引用本文： 魏莉莉, 李秀霞, 尚文茹, 邢新, 殷敏, 令娟, 毛國瑞, 朱怡良, 楊克虎. 農村衛生服務質量跟蹤及評估機制的文獻計量分析. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(2): 221-227. doi: 10.7507/1672-2531.201612002 復制
衛生服務質量是衛生機構的核心競爭力，農村衛生服務質量的優劣直接關系到廣大農村居民的健康和切身利益，提高農村衛生服務質量是醫療衛生服務發展的內在要求，更是廣大農村居民的迫切要求[1]。優質、高效的衛生服務供給是衛生事業持續、協調、健康發展的原動力和根本保證[2]。服務質量是影響服務效果和服務利用的重要因素。當服務質量改善時，人們對服務的利用也相應增加[3]，從而提高效率，降低成本。我國農村及偏遠地區衛生資源匱乏，衛生服務質量不高，醫療衛生投入與產出發展不平衡，迫切需要建立與完善農村衛生服務質量的跟蹤及評估機制，以促進醫療服務個體、機構和體系的不斷改善和發展[4]。現已有大量文獻探討各類衛生服務質量的管理，但以醫療機構門診、住院服務的管理研究為多。對于偏遠、不發達、醫療體系不健全的農村地區，評估、跟蹤衛生服務質量的機制如何？其研究進展如何？有哪些空缺與問題？尚需要進一步研究與探討。本研究利用文獻計量學方法，對農村與偏遠地區衛生服務質量跟蹤、評估及監管機制的相關研究進行系統檢索、回顧與分析，以探索適合中國農村及偏遠地區醫療衛生服務質量跟蹤、評估及質量提升的有效方法。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準 關于農村或偏遠地區衛生服務質量跟蹤、評估或監管機制、體系、框架、方法的研究文獻。文種限制為中文、英文。發表時間不限制。
1.1.2 排除標準 個人觀點、評論、報紙、新聞等類型的文章，數據不全的文獻。
1.2 文獻檢索
計算機檢索 PubMed、The Cochrane Library（2016 年第 3 期）、The Campbell Library、Web of Science、CBM、CNKI、WanFang Data 數據庫及衛生政策研究相關網站，檢索時間截至 2016 年 3 月。中英文檢索詞分別為衛生服務、跟蹤、評估、監管、機制、體系、框架、方法、農村、質量等。英文檢索詞分別為 health services、trac*、assess、assessment、evaluate、evaluation、supervise、supervision、regulation、regulate、oversight、mechanism、system、framework、method、rural、remote、poverty、quality 等。以 PubMed 為例，其檢索策略見框 1。
1.3 資料提取
由 2 名研究者按照納入與排除標準進行文獻篩選和資料提取，若遇分歧，則討論解決。資料提取內容包括：作者、國家、發表時間與期刊、研究類型、研究范疇、研究內容等。
1.4 統計分析
采用文獻計量學分析方法，描述分析文獻特點。利用文獻管理軟件 EndNote X7 進行文獻的導入、去重、篩選、分類和管理，Excel 2007 用于設計資料提取表，SPSS17.0 進行數據統計。
2 結果
2.1 文獻篩選結果
初檢共獲得相關文獻 3 607 篇，包括中文 1 834 篇，英文 1 773 篇。經過逐層篩選，最終納入文獻 39 篇，其中中文 23 篇，英文 16 篇。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 * 所檢索數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（n=549）、CBM（n=879）、WanFang Data（n=406）、PubMed（n=173）、Web of Science（n=1361）、The Cochrane Library（n=167）、The Campbell Library（n=72）
2.2 納入文獻的基本特征
以跟蹤、評估農村衛生服務質量為研究主題的文獻發表始于 1989 年。自 2009 年起，該主題相關文獻數量逐漸增長，2013 年發表論文最多共 6 篇（15.4%）。2011～2015 年，發表文獻共 22 篇，占56.4%（圖 2）。
圖2
納入研究的文獻發表年份分布
按納入研究發表期刊來源分析，來自中國的文獻最多為 23 篇（59%），其次為英國 6 篇（15.4%），美國 5 篇（12.8%），瑞士 2 篇（5.1%），澳大利亞、加拿大和埃及各 1 篇，各占 2.6%。按照通訊作者的來源進行分類，中國最多為 23 篇（59%），坦桑尼亞 3 篇（7.5%），美國 2 篇（5%），肯尼亞 2 篇（5%），英國、加拿大、印度尼西亞、孟加拉國、德國、愛爾蘭、巴基斯坦、埃及和澳大利亞各 1 篇。
納入研究中，13 篇（33.3%）發表于 SCI 收錄期刊，分別為 Midwifery（2014 年影響因子：1.573），Evaluation and Program Planning（2014 年影響因子：0.969），Bulletin of the World Health Organization（2014 年影響因子：5.089），Qualitative Health Research（2014 年影響因子：1.441），BMC Pregnancy and Childbirth（2014 年影響因子：2.19），International Journal for Quality in Health Care（2014 年影響因子：1.756），Journal of Clinical Nursing（2014 年影響因子：1.255），Eastern Mediterranean Health Journal（2014 年影響因子：0.663），Pregnancy and Childbirth（2014 年影響因子：1.712），PloS One（2014 年影響因子：3.234），Maternal and Child Health Journal（2014 年影響因子：3.257）和 BMC Health Services Research（2014 年影響因子：1.712）；3 篇（7.7%）發表于中國核心期刊；18 篇（46.2%）發表于普通期刊；5 篇（12.8%）為學位論文。
2.3 納入文獻的研究類型和評估對象
納入研究中，橫斷面研究 18 篇（46.2%），綜述 18 篇（46.2%），群隨機試驗 2 篇（5.1%），隨機對照研究 1 篇（2.6%）。從農村衛生服務網的機構層次看，大部分文獻（33 篇，84.6%）未明確界定衛生機構的使用范疇，僅有 3 篇（7.7%）針對鄉（鎮）衛生院的衛生服務，3 篇（7.7%）針對村衛生室以及 2 篇（5.1%）針對社區。關注公共衛生服務質量評估的文獻達 19 篇（48.7%）（表 1）。
表1
納入研究的衛生服務的文獻類型和研究內容
2.4 理論模型
納入研究中，12 篇文獻（30.8%）涉及農村衛生服務質量跟蹤及評估理論機制的研究，主要包括管理機制、激勵和約束機制、經費投入和優化分配機制等 10 種機制；7 篇（18%）涉及農村衛生服務質量跟蹤及評估理論框架的研究，主要包括衛生系統績效理論框架、社區家庭健康綜合發展框架和概念性框架等 4 種框架；12 篇文獻（30.8%）涉及農村衛生服務質量跟蹤及評估理論體系的研究，主要包括全民醫保體系、績效考核體系、公共衛生服務手冊運行體系、檔案資料管理體系、三級衛生服務體系、農村醫療服務體系、醫療保障體系、監管體系等 11 種體系；12 篇文獻（30.8%）涉及農村衛生服務質量跟蹤及評估的理論方法，主要包括平時考核與年終考核、醫療結果、成本及患者滿意度、約翰霍普金斯大學的基層醫療衛生服務患者評估量表等 12 種方法。不同的適用機構與不同的適用主題在不同的模型中占比詳見表 2。
表2
農村衛生服務質量跟蹤及評估的現有理論模型（篇）
3 討論
3.1 跟蹤及評估農村衛生服務質量的意義
跟蹤及評估衛生服務質量是提升農村地區醫療衛生水平的重要措施。對被評價者而言，可增強前期決策能力及就醫行為，更加主動地關心衛生設施[43]。對于衛生服務管理者而言，農村衛生服務質量評估及跟蹤是了解衛生工作服務質量和水平的重要途徑。客觀、可靠的評估有助于實現對農村衛生人力資源合理配置和有效利用。對衛生政策制定者和決策者而言，農村衛生服務質量的跟蹤及評估，有助于及時了解農村衛生服務的狀況、人民群眾的滿意度與需求，從而制定高效、合理的衛生政策，有效的提升衛生服務的質量，使得服務提供者和患者之間對于健康醫療理解與期待保持一種平衡的狀態[21]。
3.2 跟蹤和評估農村衛生服務質量的理論模型研究現狀
3.2.1 證據級別偏低 從研究類型分析，現有研究證據仍以橫斷面調查研究和普通綜述為主，缺乏設計嚴謹的實證研究和循證二次研究，如隨機對照試驗，系統評價等。根據循證醫學證據級別體系和美國衛生健康研究與質量機構（AHRQ）對研究證據等級的考量[44]，橫斷面研究和普通綜述僅屬于較低級別證據。重視和提高農村衛生服務質量跟蹤及評估理論模型的證據水平，將更有利于科學合理的衛生決策[45]。目前，Cochrane 系統評價數據庫已發表相當數量的衛生政策研究的相關評價，多以隨機對照試驗為納入研究類型[46]，可以為農村衛生服務質量跟蹤及評估機制、理論的研究提供良好的借鑒。然而，隨機對照試驗的設計需遵循三個基本原則，即設置對照組，研究對象的隨機化分組和盲法試驗[47]。對于農村衛生服務質量的干預研究，由于國內水平存在地區差異，政策干預及實施環境多變，終點結局指標難以觀察，較難實施隨機對照試驗。本調查納入研究中，僅有 2 項群隨機試驗[41, 42]和一項隨機對照試驗[35]，可見，高級別的相關研究證據尚需探索。
3.2.2 證據缺乏普適性 從實踐性與可行性角度看，現有大部分農村衛生服務質量跟蹤及評估的研究僅局限于理論層面的探討，缺乏實踐檢驗和支持。同時，研究僅僅停留在理論上假定的效果的預測，缺乏實際應用范圍、應用對象、應用效果的研究，故適用性有限。建議未來的研究應遵循“理論－實踐－理論”的模式，充分考慮理論模型建立與實施的各種相關因素，如衛生服務的主體、客體，服務的地域、內容與范疇，利益相關者的需求、服務的效果等，提出切實可行的農村衛生服務質量評價和監管的有效模式，并經實際應用的檢驗能夠推廣普及，從而推動農村衛生服務事業的發展。
3.2.3 理論模型缺乏系統性、針對性和實用性 納入研究涉及理論模型達 39 種，涵蓋機制、框架、體系、方法四個層面，從概念提出到模型建立，內容復雜。然而，具體分析可見，尚無研究涉及到縣級醫療機構，較少研究涉及鄉鎮衛生院和村衛生室，適用主題中關注醫療保險的不多，現有理論模型研究尚缺乏系統性、規范性和繼承性，針對性和實用性不強，低水平、空議論的多，有創見、接地氣的少，很難真正用于指導農村衛生服務的實踐。近年來，由于農村衛生體制不順，服務不到位，醫療費用增長過快，醫療保障制度負擔程度低等現象，農民整體的健康呈現出惡化的趨勢[24]。而基層醫療衛生服務是人們接觸醫療衛生體系的第一道關口，簡單地說當人們遇到健康問題時，其首先尋求幫助的衛生服務提供者提供的衛生服務就是基層醫療衛生服務[37]，因此，針對基層醫療機構的衛生服務質量評估框架至關重要，更具實用性，鼓勵今后的研究廣泛開展。
3.3 結論與建議
目前，農村衛生服務質量跟蹤、評估及監管機制的研究主要采用現況調查和綜述性相結合的方式，缺乏實證研究，且系統性、針對性和實用性不強，證據級別偏低，難以滿足衛生管理者與實施者的需求。所以，在國內外現有研究成果的基礎上，結合我國農村及偏遠地區衛生現狀和需求，加強農村衛生服務質量跟蹤、評估及監管機制的研究，為農村衛生服務的實施者、管理者和決策者提供高質量的證據，實現農村衛生服務質量的有效評估和監管，促進農村衛生資源的合理優化配置，以最大程度地提高農村地區衛生服務的質量和水平，滿足農村基層人民群眾的健康需求，具有十分重要的意義和價值。
衛生服務質量是衛生機構的核心競爭力，農村衛生服務質量的優劣直接關系到廣大農村居民的健康和切身利益，提高農村衛生服務質量是醫療衛生服務發展的內在要求，更是廣大農村居民的迫切要求[1]。優質、高效的衛生服務供給是衛生事業持續、協調、健康發展的原動力和根本保證[2]。服務質量是影響服務效果和服務利用的重要因素。當服務質量改善時，人們對服務的利用也相應增加[3]，從而提高效率，降低成本。我國農村及偏遠地區衛生資源匱乏，衛生服務質量不高，醫療衛生投入與產出發展不平衡，迫切需要建立與完善農村衛生服務質量的跟蹤及評估機制，以促進醫療服務個體、機構和體系的不斷改善和發展[4]。現已有大量文獻探討各類衛生服務質量的管理，但以醫療機構門診、住院服務的管理研究為多。對于偏遠、不發達、醫療體系不健全的農村地區，評估、跟蹤衛生服務質量的機制如何？其研究進展如何？有哪些空缺與問題？尚需要進一步研究與探討。本研究利用文獻計量學方法，對農村與偏遠地區衛生服務質量跟蹤、評估及監管機制的相關研究進行系統檢索、回顧與分析，以探索適合中國農村及偏遠地區醫療衛生服務質量跟蹤、評估及質量提升的有效方法。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準 關于農村或偏遠地區衛生服務質量跟蹤、評估或監管機制、體系、框架、方法的研究文獻。文種限制為中文、英文。發表時間不限制。
1.1.2 排除標準 個人觀點、評論、報紙、新聞等類型的文章，數據不全的文獻。
1.2 文獻檢索
計算機檢索 PubMed、The Cochrane Library（2016 年第 3 期）、The Campbell Library、Web of Science、CBM、CNKI、WanFang Data 數據庫及衛生政策研究相關網站，檢索時間截至 2016 年 3 月。中英文檢索詞分別為衛生服務、跟蹤、評估、監管、機制、體系、框架、方法、農村、質量等。英文檢索詞分別為 health services、trac*、assess、assessment、evaluate、evaluation、supervise、supervision、regulation、regulate、oversight、mechanism、system、framework、method、rural、remote、poverty、quality 等。以 PubMed 為例，其檢索策略見框 1。
1.3 資料提取
由 2 名研究者按照納入與排除標準進行文獻篩選和資料提取，若遇分歧，則討論解決。資料提取內容包括：作者、國家、發表時間與期刊、研究類型、研究范疇、研究內容等。
1.4 統計分析
采用文獻計量學分析方法，描述分析文獻特點。利用文獻管理軟件 EndNote X7 進行文獻的導入、去重、篩選、分類和管理，Excel 2007 用于設計資料提取表，SPSS17.0 進行數據統計。
2 結果
2.1 文獻篩選結果
初檢共獲得相關文獻 3 607 篇，包括中文 1 834 篇，英文 1 773 篇。經過逐層篩選，最終納入文獻 39 篇，其中中文 23 篇，英文 16 篇。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 * 所檢索數據庫及檢出文獻數具體如下：CNKI（n=549）、CBM（n=879）、WanFang Data（n=406）、PubMed（n=173）、Web of Science（n=1361）、The Cochrane Library（n=167）、The Campbell Library（n=72）
2.2 納入文獻的基本特征
以跟蹤、評估農村衛生服務質量為研究主題的文獻發表始于 1989 年。自 2009 年起，該主題相關文獻數量逐漸增長，2013 年發表論文最多共 6 篇（15.4%）。2011～2015 年，發表文獻共 22 篇，占56.4%（圖 2）。
圖2
納入研究的文獻發表年份分布
按納入研究發表期刊來源分析，來自中國的文獻最多為 23 篇（59%），其次為英國 6 篇（15.4%），美國 5 篇（12.8%），瑞士 2 篇（5.1%），澳大利亞、加拿大和埃及各 1 篇，各占 2.6%。按照通訊作者的來源進行分類，中國最多為 23 篇（59%），坦桑尼亞 3 篇（7.5%），美國 2 篇（5%），肯尼亞 2 篇（5%），英國、加拿大、印度尼西亞、孟加拉國、德國、愛爾蘭、巴基斯坦、埃及和澳大利亞各 1 篇。
納入研究中，13 篇（33.3%）發表于 SCI 收錄期刊，分別為 Midwifery（2014 年影響因子：1.573），Evaluation and Program Planning（2014 年影響因子：0.969），Bulletin of the World Health Organization（2014 年影響因子：5.089），Qualitative Health Research（2014 年影響因子：1.441），BMC Pregnancy and Childbirth（2014 年影響因子：2.19），International Journal for Quality in Health Care（2014 年影響因子：1.756），Journal of Clinical Nursing（2014 年影響因子：1.255），Eastern Mediterranean Health Journal（2014 年影響因子：0.663），Pregnancy and Childbirth（2014 年影響因子：1.712），PloS One（2014 年影響因子：3.234），Maternal and Child Health Journal（2014 年影響因子：3.257）和 BMC Health Services Research（2014 年影響因子：1.712）；3 篇（7.7%）發表于中國核心期刊；18 篇（46.2%）發表于普通期刊；5 篇（12.8%）為學位論文。
2.3 納入文獻的研究類型和評估對象
納入研究中，橫斷面研究 18 篇（46.2%），綜述 18 篇（46.2%），群隨機試驗 2 篇（5.1%），隨機對照研究 1 篇（2.6%）。從農村衛生服務網的機構層次看，大部分文獻（33 篇，84.6%）未明確界定衛生機構的使用范疇，僅有 3 篇（7.7%）針對鄉（鎮）衛生院的衛生服務，3 篇（7.7%）針對村衛生室以及 2 篇（5.1%）針對社區。關注公共衛生服務質量評估的文獻達 19 篇（48.7%）（表 1）。
表1
納入研究的衛生服務的文獻類型和研究內容
2.4 理論模型
納入研究中，12 篇文獻（30.8%）涉及農村衛生服務質量跟蹤及評估理論機制的研究，主要包括管理機制、激勵和約束機制、經費投入和優化分配機制等 10 種機制；7 篇（18%）涉及農村衛生服務質量跟蹤及評估理論框架的研究，主要包括衛生系統績效理論框架、社區家庭健康綜合發展框架和概念性框架等 4 種框架；12 篇文獻（30.8%）涉及農村衛生服務質量跟蹤及評估理論體系的研究，主要包括全民醫保體系、績效考核體系、公共衛生服務手冊運行體系、檔案資料管理體系、三級衛生服務體系、農村醫療服務體系、醫療保障體系、監管體系等 11 種體系；12 篇文獻（30.8%）涉及農村衛生服務質量跟蹤及評估的理論方法，主要包括平時考核與年終考核、醫療結果、成本及患者滿意度、約翰霍普金斯大學的基層醫療衛生服務患者評估量表等 12 種方法。不同的適用機構與不同的適用主題在不同的模型中占比詳見表 2。
表2
農村衛生服務質量跟蹤及評估的現有理論模型（篇）
3 討論
3.1 跟蹤及評估農村衛生服務質量的意義
跟蹤及評估衛生服務質量是提升農村地區醫療衛生水平的重要措施。對被評價者而言，可增強前期決策能力及就醫行為，更加主動地關心衛生設施[43]。對于衛生服務管理者而言，農村衛生服務質量評估及跟蹤是了解衛生工作服務質量和水平的重要途徑。客觀、可靠的評估有助于實現對農村衛生人力資源合理配置和有效利用。對衛生政策制定者和決策者而言，農村衛生服務質量的跟蹤及評估，有助于及時了解農村衛生服務的狀況、人民群眾的滿意度與需求，從而制定高效、合理的衛生政策，有效的提升衛生服務的質量，使得服務提供者和患者之間對于健康醫療理解與期待保持一種平衡的狀態[21]。
3.2 跟蹤和評估農村衛生服務質量的理論模型研究現狀
3.2.1 證據級別偏低 從研究類型分析，現有研究證據仍以橫斷面調查研究和普通綜述為主，缺乏設計嚴謹的實證研究和循證二次研究，如隨機對照試驗，系統評價等。根據循證醫學證據級別體系和美國衛生健康研究與質量機構（AHRQ）對研究證據等級的考量[44]，橫斷面研究和普通綜述僅屬于較低級別證據。重視和提高農村衛生服務質量跟蹤及評估理論模型的證據水平，將更有利于科學合理的衛生決策[45]。目前，Cochrane 系統評價數據庫已發表相當數量的衛生政策研究的相關評價，多以隨機對照試驗為納入研究類型[46]，可以為農村衛生服務質量跟蹤及評估機制、理論的研究提供良好的借鑒。然而，隨機對照試驗的設計需遵循三個基本原則，即設置對照組，研究對象的隨機化分組和盲法試驗[47]。對于農村衛生服務質量的干預研究，由于國內水平存在地區差異，政策干預及實施環境多變，終點結局指標難以觀察，較難實施隨機對照試驗。本調查納入研究中，僅有 2 項群隨機試驗[41, 42]和一項隨機對照試驗[35]，可見，高級別的相關研究證據尚需探索。
3.2.2 證據缺乏普適性 從實踐性與可行性角度看，現有大部分農村衛生服務質量跟蹤及評估的研究僅局限于理論層面的探討，缺乏實踐檢驗和支持。同時，研究僅僅停留在理論上假定的效果的預測，缺乏實際應用范圍、應用對象、應用效果的研究，故適用性有限。建議未來的研究應遵循“理論－實踐－理論”的模式，充分考慮理論模型建立與實施的各種相關因素，如衛生服務的主體、客體，服務的地域、內容與范疇，利益相關者的需求、服務的效果等，提出切實可行的農村衛生服務質量評價和監管的有效模式，并經實際應用的檢驗能夠推廣普及，從而推動農村衛生服務事業的發展。
3.2.3 理論模型缺乏系統性、針對性和實用性 納入研究涉及理論模型達 39 種，涵蓋機制、框架、體系、方法四個層面，從概念提出到模型建立，內容復雜。然而，具體分析可見，尚無研究涉及到縣級醫療機構，較少研究涉及鄉鎮衛生院和村衛生室，適用主題中關注醫療保險的不多，現有理論模型研究尚缺乏系統性、規范性和繼承性，針對性和實用性不強，低水平、空議論的多，有創見、接地氣的少，很難真正用于指導農村衛生服務的實踐。近年來，由于農村衛生體制不順，服務不到位，醫療費用增長過快，醫療保障制度負擔程度低等現象，農民整體的健康呈現出惡化的趨勢[24]。而基層醫療衛生服務是人們接觸醫療衛生體系的第一道關口，簡單地說當人們遇到健康問題時，其首先尋求幫助的衛生服務提供者提供的衛生服務就是基層醫療衛生服務[37]，因此，針對基層醫療機構的衛生服務質量評估框架至關重要，更具實用性，鼓勵今后的研究廣泛開展。
3.3 結論與建議
目前，農村衛生服務質量跟蹤、評估及監管機制的研究主要采用現況調查和綜述性相結合的方式，缺乏實證研究，且系統性、針對性和實用性不強，證據級別偏低，難以滿足衛生管理者與實施者的需求。所以，在國內外現有研究成果的基礎上，結合我國農村及偏遠地區衛生現狀和需求，加強農村衛生服務質量跟蹤、評估及監管機制的研究，為農村衛生服務的實施者、管理者和決策者提供高質量的證據，實現農村衛生服務質量的有效評估和監管，促進農村衛生資源的合理優化配置，以最大程度地提高農村地區衛生服務的質量和水平，滿足農村基層人民群眾的健康需求，具有十分重要的意義和價值。
