引用本文： 遲冬梅, 玉紅, 蘭海丹, 劉斌. 嬰幼兒超聲引導下行頸內靜脈穿刺置管術有效性與安全性的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(12): 1465-1471. doi: 10.7507/1672-2531.20160219 復制
頸內靜脈（internal jugular vein，IJV）穿刺置管術是臨床上一項常見的有創操作，因具有操作簡便、保留時間長、在短時間內建立安全可靠的血管通路等優點，目前在臨床補液輸血、中心靜脈壓監測、危重患者搶救等方面被廣泛應用 [1]。
目前，解剖標志定位法（anatomical landmark method，ALM）和超聲（ultrasound，US）引導穿刺是進行頸內靜脈穿刺置管常用的兩種方法。ALM容易受操作者經驗及解剖變異等因素影響，其失敗率和并發癥發生率均較高 [2]。近年來，超聲引導被逐漸應用到中心靜脈穿刺置管中，多篇文獻報道超聲引導穿刺置管能明顯降低失敗率和并發癥發生率 [3-5]。這一技術在成人患者中相對成熟，對嬰幼兒患者的頸內靜脈穿刺置管，超聲引導下的安全性和有效性是否優于傳統解剖標志定位法尚存在爭議。因此，本研究采用系統評價和Meta分析方法，對嬰幼兒患者行超聲引導下頸內靜脈穿刺置管與解剖標志定位法行頸內靜脈穿刺置管的有效性和安全性進行綜合評價，以期為臨床實踐提供決策依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）。
1.1.2 研究對象
需行頸內靜脈建立中心靜脈通道的擇期手術患者，年齡＜18歲。其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組（US組）采用超聲引導下頸內靜脈穿刺置管術；對照組（ALM組）采用解剖標志定位法行頸內靜脈穿刺置管術。
1.1.4 結局指標
① 有效性指標：總穿刺成功率、首次成功率、穿刺時間、穿刺次數；② 安全性指標：動脈損傷率、血腫形成率、其他并發癥發生率（栓塞、血栓形成、縱膈積血和積水、血胸和胸膜積水、皮下血腫、神經損傷等）。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 無法提取結局數據的文獻；③ 無法獲取全文的文獻；④ 非中、英文文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2016年10期）、CBM、WanFang Data和CNKI并檢索Google Scholar、館藏期刊等其它資源數據庫，搜集關于嬰幼兒患者體表標志法與超聲引導下頸內靜脈穿刺置管的RCT，檢索時限均從建庫至2016年10月8日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞結合自由詞的方式進行，英文檢索詞包括：ultrasonography、catheterization、inter*jugul*、Child等；中文檢索詞包括：超聲引導、頸內靜脈穿刺置管、隨機對照試驗、嬰幼兒等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
#1 ultrasonography [MeSH Terms] #2 echo [All Fields] #3 ultrasound [All Fields] #4 #1 OR #2 OR #3 #5 inter* jugul* [All Fields] #6 jugular vein [All Fields] #7 catheterization, Central Venous [MeSH Terms] #8 central venous [All Fields] #9 #5 OR #6 OR #7 OR #8 #10 child [MeSH Terms] #11 infant [MeSH Terms] #12 pediatrics [MeSH Terms] #13 neonate [All Fields] OR neonates [All Fields] OR children [All Fields] OR pediatric [All Fields] OR pediatrics [All Fields] #14 #11 OR #12 OR #13 #15 randomized controlled trial [Publication Type] #16 controlled clinical trial [Publication Type] #17 random* OR placebo OR trial [All Fields] #18 #15 OR #16 OR #17 #19 #4 AND #9 AND #14 AND #18
1.3 文獻篩選及資料提取
文獻篩選、資料提取由兩名研究人員獨立進行，并交叉核對。如遇分歧，討論解決或征求第三位研究人員的意見后再決定是否納入。資料提取的主要內容包括：① 納入研究的基本信息，包括標題、作者、發表時間等；② 納入研究的基本特征，包括設計類型、樣本量、年齡、體重等；③ 干預措施的具體細節；④ 所關注的結局指標和結果測量數據；⑤ 偏倚風險評價的關鍵要素。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名評價員按照Cochrane手冊針對RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險 [6]。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間存在統計學異質性，首先分析異質性來源，對明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析；若無明顯的臨床異質性，無論是否存在統計學異質性，本研究均采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得569篇相關文獻，經逐層篩選后，最終納入13個RCT [7-19]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 總穿刺成功率
共納入11個RCT [7, 9-16, 18, 19]，Meta分析結果顯示US組頸內靜脈穿刺置管總成功率明顯高于ALM組，其差異有統計學意義[RR=1.21，95%CI（1.09，1.34），P=0.000 5]（圖 2）。我們進一步按穿刺失敗定義及超聲引導方式不同進行亞組分析，結果顯示：穿刺失敗定義寬松時（＞5針），US組成功率明顯高于ALM組（P=0.000 6）；穿刺失敗定義嚴格時（≤ 5針），兩組間穿刺成功率無顯著差異（P=0.07）。無論是否采用實時超聲，超聲引導組成功率均明顯高于對照組（實時超聲：P＜0.000 01；非實時超聲：P=0.002；未提及是否實時超聲：P=0.000 7）（表 3）。
圖2
兩組穿刺有效性比較的Meta分析
表3
兩組穿刺有效性與安全性的Meta分析結果匯總
2.3.2 首次成功率
共納入9個RCT [9, 10, 13-19]，Meta分析結果顯示，US組首次成功率明顯高于ALM組，其差異有統計學意義[RR=1.45，95%CI（1.24，1.70），P＜0.000 01]（表 3）。
2.3.3 穿刺置管時間
共納入11個RCT [8, 10-19]，Meta分析結果顯示，US組穿刺置管時間明顯少于ALM組，其差異有統計學意義[MD= -3.36，95%CI（-4.83，-1.89），P＜0.000 01]（表 3）。
2.3.4 穿刺次數
共納入6個RCT [7, 9, 11, 13, 17, 19]，Meta分析結果顯示，US組穿刺次數明顯少于ALM 組，其差異有統計學意義[MD= -1.42，95%CI（-1.46，-1.38），P＜0.000 01]（表 3）。
2.3.5 動脈損傷率
共納入13個RCT [7-19]，Meta分析結果顯示，US組動脈損傷率明顯低于ALM組，其差異有統計學意義[RR=0.19，95%CI（0.07，0.50），P=0.000 7]（圖 3）。
圖3
兩組穿刺安全性比較的Meta分析
2.3.6 血腫形成率
共納入6個RCT [7, 8, 15, 17-19]，Meta分析結果顯示，US 組血腫形成率與ALM組差異無統計學意義[RR=0.35，95%CI（0.09，1.31），P=0.12]（圖 3）。
2.3.7 其他穿刺相關并發癥發生率
納入研究均未報道有氣胸、血胸等其他穿刺相關并發癥發生。
3 討論
中心靜脈穿刺置管（central venous catheterizations，CVCs）具有保留時間長、操作簡便、輸液種類廣泛，且能在短時間內建立安全可靠的血管通路等優點，目前在臨床輸血、補液、留取血標本、完全胃腸外營養、中心靜脈壓監測、危重患者搶救等方面被廣泛應用 [1, 2]。CVCs有三個常用穿刺點，包括頸內靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈 [20]。頸內靜脈穿刺置管自1969年首次提出后因穿刺方便、不易錯位等優點成為CVCs常用穿刺點。尤其在全麻患者手術過程中，因IJV位于患者頭部，為麻醉醫生術中用藥、補液、監測管理中心靜脈壓等提供了方便，成為麻醉醫生的首選CVCs 位置。
頸內靜脈穿刺置管術也是一項有創操作，可能導致多種并發癥，包括損傷動脈、形成血腫、氣胸、血胸等，嚴重時甚至可危及患者生命。因此，提高IJV穿刺置管的成功率、降低并發癥意義重大。解剖標志法是進行頸內靜脈穿刺置管的一種傳統方法，由于在不可直視狀態下操作，且易受操作者的經驗及解剖結構變異等因素影響，其失敗率高達10.1%～19.4% [1]。超聲引導下的頸內靜脈穿刺置管可實現一定程度的可視化，被多個指南推薦用于成人頸內靜脈穿刺置管中 [8, 21]。對于嬰幼兒患者，超聲引導下的頸內靜脈穿刺置管的有效性與安全性是否優于傳統的解剖標志法仍存在爭議。本研究發現嬰幼兒患者中，超聲引導下的頸內靜脈穿刺置管的有效性和安全性都要優于解剖標志法。且亞組分析提示，無論實時超聲還是單純靜態超聲引導的頸內靜脈穿刺置管較 ALM 法都具有優勢。此外，現有研究中對穿刺失敗率的定義混亂，對穿刺次數、穿刺時間限制等沒有統一標準，這造成研究的異質性較大。已發表的一篇英文Meta分析提示 [22]，嬰幼兒患者中實時超聲引導下中心靜脈置管的安全性和有效性均優于傳統解剖標志法。我們的Meta分析與該研究存在較大差異，主要包括：① 研究范圍不同，本研究專注于頸內靜脈穿刺置管，不涉及鎖骨下靜脈和股靜脈入路；② 干預措施不同，本研究納入所有超聲引導類型，并根據不同超聲引導類型進行了亞組分析；③ 檢索范圍廣，本研究還檢索了中文數據庫，擴大了檢索來源，可減少一定程度的選擇性偏倚。
但本研究也存在一定的局限性，包括：① 納入研究對于穿刺置管失敗、置管時間等的定義存在差異，可能對Meta分析結果造成影響；② 部分納入研究缺乏對隨機方法和分配隱藏的詳細描述，存在選擇和實施偏倚的風險，可能降低Meta分析結果的可靠性。
綜上所述，當前證據顯示嬰幼兒患者中超聲引導下的頸內靜脈穿刺置管的安全性與有效性均優于解剖標志定位法。但納入研究存在定義混亂和質量不一等問題，因此本系統評價結論尚需更多高質量研究來進一步證實。
頸內靜脈（internal jugular vein，IJV）穿刺置管術是臨床上一項常見的有創操作，因具有操作簡便、保留時間長、在短時間內建立安全可靠的血管通路等優點，目前在臨床補液輸血、中心靜脈壓監測、危重患者搶救等方面被廣泛應用 [1]。
目前，解剖標志定位法（anatomical landmark method，ALM）和超聲（ultrasound，US）引導穿刺是進行頸內靜脈穿刺置管常用的兩種方法。ALM容易受操作者經驗及解剖變異等因素影響，其失敗率和并發癥發生率均較高 [2]。近年來，超聲引導被逐漸應用到中心靜脈穿刺置管中，多篇文獻報道超聲引導穿刺置管能明顯降低失敗率和并發癥發生率 [3-5]。這一技術在成人患者中相對成熟，對嬰幼兒患者的頸內靜脈穿刺置管，超聲引導下的安全性和有效性是否優于傳統解剖標志定位法尚存在爭議。因此，本研究采用系統評價和Meta分析方法，對嬰幼兒患者行超聲引導下頸內靜脈穿刺置管與解剖標志定位法行頸內靜脈穿刺置管的有效性和安全性進行綜合評價，以期為臨床實踐提供決策依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）。
1.1.2 研究對象
需行頸內靜脈建立中心靜脈通道的擇期手術患者，年齡＜18歲。其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組（US組）采用超聲引導下頸內靜脈穿刺置管術；對照組（ALM組）采用解剖標志定位法行頸內靜脈穿刺置管術。
1.1.4 結局指標
① 有效性指標：總穿刺成功率、首次成功率、穿刺時間、穿刺次數；② 安全性指標：動脈損傷率、血腫形成率、其他并發癥發生率（栓塞、血栓形成、縱膈積血和積水、血胸和胸膜積水、皮下血腫、神經損傷等）。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 無法提取結局數據的文獻；③ 無法獲取全文的文獻；④ 非中、英文文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2016年10期）、CBM、WanFang Data和CNKI并檢索Google Scholar、館藏期刊等其它資源數據庫，搜集關于嬰幼兒患者體表標志法與超聲引導下頸內靜脈穿刺置管的RCT，檢索時限均從建庫至2016年10月8日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞結合自由詞的方式進行，英文檢索詞包括：ultrasonography、catheterization、inter*jugul*、Child等；中文檢索詞包括：超聲引導、頸內靜脈穿刺置管、隨機對照試驗、嬰幼兒等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
#1 ultrasonography [MeSH Terms] #2 echo [All Fields] #3 ultrasound [All Fields] #4 #1 OR #2 OR #3 #5 inter* jugul* [All Fields] #6 jugular vein [All Fields] #7 catheterization, Central Venous [MeSH Terms] #8 central venous [All Fields] #9 #5 OR #6 OR #7 OR #8 #10 child [MeSH Terms] #11 infant [MeSH Terms] #12 pediatrics [MeSH Terms] #13 neonate [All Fields] OR neonates [All Fields] OR children [All Fields] OR pediatric [All Fields] OR pediatrics [All Fields] #14 #11 OR #12 OR #13 #15 randomized controlled trial [Publication Type] #16 controlled clinical trial [Publication Type] #17 random* OR placebo OR trial [All Fields] #18 #15 OR #16 OR #17 #19 #4 AND #9 AND #14 AND #18
1.3 文獻篩選及資料提取
文獻篩選、資料提取由兩名研究人員獨立進行，并交叉核對。如遇分歧，討論解決或征求第三位研究人員的意見后再決定是否納入。資料提取的主要內容包括：① 納入研究的基本信息，包括標題、作者、發表時間等；② 納入研究的基本特征，包括設計類型、樣本量、年齡、體重等；③ 干預措施的具體細節；④ 所關注的結局指標和結果測量數據；⑤ 偏倚風險評價的關鍵要素。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名評價員按照Cochrane手冊針對RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險 [6]。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間存在統計學異質性，首先分析異質性來源，對明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析；若無明顯的臨床異質性，無論是否存在統計學異質性，本研究均采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得569篇相關文獻，經逐層篩選后，最終納入13個RCT [7-19]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 總穿刺成功率
共納入11個RCT [7, 9-16, 18, 19]，Meta分析結果顯示US組頸內靜脈穿刺置管總成功率明顯高于ALM組，其差異有統計學意義[RR=1.21，95%CI（1.09，1.34），P=0.000 5]（圖 2）。我們進一步按穿刺失敗定義及超聲引導方式不同進行亞組分析，結果顯示：穿刺失敗定義寬松時（＞5針），US組成功率明顯高于ALM組（P=0.000 6）；穿刺失敗定義嚴格時（≤ 5針），兩組間穿刺成功率無顯著差異（P=0.07）。無論是否采用實時超聲，超聲引導組成功率均明顯高于對照組（實時超聲：P＜0.000 01；非實時超聲：P=0.002；未提及是否實時超聲：P=0.000 7）（表 3）。
圖2
兩組穿刺有效性比較的Meta分析
表3
兩組穿刺有效性與安全性的Meta分析結果匯總
2.3.2 首次成功率
共納入9個RCT [9, 10, 13-19]，Meta分析結果顯示，US組首次成功率明顯高于ALM組，其差異有統計學意義[RR=1.45，95%CI（1.24，1.70），P＜0.000 01]（表 3）。
2.3.3 穿刺置管時間
共納入11個RCT [8, 10-19]，Meta分析結果顯示，US組穿刺置管時間明顯少于ALM組，其差異有統計學意義[MD= -3.36，95%CI（-4.83，-1.89），P＜0.000 01]（表 3）。
2.3.4 穿刺次數
共納入6個RCT [7, 9, 11, 13, 17, 19]，Meta分析結果顯示，US組穿刺次數明顯少于ALM 組，其差異有統計學意義[MD= -1.42，95%CI（-1.46，-1.38），P＜0.000 01]（表 3）。
2.3.5 動脈損傷率
共納入13個RCT [7-19]，Meta分析結果顯示，US組動脈損傷率明顯低于ALM組，其差異有統計學意義[RR=0.19，95%CI（0.07，0.50），P=0.000 7]（圖 3）。
圖3
兩組穿刺安全性比較的Meta分析
2.3.6 血腫形成率
共納入6個RCT [7, 8, 15, 17-19]，Meta分析結果顯示，US 組血腫形成率與ALM組差異無統計學意義[RR=0.35，95%CI（0.09，1.31），P=0.12]（圖 3）。
2.3.7 其他穿刺相關并發癥發生率
納入研究均未報道有氣胸、血胸等其他穿刺相關并發癥發生。
3 討論
中心靜脈穿刺置管（central venous catheterizations，CVCs）具有保留時間長、操作簡便、輸液種類廣泛，且能在短時間內建立安全可靠的血管通路等優點，目前在臨床輸血、補液、留取血標本、完全胃腸外營養、中心靜脈壓監測、危重患者搶救等方面被廣泛應用 [1, 2]。CVCs有三個常用穿刺點，包括頸內靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈 [20]。頸內靜脈穿刺置管自1969年首次提出后因穿刺方便、不易錯位等優點成為CVCs常用穿刺點。尤其在全麻患者手術過程中，因IJV位于患者頭部，為麻醉醫生術中用藥、補液、監測管理中心靜脈壓等提供了方便，成為麻醉醫生的首選CVCs 位置。
頸內靜脈穿刺置管術也是一項有創操作，可能導致多種并發癥，包括損傷動脈、形成血腫、氣胸、血胸等，嚴重時甚至可危及患者生命。因此，提高IJV穿刺置管的成功率、降低并發癥意義重大。解剖標志法是進行頸內靜脈穿刺置管的一種傳統方法，由于在不可直視狀態下操作，且易受操作者的經驗及解剖結構變異等因素影響，其失敗率高達10.1%～19.4% [1]。超聲引導下的頸內靜脈穿刺置管可實現一定程度的可視化，被多個指南推薦用于成人頸內靜脈穿刺置管中 [8, 21]。對于嬰幼兒患者，超聲引導下的頸內靜脈穿刺置管的有效性與安全性是否優于傳統的解剖標志法仍存在爭議。本研究發現嬰幼兒患者中，超聲引導下的頸內靜脈穿刺置管的有效性和安全性都要優于解剖標志法。且亞組分析提示，無論實時超聲還是單純靜態超聲引導的頸內靜脈穿刺置管較 ALM 法都具有優勢。此外，現有研究中對穿刺失敗率的定義混亂，對穿刺次數、穿刺時間限制等沒有統一標準，這造成研究的異質性較大。已發表的一篇英文Meta分析提示 [22]，嬰幼兒患者中實時超聲引導下中心靜脈置管的安全性和有效性均優于傳統解剖標志法。我們的Meta分析與該研究存在較大差異，主要包括：① 研究范圍不同，本研究專注于頸內靜脈穿刺置管，不涉及鎖骨下靜脈和股靜脈入路；② 干預措施不同，本研究納入所有超聲引導類型，并根據不同超聲引導類型進行了亞組分析；③ 檢索范圍廣，本研究還檢索了中文數據庫，擴大了檢索來源，可減少一定程度的選擇性偏倚。
但本研究也存在一定的局限性，包括：① 納入研究對于穿刺置管失敗、置管時間等的定義存在差異，可能對Meta分析結果造成影響；② 部分納入研究缺乏對隨機方法和分配隱藏的詳細描述，存在選擇和實施偏倚的風險，可能降低Meta分析結果的可靠性。
綜上所述，當前證據顯示嬰幼兒患者中超聲引導下的頸內靜脈穿刺置管的安全性與有效性均優于解剖標志定位法。但納入研究存在定義混亂和質量不一等問題，因此本系統評價結論尚需更多高質量研究來進一步證實。
