經濟利益沖突現已得到廣泛關注，而非經濟利益沖突現仍面臨著定義不明確、分類不清晰等問題。本文以指南為例，基于非經濟利益沖突的研究現況，對非經濟利益沖突的產生、分類和影響進行介紹。
引用本文： 宋霄楊, 高玉婷, 王小琴, 王琪, 陳耀龍, 周奇, 商洪才. 非經濟利益沖突及其研究現狀. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(5): 607-611. doi: 10.7507/1672-2531.201612027 復制
1 背景
利益沖突（conflict of interests）是一系列可能影響小組成員決策或其客觀性和公平性的個人、職業或經濟因素[1]。考慮到其可能對研究的獨立性、透明性造成威脅，包括世界衛生組織[2]、The Cochrane Library[3]、美國國家醫學院[4]和美國胸科學會[5]在內的許多機構都要求對利益沖突進行聲明與管理。
利益沖突可分為經濟利益沖突（financial conflict of interests，FCOI）和非經濟利益沖突（nonfinancial conflict of interests，NFCOI）。在醫學領域，有關 FCOI 的聲明與管理等問題的研究已相對成熟[6]，且已有機構制訂 FCOI 的報告指南[7]，NFCOI 的研究也正獲得學術界的關注[6]，但其研究仍面臨著困難[8]，例如存在定義不夠明確[9]、涵蓋范圍不夠清晰等問題，使得其在具體研究過程中不易識別[10]、難以管理。此外，不同研究中對非經濟利益沖突的名稱尚無統一說法，容易產生混淆（表 1）。因此 NFCOI 的研究還需在實踐中不斷深入和完善。
表1
NFCOI 在不同文獻或研究中的名稱
本文所探討的 NFCOI 涵蓋利益沖突中不直接涉及財務等經濟問題的部分，這包括了專業、學術利益沖突等方面。有研究稱 NFCOI 可能廣泛存在于醫學研究者中[10]，對于臨床實踐指南而言，其可能對指南制訂造成偏倚，影響指南的客觀性[2]。本文旨在以臨床指南為例，介紹醫學研究中的 NFCOI 及其產生原因、現狀、影響和可能的解決方案，為臨床實踐指南 NFCOI 的研究和管理提供參考。
2 非經濟利益沖突的產生、分類及影響
早在 1992 年就有文獻討論過非經濟利益沖突[18]，2014 年美國貝魯特大學、加拿大麥克馬斯特大學等機構的研究者[13]對美國胸科醫師協會制訂的第九版抗血栓指南進行了全面探討，涉及指南制訂過程中專業利益沖突的成因、分類、影響等問題，而在 Hakoum 等[6]2016 年進行的系統評價中，非經濟利益沖突得到了更深入的研究。近年來該話題在衛生領域，特別是在臨床實踐指南領域越來越重要[5,11,12]。
在指南制訂的過程中，問題形成、方法選擇及決策投票等過程均需要參與者進行判斷，在以上環節中，若主要利益有被非經濟的次要利益干擾的可能，便應考慮 NFCOI 的存在。在研究者個人層面，如指南所納入研究的作者為指南制訂小組成員，或者參與指南制訂過程中的升職、名譽需求、對某一研究的強烈支持乃至宗教信仰等因素影響了個人決策，就會造成 NFCOI[19]；此外，相關研究者的社會關系（如親屬）對研究者的判斷（如對于某一干預的態度）造成影響，NFCOI 亦會產生[8]。而對于學術機構，制訂指南時可能因機構間學術競爭等原因，促使其對指南制訂有關成員以及相應環節進行干預，從而達到盡早產生結果、期求陽性結果或隱藏陰性結果等目的，機構相關的 NFCOI 由此產生[5,8,14]。
由于缺乏明確定義，且非經濟利益沖突所涵蓋的范圍很廣，目前尚不存在關于 NFCOI 分類的統一標準。在關于利益沖突的研究中部分涉及了 NFCOI 的分類，而世界衛生組織[2]等組織以及 Viswanathan 等[20]則在其研究中對于 NFCOI 的分類進行了詳細描述，但不同研究中分類所涵蓋的范圍以及所用措辭不盡相同，故我們將各個研究中的分類歸類為個人類和機構類，又將個人類分為個人信念、個人利益和社會關系（表 2）。
表2
NFCOI 分類的歸類
NFCOI 將影響研究結果的客觀性、公正性，并由此產生偏倚[8]。Abdoul 等[17]指出研究者們相信非經濟利益沖突比經濟利益沖突的影響更大。Panagiotou 等[31]發現，若原始研究被納入 Meta 分析，其作者相比方法學家會更傾向于支持陽性結果；而在指南領域，制訂成員如果持有特別觀點，并過度影響個人對特定推薦意見的判斷，也會帶來一系列的影響。例如，有研究稱專業利益沖突可使指南存在偏倚風險，從而降低指南的質量[32]。Norris 等[33]發現指南制訂者的 NFCOI 可能會影響他們對于乳房 X 線篩查的推薦意見。在指南中，NFCOI 是主要利益（如患者健康）受到非經濟性次要利益干擾的結果，其存在會對指南推薦意見的客觀性造成影響，還會動搖公眾的信心，甚至可使患者的生命健康受到威脅[8,13]。
3 非經濟利益沖突的解決方案
對于 NFCOI 的解決，許多研究都給出了自身的方案，例如 WHO 制訂的《WHO 指南制定手冊》中聲明，對待利益沖突，其基本原則為：“在確定參與指南之前收集并評價聲明，任何變動都需要向秘書處報告，每位參與者都應該在會議上口頭報告潛在的利益沖突。每位成員的利益聲明的任何變動都應寫入會議記錄”[2]。而第九版美國胸科醫師學會抗血栓形成指南[13]的管理模式也為處理 NFCOI 問題提供了經驗。Viswanathan 等[8]在其研究中也提出了 NFCOI 的解決方案，此外，其他研究中對于利益沖突的處理方式也可應用于 NFCOI 中，共有 6 篇文獻[2,8,13,20,30,34]詳細描述了管理策略，所涉及的方面見表 3。雖然各研究針對利益沖突提出的解決方案不盡相同，但其共同特征在于：① 成員應對其利益沖突進行報告；② 對存在利益沖突的成員進行限制；③ 排除利益沖突過大的成員。總之，在研究中應盡量防止 NFCOI 的出現，一旦產生，則應采取合理的方式進行平衡，同時也應將研究過程透明化，使其影響最小化。
表3
不同研究主要策略的涉及方面
4 非經濟利益沖突的現存問題
關于指南制訂中的 NFCOI 及其研究，尚存在以下問題：
（1）缺乏統一的術語以及相應的定義、范圍和分類：經濟利益沖突更容易量化、評估，相比之下，目前 NFCOI 尚無權威定義，也沒有較明確的界定范圍和分類，甚至術語也未統一[11]。例如在一些研究中，和經濟利益沖突相對應的即是“學術利益沖突（Academic COI）”、“專業利益沖突（Intellectual COI）”等等，同時這些概念在一些研究中仍涉及了直接經濟利益，例如 Hakoum 等[6]在探討個人專業利益沖突時就涵蓋了同行評審籌資的問題，Gray 等[22]在其對固有利益沖突（Intrinsic COI）的探討中就包含了為獲資助而競爭的問題。因此，有學者認為，經濟利益沖突和 NFCOI 并不能完全區分開，兩者是緊密相關的[8,10]。例如，對于一名迫切想要升遷的研究者，升職之后的直接獲益之一就是工資或科研經費的提升。
（2）NFCOI 研究的數量不足：2011 年，Norris 等[23]進行的系統評價評估了利益沖突的發生率及其對臨床實踐指南推薦意見的影響。其研究納入了 12 篇符合條件的經濟利益沖突研究，但是未找到有關專業利益沖突的性質、程度和效果的研究。一方面，研究的參與者對 NFCOI 認識不夠而缺乏報告的意識[8]；另一方面，NFCOI 難以識別、收集的問題，導致研究難以進行，例如在 Hakoum 等[6]對于 NFCOI 的研究中，由于報告了個人職業利益沖突和學術 NFCOI 的研究太少，導致其無法進行這兩方面的回歸分析。
（3）缺乏公認可行的管理辦法：對于指南 NFCOI，很多機構的利益聲明都依賴于試驗參與者自己報告，這種方法就不可避免地導致結果帶有主觀性，專家可能因為個人意識不足而低估其利益沖突[13]。且 NFCOI 不易進行量化、評估[10]，因而所報告的利益沖突不夠準確，此外未得到報告的利益沖突尚無有效的收集辦法等，都是利益沖突管理中所存在的問題。
（4）倫理問題：在管理 NFCOI 時，一個重要步驟是將研究者的個人信息進行公開，這可能會侵犯個人隱私，研究者自身也可能因為其私人問題而受歧視，這些信息被公之于眾，甚至還可能被不法分子利用[8,10]。
5 小結
指南制訂過程中 NFCOI 將會長期存在，將其從根本上消除可能性不大，更可行的方案是對其進行合理管理，降低其對指南制訂的影響，從而降低指南制訂中可能的偏倚[34]。在管理過程中，根本的原則是試驗研究應該更加公開透明[8,19,34]。有研究還提出將利益沖突的理念融入醫學生教育，培養其作為醫學學者對于試驗研究的獨立客觀精神，從源頭降低利益沖突產生的風險[34]。對于指南的制訂，研究者指出應該讓指南制訂參與者更加多元化，讓不同的觀點相互掣肘，降低個人對于結果的影響[30,34]。另外，類似于患者偏好與價值觀，考慮研究者偏好與價值觀也許有助于管理 NFCOI[10]。
綜上所述，在利益沖突問題凸顯的今日，NFCOI 還無權威定義，同時也缺乏合理的研究方法，故學術界對 NFCOI 的研究還亟待深入，推動其發展，其管理亦將因此而有據可循。
1 背景
利益沖突（conflict of interests）是一系列可能影響小組成員決策或其客觀性和公平性的個人、職業或經濟因素[1]。考慮到其可能對研究的獨立性、透明性造成威脅，包括世界衛生組織[2]、The Cochrane Library[3]、美國國家醫學院[4]和美國胸科學會[5]在內的許多機構都要求對利益沖突進行聲明與管理。
利益沖突可分為經濟利益沖突（financial conflict of interests，FCOI）和非經濟利益沖突（nonfinancial conflict of interests，NFCOI）。在醫學領域，有關 FCOI 的聲明與管理等問題的研究已相對成熟[6]，且已有機構制訂 FCOI 的報告指南[7]，NFCOI 的研究也正獲得學術界的關注[6]，但其研究仍面臨著困難[8]，例如存在定義不夠明確[9]、涵蓋范圍不夠清晰等問題，使得其在具體研究過程中不易識別[10]、難以管理。此外，不同研究中對非經濟利益沖突的名稱尚無統一說法，容易產生混淆（表 1）。因此 NFCOI 的研究還需在實踐中不斷深入和完善。
表1
NFCOI 在不同文獻或研究中的名稱
本文所探討的 NFCOI 涵蓋利益沖突中不直接涉及財務等經濟問題的部分，這包括了專業、學術利益沖突等方面。有研究稱 NFCOI 可能廣泛存在于醫學研究者中[10]，對于臨床實踐指南而言，其可能對指南制訂造成偏倚，影響指南的客觀性[2]。本文旨在以臨床指南為例，介紹醫學研究中的 NFCOI 及其產生原因、現狀、影響和可能的解決方案，為臨床實踐指南 NFCOI 的研究和管理提供參考。
2 非經濟利益沖突的產生、分類及影響
早在 1992 年就有文獻討論過非經濟利益沖突[18]，2014 年美國貝魯特大學、加拿大麥克馬斯特大學等機構的研究者[13]對美國胸科醫師協會制訂的第九版抗血栓指南進行了全面探討，涉及指南制訂過程中專業利益沖突的成因、分類、影響等問題，而在 Hakoum 等[6]2016 年進行的系統評價中，非經濟利益沖突得到了更深入的研究。近年來該話題在衛生領域，特別是在臨床實踐指南領域越來越重要[5,11,12]。
在指南制訂的過程中，問題形成、方法選擇及決策投票等過程均需要參與者進行判斷，在以上環節中，若主要利益有被非經濟的次要利益干擾的可能，便應考慮 NFCOI 的存在。在研究者個人層面，如指南所納入研究的作者為指南制訂小組成員，或者參與指南制訂過程中的升職、名譽需求、對某一研究的強烈支持乃至宗教信仰等因素影響了個人決策，就會造成 NFCOI[19]；此外，相關研究者的社會關系（如親屬）對研究者的判斷（如對于某一干預的態度）造成影響，NFCOI 亦會產生[8]。而對于學術機構，制訂指南時可能因機構間學術競爭等原因，促使其對指南制訂有關成員以及相應環節進行干預，從而達到盡早產生結果、期求陽性結果或隱藏陰性結果等目的，機構相關的 NFCOI 由此產生[5,8,14]。
由于缺乏明確定義，且非經濟利益沖突所涵蓋的范圍很廣，目前尚不存在關于 NFCOI 分類的統一標準。在關于利益沖突的研究中部分涉及了 NFCOI 的分類，而世界衛生組織[2]等組織以及 Viswanathan 等[20]則在其研究中對于 NFCOI 的分類進行了詳細描述，但不同研究中分類所涵蓋的范圍以及所用措辭不盡相同，故我們將各個研究中的分類歸類為個人類和機構類，又將個人類分為個人信念、個人利益和社會關系（表 2）。
表2
NFCOI 分類的歸類
NFCOI 將影響研究結果的客觀性、公正性，并由此產生偏倚[8]。Abdoul 等[17]指出研究者們相信非經濟利益沖突比經濟利益沖突的影響更大。Panagiotou 等[31]發現，若原始研究被納入 Meta 分析，其作者相比方法學家會更傾向于支持陽性結果；而在指南領域，制訂成員如果持有特別觀點，并過度影響個人對特定推薦意見的判斷，也會帶來一系列的影響。例如，有研究稱專業利益沖突可使指南存在偏倚風險，從而降低指南的質量[32]。Norris 等[33]發現指南制訂者的 NFCOI 可能會影響他們對于乳房 X 線篩查的推薦意見。在指南中，NFCOI 是主要利益（如患者健康）受到非經濟性次要利益干擾的結果，其存在會對指南推薦意見的客觀性造成影響，還會動搖公眾的信心，甚至可使患者的生命健康受到威脅[8,13]。
3 非經濟利益沖突的解決方案
對于 NFCOI 的解決，許多研究都給出了自身的方案，例如 WHO 制訂的《WHO 指南制定手冊》中聲明，對待利益沖突，其基本原則為：“在確定參與指南之前收集并評價聲明，任何變動都需要向秘書處報告，每位參與者都應該在會議上口頭報告潛在的利益沖突。每位成員的利益聲明的任何變動都應寫入會議記錄”[2]。而第九版美國胸科醫師學會抗血栓形成指南[13]的管理模式也為處理 NFCOI 問題提供了經驗。Viswanathan 等[8]在其研究中也提出了 NFCOI 的解決方案，此外，其他研究中對于利益沖突的處理方式也可應用于 NFCOI 中，共有 6 篇文獻[2,8,13,20,30,34]詳細描述了管理策略，所涉及的方面見表 3。雖然各研究針對利益沖突提出的解決方案不盡相同，但其共同特征在于：① 成員應對其利益沖突進行報告；② 對存在利益沖突的成員進行限制；③ 排除利益沖突過大的成員。總之，在研究中應盡量防止 NFCOI 的出現，一旦產生，則應采取合理的方式進行平衡，同時也應將研究過程透明化，使其影響最小化。
表3
不同研究主要策略的涉及方面
4 非經濟利益沖突的現存問題
關于指南制訂中的 NFCOI 及其研究，尚存在以下問題：
（1）缺乏統一的術語以及相應的定義、范圍和分類：經濟利益沖突更容易量化、評估，相比之下，目前 NFCOI 尚無權威定義，也沒有較明確的界定范圍和分類，甚至術語也未統一[11]。例如在一些研究中，和經濟利益沖突相對應的即是“學術利益沖突（Academic COI）”、“專業利益沖突（Intellectual COI）”等等，同時這些概念在一些研究中仍涉及了直接經濟利益，例如 Hakoum 等[6]在探討個人專業利益沖突時就涵蓋了同行評審籌資的問題，Gray 等[22]在其對固有利益沖突（Intrinsic COI）的探討中就包含了為獲資助而競爭的問題。因此，有學者認為，經濟利益沖突和 NFCOI 并不能完全區分開，兩者是緊密相關的[8,10]。例如，對于一名迫切想要升遷的研究者，升職之后的直接獲益之一就是工資或科研經費的提升。
（2）NFCOI 研究的數量不足：2011 年，Norris 等[23]進行的系統評價評估了利益沖突的發生率及其對臨床實踐指南推薦意見的影響。其研究納入了 12 篇符合條件的經濟利益沖突研究，但是未找到有關專業利益沖突的性質、程度和效果的研究。一方面，研究的參與者對 NFCOI 認識不夠而缺乏報告的意識[8]；另一方面，NFCOI 難以識別、收集的問題，導致研究難以進行，例如在 Hakoum 等[6]對于 NFCOI 的研究中，由于報告了個人職業利益沖突和學術 NFCOI 的研究太少，導致其無法進行這兩方面的回歸分析。
（3）缺乏公認可行的管理辦法：對于指南 NFCOI，很多機構的利益聲明都依賴于試驗參與者自己報告，這種方法就不可避免地導致結果帶有主觀性，專家可能因為個人意識不足而低估其利益沖突[13]。且 NFCOI 不易進行量化、評估[10]，因而所報告的利益沖突不夠準確，此外未得到報告的利益沖突尚無有效的收集辦法等，都是利益沖突管理中所存在的問題。
（4）倫理問題：在管理 NFCOI 時，一個重要步驟是將研究者的個人信息進行公開，這可能會侵犯個人隱私，研究者自身也可能因為其私人問題而受歧視，這些信息被公之于眾，甚至還可能被不法分子利用[8,10]。
5 小結
指南制訂過程中 NFCOI 將會長期存在，將其從根本上消除可能性不大，更可行的方案是對其進行合理管理，降低其對指南制訂的影響，從而降低指南制訂中可能的偏倚[34]。在管理過程中，根本的原則是試驗研究應該更加公開透明[8,19,34]。有研究還提出將利益沖突的理念融入醫學生教育，培養其作為醫學學者對于試驗研究的獨立客觀精神，從源頭降低利益沖突產生的風險[34]。對于指南的制訂，研究者指出應該讓指南制訂參與者更加多元化，讓不同的觀點相互掣肘，降低個人對于結果的影響[30,34]。另外，類似于患者偏好與價值觀，考慮研究者偏好與價值觀也許有助于管理 NFCOI[10]。
綜上所述，在利益沖突問題凸顯的今日，NFCOI 還無權威定義，同時也缺乏合理的研究方法，故學術界對 NFCOI 的研究還亟待深入，推動其發展，其管理亦將因此而有據可循。
