得到類似結果。Chen 等[31]對頸前路 ACF 和后路 LP 兩種術式遠期療效進行 Meta 分析后發現，前入路組的術后 JOA 評分及改善率明顯高于后入路組。劉金柱等[32]也認為前路手術不僅可直接切除致壓的骨化韌帶，且可通過前路手術撐開椎間高度重建頸椎生理曲度，有助于脊髓的功能恢復。大多數術者對具有多節段 OPLL 的患者傾向于選擇經后入路行椎板成形術 LP 或者后路減壓融合術 ADF，這可能是因長節段行單純切除椎板減壓術 LA 后一旦出現頸椎失穩，會再次增加神經功能惡化的風險，病變自身進展的速度反而變得更快[33-35]。前路行多節段手術有一定的局限性，Fraser 等[36]發現 1 級 ACF 的融合率為 95.9%，2 級 ACF 的融合率卻降至 89.8%，融合率隨著融合水平的增加而降低。因此，本研究認為經前入路手術是多節段頸椎管狹窄癥患者受壓脊髓獲得最直接有效的減壓方法，可獲得較好的神經功能改善。
本次研究發現前入路手術組的再手術率明顯高于后入路手術組。前路再次手術的主要原因是硬膜外血腫（11 例，35.48%)，腦脊液漏（9 例，29.03%) 和植入物并發癥（8 例，25.81%)。Li 等[37]報道的前路行 ACF 術式的 26 例患者中，移植物并發癥占到第一位，有 12 例出現了移植物脫位或骨折，其中 9 例假關節再次實施了手術治療。本 Meta 分析提示前路手術血腫是引起再次手術的主要原因，但受納入樣本的限制，目前尚不能確定血腫是其首要原因。后入路再手術主要原因是神經功能惡化。Liu 等[38]對前入路和后入路組的術后并發癥的系統評價發現，晚期神經功能惡化發病率分別為 1.9% 和 11.1%，這提示前入路可減少晚期神經系統惡化的發生率，這與本研究結果相似。
本研究發現前入路較后入路手術時間更長。引起手術時間不同的原因包括[13, 22, 39]：① 納入研究并未對手術節段進行分組控制，不同的手術節段耗時不同；② 納入研究的手術者不同；③ 前后入路不同的顯露解剖關系，前路解剖結構較后路更為復雜，入路需小心避讓多重關鍵組織。本研究發現前入路出血量比后入路更多，其可能與手術創傷較大[31]、老年患者（65 歲以上）無法耐受頸椎前路手術有關。
本研究結果顯示兩組手術總并發癥發生率相當。Mehdi 等[40]的 Meta 分析結果提示在行前入路減壓融合及僅行后入路減壓人群中總并發癥發生率無統計學差異。我們的研究結果與之一致。與前入路手術相關的并發癥中，腦脊液滲漏、吞咽困難、聲嘶、神經功能惡化和植入并發癥等較常見。而在后入路手術并發癥中，軸性疼痛、C5 神經麻痹、神經功能惡化和后凸畸形更常見。Li 等[37]報道前入路總并發癥發生率為 24.3%，腦脊液漏和植入并發癥發生率均較高，我們的結果與之一致。
本 Meta 分析結果提示，在后入路手術中，軸性癥狀發生率占第一位。有研究提示軸性癥狀發生率為 6%～60%[41, 42]。Tsuji 等[43]發現，盡量保留附著于 C2～C7 棘突的頸肩部肌群，減少頸深部肌肉損傷，可大幅度減少術后軸性癥狀的發生，而軸性疼痛的病因可能與后入路損傷頸后方肌肉韌帶復合體有關。Hosono 等[44]的研究結果顯示超過 3 個月患有軸性疼痛的患者占 25%，我們的結果與之相似。C5 神經麻痹的發生率占第二位，其平均發生率為 5%～8%[45-47]。C5 麻痹可能與神經根損傷、節段性脊髓病變、頸椎前凸引起應力最大的前端 C5 神經根上產生脊髓栓系效應，而后路椎板成形術后脊髓過度向后漂移可加重這種 C5 神經根的牽拉張力[48]。
本研究的局限性：① 由于納入研究間存在一定的異質性，所得到的結論需要謹慎解釋；② 患者的身體狀況、年齡、受累節段、本人的要求、術者水平等都可能影響研究的結果，由于缺乏單個患者的基本情況，我們未對這些情況進行亞組分析。
總之，本研究結果提示前入路手術治療頸椎 OPLL 可獲得更好的術后神經功能改善和較低的神經功能惡化，但后入路手術的再手術率、術中出血量、手術用時均低于前入路手術；兩組并發癥發生率相當。受納入研究的樣本量和質量限制，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。
頸椎后縱韌帶骨化癥（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）是指位于頸椎的后縱韌帶出現異位骨化后迫使頸椎管狹窄，從而擠壓后方頸髓、神經根和周圍血管，造成相應節段支配的肢體運動、感覺障礙和內臟植物神經功能紊亂的疾病，它是引起脊髓型頸椎病的常見原因[1]。有研究表明，OPLL 在亞洲國家的發生率為 0.4%～3.0%，北美及歐洲國家則為 0.01%～1.7%[2, 3]。對于中重度的頸椎 OPLL 患者來說，保守治療往往不盡人意，大多數患者仍希望通過手術干預得到恢復，但手術治療的風險比保守治療高，遠期療效不確定，且存在并發癥的可能性。頸椎 OPLL 的手術治療主要有前方和后方兩種入路方式[4]，前路減壓術式主要包括前路減壓融合術和前路減壓椎體次全切融合術；后路減壓術式主要包括后路減壓融合術、椎板切除術、椎板切除植骨融合術和椎管擴大成形術[2]。單個節段的頸椎 OPLL 手術風險相對較低，多數學者首選經前路行減壓植骨融合內固定術；而多節段頸髓病變的術式選擇，目前尚無定論[5]。本研究采用 Meta 分析的方法對前入路與后入路手術治療 OPLL 的研究進行分析，以期為其臨床應用提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型 隨機對照試驗（RCT）、前瞻性或回顧性隊列研究。
1.1.2 研究對象 經臨床確診為多節段頸椎 OPLL、需行手術治療的患者。
1.1.3 干預措施 試驗組采用前入路手術治療，對照組采用后入路手術治療。
1.1.4 結局指標 主要指標包括術后 JOA 評分、術后改善情況，次要指標包括再手術率、手術時間、出血量和并發癥發生率。
1.1.5 排除標準 ① 重復發表的文獻；② 非中、英文文獻；③ 資料不全或關鍵數據缺失的文獻；④ 納入患者有既往頸椎手術史或有由腫瘤、創傷、感染及椎間盤突出引起的脊髓型頸椎病；⑤ 采用前后路手術聯合治療的患者。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、WanFang Data 和 CNKI 數據庫，搜集前入路手術和后入路手術比較治療頸椎 OPLL 的臨床研究，檢索時限均從建庫至 2016 年 12 月。此外，追溯納入研究的參考文獻。英文檢索詞包括 ossifcation of posterior longitudinal ligament、OPLL、cervical spine、anterior surgery、posterior surgery 等；中文檢索詞包括頸椎后縱韌帶骨化、前路、后路等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由 2 位研究者獨立進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對，如遇分歧，則討論解決或交由第三位研究者決定，缺乏的資料盡量與原作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 基本資料：第一作者、發表年份、發表期刊、研究時間、研究類型、樣本量；② 研究對象的基本特征，包括年齡、性別等；③ 干預措施：手術節段、隨訪時間等；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據：如術前和術后 JOA 評分、改善情況[（術后 JOA 評分–術前 JOA 評分）/（17–術前 JOA 評分）]、再手術率、手術時間、失血量、并發癥（腦脊液漏、吞咽困難、聲音嘶啞、C5 神經根麻痹、血腫、軸性癥狀、神經功能惡化、后凸畸形、移植物并發癥等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
使用紐卡斯爾-渥太華量表（The newcastle-ottawa scale，NOS）[6]對納入的隊列研究進行偏倚風險評價，使用 Cochrane 系統評價員手冊針對 RCT 的偏倚風險評價工具[7]對納入的 RCT 進行偏倚風險評價。
1.5 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。計數資料采用比值比（OR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻篩選流程及結果
初檢共獲得相關文獻 1 140 篇，經過逐層篩選，最終納入 20 篇文獻[8-27]，包括 18 個隊列研究[8-14, 16-27]（2 個文獻[12, 13]報道了不同隨訪時間的同一個研究）和 1 個 RCT [15]，共 1 263 例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（n=673）、EMbase（n=55）、The Cochrane Library（n=83）、Web of Science（n=62）、WanFang Data(n=125)、CNKI（n=142）
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
納入研究的基本特征見表 1。納入研究的風險偏倚評價結果見表 2、3。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入隊列研究的偏倚風險評價結果
表3
納入 RCT 的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 術后 JOA 評分 共納入 12 個研究[9, 11, 13, 15, 17, 18, 20-23, 26, 27]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示兩組差異有統計學意義[MD=0.98，95%CI（0.52，1.44），P<0.000 1]，前入路手術組術后 JOA 評分明顯高于后入路手術組（圖 2）。
圖2
前入路手術和后入路手術治療 OPLL 的術后 JOA 評分比較的 Meta 分析
2.3.2 術后改善 共納入 13 個研究[8-11, 13, 15, 17, 18, 20-23, 26]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示兩組差異有統計學意義[MD=12.18，95%CI（6.65，17.71），P<0.000 1]，前入路手術組術后改善優于后入路手術組（圖 3）。
圖3
前入路手術和后入路手術治療 OPLL 的術后改善比較的 Meta 分析
2.3.3 再手術率 共納入 12 個研究[9, 13-18, 21-24, 27]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示兩組差異有統計學意義[OR=3.21，95%CI（1.70，6.08），P=0.000 3]，前入路手術組的再手術率明顯高于后入路手術組（圖 4）。
圖4
前入路手術和后入路手術治療 OPLL 再手術率比較的 Meta 分析
2.3.4 手術時間 共納入 9 個研究[13, 15, 17, 18, 20, 21, 23, 25, 27]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示兩組差異有統計學意義[MD=53.43，95%CI（12.77，94.09），P=0.01]，前入路手術組的手術時間長于后入路手術組（圖 5）。
圖5
前入路手術和后入路手術治療 OPLL 手術時間比較的 Meta 分析
2.3.5 術中出血量 共納入 8 個研究[13, 15, 17, 18, 20, 21, 23, 27]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示，兩組差異有統計學意義[MD=122.88，95%CI（39.56，206.20），P=0.004]，前入路手術組的術中出血量多于后入路手術組（圖 6）。
圖6
前入路手術和后入路手術治療 OPLL 的出血量比較的 Meta 分析
2.3.6 手術并發癥 共納入 18 個研究[9-11, 13-27]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示兩組差異無統計學意義[OR=1.49，95%CI（0.88，2.51），P=0.14]（圖 7）。
圖7
前入路手術和后入路手術治療 OPLL 的并發癥發生率比較的 Meta 分析
2.3.7 發表偏倚 采用前入路手術和后入路手術比較治療 OPLL 的術后 JOA 評分為評價指標進行發表偏倚分析。各研究在漏斗圖兩側的分布基本對稱，提示存在發表偏倚的可能性較小（圖 8）。
圖8
前入路手術和后入路手術比較治療 OPLL 的術后 JOA 評分發表偏倚檢測的漏斗圖
3 討論
OPLL 的發病機制尚未明確[28]，其是由后縱韌帶肥厚、頸椎間盤突出、生長因子、遺傳基因、代謝紊亂及環境等多因素相互作用的結果，發展過程連續而緩慢。OPLL 好發于中老年群體，隨著疾病進展可擠壓后方頸髓、神經根和周圍血管，造成相應節段支配的肢體運動及感覺障礙、內臟植物神經功能的紊亂。對于多節段 OPLL 的手術入路的選擇，目前尚未達成統一共識。前入路和后入路的手術原理不盡相同，前入路手術能直接去除骨化物并實施減壓，但實際操作中會發現骨化灶范圍牽連廣泛，與硬膜囊周圍組織粘連嚴重，導致減壓效果不理想，且對術者操作水平要求較高；而后入路手術實施較為簡單，利用“弓弦原理”擴大椎管有效容積，使脊髓向后方飄移，間接實現了減壓目的。
JOA 評分是基于上下肢運動和感覺障礙來制定的，較高的 JOA 評分代表著較少的神經缺陷，該評分常用于評估頸椎病的嚴重程度。由于 JOA 評分主要依賴于患者報告結果，故而難以確定 JOA 評分的數值變化是否與最小的臨床重要差異（minimal clinically important difference，MCID）相關。盡管 JOA 評分的 MCID 尚未被確定，但 Furlan 等[29]認為 JOA 評分提高 2 分是具有臨床意義的。本研究結果發現兩組手術患者的 JOA 評分都提高了 2 分，其具有臨床意義上的改善。同時，本研究證實前入路手術組的術后 JOA 評分和改善都較后入路手術組高。這說明選擇經前入路手術治療頸椎管狹窄癥，遠期脊髓神經功能恢復可能更好。王亞楠等[30]對 541 例頸椎 OPLL 患者的不同手術入路術后 JOA 評分的 Meta 分析也得到類似結果。Chen 等[31]對頸前路 ACF 和后路 LP 兩種術式遠期療效進行 Meta 分析后發現，前入路組的術后 JOA 評分及改善率明顯高于后入路組。劉金柱等[32]也認為前路手術不僅可直接切除致壓的骨化韌帶，且可通過前路手術撐開椎間高度重建頸椎生理曲度，有助于脊髓的功能恢復。大多數術者對具有多節段 OPLL 的患者傾向于選擇經后入路行椎板成形術 LP 或者后路減壓融合術 ADF，這可能是因長節段行單純切除椎板減壓術 LA 后一旦出現頸椎失穩，會再次增加神經功能惡化的風險，病變自身進展的速度反而變得更快[33-35]。前路行多節段手術有一定的局限性，Fraser 等[36]發現 1 級 ACF 的融合率為 95.9%，2 級 ACF 的融合率卻降至 89.8%，融合率隨著融合水平的增加而降低。因此，本研究認為經前入路手術是多節段頸椎管狹窄癥患者受壓脊髓獲得最直接有效的減壓方法，可獲得較好的神經功能改善。
本次研究發現前入路手術組的再手術率明顯高于后入路手術組。前路再次手術的主要原因是硬膜外血腫（11 例，35.48%)，腦脊液漏（9 例，29.03%) 和植入物并發癥（8 例，25.81%)。Li 等[37]報道的前路行 ACF 術式的 26 例患者中，移植物并發癥占到第一位，有 12 例出現了移植物脫位或骨折，其中 9 例假關節再次實施了手術治療。本 Meta 分析提示前路手術血腫是引起再次手術的主要原因，但受納入樣本的限制，目前尚不能確定血腫是其首要原因。后入路再手術主要原因是神經功能惡化。Liu 等[38]對前入路和后入路組的術后并發癥的系統評價發現，晚期神經功能惡化發病率分別為 1.9% 和 11.1%，這提示前入路可減少晚期神經系統惡化的發生率，這與本研究結果相似。
本研究發現前入路較后入路手術時間更長。引起手術時間不同的原因包括[13, 22, 39]：① 納入研究并未對手術節段進行分組控制，不同的手術節段耗時不同；② 納入研究的手術者不同；③ 前后入路不同的顯露解剖關系，前路解剖結構較后路更為復雜，入路需小心避讓多重關鍵組織。本研究發現前入路出血量比后入路更多，其可能與手術創傷較大[31]、老年患者（65 歲以上）無法耐受頸椎前路手術有關。
本研究結果顯示兩組手術總并發癥發生率相當。Mehdi 等[40]的 Meta 分析結果提示在行前入路減壓融合及僅行后入路減壓人群中總并發癥發生率無統計學差異。我們的研究結果與之一致。與前入路手術相關的并發癥中，腦脊液滲漏、吞咽困難、聲嘶、神經功能惡化和植入并發癥等較常見。而在后入路手術并發癥中，軸性疼痛、C5 神經麻痹、神經功能惡化和后凸畸形更常見。Li 等[37]報道前入路總并發癥發生率為 24.3%，腦脊液漏和植入并發癥發生率均較高，我們的結果與之一致。
本 Meta 分析結果提示，在后入路手術中，軸性癥狀發生率占第一位。有研究提示軸性癥狀發生率為 6%～60%[41, 42]。Tsuji 等[43]發現，盡量保留附著于 C2～C7 棘突的頸肩部肌群，減少頸深部肌肉損傷，可大幅度減少術后軸性癥狀的發生，而軸性疼痛的病因可能與后入路損傷頸后方肌肉韌帶復合體有關。Hosono 等[44]的研究結果顯示超過 3 個月患有軸性疼痛的患者占 25%，我們的結果與之相似。C5 神經麻痹的發生率占第二位，其平均發生率為 5%～8%[45-47]。C5 麻痹可能與神經根損傷、節段性脊髓病變、頸椎前凸引起應力最大的前端 C5 神經根上產生脊髓栓系效應，而后路椎板成形術后脊髓過度向后漂移可加重這種 C5 神經根的牽拉張力[48]。
本研究的局限性：① 由于納入研究間存在一定的異質性，所得到的結論需要謹慎解釋；② 患者的身體狀況、年齡、受累節段、本人的要求、術者水平等都可能影響研究的結果，由于缺乏單個患者的基本情況，我們未對這些情況進行亞組分析。
總之，本研究結果提示前入路手術治療頸椎 OPLL 可獲得更好的術后神經功能改善和較低的神經功能惡化，但后入路手術的再手術率、術中出血量、手術用時均低于前入路手術；兩組并發癥發生率相當。受納入研究的樣本量和質量限制，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。
