引用本文： 索朗央宗, 李幼平, 張伶俐, 喻佳潔, 曾力楠, 劉丹, 澤碧, 白瑪央宗, 達瓦平措. 西藏自治區人民醫院 2014～2015 年住院患者疾病構成分析. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(3): 255-261. doi: 10.7507/1672-2531.201608009 復制
西藏自治區人民醫院始建于 1952 年，地處海拔 3 658 米的拉薩市，是西藏自治區衛計委直屬的全區規模最大的綜合性三級甲等醫院，編制床位 650 張，編制職工數 854 人，有專業技術人員 681 人。西藏因自然環境惡劣，經濟欠發達，地廣人稀，居住分散，交通不便，衛生事業底子薄。西藏地區特異性的醫療衛生相關臨床研究不多，藥學領域研究報道更少。本文回顧性調查了西藏自治區人民醫院 2014 和 2015 年住院病歷資料，分析住院患者疾病的主要分布情況，為分析用藥合理性提供基線數據。
1 資料與方法
1.1 資料來源
西藏自治區人民醫院 2014 年和 2015 年兩年住院患者的病歷資料。
1.2 數據提取
于醫院信息系統提取 2014 年和 2015 年出院患者基本情況，包括出院 ICD-10 診斷、住院天數、住院費用數據等信息。
1.3 統計分析
采用 Excel 軟件收集、整理和分析數據，定性資料采用頻數、構成比和累計構成比、相對比描述；定量資料采用均數、標準差描述。
2 結果
2.1 納入住院患者的基本情況
西藏自治區人民醫院兩年出院病例共計 40 147 例，兩年分別為 19 177 例和 20 970 例，平均年齡分別為 38.42±21.01 歲和 38.42±21.01 歲。男女性別比 1.07∶1 和 1.05∶1。2014 年、2015 年藏族患者比例分別為 89.37% 和 91.03%，藏族、漢族比 9.50∶1 和 11.73∶1。人均患病數分別為 2.59 種和 2.79 種。0～4 歲患者分別為 1 912 例（9.97%）和 2 042 例（9.74%）；5～14 歲患者分別為 1 111例（5.79%）和 1 001 例（4.77%）；15～24 歲患者分別為 1 826 例（9.52%）和 1 898 例（9.05%）；25～59 歲患者分別為 11 053 例（57.64%）和 12 355 例（58.92%）；≥60 歲患者分別為 3 275 例（17.08%%）和 3 674 例（17.52%）。
按照 ICD-10 標化 2014 和 2015 年患者出院診斷，發現疾病種類分別為 21 種和 20 種。其中，疾病構成比≥10% 的系統疾病有 3 種：損傷中毒和外因的某些其他后果（14.69%、13.75%），消化系統疾病（13.90%、13.30%）和妊娠分娩和產褥期疾病（10.38%、10.92%）。疾病構成比 5%～10% 的系統疾病有 5 種：呼吸系統（9.86%、9.58%），循環系統疾病（8.2%、8.18%），影響健康狀態和保健機構接觸因素—腫瘤形態學疾病（7.07%、7.36%），泌尿生殖系統（6.14%、5.92%），腫瘤（5.06%；5.16%）。系統疾病構成比見表 1 和表 2。
表1
西藏自治區人民醫院住院患者 2014 年住院患者系統疾病基本情況
表2
西藏自治區人民醫院住院患者 2015 年住院患者系統疾病基本情況
對兩年患者的性別比進行分析發現，2014 和 2015 年損傷中毒和外因的某些其他后果類別中，男性是女性 2 倍，而消化、呼吸、循環、泌尿、內分泌營養和代謝疾病、起源于圍生期的某些情況、精神系統疾病、癥狀體征和臨床與實驗室異常所見不可歸類在他處、耳和乳突疾病、皮膚和皮下組織疾病男性是女性1倍。2015 年新增影響健康狀態和保健機構接觸的因素—腫瘤形態學、先天性畸形變形和染色體異常疾病男性是女性 1 倍，其余系統疾病分類種，男性少于女性。
2010 年西藏自治區第六次全國人口普查結果顯示，常住人口民族比為 11.7∶1[1]，此次調查結果顯示西藏自治區人民醫院 2014 年和 2015 年住院患者中藏族均遠多于漢族，其中藏、漢比最高前三位系統疾病為：先天性畸形、變形和染色體異常（91.2∶1、175.5∶1）；腫瘤（49.79∶1、62.18∶1）；起源于圍生期的某些情況（28.67∶1、47.29∶1）。
2.2 單病種情況
2014 年、2015 年住院患者單病種情況見表 3 和表 4。住院人次≥100 人次的單病種有 30 個。2014 年排名前十位的單病種有：單胎順產、肺部感染、腫瘤化療、2 型糖尿病、膽囊結石伴慢性膽囊炎、支氣管肺炎、膽囊結石、新生兒吸入性肺炎、高原性肺水腫、胎膜早破。2015 年排名前十位單病種有：單胎順產、肺部感染、腫瘤化療、2 型糖尿病、支氣管肺炎、膽囊結石伴慢性膽囊炎、膽囊結石、新生兒吸入性肺炎、惡性腫瘤維持性化療和缺鐵性貧血。
表3
2014 年西藏自治區人民醫院住院患者單病種疾病情況分析
表4
2015 年西藏自治區人民醫院住院患者單病種疾病情況分析
2014 年人均住院日最長的前 5 位單病種依次是：肝細粒棘球蚴感染（22.36 天）、腦出血（19.70 天）、慢性腎炎綜合征（16.34 天）、膽囊結石伴慢性膽囊炎（15.86 天）和膽囊結石（15.08 天）；2015 年人均住院日最長的前 5 位單病種依次是：肝細粒棘球蚴感染（20.92 天）、膽囊結石伴慢性膽囊炎（16.27 天）、多發性頭部損傷（16.13 天）、膽囊結石（15.12 天）和肺炎（15.02 天）。
2014 年人均住院費用前 5 位的單病種依次是：腦出血（43 691.24 元）、肝細粒棘球蚴感染（22 762.8 元）、新生兒吸入性肺炎（16 111.43 元）、膽囊結石伴慢性膽囊炎（15 785.92 元）、肝惡性腫瘤（15 254.02 元）；2015 年人均住院費用前 5 位的單病種依次是：多發性頭部損傷（26 829.65 元）、肝細粒棘球蚴感染（24 099.81 元）、多發性肋骨骨折（21 191.70 元）、膽囊結石伴慢性膽囊炎（20 446.79 元）、膽囊結石（19 967.50 元）。
3 討論
3.1 2014～2015 年住院患者的基本情況和系統疾病比較
與 2014 年相比，2015 年住院患者增加了 1 793 例，雖然各年齡段患者均增加，但以 25～59 歲、≥60 歲患者增多明顯，這提示我們應重點關注這 2 個年齡段患者的預防和診治。
系統疾病構成比的前 8 位系統疾病種類和順位相同。其中妊娠分娩和產褥期疾病、影響健康狀態和保健機構接觸因素—腫瘤形態學疾病、腫瘤患者構成比增加，而其余 5 個系統疾病占比減少。我們推測，妊娠分娩和產褥期疾病患者占比增加可能因西藏近年來經濟快速發展及醫保政策全面落實，越來越多孕產婦選擇正規醫院分娩有關。而住院腫瘤患者占比增多則與診斷水平提高、醫保覆蓋面擴大有關，也可能與不良生活習慣（喝酒、吸煙、喜食腌制食品等）、環境污染和化學物質污染未見明顯改善相關[2]。
3.2 2014～2015 年住院患者單病種情況比較
2014 和 2015 年系統疾病單病種中住院人次≥100 人次均為 30 個，但具體病種有變。2015 年有 8 個單病種新入前 30 位。值得注意的是，多發性頭部損傷平均住院費和住院天數在兩年住院患者中均列于前 5 位。
此外，消化系統有 6 種單病種位列單病種占比前 30 位，而循環和呼吸系統有4種；妊娠分娩和產褥期疾病、影響健康狀態和保健機構接觸因素—腫瘤形態學疾病則各有 3 種。此外，2015 年數據中腫瘤疾病例數增多，惡性腫瘤化療人數比 2014 年增加 162 人次，這可能是因西藏自治區人民醫院是全區唯一設有腫瘤科的綜合醫院，導致西藏地區患者在該院集中就診。
3.3 西藏自治區人民醫院住院患者疾病構成與其他地區的比較
3.3.1 不同地區比較 2010 年中國疾病負擔前三位分別是卒中、缺血性心臟病、慢性阻塞性肺疾病[3]。前 4 位單病種疾病分別為：心血管疾病、惡性腫瘤、肺部感染、非胰島素依賴型糖尿病[4]。近五年新疆地區的疾病調查顯示，排在前五位的系統疾病主要是呼吸系統、循環系統、妊娠分娩和產褥期、損傷中毒和外因的某些其他后果、消化系統疾病[5-7]，也有研究提示泌尿生殖系統疾病和內分泌、營養和代謝疾病可能也是新疆地區占比靠前的系統疾病[8,9]。
3.3.2 不同時期系統疾病和單病種比較 西藏地區患者疾病構成的研究已有不少報道[10-20]，來自綜合醫院的研究共 5 篇[10-14]、關注內科疾病共 3 篇[15-17]、婦科 1 篇[18]、軍隊醫院 2 篇[19,20]。1981～1986 年那曲地區疾病構成研究顯示，構成比≥10% 系統疾病依次是：呼吸、消化、傳染；單病種以肺炎、急性腸炎、痢疾、麻疹、肝炎、結核病常見[10]。1986～1995 年林芝地區疾病構成研究顯示，疾病構成比≥10% 系統依次是：傳染病、外傷、消化、呼吸系統。單病種以痢疾、結核、肝炎、骨折、闌尾炎、肺炎[11]。西藏自治區人民醫院的疾病構成比≥10% 的系統疾病順位與本研究相同[12,14]。其中，損傷中毒和外因的某些其他后果疾病一直位居前位，原因推測是將高原病列入其中。而單病種以高原病、肺炎、顱內和體內損傷和結核病為主，此后以順產、骨折、肺炎、膽囊炎膽石癥為主。
3.3.3 西藏地區高發單病種情況 本次研究結果顯示，2014～2015 年膽囊疾病的構成比、住院日和費用均排在前列。有流行病學研究表明，膽囊結石發病率我國平原地區約為 3.5%～5.0%，而西藏的發病率 12.5%，遠高于平原地區的發病率[21]。這可能與高原地區特殊的自然環境、飲食結構、習慣關系密切。高膽固醇飲食、碳水化合物和維生素攝入不足、長期飲酒、長期素食、飲水不足等均是潛在的致病因素[22]。
此外，肝細粒棘球蚴感染（包囊蟲）是藏牧區的高發疾病，平均住院天數最長，住院費用較高。WHO 官方網站數據顯示，囊型棘球蚴病全球每年造成 100 萬傷殘調整生命年（DALYs），最高可能達到 300 萬。全球每年與囊型棘球蚴病相關的治療費用及牲畜業損失預計為 30 億美元。囊型棘球蚴病患者接受外科手術后的平均死亡率為 2.2%，干預后復發率 6.5%，復原期較長。每年泡型棘球蚴病導致約 65 萬傷殘調整生命年（DALYs）[23]。藏區是肝囊型包蟲病流行最嚴重的地區之一，因其嚴重程度高、治療困難、費用貴，故需特別重視，應從國家政策層面加強預防和治療管理。
此次研究結果還發現，高原性肺水腫平均住院日 3.89 天，住院費位 3 360.19 元，是平均住院日最短的疾病。我們分析認為，患病人群以短暫進藏的漢族流動人口居多，一旦確診，患者多選擇盡快離開高原缺氧環境，故住院日最短。而高原性紅細胞增多癥是久居高原易患疾病，世居高原的藏族患病率為 2.6%，且與海拔、性別和職業有關[24]。高原性肺水腫、高山反應、高原性心臟病和高原性紅細胞增多癥均為地域相關性疾病，久居高海拔地區的不同人種對這些疾病流行病和病因學研究都應是今后重點關注的研究方向。
3.4 2014～2015 年數據可靠性
2014 年和 2015 年的整體數據穩定性較好，疾病構成大體相同，僅有細微差異。系統疾病構成比有統計學差異。推測樣本量大，檢驗效能提高，在統計學上有意義，但在臨床意義上兩年數據穩定。選擇醫院疾病負擔較重的單病種分析用藥合理性符合國家規定的臨床路徑思路。但西藏自治區人民醫院的電子病歷系統仍不完善，導致 2014 年電子病歷系統全覆蓋 21 個系統疾病，而 2015 年近覆蓋 20 個系統疾病，2014 年有未對疾病和死亡原因明確歸類的情況發生。未來，我們希望能采用國際統一的標準分析實際情況，從點到面逐步開展基于證據的科學分析。
3.5 研究用藥合理性的疾病選擇
目前，衛計委發布的臨床路徑中藥物選擇僅注明種類和藥效，但未詳細列出具體藥品、劑量、療程等，故臨床應用仍有較大隨意性，既達不到很好控制醫療費用的目的，也使一些性價比低、效果不肯定、輔助類藥物進入路徑成為可能[25]。
內地城市關于合理用藥的數據報告較多，大多從藥物的適應癥、用法用量、療程、給藥途徑、聯合用藥 5 方面按照不同標準進行分析。精準合理用藥分析的前提是在準確診斷疾病的基礎上安全、有效、經濟、適宜的對疾病進行藥物干預。判斷是否合理的標準是藥品說明書、可靠的臨床證據（原始研究、二次研究）和質量較高的臨床指南。但藥品說明書不全、臨床證據質量參差不齊、臨床指南存在異議等問題增加了包括藥師判定用藥是否合理的困難。如果藥物質量能從藥物等效性、生物等效性、臨床等效性三方面評價，且基于當地真實可靠的臨床證據分析區域疾病用藥實際合理性，以是否對患者疾病有效、安全、經濟、治愈率、死亡率判定患者的結局，既是符合國家對藥品的綜合評價的新思路，也是符合用證據解決具體臨床問題的循證藥學的思路。
基于 2014 和 2015 年我院疾病構成實際情況分析，我們選擇可以藥物治療、疾病地域特殊性較強、平均住院日長和平均住院費用高的疾病—膽結石、肝細粒棘球蚴感染和高原性肺水腫為對象深入分析其用藥合理性，相關結果將后續進行報道。
3.6 結論
西藏自治區人民醫院疾病構成涵蓋 20 種系統疾病。位居前三位系統疾病是：損傷中毒外因引起疾病、消化系統疾病、妊娠分娩和產褥期患者疾病。結合西藏地區地域特點，我們優選首批分析用藥合理性的疾病為膽結石、肝細粒棘球蚴感染和高原性肺水腫。
西藏自治區人民醫院始建于 1952 年，地處海拔 3 658 米的拉薩市，是西藏自治區衛計委直屬的全區規模最大的綜合性三級甲等醫院，編制床位 650 張，編制職工數 854 人，有專業技術人員 681 人。西藏因自然環境惡劣，經濟欠發達，地廣人稀，居住分散，交通不便，衛生事業底子薄。西藏地區特異性的醫療衛生相關臨床研究不多，藥學領域研究報道更少。本文回顧性調查了西藏自治區人民醫院 2014 和 2015 年住院病歷資料，分析住院患者疾病的主要分布情況，為分析用藥合理性提供基線數據。
1 資料與方法
1.1 資料來源
西藏自治區人民醫院 2014 年和 2015 年兩年住院患者的病歷資料。
1.2 數據提取
于醫院信息系統提取 2014 年和 2015 年出院患者基本情況，包括出院 ICD-10 診斷、住院天數、住院費用數據等信息。
1.3 統計分析
采用 Excel 軟件收集、整理和分析數據，定性資料采用頻數、構成比和累計構成比、相對比描述；定量資料采用均數、標準差描述。
2 結果
2.1 納入住院患者的基本情況
西藏自治區人民醫院兩年出院病例共計 40 147 例，兩年分別為 19 177 例和 20 970 例，平均年齡分別為 38.42±21.01 歲和 38.42±21.01 歲。男女性別比 1.07∶1 和 1.05∶1。2014 年、2015 年藏族患者比例分別為 89.37% 和 91.03%，藏族、漢族比 9.50∶1 和 11.73∶1。人均患病數分別為 2.59 種和 2.79 種。0～4 歲患者分別為 1 912 例（9.97%）和 2 042 例（9.74%）；5～14 歲患者分別為 1 111例（5.79%）和 1 001 例（4.77%）；15～24 歲患者分別為 1 826 例（9.52%）和 1 898 例（9.05%）；25～59 歲患者分別為 11 053 例（57.64%）和 12 355 例（58.92%）；≥60 歲患者分別為 3 275 例（17.08%%）和 3 674 例（17.52%）。
按照 ICD-10 標化 2014 和 2015 年患者出院診斷，發現疾病種類分別為 21 種和 20 種。其中，疾病構成比≥10% 的系統疾病有 3 種：損傷中毒和外因的某些其他后果（14.69%、13.75%），消化系統疾病（13.90%、13.30%）和妊娠分娩和產褥期疾病（10.38%、10.92%）。疾病構成比 5%～10% 的系統疾病有 5 種：呼吸系統（9.86%、9.58%），循環系統疾病（8.2%、8.18%），影響健康狀態和保健機構接觸因素—腫瘤形態學疾病（7.07%、7.36%），泌尿生殖系統（6.14%、5.92%），腫瘤（5.06%；5.16%）。系統疾病構成比見表 1 和表 2。
表1
西藏自治區人民醫院住院患者 2014 年住院患者系統疾病基本情況
表2
西藏自治區人民醫院住院患者 2015 年住院患者系統疾病基本情況
對兩年患者的性別比進行分析發現，2014 和 2015 年損傷中毒和外因的某些其他后果類別中，男性是女性 2 倍，而消化、呼吸、循環、泌尿、內分泌營養和代謝疾病、起源于圍生期的某些情況、精神系統疾病、癥狀體征和臨床與實驗室異常所見不可歸類在他處、耳和乳突疾病、皮膚和皮下組織疾病男性是女性1倍。2015 年新增影響健康狀態和保健機構接觸的因素—腫瘤形態學、先天性畸形變形和染色體異常疾病男性是女性 1 倍，其余系統疾病分類種，男性少于女性。
2010 年西藏自治區第六次全國人口普查結果顯示，常住人口民族比為 11.7∶1[1]，此次調查結果顯示西藏自治區人民醫院 2014 年和 2015 年住院患者中藏族均遠多于漢族，其中藏、漢比最高前三位系統疾病為：先天性畸形、變形和染色體異常（91.2∶1、175.5∶1）；腫瘤（49.79∶1、62.18∶1）；起源于圍生期的某些情況（28.67∶1、47.29∶1）。
2.2 單病種情況
2014 年、2015 年住院患者單病種情況見表 3 和表 4。住院人次≥100 人次的單病種有 30 個。2014 年排名前十位的單病種有：單胎順產、肺部感染、腫瘤化療、2 型糖尿病、膽囊結石伴慢性膽囊炎、支氣管肺炎、膽囊結石、新生兒吸入性肺炎、高原性肺水腫、胎膜早破。2015 年排名前十位單病種有：單胎順產、肺部感染、腫瘤化療、2 型糖尿病、支氣管肺炎、膽囊結石伴慢性膽囊炎、膽囊結石、新生兒吸入性肺炎、惡性腫瘤維持性化療和缺鐵性貧血。
表3
2014 年西藏自治區人民醫院住院患者單病種疾病情況分析
表4
2015 年西藏自治區人民醫院住院患者單病種疾病情況分析
2014 年人均住院日最長的前 5 位單病種依次是：肝細粒棘球蚴感染（22.36 天）、腦出血（19.70 天）、慢性腎炎綜合征（16.34 天）、膽囊結石伴慢性膽囊炎（15.86 天）和膽囊結石（15.08 天）；2015 年人均住院日最長的前 5 位單病種依次是：肝細粒棘球蚴感染（20.92 天）、膽囊結石伴慢性膽囊炎（16.27 天）、多發性頭部損傷（16.13 天）、膽囊結石（15.12 天）和肺炎（15.02 天）。
2014 年人均住院費用前 5 位的單病種依次是：腦出血（43 691.24 元）、肝細粒棘球蚴感染（22 762.8 元）、新生兒吸入性肺炎（16 111.43 元）、膽囊結石伴慢性膽囊炎（15 785.92 元）、肝惡性腫瘤（15 254.02 元）；2015 年人均住院費用前 5 位的單病種依次是：多發性頭部損傷（26 829.65 元）、肝細粒棘球蚴感染（24 099.81 元）、多發性肋骨骨折（21 191.70 元）、膽囊結石伴慢性膽囊炎（20 446.79 元）、膽囊結石（19 967.50 元）。
3 討論
3.1 2014～2015 年住院患者的基本情況和系統疾病比較
與 2014 年相比，2015 年住院患者增加了 1 793 例，雖然各年齡段患者均增加，但以 25～59 歲、≥60 歲患者增多明顯，這提示我們應重點關注這 2 個年齡段患者的預防和診治。
系統疾病構成比的前 8 位系統疾病種類和順位相同。其中妊娠分娩和產褥期疾病、影響健康狀態和保健機構接觸因素—腫瘤形態學疾病、腫瘤患者構成比增加，而其余 5 個系統疾病占比減少。我們推測，妊娠分娩和產褥期疾病患者占比增加可能因西藏近年來經濟快速發展及醫保政策全面落實，越來越多孕產婦選擇正規醫院分娩有關。而住院腫瘤患者占比增多則與診斷水平提高、醫保覆蓋面擴大有關，也可能與不良生活習慣（喝酒、吸煙、喜食腌制食品等）、環境污染和化學物質污染未見明顯改善相關[2]。
3.2 2014～2015 年住院患者單病種情況比較
2014 和 2015 年系統疾病單病種中住院人次≥100 人次均為 30 個，但具體病種有變。2015 年有 8 個單病種新入前 30 位。值得注意的是，多發性頭部損傷平均住院費和住院天數在兩年住院患者中均列于前 5 位。
此外，消化系統有 6 種單病種位列單病種占比前 30 位，而循環和呼吸系統有4種；妊娠分娩和產褥期疾病、影響健康狀態和保健機構接觸因素—腫瘤形態學疾病則各有 3 種。此外，2015 年數據中腫瘤疾病例數增多，惡性腫瘤化療人數比 2014 年增加 162 人次，這可能是因西藏自治區人民醫院是全區唯一設有腫瘤科的綜合醫院，導致西藏地區患者在該院集中就診。
3.3 西藏自治區人民醫院住院患者疾病構成與其他地區的比較
3.3.1 不同地區比較 2010 年中國疾病負擔前三位分別是卒中、缺血性心臟病、慢性阻塞性肺疾病[3]。前 4 位單病種疾病分別為：心血管疾病、惡性腫瘤、肺部感染、非胰島素依賴型糖尿病[4]。近五年新疆地區的疾病調查顯示，排在前五位的系統疾病主要是呼吸系統、循環系統、妊娠分娩和產褥期、損傷中毒和外因的某些其他后果、消化系統疾病[5-7]，也有研究提示泌尿生殖系統疾病和內分泌、營養和代謝疾病可能也是新疆地區占比靠前的系統疾病[8,9]。
3.3.2 不同時期系統疾病和單病種比較 西藏地區患者疾病構成的研究已有不少報道[10-20]，來自綜合醫院的研究共 5 篇[10-14]、關注內科疾病共 3 篇[15-17]、婦科 1 篇[18]、軍隊醫院 2 篇[19,20]。1981～1986 年那曲地區疾病構成研究顯示，構成比≥10% 系統疾病依次是：呼吸、消化、傳染；單病種以肺炎、急性腸炎、痢疾、麻疹、肝炎、結核病常見[10]。1986～1995 年林芝地區疾病構成研究顯示，疾病構成比≥10% 系統依次是：傳染病、外傷、消化、呼吸系統。單病種以痢疾、結核、肝炎、骨折、闌尾炎、肺炎[11]。西藏自治區人民醫院的疾病構成比≥10% 的系統疾病順位與本研究相同[12,14]。其中，損傷中毒和外因的某些其他后果疾病一直位居前位，原因推測是將高原病列入其中。而單病種以高原病、肺炎、顱內和體內損傷和結核病為主，此后以順產、骨折、肺炎、膽囊炎膽石癥為主。
3.3.3 西藏地區高發單病種情況 本次研究結果顯示，2014～2015 年膽囊疾病的構成比、住院日和費用均排在前列。有流行病學研究表明，膽囊結石發病率我國平原地區約為 3.5%～5.0%，而西藏的發病率 12.5%，遠高于平原地區的發病率[21]。這可能與高原地區特殊的自然環境、飲食結構、習慣關系密切。高膽固醇飲食、碳水化合物和維生素攝入不足、長期飲酒、長期素食、飲水不足等均是潛在的致病因素[22]。
此外，肝細粒棘球蚴感染（包囊蟲）是藏牧區的高發疾病，平均住院天數最長，住院費用較高。WHO 官方網站數據顯示，囊型棘球蚴病全球每年造成 100 萬傷殘調整生命年（DALYs），最高可能達到 300 萬。全球每年與囊型棘球蚴病相關的治療費用及牲畜業損失預計為 30 億美元。囊型棘球蚴病患者接受外科手術后的平均死亡率為 2.2%，干預后復發率 6.5%，復原期較長。每年泡型棘球蚴病導致約 65 萬傷殘調整生命年（DALYs）[23]。藏區是肝囊型包蟲病流行最嚴重的地區之一，因其嚴重程度高、治療困難、費用貴，故需特別重視，應從國家政策層面加強預防和治療管理。
此次研究結果還發現，高原性肺水腫平均住院日 3.89 天，住院費位 3 360.19 元，是平均住院日最短的疾病。我們分析認為，患病人群以短暫進藏的漢族流動人口居多，一旦確診，患者多選擇盡快離開高原缺氧環境，故住院日最短。而高原性紅細胞增多癥是久居高原易患疾病，世居高原的藏族患病率為 2.6%，且與海拔、性別和職業有關[24]。高原性肺水腫、高山反應、高原性心臟病和高原性紅細胞增多癥均為地域相關性疾病，久居高海拔地區的不同人種對這些疾病流行病和病因學研究都應是今后重點關注的研究方向。
3.4 2014～2015 年數據可靠性
2014 年和 2015 年的整體數據穩定性較好，疾病構成大體相同，僅有細微差異。系統疾病構成比有統計學差異。推測樣本量大，檢驗效能提高，在統計學上有意義，但在臨床意義上兩年數據穩定。選擇醫院疾病負擔較重的單病種分析用藥合理性符合國家規定的臨床路徑思路。但西藏自治區人民醫院的電子病歷系統仍不完善，導致 2014 年電子病歷系統全覆蓋 21 個系統疾病，而 2015 年近覆蓋 20 個系統疾病，2014 年有未對疾病和死亡原因明確歸類的情況發生。未來，我們希望能采用國際統一的標準分析實際情況，從點到面逐步開展基于證據的科學分析。
3.5 研究用藥合理性的疾病選擇
目前，衛計委發布的臨床路徑中藥物選擇僅注明種類和藥效，但未詳細列出具體藥品、劑量、療程等，故臨床應用仍有較大隨意性，既達不到很好控制醫療費用的目的，也使一些性價比低、效果不肯定、輔助類藥物進入路徑成為可能[25]。
內地城市關于合理用藥的數據報告較多，大多從藥物的適應癥、用法用量、療程、給藥途徑、聯合用藥 5 方面按照不同標準進行分析。精準合理用藥分析的前提是在準確診斷疾病的基礎上安全、有效、經濟、適宜的對疾病進行藥物干預。判斷是否合理的標準是藥品說明書、可靠的臨床證據（原始研究、二次研究）和質量較高的臨床指南。但藥品說明書不全、臨床證據質量參差不齊、臨床指南存在異議等問題增加了包括藥師判定用藥是否合理的困難。如果藥物質量能從藥物等效性、生物等效性、臨床等效性三方面評價，且基于當地真實可靠的臨床證據分析區域疾病用藥實際合理性，以是否對患者疾病有效、安全、經濟、治愈率、死亡率判定患者的結局，既是符合國家對藥品的綜合評價的新思路，也是符合用證據解決具體臨床問題的循證藥學的思路。
基于 2014 和 2015 年我院疾病構成實際情況分析，我們選擇可以藥物治療、疾病地域特殊性較強、平均住院日長和平均住院費用高的疾病—膽結石、肝細粒棘球蚴感染和高原性肺水腫為對象深入分析其用藥合理性，相關結果將后續進行報道。
3.6 結論
西藏自治區人民醫院疾病構成涵蓋 20 種系統疾病。位居前三位系統疾病是：損傷中毒外因引起疾病、消化系統疾病、妊娠分娩和產褥期患者疾病。結合西藏地區地域特點，我們優選首批分析用藥合理性的疾病為膽結石、肝細粒棘球蚴感染和高原性肺水腫。
