本文參考 AGREEⅡ標準，從方法學角度對 2014 年聚焦心臟超聲國際會議（the International Conference on Focused Cardiac UltraSound，IC-FoCUS）提出的《國際聚焦心臟超聲循證建議》（International Evidence-Based Recommendations for Focused Cardiac Ultrasound）進行解讀。
引用本文： 李樂, 周奇, 敦王青, 吳昊森, 王夢書, 雷軍強, 陳耀龍. 2014 年《國際聚焦心臟超聲循證建議》方法學解讀. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(4): 463-469. doi: 10.7507/1672-2531.201606061 復制
超聲心動圖是應用超聲波回聲探查心臟和大血管以獲取有關信息的一組無創性檢查方法。綜合的標準超聲心動圖（Comprehensive standard echocardiography）幾乎包括了心臟形態和功能所有方面的信息，且可揭示出大量心血管生理的紊亂情況。使用便捷、診斷信息及時可得、成像質量高和并發癥率低，這使得超聲心動圖在圍手術期、重癥監護、急診醫學中被廣泛應用。
考慮到超聲心動圖對重癥和急診患者管理的益處，為幫助臨床醫生正確使用聚焦心臟超聲這種更為簡化和易用的技術，世界重癥超聲聯盟（the World Interactive Network Focused on Critical UltraSound，WINFoCUS）在 2014 年進行了一次關于聚焦心臟超聲（FoCUS）的國際化、多學科、循證、嚴謹方法學的共識會議，提出相關的推薦意見，以期讓聚焦心臟超聲的使用在世界各地更為規范和標準。本文將對此共識會議提出的《國際聚焦心臟超聲循證建議》的制定過程進行方法學解讀[1,2]。
1 制定方法
1.1 指南制定小組的構成
該指南中，指南制定小組的專家選擇標準主要是過去 15 年中聚焦心臟超聲國際會議收錄的有關該主題摘要的投稿作者，或在 FoCUS 專業領域享有國際盛名的專家。專家組專業構成主要為麻醉學、心臟病學、危重癥醫學、急診醫學、小兒心臟科和小兒急診科。此外還有國際心臟病學、超聲心動圖、急救護理和急診醫學團體的專家代表。該指南還納入了指南制定和循證醫學領域的方法學專家[3]。指南制定小組最終由 16 個國家的 33 名專家構成。
1.2 文獻檢索
該指南通過兩種獨立的方法來檢索文獻。第一種由臨床專家進行檢索，為了避免選擇性偏倚，由至少兩名或兩名以上專家進行檢索。第二種由一位流行病學家和一位專業圖書管理員進行檢索。文獻納入時間均為從 1980 年 1 月至 2012 年 6 月。同時分別于 2013 年 1 月和 9 月兩次對檢索到的文獻進行更新。納入文獻語種設定為英語。檢索的數據庫包括：Books@Ovid、Journals@Ovid、Your Journals@Ovid、AMED （Allied and Complementary Medicine）、CAB Abstracts Archive、EMbase、ERIC、Google Scholar、MEDLINE、Health and Psychosocial Instruments、Ovid MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed Citations and Ovid MEDLINE、Ovid MEDLINE、Social Work Abstracts、NASW Clinical Register 14th Edition。涉及的英文檢索詞見表 1。
表1
制定指南的檢索詞
1.3 推薦意見的形成
該指南推薦意見的形成過程中，使用了 GRADE（Grading of Recommendations Assessment，Develo-pment，and Evaluation）與 RAND 方法[4,5]。GRADE 方法主要用于：① 對現有證據的質量進行初步分級（高、中、低共 3 級）；② 對隨后形成的推薦意見進行分級（強弱兩級）。RAND 方法主要用于推薦意見的共識，其中既包括基于證據的推薦意見共識，也包括單純基于專家意見的其他共識，如相關術語等。該指南制定過程中，遵循了 2011 年 IOM（Institute of Medicine of the National Academies）提出的高質量指南的 8 條標準[6,7]。指南證據質量和推薦強度的定義見表 2 和表 3。
表2
證據質量等級
表3
推薦意見的強度分級
1.4 專家小組會議、投票及推薦意見的制定
專家小組共進行了四次面對面會議，分別是在新德里（2011 年 11 月）、波士頓（2012 年 5 月）、米蘭（2012 年 5 月）和巴塞羅那（2012 年 10 月）。通過網絡會議系統，不能夠親自出席會議的專家也參與到會議的討論當中。在會議開始之前，專家組成員預先起草了討論文稿，以便提高會議效率。大會的每個領域均分配有專家組的工作小組，在不同的會議上對不同的領域進行了討論和投票。在每一次全體會議上，由每個工作小組的代表提交可能引起爭論的議題和幾個批次的草案聲明及推薦意見。小組通過改良的德爾菲法進行了兩輪面對面討論。在每輪 GRADE 評估結束以后，通過在會議場所或安全的電子遠程投票系統進行匿名投票，隨后循證醫學委員會將每輪投票結果運用 RAND 方法，對同意或不同意，以及同意的程度進行評估，根據每條推薦意見的評估結果，給出推薦意見的等級（弱推薦或有條件推薦，以及強推薦）。達成一條推薦意見，至少需要 70% 的專家共識，強推薦則需 80% 的專家共識。
1.5 資金及利益沖突
該指南所有成員均聲明了利益沖突。WINFoCUS，一家致力于在超聲領域教育、循證研究和國際交流的非營利性科研組織，承擔了本指南的主要推動和服務工作。在整個制定過程中，所有經費注入到世界重癥超聲聯盟后，進行了統一支配，盡管也有醫療企業的資金，但沒有對該指南的制定產生任何利益相關的影響。
2 具體的推薦意見
該指南分別在 10 個領域提出了針對 FoCUS 的推薦意見。這 10 方面分別為：術語確定、設備技術要求、操作者技術要求、臨床整合、臨床結果、風險確定、成本效益和社會經濟、教育、認證與培訓、兒科應用。推薦意見總數為 108 條，其中強推薦 96 條、弱推薦 2 條、具有異議的聲明 10 條（具體情況見表 4）。推薦意見證據等級及專家共識度與推薦強度對應情況見表 5。
表4
指南推薦意見
表5
推薦意見證據等級及專家共識度與推薦強度對應情況
3 該指南的 AGREEⅡ評價
該指南的 AGREEⅡ[9]評價結果為：在領域 1 范圍與目的方面，該指南在 3 個條目上均具有較詳細的闡述；在領域 2 參與人員方面，均滿足其 3 個條目的要求，且該指南明確說明有方法學家的參與，及在形成推薦意見時考慮了患者的偏好與價值觀；在領域 3 嚴謹性方面，該指南均滿足該領域的 8 個條目，證據的獲取和整合過程、對指南更新的方法等均有說明；在領域 4 清晰性方面，指南的語言表達、呈現形式均符合要求；在領域 5 應用性方面，該指南均滿足該領域的 4 個條目；在領域 6 獨立性方面，該指南明確聲明了利益沖突，且贊助單位的觀點不影響指南的內容。
本文解讀的《國際聚焦心臟超聲循證建議》具有以下五個特點：① 應用了 GRADE 系統對證據質量和推薦強度進行分級；② 除關注臨床診療，其推薦意見還覆蓋了成本效果，以及聚焦超聲的教育、培訓等多個領域，更具系統性和全面性；③ 每個領域先提出需要解決的關鍵問題，然后給出推薦意見，并針對絕大多數推薦意見撰寫了說明和解釋文字；④ 指南最后部分提出了研究與實踐的“缺口”，即部分推薦意見的證據缺乏或質量低下，缺乏系統評價等證據[10]，也指出一些亟待解決和值得探索的領域，例如急救中成本效果方面的數據、基于 FoCUS 的早期目標導向在感染性休克、心源性休克、創傷管理、和呼吸困難管理中影響評估的探索等；⑤ 明確提出指南更新的時間，即最長 4 年需要更新，也報告了將由一名專業的圖書館文獻檢索專家每年檢索和評估新出現的證據，并提交給指南小組和主席；此外，也要求指南制定小組的其他人員，如果發現有新的證據，可及時向主席提供。同時，該指南也存在以下局限性：① 有 83 條強推薦意見基于 B 或 C 級證據，但未按照 GRADE 的標準詳細給出低質量證據進行強推薦的原因；② 對大量的專家共識進行了證據質量分級，但這并不符合 GRADE 系統的原則和規范。
超聲心動圖是應用超聲波回聲探查心臟和大血管以獲取有關信息的一組無創性檢查方法。綜合的標準超聲心動圖（Comprehensive standard echocardiography）幾乎包括了心臟形態和功能所有方面的信息，且可揭示出大量心血管生理的紊亂情況。使用便捷、診斷信息及時可得、成像質量高和并發癥率低，這使得超聲心動圖在圍手術期、重癥監護、急診醫學中被廣泛應用。
考慮到超聲心動圖對重癥和急診患者管理的益處，為幫助臨床醫生正確使用聚焦心臟超聲這種更為簡化和易用的技術，世界重癥超聲聯盟（the World Interactive Network Focused on Critical UltraSound，WINFoCUS）在 2014 年進行了一次關于聚焦心臟超聲（FoCUS）的國際化、多學科、循證、嚴謹方法學的共識會議，提出相關的推薦意見，以期讓聚焦心臟超聲的使用在世界各地更為規范和標準。本文將對此共識會議提出的《國際聚焦心臟超聲循證建議》的制定過程進行方法學解讀[1,2]。
1 制定方法
1.1 指南制定小組的構成
該指南中，指南制定小組的專家選擇標準主要是過去 15 年中聚焦心臟超聲國際會議收錄的有關該主題摘要的投稿作者，或在 FoCUS 專業領域享有國際盛名的專家。專家組專業構成主要為麻醉學、心臟病學、危重癥醫學、急診醫學、小兒心臟科和小兒急診科。此外還有國際心臟病學、超聲心動圖、急救護理和急診醫學團體的專家代表。該指南還納入了指南制定和循證醫學領域的方法學專家[3]。指南制定小組最終由 16 個國家的 33 名專家構成。
1.2 文獻檢索
該指南通過兩種獨立的方法來檢索文獻。第一種由臨床專家進行檢索，為了避免選擇性偏倚，由至少兩名或兩名以上專家進行檢索。第二種由一位流行病學家和一位專業圖書管理員進行檢索。文獻納入時間均為從 1980 年 1 月至 2012 年 6 月。同時分別于 2013 年 1 月和 9 月兩次對檢索到的文獻進行更新。納入文獻語種設定為英語。檢索的數據庫包括：Books@Ovid、Journals@Ovid、Your Journals@Ovid、AMED （Allied and Complementary Medicine）、CAB Abstracts Archive、EMbase、ERIC、Google Scholar、MEDLINE、Health and Psychosocial Instruments、Ovid MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed Citations and Ovid MEDLINE、Ovid MEDLINE、Social Work Abstracts、NASW Clinical Register 14th Edition。涉及的英文檢索詞見表 1。
表1
制定指南的檢索詞
1.3 推薦意見的形成
該指南推薦意見的形成過程中，使用了 GRADE（Grading of Recommendations Assessment，Develo-pment，and Evaluation）與 RAND 方法[4,5]。GRADE 方法主要用于：① 對現有證據的質量進行初步分級（高、中、低共 3 級）；② 對隨后形成的推薦意見進行分級（強弱兩級）。RAND 方法主要用于推薦意見的共識，其中既包括基于證據的推薦意見共識，也包括單純基于專家意見的其他共識，如相關術語等。該指南制定過程中，遵循了 2011 年 IOM（Institute of Medicine of the National Academies）提出的高質量指南的 8 條標準[6,7]。指南證據質量和推薦強度的定義見表 2 和表 3。
表2
證據質量等級
表3
推薦意見的強度分級
1.4 專家小組會議、投票及推薦意見的制定
專家小組共進行了四次面對面會議，分別是在新德里（2011 年 11 月）、波士頓（2012 年 5 月）、米蘭（2012 年 5 月）和巴塞羅那（2012 年 10 月）。通過網絡會議系統，不能夠親自出席會議的專家也參與到會議的討論當中。在會議開始之前，專家組成員預先起草了討論文稿，以便提高會議效率。大會的每個領域均分配有專家組的工作小組，在不同的會議上對不同的領域進行了討論和投票。在每一次全體會議上，由每個工作小組的代表提交可能引起爭論的議題和幾個批次的草案聲明及推薦意見。小組通過改良的德爾菲法進行了兩輪面對面討論。在每輪 GRADE 評估結束以后，通過在會議場所或安全的電子遠程投票系統進行匿名投票，隨后循證醫學委員會將每輪投票結果運用 RAND 方法，對同意或不同意，以及同意的程度進行評估，根據每條推薦意見的評估結果，給出推薦意見的等級（弱推薦或有條件推薦，以及強推薦）。達成一條推薦意見，至少需要 70% 的專家共識，強推薦則需 80% 的專家共識。
1.5 資金及利益沖突
該指南所有成員均聲明了利益沖突。WINFoCUS，一家致力于在超聲領域教育、循證研究和國際交流的非營利性科研組織，承擔了本指南的主要推動和服務工作。在整個制定過程中，所有經費注入到世界重癥超聲聯盟后，進行了統一支配，盡管也有醫療企業的資金，但沒有對該指南的制定產生任何利益相關的影響。
2 具體的推薦意見
該指南分別在 10 個領域提出了針對 FoCUS 的推薦意見。這 10 方面分別為：術語確定、設備技術要求、操作者技術要求、臨床整合、臨床結果、風險確定、成本效益和社會經濟、教育、認證與培訓、兒科應用。推薦意見總數為 108 條，其中強推薦 96 條、弱推薦 2 條、具有異議的聲明 10 條（具體情況見表 4）。推薦意見證據等級及專家共識度與推薦強度對應情況見表 5。
表4
指南推薦意見
表5
推薦意見證據等級及專家共識度與推薦強度對應情況
3 該指南的 AGREEⅡ評價
該指南的 AGREEⅡ[9]評價結果為：在領域 1 范圍與目的方面，該指南在 3 個條目上均具有較詳細的闡述；在領域 2 參與人員方面，均滿足其 3 個條目的要求，且該指南明確說明有方法學家的參與，及在形成推薦意見時考慮了患者的偏好與價值觀；在領域 3 嚴謹性方面，該指南均滿足該領域的 8 個條目，證據的獲取和整合過程、對指南更新的方法等均有說明；在領域 4 清晰性方面，指南的語言表達、呈現形式均符合要求；在領域 5 應用性方面，該指南均滿足該領域的 4 個條目；在領域 6 獨立性方面，該指南明確聲明了利益沖突，且贊助單位的觀點不影響指南的內容。
本文解讀的《國際聚焦心臟超聲循證建議》具有以下五個特點：① 應用了 GRADE 系統對證據質量和推薦強度進行分級；② 除關注臨床診療，其推薦意見還覆蓋了成本效果，以及聚焦超聲的教育、培訓等多個領域，更具系統性和全面性；③ 每個領域先提出需要解決的關鍵問題，然后給出推薦意見，并針對絕大多數推薦意見撰寫了說明和解釋文字；④ 指南最后部分提出了研究與實踐的“缺口”，即部分推薦意見的證據缺乏或質量低下，缺乏系統評價等證據[10]，也指出一些亟待解決和值得探索的領域，例如急救中成本效果方面的數據、基于 FoCUS 的早期目標導向在感染性休克、心源性休克、創傷管理、和呼吸困難管理中影響評估的探索等；⑤ 明確提出指南更新的時間，即最長 4 年需要更新，也報告了將由一名專業的圖書館文獻檢索專家每年檢索和評估新出現的證據，并提交給指南小組和主席；此外，也要求指南制定小組的其他人員，如果發現有新的證據，可及時向主席提供。同時，該指南也存在以下局限性：① 有 83 條強推薦意見基于 B 或 C 級證據，但未按照 GRADE 的標準詳細給出低質量證據進行強推薦的原因；② 對大量的專家共識進行了證據質量分級，但這并不符合 GRADE 系統的原則和規范。
