引用本文： 曾靜, 左川, 卿平, 王一平, 鄒明英, 姜永東, 鄧蓓. 基于真實病人PBL教學和傳統床旁教學的效果比較. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(12): 1370-1373. doi: 10.7507/1672-2531.20160207 復制
以問題為導向的學習（problem based learning，PBL）是以學生為中心，以討論為主要方式的小組教學模式 [1, 2]。醫學教育實踐中，PBL案例是這種教學方式的基石，案例的內容、組織和呈遞方式也會直接影響同學的參與度和PBL教學效果 [3]。真實病人為基礎的PBL（patient based problem based learning，PPBL）作為PBL的一種特殊模式，對學生采集信息能力、臨床思維能力和職業角色感培養方面具有獨特價值 [4]。但這種新的教學方法在臨床見習教學中的教學效果比較尚未見報告。我校自2008年起為四年級的八年制醫學生開設系統整合臨床課程，將傳統的內外科學、神經病學按照器官系統進行整合 [5]，并在部分器官系統學習中分組進行了PPBL和傳統見習教學（conventional bedside teaching，CBT）。本文主要報告了兩組教學效果的比較情況。
1 研究方法
1.1 研究對象
從2011年春季學期到秋季學期結束，納入2007級、2008級的八年制在讀臨床學生。
1.2 研究方法
在學期開始時全班公布兩種見習的方法和后續成績比對，動員學生志愿報名。在每個系統模塊開課前開放報名資格，隨機抽取6名志愿報名的學生構成本系統的PPBL見習組，其他學生均為CBT見習組。PPBL組為參與了全學年中一個或多個系統PPBL組見習學習的同學，而CBT組為全學年未參與任何一個PBL見習組的同學。
1.3 教學評價指標
1.3.1 TBL考試成績
基于小組學習（team based learning，TBL）考試按照器官系統分模塊進行。每個系統考核時間為2～3個學時，同該系統授課學時量有關。考核前請相關專業內科和外科老師就大綱要求的病種分別出題，題目均為臨床病例型題目。考核過程由個人測試、小組測試和出題教師自由反饋3個環節構成 [6, 7]。個人測試和小組測試各自占本模塊測試成績的50%，總成績為百分制。全部7個器官模塊的TBL考核成績平均成績作為最終TBL成績。
1.3.2 期末筆試成績
比較整合課程實習后，兩組同學整合課程的筆試成績。
1.3.3 同學TBL互評分
每個TBL討論小組中，組員彼此按照本器官系統TBL考試中組內同學對小組TBL成績的貢獻權重互相評分。在一輪TBL考試中，每位組員有5分基礎分的分配權限，他可以將這5分參照組內同學在本次小組測試中討論參與的積極性和貢獻大小進行分配。一個同學本輪互評的最終成績是組內所有同學分配給該同學的分值之和。
此部分成績評價的是同學是否積極參與組內討論，能否為小組成績和解決問題貢獻自身力量。討論積極活躍，組內成員公認貢獻大的同學被分配的分值較高。將7次模塊考核的同學互評分的平均成績作為本課程TBL同學互評的最終成績。
1.4 統計方法
系統整合臨床課程為年課，分春季和秋季學期分別進行數據分析。所有的數據結果均錄入EXCEL 2007，采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。所有的計數資料以均數±標準差表示，經one sample k-s檢驗正態分布，采用獨立樣本t檢驗比較，取P＜0.05具統計學差異。
2 結果
2.1 兩組教學流程
見圖 1。
圖1
PPBL和CBT教學流程
2.2 兩組入組情況
在2011年82名八年制醫學生中，春季學期形成心臟、呼吸、骨關節系統三組18名學生，其中1名同學參與了2個系統PPBL學習；秋季形成消化、泌尿系統兩組12名學生。2012年春季學期形成心臟、呼吸各一組、骨關節兩組，共四組24名學生；秋季學期形成泌尿系統一組6名學生，其中1名同學參加了2個系統PPBL見習學習。
2.3 兩組同學基線成績比較
為確保隨機分組的有效和基線匹配，確認PPBL組和CBT組同學的年齡和性別構成情況相當的情況下，采用整合課程之前的專業基礎課程《診斷學》成績作為基線，檢驗兩組同學的基本臨床知識是否有可比性。表 1結果顯示，兩組同學在進入整合課程前，以《診斷學》為代表的基礎臨床知識兩組間一致。
表1
2007、2008級八年制同學基線成績比較
2.4 教學指標評價
2.4.1 TBL成績
兩組同學各學期TBL成績見表 2。結果顯示，兩組同學得分情況相當，差異無統計學意義。
表2
2007、2008級八年制各學期兩組同學TBL成績（分）
2.4.2 整合課程期末筆試成績
見表 3。從上表可見，兩種見習教學模式的同學在期末筆試的考核中，除2007級秋季學期PPBL組成績高于對照組外，其余學期兩組得分情況相當，差異沒有統計學意義。
表3
2007、2008級八年制各學期兩組同學期末筆試成績（分）
2.4.3 同學TBL互評分
見表 4。結果顯示，兩組同學得分情況相當，差異沒有統計學意義。
表4
2007、2008級八年制各個學期兩組同學TBL互評分
3 討論
PBL教學法始于上世紀西方醫學院校，強調以“學生的主動學習”為主，而非以“教師講授”為主。例如模擬臨床情景，給予信息不全案例、使學生以小組為單位投入于問題中、鼓勵自主探究、爭論、對學習內容和過程的反思。在激發學生學習興趣，整合臨床知識，促進臨床決斷，培養學生收集整理分享信息，乃至小組協作等各個方面都具有優勢，正切合系統整合課程見習改革的需要。
作為醫學教育改革的熱點，國內多家院校開展了PBL的教學嘗試，方式包括單純作為一種教學方法的引入，或者直接用來傳授知識 [8, 9]。但是PBL在國內的開展存在客觀困難，包括教學資源的不足，教師培訓的差異，傳統文獻的習慣局限等。從目前的國內文獻來看，對PBL在國內開展的情況和研究的結果并不樂觀，PBL的教學效果有若干的系統評價（systematic review），其結果并不統一。同時國內的PBL多數以紙質病案為基礎開展教學，病案編寫的典型性、質量和難易度都影響著教學進展，而像國外一樣以聲像資料、視頻、標準化病人、真實病人等多種形式開展的PBL教學 [3]，國內尚未見報告。以真實病人為基礎的PBL教學（PPBL）不僅可以解決病案采集編寫困難，模擬臨床真實度不夠等缺陷，更直接讓同學在真實臨床情境下，面對真實病人，模擬進行處理，訓練臨床思維，整合臨床知識和技能，是PBL教學的切實革新 [10, 11]。我校在PPBL方面也進行了前期探索，發現同學普遍認同真實病人較紙質案例更能促進同學的學習，更能喚起他們的醫生角色意識，同時自行收集病史和查體信息也比紙質案例提供信息更能鍛煉同學的臨床思維和技能 [12]，真實病人的這種激勵作用在國外文獻中也有報道 [11]。從我校PPBL的經驗來看，PPBL在達到不差于傳統見習教學水平的同時，還有助于完善同學診療思維，促進知識整合應用。
回顧國內PBL的研究文獻，發現PBL教學結果不甚理想。除了師生的接受程度和教學資源的匱乏以外，缺乏更為科學合理的考核方式是一個關鍵問題。PBL的長處在于促進學生的自主學習，培養終身學習習慣，促進學生互相協作和教育，而在短時間內信息量的傳遞和構架并不及傳統的師生講授模式。因此，在傳統的考察學生記憶和知識結構為主的筆試考核方式下，PBL教學的學生成績并不理想。
但從全球醫學生最基本要求（GMER）來看，記憶的知識只是醫學生基礎素質的很少一部分，而且這部分知識還處在日新月異的更替中。從長遠來看“授人以漁”的PBL是優于“授人以魚”的傳統灌輸記憶為主的學習的。而醫學教育的根本在于教授學生應用臨床知識和技能，掌握臨床病例的分析、整理和處理能力，這恰是PBL的長處所在。
因此如何參照GMER的要求，設置更為科學合理的考核模式，是PBL改革能否獲得認可，取得成功的關鍵因素。TBL本質上是PBL的一種改良模式，是 2002 年美國教育學家Michaelsen LK在PBL基礎上改革創新并逐漸興起的一種有助于促進學習者團隊協作精神，注重人的創造性、靈活性與實踐特點的新型成人教學模式。其核心特點在于將學生分為小組，以個人、小組和個體對小組的貢獻幾個方面來核算學生成績，強調個體學習、互相交流、爭辯中達到最佳小組協作。其既可以用來授課，也可以用來考核，有助于解決傳統筆試局限于臨床知識回憶，不適于GMER，不能體現PBL特點的困難 [7, 13]。在本研究也顯示出PPBL組和傳統CBT中，TBL臨床案例分析筆試成績和組內同學互評評分并沒有顯著區別。
本研究局限性體現在PPBL模式參與的同學相對人數偏少，在整個見習時間中，PPBL模式的時間偏短，暴露量偏小，PBL模式見習的學時局限在15～36學時之間，同學對PBL見習模式的適應和暴露量都可能影響研究結果的可靠性，需要更多樣本量更大的對照研究來提供更有效驗證。
從目前結果來看，無論是在器官系統的TBL模塊的考試和學生主觀互評中，還是在正式的期末筆試中，分別按照真實病人為基礎的見習PPBL和傳統床旁教學的CBT見習這兩種模式的同學在見習學習效果上并沒有顯著差異，說明PPBL在臨床見習教學中有不劣于傳統教學的教學效果，但結合其在促進學生自主學習、溝通互動、文獻管理能力等區別與CBT模式的特點，這一創新的教學模式還是有其推廣價值。
以問題為導向的學習（problem based learning，PBL）是以學生為中心，以討論為主要方式的小組教學模式 [1, 2]。醫學教育實踐中，PBL案例是這種教學方式的基石，案例的內容、組織和呈遞方式也會直接影響同學的參與度和PBL教學效果 [3]。真實病人為基礎的PBL（patient based problem based learning，PPBL）作為PBL的一種特殊模式，對學生采集信息能力、臨床思維能力和職業角色感培養方面具有獨特價值 [4]。但這種新的教學方法在臨床見習教學中的教學效果比較尚未見報告。我校自2008年起為四年級的八年制醫學生開設系統整合臨床課程，將傳統的內外科學、神經病學按照器官系統進行整合 [5]，并在部分器官系統學習中分組進行了PPBL和傳統見習教學（conventional bedside teaching，CBT）。本文主要報告了兩組教學效果的比較情況。
1 研究方法
1.1 研究對象
從2011年春季學期到秋季學期結束，納入2007級、2008級的八年制在讀臨床學生。
1.2 研究方法
在學期開始時全班公布兩種見習的方法和后續成績比對，動員學生志愿報名。在每個系統模塊開課前開放報名資格，隨機抽取6名志愿報名的學生構成本系統的PPBL見習組，其他學生均為CBT見習組。PPBL組為參與了全學年中一個或多個系統PPBL組見習學習的同學，而CBT組為全學年未參與任何一個PBL見習組的同學。
1.3 教學評價指標
1.3.1 TBL考試成績
基于小組學習（team based learning，TBL）考試按照器官系統分模塊進行。每個系統考核時間為2～3個學時，同該系統授課學時量有關。考核前請相關專業內科和外科老師就大綱要求的病種分別出題，題目均為臨床病例型題目。考核過程由個人測試、小組測試和出題教師自由反饋3個環節構成 [6, 7]。個人測試和小組測試各自占本模塊測試成績的50%，總成績為百分制。全部7個器官模塊的TBL考核成績平均成績作為最終TBL成績。
1.3.2 期末筆試成績
比較整合課程實習后，兩組同學整合課程的筆試成績。
1.3.3 同學TBL互評分
每個TBL討論小組中，組員彼此按照本器官系統TBL考試中組內同學對小組TBL成績的貢獻權重互相評分。在一輪TBL考試中，每位組員有5分基礎分的分配權限，他可以將這5分參照組內同學在本次小組測試中討論參與的積極性和貢獻大小進行分配。一個同學本輪互評的最終成績是組內所有同學分配給該同學的分值之和。
此部分成績評價的是同學是否積極參與組內討論，能否為小組成績和解決問題貢獻自身力量。討論積極活躍，組內成員公認貢獻大的同學被分配的分值較高。將7次模塊考核的同學互評分的平均成績作為本課程TBL同學互評的最終成績。
1.4 統計方法
系統整合臨床課程為年課，分春季和秋季學期分別進行數據分析。所有的數據結果均錄入EXCEL 2007，采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。所有的計數資料以均數±標準差表示，經one sample k-s檢驗正態分布，采用獨立樣本t檢驗比較，取P＜0.05具統計學差異。
2 結果
2.1 兩組教學流程
見圖 1。
圖1
PPBL和CBT教學流程
2.2 兩組入組情況
在2011年82名八年制醫學生中，春季學期形成心臟、呼吸、骨關節系統三組18名學生，其中1名同學參與了2個系統PPBL學習；秋季形成消化、泌尿系統兩組12名學生。2012年春季學期形成心臟、呼吸各一組、骨關節兩組，共四組24名學生；秋季學期形成泌尿系統一組6名學生，其中1名同學參加了2個系統PPBL見習學習。
2.3 兩組同學基線成績比較
為確保隨機分組的有效和基線匹配，確認PPBL組和CBT組同學的年齡和性別構成情況相當的情況下，采用整合課程之前的專業基礎課程《診斷學》成績作為基線，檢驗兩組同學的基本臨床知識是否有可比性。表 1結果顯示，兩組同學在進入整合課程前，以《診斷學》為代表的基礎臨床知識兩組間一致。
表1
2007、2008級八年制同學基線成績比較
2.4 教學指標評價
2.4.1 TBL成績
兩組同學各學期TBL成績見表 2。結果顯示，兩組同學得分情況相當，差異無統計學意義。
表2
2007、2008級八年制各學期兩組同學TBL成績（分）
2.4.2 整合課程期末筆試成績
見表 3。從上表可見，兩種見習教學模式的同學在期末筆試的考核中，除2007級秋季學期PPBL組成績高于對照組外，其余學期兩組得分情況相當，差異沒有統計學意義。
表3
2007、2008級八年制各學期兩組同學期末筆試成績（分）
2.4.3 同學TBL互評分
見表 4。結果顯示，兩組同學得分情況相當，差異沒有統計學意義。
表4
2007、2008級八年制各個學期兩組同學TBL互評分
3 討論
PBL教學法始于上世紀西方醫學院校，強調以“學生的主動學習”為主，而非以“教師講授”為主。例如模擬臨床情景，給予信息不全案例、使學生以小組為單位投入于問題中、鼓勵自主探究、爭論、對學習內容和過程的反思。在激發學生學習興趣，整合臨床知識，促進臨床決斷，培養學生收集整理分享信息，乃至小組協作等各個方面都具有優勢，正切合系統整合課程見習改革的需要。
作為醫學教育改革的熱點，國內多家院校開展了PBL的教學嘗試，方式包括單純作為一種教學方法的引入，或者直接用來傳授知識 [8, 9]。但是PBL在國內的開展存在客觀困難，包括教學資源的不足，教師培訓的差異，傳統文獻的習慣局限等。從目前的國內文獻來看，對PBL在國內開展的情況和研究的結果并不樂觀，PBL的教學效果有若干的系統評價（systematic review），其結果并不統一。同時國內的PBL多數以紙質病案為基礎開展教學，病案編寫的典型性、質量和難易度都影響著教學進展，而像國外一樣以聲像資料、視頻、標準化病人、真實病人等多種形式開展的PBL教學 [3]，國內尚未見報告。以真實病人為基礎的PBL教學（PPBL）不僅可以解決病案采集編寫困難，模擬臨床真實度不夠等缺陷，更直接讓同學在真實臨床情境下，面對真實病人，模擬進行處理，訓練臨床思維，整合臨床知識和技能，是PBL教學的切實革新 [10, 11]。我校在PPBL方面也進行了前期探索，發現同學普遍認同真實病人較紙質案例更能促進同學的學習，更能喚起他們的醫生角色意識，同時自行收集病史和查體信息也比紙質案例提供信息更能鍛煉同學的臨床思維和技能 [12]，真實病人的這種激勵作用在國外文獻中也有報道 [11]。從我校PPBL的經驗來看，PPBL在達到不差于傳統見習教學水平的同時，還有助于完善同學診療思維，促進知識整合應用。
回顧國內PBL的研究文獻，發現PBL教學結果不甚理想。除了師生的接受程度和教學資源的匱乏以外，缺乏更為科學合理的考核方式是一個關鍵問題。PBL的長處在于促進學生的自主學習，培養終身學習習慣，促進學生互相協作和教育，而在短時間內信息量的傳遞和構架并不及傳統的師生講授模式。因此，在傳統的考察學生記憶和知識結構為主的筆試考核方式下，PBL教學的學生成績并不理想。
但從全球醫學生最基本要求（GMER）來看，記憶的知識只是醫學生基礎素質的很少一部分，而且這部分知識還處在日新月異的更替中。從長遠來看“授人以漁”的PBL是優于“授人以魚”的傳統灌輸記憶為主的學習的。而醫學教育的根本在于教授學生應用臨床知識和技能，掌握臨床病例的分析、整理和處理能力，這恰是PBL的長處所在。
因此如何參照GMER的要求，設置更為科學合理的考核模式，是PBL改革能否獲得認可，取得成功的關鍵因素。TBL本質上是PBL的一種改良模式，是 2002 年美國教育學家Michaelsen LK在PBL基礎上改革創新并逐漸興起的一種有助于促進學習者團隊協作精神，注重人的創造性、靈活性與實踐特點的新型成人教學模式。其核心特點在于將學生分為小組，以個人、小組和個體對小組的貢獻幾個方面來核算學生成績，強調個體學習、互相交流、爭辯中達到最佳小組協作。其既可以用來授課，也可以用來考核，有助于解決傳統筆試局限于臨床知識回憶，不適于GMER，不能體現PBL特點的困難 [7, 13]。在本研究也顯示出PPBL組和傳統CBT中，TBL臨床案例分析筆試成績和組內同學互評評分并沒有顯著區別。
本研究局限性體現在PPBL模式參與的同學相對人數偏少，在整個見習時間中，PPBL模式的時間偏短，暴露量偏小，PBL模式見習的學時局限在15～36學時之間，同學對PBL見習模式的適應和暴露量都可能影響研究結果的可靠性，需要更多樣本量更大的對照研究來提供更有效驗證。
從目前結果來看，無論是在器官系統的TBL模塊的考試和學生主觀互評中，還是在正式的期末筆試中，分別按照真實病人為基礎的見習PPBL和傳統床旁教學的CBT見習這兩種模式的同學在見習學習效果上并沒有顯著差異，說明PPBL在臨床見習教學中有不劣于傳統教學的教學效果，但結合其在促進學生自主學習、溝通互動、文獻管理能力等區別與CBT模式的特點，這一創新的教學模式還是有其推廣價值。
