引用本文： 畢虎, 移志剛, 陳斌, 周開升, 徐棟林, 蒲彥川. Ezrin 表達水平對骨與軟組織肉瘤預后影響的 Meta 分析. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(2): 180-187. doi: 10.7507/1672-2531.201610014 復制
骨與軟組織肉瘤是起源于間葉組織的惡性腫瘤，發病率分別為 0.8/10 萬和 9/10 萬，占所有惡性腫瘤的 1%[1]。其好發于兒童和青少年，惡性程度高，易轉移，預后差。近年來隨著外科技術發展和新輔助化療廣泛應用，生存率不斷的提高；但仍有 20%～50% 的患者因遠處轉移而死亡[2, 3]。因此，探索骨與軟組織肉瘤發生轉移的機制對評估患者預后顯得尤為重要。
Ezrin 蛋白是膜蛋白和細胞骨架蛋白之間的鏈接蛋白，屬于 ERM（Ezrin-Radixin-Moesin）家族成員之一；主要參與細胞形態維持、運動、黏附、分化及細胞信號轉導等生物學過程[4]。研究發現在乳腺癌、肺癌、前列腺癌等 5 000 多種腫瘤組織中都存在 Ezrin 表達，且在骨與軟組織肉瘤中表達水平最為顯著[5]；此外，Ezrin 在骨與軟組織肉瘤的表達水平與患者年齡、腫瘤分期及預后密切相關[6]。雖然目前已有大量研究評估了 Ezrin 表達對骨與軟組織肉瘤預后的關系，但缺乏統一的結論[7-23]。因此，本研究采用系統評價和 Meta 分析的方法對 Ezrin 表達水平對骨與軟組織肉瘤預后的影響進行綜合評價，以期為骨與軟組織肉瘤的治療和預后干預提供科學的依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型 回顧性隊列研究。
1.1.2 研究對象 病理確診為骨與軟組織肉瘤的患者，所有病例均有完整的臨床病例資料，納入人群不受種族、國籍、年齡限制。
1.1.3 暴露因素 Ezrin 蛋白表達為暴露因素。
1.1.4 結局指標 總生存率（overall survival，OS）；無事件生存率（event-free survival，EFS）；無轉移生存率（metastasis-free survival，MFS）。
1.1.5 排除標準 ① 非中英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 會議論文；④ 原始數據不全，無法獲取 HR 及其 95%CI，且沒有生存曲線的研究。
1.2 檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2016 年 2 期）、CNKI、CBM、VIP 和 WanFang Data 數據庫，搜集 Ezrin 表達和骨與軟組織肉瘤相關性的隊列研究，檢索時限均為建庫至 2016 年 5 月。檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式進行，英文檢索詞：包括 Ezrin、osteosarcoma、chondrosarcoma、Ewing sarcoma、leiomyosarcoma、angiosarcoma、synovial sarcoma、malignant fibrous histiocytoma、liposarcoma、rhabdomyosarcoma 和 prognosis。中文檢索詞包括：埃茲蛋白、骨肉瘤、軟骨肉瘤、尤文肉瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤、滑膜肉瘤、惡性纖維組織細胞肉瘤、脂肪肉瘤、橫紋肌肉瘤和預后。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選、資料提取與偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧則討論解決或征求第三位研究者的意見，最終達成一致意見。采用自制的資料提取表提取資料，提取內容主要包括：文題、作者、發表年限、年齡、性別、樣本量、腫瘤類型、Ezrin 檢測方法、中位隨訪時間、OS、EFS、MFS 等。采用隊列研究偏倚風險評估工具 NOS 量表對納入研究的偏倚風險進行評價[24]。
1.4 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。選取 HR 為效應指標，同時給出其點估計值和 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta 分析的檢驗水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻 385 篇，經逐層篩選后，最終納入 17 個隊列研究[7-23]，共 1 460 例患者。按涉及的腫瘤類型分，17 個研究包括骨肉瘤 12 篇[8, 9, 11-16, 18, 20-22]，軟組織肉瘤 2 篇[7, 19]，惡性纖維組織細胞肉瘤 2 篇[10, 17]，滑膜肉瘤 1 篇[23]。15 篇文獻以 OS 為研究終點[7-16, 18, 20-23]，3 篇以 EFS 為研究終點[8, 13, 17]，5 篇以 MFS 為研究終點[7, 9, 10, 19, 21]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（n=95）、EMbase（n=152）、The Cochrane Library（n=2）、CNKI（n=57）、CBM（n=23）、VIP（n=21）、WanFang Data（n=35）
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 OS 共納入 15 個研究[7-16, 18, 20-23]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：Ezrin 高表達組的 OS 明顯低于低表達組，差異有統計學意義[HR=2.01，95%CI（1.64，2.45），P<0.000 01]（圖 2）。進一步根據腫瘤類型和種族進行亞組分析發現在骨肉瘤、軟骨肉瘤、惡性纖維組織細胞肉瘤中 Ezrin 高表達組的 OS 均明顯低于低表達組，且差異均有統計學意義（P<0.05）。在亞洲人和非亞洲人群 Ezrin 高表達組 OS 同樣低于低表達組，差異有統計學意義（表 3）。
圖2
Ezrin 高表達組與低表達組骨與軟組織肉瘤患者 OS 比較的 Meta 分析
表3
亞組分析結果
2.3.2 EFS 共納入 3 個研究[8, 13, 17]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：Ezrin 高表達組的 EFS 明顯低于低表達組，差異有統計學意義[HR=2.42，95%CI（1.53，3.84），P=0.000 2]（圖 3）。
圖3
Ezrin 高表達組與低表達組骨與軟組織肉瘤患者 EFS 比較的 Meta 分析
2.3.3 MFS 共納入 5 個研究[7, 9, 10, 19, 21]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：Ezrin 高表達組的 MFS 明顯低于低表達組，差異有統計學意義[HR=2.09，95%CI（1.10，3.97），P=0.02]（圖 4）。
圖4
Ezrin 高表達組與低表達組骨與軟組織肉瘤患者 MFS 比較的 Meta 分析
2.4 敏感性分析及發表偏倚
逐一剔除單個研究進行敏感性分析，Meta 分析結果的方向并未發生改變，僅在 MFS 分析中，剔除 Kim 等[10] 和 Guellec 等[21] 的研究后異質性明顯較小（P=0.85，I2=0%），采用固定效應模型合并后結果仍有統計學意義[HR=1.84，95%CI（1.19，2.84），P=0.006]（圖 5）。
針對 Ezrin 表達水平與 OS 的關系，我們對納入的 15 個研究進行 Begg’s 漏斗圖和 Egger’s 檢測（P=0.099），表明存在發表偏倚的可能性較小（圖 6）。
圖5
Ezrin 高表達組與低表達組骨與軟組織肉瘤患者 MFS 比較的敏感性分析
圖6
Ezrin 表達水平與 OS 相關性的 Beggxs 漏斗圖
3 討論
Ezrin 蛋白又稱為細胞絨毛蛋白，編碼基因為 villin2，定位于染色體 6q25.2-6q26。主要由 3 個結構域組成，分別為 N 端 FERM 結構域、中間的 α 螺旋區和 C 端的肌動蛋白結合位點。失活狀態時 C 端與 N 端發生分子內部交聯，使得肌動蛋白結合位點被掩蓋而導致不能發揮作用。當抑制信號被解除時，C 端與細胞骨架的肌動蛋白相連，N 端與 CD44、E-cadherin 等連接，調節細胞-細胞及細胞-細胞外基質間的黏附，參與細胞的黏附、遷移及運動等過程[25]。此外，Ezrin 蛋白還可以與蛋白激酶 C、Rho、PI3K/AKT 等通路相作用促進腫瘤的轉移[26]。Safi 等[27] 報道了 Ezrin 蛋白在口腔鱗癌中高表達與 UICC 分期、淋巴轉移密切相關，且導致患者的 5 年生存率、無病生存率降低，提示 Ezrin 可作為潛在的預測口腔鱗癌患者生存的標志物。Kong 等[28] 發現 Ezrin 在宮頸癌中表達較 CIN、CGIN、正常宮頸上皮高，且與患者不良預后密切相關。此外，大量的研究也發現 Ezrin 高表達在肝癌[29]、乳腺癌[30]、喉癌[31]、肺癌[32] 等腫瘤中同樣可作為生存的標志物。但在骨與軟組織肉瘤中 Ezrin 高表達與患者預后存在爭議。Weng 等[8] 發現 Ezrin 高表達可導致軟組織肉瘤患者較差的生存結局；閔大六等[21] 報道了骨肉瘤患者中 Ezrin 陽性表達者 3 年生存率為 12.5%，顯著低于陰性表達者的 67.7%，提示 Ezrin 陽性表達水平可以作為判斷骨肉瘤預后的指標。而 Boldrini 等[16] 和 Palmerini 等[24] 認為 Ezrin 高表達和骨與軟組織肉瘤患者預后無關，其不能作為評估預后的生物學標志物。為此，我們采用 Meta 分析方法對 Ezrin 高表達對骨與軟組織肉瘤患者預后的影響進行了綜合評價。
本次 Meta 分析共納入 17 個研究，病例來源廣泛，代表性強，且按 NOS 量表評價標準均屬于高質量研究，說明結果的可靠性較好。Meta 分析結果表明：Ezrin 高表達均不利于骨與軟組織肉瘤患者 OS、EFS 及 MFS，差異有統計學意義；這與 Li 等[33] 和 Lun 等[34] 分別研究發現的 Ezrin 高表達均不利于骨肉瘤患者預后結論一致。然而，Li 等[33] 和 Lun 等[34] 的 Meta 分析納入研究較少，僅均為英文文獻，檢索時限相對較早，且只分析了 Ezrin 表達水平對骨肉瘤預后影響，存在一定的局限性。而本次 Meta 分析納入了已發表的所有中英文研究，系統分析 Ezrin 表達水平的高低對骨與軟組織肉瘤患者 OS、EFS 及 MFS 的影響。此外，對于 OS，我們按組織類型和種族對納入的 15 個研究進行了亞組分析，結果顯示 Ezrin 高表達在骨肉瘤、軟骨肉瘤、惡性纖維組織細胞肉瘤者中預后均較差，差異有統計學意義，但在滑膜肉瘤中差異沒有統計學意義；在亞洲人和非亞洲人中 Ezrin 高表達也是影響預后不良的高危因素。
本研究的局限性：① 缺乏灰色文獻（如專題討論會記錄未發表的資料、政府研究報告和其他非傳統來源的證據），可能漏掉陰性結果的研究而導致發表偏倚。② 研究者更傾向發表陽性結果，這將導致過高評估預后價值。③ 獲取 HR 值的方法可能導致偏倚。對沒有提供 HR 值的文獻，我們借助軟件從生存曲線提取，這不可避免地降低了數據的精確性。④ Ezrin 定量方法不同。盡管大多數研究采用 IHC，但每個研究所使用抗體、稀釋濃度、截斷值不同，也可能對 Meta 分析的結果造成影響。⑤ Meta 分析中納入研究間存在異質性。分析造成異質性的原因可能包括：納入研究病例的地域、種族不同；納入的研究僅涉及已發表的文獻；部分研究提供的信息無法精確獲得 HR；納入研究的隨訪時間不同。
綜上所述，當前證據顯示 Ezrin 高表達可作為骨與軟組織肉瘤預后不良的預測因子。但受納入研究數量和質量限制，上述結論仍需要多中心、大樣本、設計嚴謹的高質量研究來進一步驗證。
骨與軟組織肉瘤是起源于間葉組織的惡性腫瘤，發病率分別為 0.8/10 萬和 9/10 萬，占所有惡性腫瘤的 1%[1]。其好發于兒童和青少年，惡性程度高，易轉移，預后差。近年來隨著外科技術發展和新輔助化療廣泛應用，生存率不斷的提高；但仍有 20%～50% 的患者因遠處轉移而死亡[2, 3]。因此，探索骨與軟組織肉瘤發生轉移的機制對評估患者預后顯得尤為重要。
Ezrin 蛋白是膜蛋白和細胞骨架蛋白之間的鏈接蛋白，屬于 ERM（Ezrin-Radixin-Moesin）家族成員之一；主要參與細胞形態維持、運動、黏附、分化及細胞信號轉導等生物學過程[4]。研究發現在乳腺癌、肺癌、前列腺癌等 5 000 多種腫瘤組織中都存在 Ezrin 表達，且在骨與軟組織肉瘤中表達水平最為顯著[5]；此外，Ezrin 在骨與軟組織肉瘤的表達水平與患者年齡、腫瘤分期及預后密切相關[6]。雖然目前已有大量研究評估了 Ezrin 表達對骨與軟組織肉瘤預后的關系，但缺乏統一的結論[7-23]。因此，本研究采用系統評價和 Meta 分析的方法對 Ezrin 表達水平對骨與軟組織肉瘤預后的影響進行綜合評價，以期為骨與軟組織肉瘤的治療和預后干預提供科學的依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型 回顧性隊列研究。
1.1.2 研究對象 病理確診為骨與軟組織肉瘤的患者，所有病例均有完整的臨床病例資料，納入人群不受種族、國籍、年齡限制。
1.1.3 暴露因素 Ezrin 蛋白表達為暴露因素。
1.1.4 結局指標 總生存率（overall survival，OS）；無事件生存率（event-free survival，EFS）；無轉移生存率（metastasis-free survival，MFS）。
1.1.5 排除標準 ① 非中英文文獻；② 重復發表的文獻；③ 會議論文；④ 原始數據不全，無法獲取 HR 及其 95%CI，且沒有生存曲線的研究。
1.2 檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2016 年 2 期）、CNKI、CBM、VIP 和 WanFang Data 數據庫，搜集 Ezrin 表達和骨與軟組織肉瘤相關性的隊列研究，檢索時限均為建庫至 2016 年 5 月。檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式進行，英文檢索詞：包括 Ezrin、osteosarcoma、chondrosarcoma、Ewing sarcoma、leiomyosarcoma、angiosarcoma、synovial sarcoma、malignant fibrous histiocytoma、liposarcoma、rhabdomyosarcoma 和 prognosis。中文檢索詞包括：埃茲蛋白、骨肉瘤、軟骨肉瘤、尤文肉瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤、滑膜肉瘤、惡性纖維組織細胞肉瘤、脂肪肉瘤、橫紋肌肉瘤和預后。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選、資料提取與偏倚風險評價
由 2 名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧則討論解決或征求第三位研究者的意見，最終達成一致意見。采用自制的資料提取表提取資料，提取內容主要包括：文題、作者、發表年限、年齡、性別、樣本量、腫瘤類型、Ezrin 檢測方法、中位隨訪時間、OS、EFS、MFS 等。采用隊列研究偏倚風險評估工具 NOS 量表對納入研究的偏倚風險進行評價[24]。
1.4 統計分析
采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。選取 HR 為效應指標，同時給出其點估計值和 95%CI。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析（檢驗水準為 α=0.1），同時結合 I2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行 Meta 分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行 Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta 分析的檢驗水準設為 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻 385 篇，經逐層篩選后，最終納入 17 個隊列研究[7-23]，共 1 460 例患者。按涉及的腫瘤類型分，17 個研究包括骨肉瘤 12 篇[8, 9, 11-16, 18, 20-22]，軟組織肉瘤 2 篇[7, 19]，惡性纖維組織細胞肉瘤 2 篇[10, 17]，滑膜肉瘤 1 篇[23]。15 篇文獻以 OS 為研究終點[7-16, 18, 20-23]，3 篇以 EFS 為研究終點[8, 13, 17]，5 篇以 MFS 為研究終點[7, 9, 10, 19, 21]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果 *所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（n=95）、EMbase（n=152）、The Cochrane Library（n=2）、CNKI（n=57）、CBM（n=23）、VIP（n=21）、WanFang Data（n=35）
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價結果
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 OS 共納入 15 個研究[7-16, 18, 20-23]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：Ezrin 高表達組的 OS 明顯低于低表達組，差異有統計學意義[HR=2.01，95%CI（1.64，2.45），P<0.000 01]（圖 2）。進一步根據腫瘤類型和種族進行亞組分析發現在骨肉瘤、軟骨肉瘤、惡性纖維組織細胞肉瘤中 Ezrin 高表達組的 OS 均明顯低于低表達組，且差異均有統計學意義（P<0.05）。在亞洲人和非亞洲人群 Ezrin 高表達組 OS 同樣低于低表達組，差異有統計學意義（表 3）。
圖2
Ezrin 高表達組與低表達組骨與軟組織肉瘤患者 OS 比較的 Meta 分析
表3
亞組分析結果
2.3.2 EFS 共納入 3 個研究[8, 13, 17]。固定效應模型 Meta 分析結果顯示：Ezrin 高表達組的 EFS 明顯低于低表達組，差異有統計學意義[HR=2.42，95%CI（1.53，3.84），P=0.000 2]（圖 3）。
圖3
Ezrin 高表達組與低表達組骨與軟組織肉瘤患者 EFS 比較的 Meta 分析
2.3.3 MFS 共納入 5 個研究[7, 9, 10, 19, 21]。隨機效應模型 Meta 分析結果顯示：Ezrin 高表達組的 MFS 明顯低于低表達組，差異有統計學意義[HR=2.09，95%CI（1.10，3.97），P=0.02]（圖 4）。
圖4
Ezrin 高表達組與低表達組骨與軟組織肉瘤患者 MFS 比較的 Meta 分析
2.4 敏感性分析及發表偏倚
逐一剔除單個研究進行敏感性分析，Meta 分析結果的方向并未發生改變，僅在 MFS 分析中，剔除 Kim 等[10] 和 Guellec 等[21] 的研究后異質性明顯較小（P=0.85，I2=0%），采用固定效應模型合并后結果仍有統計學意義[HR=1.84，95%CI（1.19，2.84），P=0.006]（圖 5）。
針對 Ezrin 表達水平與 OS 的關系，我們對納入的 15 個研究進行 Begg’s 漏斗圖和 Egger’s 檢測（P=0.099），表明存在發表偏倚的可能性較小（圖 6）。
圖5
Ezrin 高表達組與低表達組骨與軟組織肉瘤患者 MFS 比較的敏感性分析
圖6
Ezrin 表達水平與 OS 相關性的 Beggxs 漏斗圖
3 討論
Ezrin 蛋白又稱為細胞絨毛蛋白，編碼基因為 villin2，定位于染色體 6q25.2-6q26。主要由 3 個結構域組成，分別為 N 端 FERM 結構域、中間的 α 螺旋區和 C 端的肌動蛋白結合位點。失活狀態時 C 端與 N 端發生分子內部交聯，使得肌動蛋白結合位點被掩蓋而導致不能發揮作用。當抑制信號被解除時，C 端與細胞骨架的肌動蛋白相連，N 端與 CD44、E-cadherin 等連接，調節細胞-細胞及細胞-細胞外基質間的黏附，參與細胞的黏附、遷移及運動等過程[25]。此外，Ezrin 蛋白還可以與蛋白激酶 C、Rho、PI3K/AKT 等通路相作用促進腫瘤的轉移[26]。Safi 等[27] 報道了 Ezrin 蛋白在口腔鱗癌中高表達與 UICC 分期、淋巴轉移密切相關，且導致患者的 5 年生存率、無病生存率降低，提示 Ezrin 可作為潛在的預測口腔鱗癌患者生存的標志物。Kong 等[28] 發現 Ezrin 在宮頸癌中表達較 CIN、CGIN、正常宮頸上皮高，且與患者不良預后密切相關。此外，大量的研究也發現 Ezrin 高表達在肝癌[29]、乳腺癌[30]、喉癌[31]、肺癌[32] 等腫瘤中同樣可作為生存的標志物。但在骨與軟組織肉瘤中 Ezrin 高表達與患者預后存在爭議。Weng 等[8] 發現 Ezrin 高表達可導致軟組織肉瘤患者較差的生存結局；閔大六等[21] 報道了骨肉瘤患者中 Ezrin 陽性表達者 3 年生存率為 12.5%，顯著低于陰性表達者的 67.7%，提示 Ezrin 陽性表達水平可以作為判斷骨肉瘤預后的指標。而 Boldrini 等[16] 和 Palmerini 等[24] 認為 Ezrin 高表達和骨與軟組織肉瘤患者預后無關，其不能作為評估預后的生物學標志物。為此，我們采用 Meta 分析方法對 Ezrin 高表達對骨與軟組織肉瘤患者預后的影響進行了綜合評價。
本次 Meta 分析共納入 17 個研究，病例來源廣泛，代表性強，且按 NOS 量表評價標準均屬于高質量研究，說明結果的可靠性較好。Meta 分析結果表明：Ezrin 高表達均不利于骨與軟組織肉瘤患者 OS、EFS 及 MFS，差異有統計學意義；這與 Li 等[33] 和 Lun 等[34] 分別研究發現的 Ezrin 高表達均不利于骨肉瘤患者預后結論一致。然而，Li 等[33] 和 Lun 等[34] 的 Meta 分析納入研究較少，僅均為英文文獻，檢索時限相對較早，且只分析了 Ezrin 表達水平對骨肉瘤預后影響，存在一定的局限性。而本次 Meta 分析納入了已發表的所有中英文研究，系統分析 Ezrin 表達水平的高低對骨與軟組織肉瘤患者 OS、EFS 及 MFS 的影響。此外，對于 OS，我們按組織類型和種族對納入的 15 個研究進行了亞組分析，結果顯示 Ezrin 高表達在骨肉瘤、軟骨肉瘤、惡性纖維組織細胞肉瘤者中預后均較差，差異有統計學意義，但在滑膜肉瘤中差異沒有統計學意義；在亞洲人和非亞洲人中 Ezrin 高表達也是影響預后不良的高危因素。
本研究的局限性：① 缺乏灰色文獻（如專題討論會記錄未發表的資料、政府研究報告和其他非傳統來源的證據），可能漏掉陰性結果的研究而導致發表偏倚。② 研究者更傾向發表陽性結果，這將導致過高評估預后價值。③ 獲取 HR 值的方法可能導致偏倚。對沒有提供 HR 值的文獻，我們借助軟件從生存曲線提取，這不可避免地降低了數據的精確性。④ Ezrin 定量方法不同。盡管大多數研究采用 IHC，但每個研究所使用抗體、稀釋濃度、截斷值不同，也可能對 Meta 分析的結果造成影響。⑤ Meta 分析中納入研究間存在異質性。分析造成異質性的原因可能包括：納入研究病例的地域、種族不同；納入的研究僅涉及已發表的文獻；部分研究提供的信息無法精確獲得 HR；納入研究的隨訪時間不同。
綜上所述，當前證據顯示 Ezrin 高表達可作為骨與軟組織肉瘤預后不良的預測因子。但受納入研究數量和質量限制，上述結論仍需要多中心、大樣本、設計嚴謹的高質量研究來進一步驗證。
