引用本文： 武杰, 王軼, 王志穩. 癡呆老人精神行為問題非藥物管理指南的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(11): 1338-1344. doi: 10.7507/1672-2531.20160202 復制
隨著人口老齡化的發展，癡呆老人逐年增多[1, 2]。60%~98%的癡呆老人會在疾病進程中出現精神行為問題（behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD），即出現紊亂的知覺、思維內容、心境或行為等癥狀[3-6]，如激越行為、幻覺、妄想、焦慮、抑郁等。BPSD會增加癡呆老人跌倒、走失、受傷等意外事件的發生率，降低其社會功能和生活質量[7-9]，成為導致癡呆老人住院和入住長期照護機構的主要原因[4, 10, 11]。同時，BPSD也會給照顧者帶來負擔和壓力[7-9, 12]；此外，BPSD還是導致照顧成本增加的重要因素[13]。由于藥物治療效果的局限性和安全性問題[14-16]，非藥物管理被推薦為癡呆老人精神行為問題的一線處理方式[17-20]。指南是指經系統研究后制定發布、用于幫助臨床醫師和患者做出恰當決定的指導性意見[21]，根據其制定方法，可分為基于共識的專家意見和基于證據的循證指南兩大類[22]。指南對臨床實踐具有指導作用，故指南的質量與患者的健康結局及醫療服務質量密切相關。目前，已有多部癡呆相關指南中提及癡呆老人精神行為問題的非藥物管理，但指南的質量尚不明確。本文采用臨床研究與評估工具（Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II，AGREE II）[23]對目前發布的癡呆老人精神行為問題非藥物管理有關的指南進行質量評價，比較各指南相關推薦意見的異同，為更好地管理癡呆老人的精神行為問題提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
①循證指南；②推薦意見明確；③含癡呆老人精神行為問題非藥物管理相關建議；④最新版本指南。
1.1.2 排除標準
①非中、英文文獻；②直接翻譯的國外指南或重復發表；③準則性文件或共識意見；④非完整版指南（如指南的摘要或解讀）。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、CNKI、WanFang Data和國內外指南網站、醫學會網站，搜集癡呆老人精神行為問題非藥物管理相關循證指南，檢索時限均為建庫至2016年5月31日。中文檢索詞包括，癡呆、阿爾茨海默、認知障礙和指南；英文檢索詞包括，dement*、Alzheimer*、guideline、behavior*、behaviour*、agitat*、aggressive。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者按照文獻納入與排除標準獨立篩選指南、提取資料，如遇分歧，則討論或由第3名研究者裁決。使用Excel表格提取指南發布國家、開發機構/組織、發布/更新年份、開發方法、參考文獻數及相關推薦意見。
1.4 質量評價
由2名研究者使用AGREEⅡ對指南的范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性及獨立性6個領域的23個條目及總體質量進行評價，并給出是否推薦使用該指南的意見。每個條目按7分制進行評價，很不同意計1分，非常同意計7分，得分越高，表示指南對該條目考慮的越周全。以標化百分比作為各領域最終得分，標化百分比=（實際分-最低分）/（最高分-最低分），標化百分比得分越高，表示指南質量越高。結合指南各領域的得分及研究者的最后判斷，將指南的推薦分為3級：A級（推薦）：指南6個領域得分均≥60%，可不更改直接推薦；B級（不同程度修改完善后推薦）：有得分 < 60%的領域，且得分≥30%的領域數≥3個，需不同程度修改完善后推薦使用；C級（不推薦）：得分 < 30%的領域數≥3個，由于指南制定方法較差或證據質量差暫時不推薦。
1.5 統計分析
使用SPSS 20.0進行統計分析。采用組內相關系數（ICC）[24]檢驗2名研究者的評價結果的一致性，ICC值在0~1之間，ICC < 0.4表示一致性較差，0.4≤ICC < 0.75表示一致性一般，ICC≥0.75表示一致性較高；采用均數和最大值、最小值表示納入指南各領域標準化得分的集中趨勢和離散程度。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初步檢索到544篇文獻，根據納入排除標準篩選文獻，最終納入6部指南[18, 19, 25-28]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
a. Alzheimer' s Association; b. Alzheimer's Australia
2.2 納入指南基本特征
納入的6部指南[18, 19, 25-28]分別來歐洲、美洲、澳洲以及亞洲的不同國家。6部指南均不是針對BPSD的特異性指南，僅在部分章節涉及BPSD非藥物管理。納入指南的基本特征見表 1。
框1 PubMed檢索策略
#1??dement* #2??Alzheimer* #3??behavior* #4??behaviour* #5??agitat* #6??aggressive #7??guideline #8?? (#1 OR #2) AND (#3 OR #4) AND (#5 OR #6 OR #7)
表1
納入指南的基本特征
2.3 AGREEⅡ評價結果
2.3.1 ICC一致性檢驗
2名研究者對6部指南評價的ICC值均大于0.9，一致性較好，詳見表 2。
表2
ICC一致性檢驗結果
2.3.2 各領域得分及總體質量評價
結果見表 3。
表3
納入指南的AGREEⅡ評價結果
2.3.2.1 范圍和目的
本領域涉及指南的總體目的、涵蓋的衛生問題及目標人群。標化得分的均數為88.89%（72.22%~100.00%），各指南在該領域的標化得分均≥60%，表明各指南均清晰明確的描述了指南的總目的、涵蓋的衛生問題及適用人群（患者、公眾等）。
2.3.2.2 參與人員
本領域涉及指南開發小組成員組成的合理性、收集目標人群的觀點意愿、明確指南使用者。標化得分的均數為65.74%（27.78%~94.44%）。4部指南[18, 25, 26, 28]清晰地描述了每位指南開發成員的專業背景、機構及其在小組中的角色，且開發小組中至少包括1名方法學專家；3部指南[18, 25, 26]提及了收集目標人群和選擇意愿，但對于如何收集及采納目標人群的意愿描述不夠清晰，其他3部指南[19, 27, 28]未提及這一內容；5部指南[18, 19, 25, 26, 28]較為明確地規定了使用者，另一部指南[27]未對此進行描述。
2.3.2.3 嚴謹性
嚴謹性領域涉及證據的收集和綜合過程、形成推薦意見的可靠性及對指南更新方法。該領域標化得分的均數為63.72%（45.83%~83.33%）。3部指南[19, 25, 28]清晰地報告了檢索策略；5部指南[18, 19, 25, 27, 28]報告了選擇證據的標準；僅1部指南[25]清晰地描述了證據的強度和局限性；4部指南[18, 25, 27, 28]詳細地描述了形成推薦意見的方法；所有指南在形成推薦意見時均不同程度地考慮了對患者健康的益處、副作用等，但對推薦意見的危害方面的描述有待完善；指南形成的推薦意見均與證據有明確聯系，其中2部指南[18, 26]陳述了當證據缺乏時，通過專家共識形成推薦意見；指南均在指南發表前進行了不同程度的外部評審，但對評審專家的資質、評審目的、評審方法及評審結果的描述不夠清晰；5部指南[18, 19, 25-27]清楚陳述了指南更新的周期及條件。
2.3.2.4 清晰性
本領域涉及指南推薦意見的語言表達、結構及表現形式。本領域標化得分的均數為86.11%（75.00%~94.44%），各指南在該領域的標化得分均≥60%，表示指南均能給出明確的推薦意見、清晰列出不同的選擇和衛生問題；各指南采用將推薦意見單獨匯總、使用不同字體、特殊符號等形式突出推薦意見，便于使用者識別主要推薦意見。
2.3.2.5 應用性
本領域涉及指南推薦意見在實施過程中的促進阻礙因素、可能使用的相關資源及相關審計標準。本領域標化得分的均數為50.69%（16.67%~75.00%），指南在該領域的質量普遍較低。各指南均缺乏對應用推薦意見是可能促進和阻礙因素的清晰描述，僅3部指南[18, 25, 26]考慮了應用指南時的潛在成本；4部指南[25-28]給出了審計指標，但標準缺乏可操作性建議；較好的是，各指南均都不同程度地給出了實施推薦意見時可能使用到的工具或相應資源。
2.3.2.6 獨立性
本領域涉及指南對相關利益者對推薦意見影響的描述。該領域標化得分的均數為37.50%（0.00%~66.67%），僅1部指南的標化得分≥60%，指南的獨立性較差。3部指南[18, 19, 28]明確陳述了贊助單位及贊助來源，并表明贊助單位不會影響指南內容；僅1部指南[18]報告了指南開發小組成員存在的利益沖突及處理方式，1部指南[19]提到了小組成員存在相關利益時進行上報，但并沒有說明如何將利益沖突對指南開發的影響降到最低。其他指南均未提及相關利益沖突問題。
2.3.2.7 指南的總體質量評價
6部指南[18, 19, 25-28]在范圍和目的、參與人員、制定的嚴謹性、清晰性、應用性和獨立性的AGREEⅡ評價平均得分分別為88.89%、65.74%、63.72%、86.11%、50.69%、37.50%。指南的總體質量較好，推薦在臨床實踐中使用。
2.4 主要推薦意見匯總
提取各指南在癡呆老人精神行為問題非藥物管理方面的推薦意見，提取的維度包括環境設置、軀體鍛煉、休閑娛樂活動、懷舊療法、感官刺激、寵物療法、行為療法、照顧者培訓及其他干預措施。其中，有4部指南[18, 19, 25, 26]推薦跳舞、舞蹈等休閑娛樂活動及以喚起老人過往記憶為目的的懷舊療法。在感官刺激方面，3部指南[18, 25, 26]推薦按摩療法；同時，2011年的NICE指南[25]推薦采用芳香療法管理癡呆老人的行為問題、多感官刺激管理癡呆老人的抑郁、焦慮，但新加坡衛生部2013年發布的指南[26]不推薦芳香療法和多感官刺激。3部指南[18, 27, 28]提到應該對癡呆老人的照顧者和（或）家人提供非藥物管理方面的培訓。2部指南[19, 25]推薦寵物療法。2部指南[25, 26]提到BPSD管理應該包括環境設置，癡呆老人臥室內的隱私性和個性化設置以及居住場所周圍可感知的環境因素與癡呆老人的行為問題和情緒密切相關。此外，有指南推薦有抑郁、焦慮等負性情緒的癡呆老人參加體育鍛煉[25]、對BPSD采用個性化管理方案[18]，詳見表 4。
表4
各指南關于精神行為問題非藥物管理的推薦意見匯總
3 討論
3.1 指南整體質量較好，應用性及獨立性有待加強
本研究采用目前廣泛應用的指南評價工具AGREEⅡ[23]對納入的指南進行質量評價，從結果可以看出，所納入指南的總體質量較好，范圍和目的領域得分最高，但應用性和獨立性領域得分稍差，主要因為納入的大部分指南對指南實際應用方面的建議較少、缺乏對相關利益者對指南開發的影響方面的陳述。可見指南的開發過程相對嚴謹，內部真實性較高，但忽視了指南的應用性，不利于指南的推廣實施。指南的主要作用在于指導、規范臨床實踐[29]，所以，促進理論成果的轉化，提高指南的實際應用價值至關重要。建議各組織機構在制定指南時重視對指南應用性，提供更多有關實施推薦意見的相關建議，包括可能存在的促進及阻礙因素、潛在成本、審計標準等。另外，在開發指南的過程中，應注意指南編寫的獨立性，盡量降低贊助方、指南開發小組成員等相關利益者對指南開發過程及形成推薦意見的影響，并在指南中加以陳述。
3.2 各指南相關推薦意見基本一致，完善BPSD非藥物管理相關指南
本研究納入的指南在BPSD非藥物管理方面的推薦意見基本一致。指南中推薦較多的干預措施是音樂療法、跳舞等休閑娛樂活動，懷舊療法，按摩療法，寵物療法及行為療法。2部指南就芳香療法和多感官刺激療法給出了推薦意見，其中2011年的NICE指南[25]推薦多感官刺激應用于癡呆老人抑郁、焦慮情緒，但新加坡衛生部2013年發布的指南[26]不推薦多感官刺激療法。2部指南的推薦意見不一致可能是因為指南納入的證據不同，NICE指南[25]納入了2個原始研究，而新加坡衛生部的指南[26]納入了1個系統評價、3個原始研究，所納入的證據更為全面、充分，證據等級更高。此外，2006年SIGN發布的指南的專家共識意見也認為無充分證據顯示多感官刺激對重度及以上癡呆老人的BPSD有效（因該意見不是基于循證的推薦意見，故本研究未將其匯總入表 4），所以尚不能認為多感官刺激對BPSD有效。對于芳香療法，NICE指南[25]推薦使用以改善行為問題，但新加坡衛生部的指南[26]不推薦芳香療法來改善激越行為。NICE指南[25]是基于2項隨機對照試驗得出的結論，而新加坡衛生部指南[26]的證據主要源于1項納入了11項原始研究的系統評價，且該系統評價納入的原始研究包括NICE指南[25]的證據，所以不能認為多芳香療法對行為問題有效。部分指南[19, 25, 27]已經需要更新，但發布機構尚未對相應指南進行更新，目前最新的研究證據未被納入，指南的推薦意見可能已不適用于臨床實際。而且，檢索到的指南中沒有針對癡呆老人BPSD的特異性指南，BPSD的非藥物管理部分僅作為部分章節編寫在相應指南中，大部分指南對該部分內容的描述較少。建議及時匯總目前最佳證據，更新癡呆相關指南；同時豐富癡呆老人BPSD非藥物管理的相關指南，證據充分時開發癡呆老人BPSD非藥物管理的特異性指南，為更好地管理癡呆老人BPSD、提高癡呆老人及照顧者的生存質量提供可靠依據。
3.3 開發適合于我國的循證指南
本研究納入的6部循證指南均來自國外，2010年發布的《中國癡呆與認知障礙診治指南》 [30]中提及對輕度癡呆老人，非藥物管理相可改善其功能，但未明確表明對BPSD有益；同時，該指南指出有Ⅱ級證據顯示多感官刺激和緬懷療法對重度癡呆老人的BPSD有益，但推薦意見中并未給出BPSD非藥物管理相關推薦意見。所以，我國尚無明確包含BPSD非藥物管理相關推薦意見的循證指南，需要盡快制定出適合我國國情的相關循證指南，以促進非藥物干預方法在BPSD管理中的作用。可由學會、院校等學術機構牽頭組織老年、神經內科、循證等方面專家共同開發我國國情、文化的本土化指南。在指南的開發過程中，高質量的原始研究是制定指南的重要素材，目前，我國有關非藥物干預對癡呆老人精神行為問題影響的相關原始研究較少，需開展更多高質量的原始研究，為指南的開發提供本土化證據。另外，指南的制定需要資金及人力支持，應加大對指南制定等循證相關課題的資金支持力度；大力普及循證理念和知識，培養循證人才，組建循證團隊，為循證指南的制定提供財力及人力保障。與此同時，為加快非藥物管理方法在我國癡呆老人照護中的普及，可效仿澳大利亞[18]，對國外高質量的指南進行本土化或翻譯，為癡呆老人BPSD的管理提供指導。
3.4 局限性
本研究僅納入中文或英文發表的循證指南，未納入其他語種及基于專家共識的指南，存在一定的選擇性偏倚；AGREEⅡ評價工具只對指南制定的方法學和報告質量進行評價，未對指南的原始證據進行質量評價，亦未對形成推薦意見的合理性進行判斷，評價的結果與指南的真實質量有一定差異；此外，本研究僅由2名研究者對指南進行評價，研究者的主觀性對評價結果的影響可能較大。
3.5 結論
納入的癡呆老人精神行為問題非藥物管理相關指南整體質量較好，可為癡呆老人精神行為問題的非藥物管理提供指導。我國尚無該領域的循證指南，可對國外高質量指南進行本土化實踐，為我國癡呆老人的精神行為問題管理提供指導。
隨著人口老齡化的發展，癡呆老人逐年增多[1, 2]。60%~98%的癡呆老人會在疾病進程中出現精神行為問題（behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD），即出現紊亂的知覺、思維內容、心境或行為等癥狀[3-6]，如激越行為、幻覺、妄想、焦慮、抑郁等。BPSD會增加癡呆老人跌倒、走失、受傷等意外事件的發生率，降低其社會功能和生活質量[7-9]，成為導致癡呆老人住院和入住長期照護機構的主要原因[4, 10, 11]。同時，BPSD也會給照顧者帶來負擔和壓力[7-9, 12]；此外，BPSD還是導致照顧成本增加的重要因素[13]。由于藥物治療效果的局限性和安全性問題[14-16]，非藥物管理被推薦為癡呆老人精神行為問題的一線處理方式[17-20]。指南是指經系統研究后制定發布、用于幫助臨床醫師和患者做出恰當決定的指導性意見[21]，根據其制定方法，可分為基于共識的專家意見和基于證據的循證指南兩大類[22]。指南對臨床實踐具有指導作用，故指南的質量與患者的健康結局及醫療服務質量密切相關。目前，已有多部癡呆相關指南中提及癡呆老人精神行為問題的非藥物管理，但指南的質量尚不明確。本文采用臨床研究與評估工具（Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II，AGREE II）[23]對目前發布的癡呆老人精神行為問題非藥物管理有關的指南進行質量評價，比較各指南相關推薦意見的異同，為更好地管理癡呆老人的精神行為問題提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
①循證指南；②推薦意見明確；③含癡呆老人精神行為問題非藥物管理相關建議；④最新版本指南。
1.1.2 排除標準
①非中、英文文獻；②直接翻譯的國外指南或重復發表；③準則性文件或共識意見；④非完整版指南（如指南的摘要或解讀）。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、CNKI、WanFang Data和國內外指南網站、醫學會網站，搜集癡呆老人精神行為問題非藥物管理相關循證指南，檢索時限均為建庫至2016年5月31日。中文檢索詞包括，癡呆、阿爾茨海默、認知障礙和指南；英文檢索詞包括，dement*、Alzheimer*、guideline、behavior*、behaviour*、agitat*、aggressive。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
1.3 文獻篩選與資料提取
由2名研究者按照文獻納入與排除標準獨立篩選指南、提取資料，如遇分歧，則討論或由第3名研究者裁決。使用Excel表格提取指南發布國家、開發機構/組織、發布/更新年份、開發方法、參考文獻數及相關推薦意見。
1.4 質量評價
由2名研究者使用AGREEⅡ對指南的范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性及獨立性6個領域的23個條目及總體質量進行評價，并給出是否推薦使用該指南的意見。每個條目按7分制進行評價，很不同意計1分，非常同意計7分，得分越高，表示指南對該條目考慮的越周全。以標化百分比作為各領域最終得分，標化百分比=（實際分-最低分）/（最高分-最低分），標化百分比得分越高，表示指南質量越高。結合指南各領域的得分及研究者的最后判斷，將指南的推薦分為3級：A級（推薦）：指南6個領域得分均≥60%，可不更改直接推薦；B級（不同程度修改完善后推薦）：有得分 < 60%的領域，且得分≥30%的領域數≥3個，需不同程度修改完善后推薦使用；C級（不推薦）：得分 < 30%的領域數≥3個，由于指南制定方法較差或證據質量差暫時不推薦。
1.5 統計分析
使用SPSS 20.0進行統計分析。采用組內相關系數（ICC）[24]檢驗2名研究者的評價結果的一致性，ICC值在0~1之間，ICC < 0.4表示一致性較差，0.4≤ICC < 0.75表示一致性一般，ICC≥0.75表示一致性較高；采用均數和最大值、最小值表示納入指南各領域標準化得分的集中趨勢和離散程度。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初步檢索到544篇文獻，根據納入排除標準篩選文獻，最終納入6部指南[18, 19, 25-28]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
a. Alzheimer' s Association; b. Alzheimer's Australia
2.2 納入指南基本特征
納入的6部指南[18, 19, 25-28]分別來歐洲、美洲、澳洲以及亞洲的不同國家。6部指南均不是針對BPSD的特異性指南，僅在部分章節涉及BPSD非藥物管理。納入指南的基本特征見表 1。
框1 PubMed檢索策略
#1??dement* #2??Alzheimer* #3??behavior* #4??behaviour* #5??agitat* #6??aggressive #7??guideline #8?? (#1 OR #2) AND (#3 OR #4) AND (#5 OR #6 OR #7)
表1
納入指南的基本特征
2.3 AGREEⅡ評價結果
2.3.1 ICC一致性檢驗
2名研究者對6部指南評價的ICC值均大于0.9，一致性較好，詳見表 2。
表2
ICC一致性檢驗結果
2.3.2 各領域得分及總體質量評價
結果見表 3。
表3
納入指南的AGREEⅡ評價結果
2.3.2.1 范圍和目的
本領域涉及指南的總體目的、涵蓋的衛生問題及目標人群。標化得分的均數為88.89%（72.22%~100.00%），各指南在該領域的標化得分均≥60%，表明各指南均清晰明確的描述了指南的總目的、涵蓋的衛生問題及適用人群（患者、公眾等）。
2.3.2.2 參與人員
本領域涉及指南開發小組成員組成的合理性、收集目標人群的觀點意愿、明確指南使用者。標化得分的均數為65.74%（27.78%~94.44%）。4部指南[18, 25, 26, 28]清晰地描述了每位指南開發成員的專業背景、機構及其在小組中的角色，且開發小組中至少包括1名方法學專家；3部指南[18, 25, 26]提及了收集目標人群和選擇意愿，但對于如何收集及采納目標人群的意愿描述不夠清晰，其他3部指南[19, 27, 28]未提及這一內容；5部指南[18, 19, 25, 26, 28]較為明確地規定了使用者，另一部指南[27]未對此進行描述。
2.3.2.3 嚴謹性
嚴謹性領域涉及證據的收集和綜合過程、形成推薦意見的可靠性及對指南更新方法。該領域標化得分的均數為63.72%（45.83%~83.33%）。3部指南[19, 25, 28]清晰地報告了檢索策略；5部指南[18, 19, 25, 27, 28]報告了選擇證據的標準；僅1部指南[25]清晰地描述了證據的強度和局限性；4部指南[18, 25, 27, 28]詳細地描述了形成推薦意見的方法；所有指南在形成推薦意見時均不同程度地考慮了對患者健康的益處、副作用等，但對推薦意見的危害方面的描述有待完善；指南形成的推薦意見均與證據有明確聯系，其中2部指南[18, 26]陳述了當證據缺乏時，通過專家共識形成推薦意見；指南均在指南發表前進行了不同程度的外部評審，但對評審專家的資質、評審目的、評審方法及評審結果的描述不夠清晰；5部指南[18, 19, 25-27]清楚陳述了指南更新的周期及條件。
2.3.2.4 清晰性
本領域涉及指南推薦意見的語言表達、結構及表現形式。本領域標化得分的均數為86.11%（75.00%~94.44%），各指南在該領域的標化得分均≥60%，表示指南均能給出明確的推薦意見、清晰列出不同的選擇和衛生問題；各指南采用將推薦意見單獨匯總、使用不同字體、特殊符號等形式突出推薦意見，便于使用者識別主要推薦意見。
2.3.2.5 應用性
本領域涉及指南推薦意見在實施過程中的促進阻礙因素、可能使用的相關資源及相關審計標準。本領域標化得分的均數為50.69%（16.67%~75.00%），指南在該領域的質量普遍較低。各指南均缺乏對應用推薦意見是可能促進和阻礙因素的清晰描述，僅3部指南[18, 25, 26]考慮了應用指南時的潛在成本；4部指南[25-28]給出了審計指標，但標準缺乏可操作性建議；較好的是，各指南均都不同程度地給出了實施推薦意見時可能使用到的工具或相應資源。
2.3.2.6 獨立性
本領域涉及指南對相關利益者對推薦意見影響的描述。該領域標化得分的均數為37.50%（0.00%~66.67%），僅1部指南的標化得分≥60%，指南的獨立性較差。3部指南[18, 19, 28]明確陳述了贊助單位及贊助來源，并表明贊助單位不會影響指南內容；僅1部指南[18]報告了指南開發小組成員存在的利益沖突及處理方式，1部指南[19]提到了小組成員存在相關利益時進行上報，但并沒有說明如何將利益沖突對指南開發的影響降到最低。其他指南均未提及相關利益沖突問題。
2.3.2.7 指南的總體質量評價
6部指南[18, 19, 25-28]在范圍和目的、參與人員、制定的嚴謹性、清晰性、應用性和獨立性的AGREEⅡ評價平均得分分別為88.89%、65.74%、63.72%、86.11%、50.69%、37.50%。指南的總體質量較好，推薦在臨床實踐中使用。
2.4 主要推薦意見匯總
提取各指南在癡呆老人精神行為問題非藥物管理方面的推薦意見，提取的維度包括環境設置、軀體鍛煉、休閑娛樂活動、懷舊療法、感官刺激、寵物療法、行為療法、照顧者培訓及其他干預措施。其中，有4部指南[18, 19, 25, 26]推薦跳舞、舞蹈等休閑娛樂活動及以喚起老人過往記憶為目的的懷舊療法。在感官刺激方面，3部指南[18, 25, 26]推薦按摩療法；同時，2011年的NICE指南[25]推薦采用芳香療法管理癡呆老人的行為問題、多感官刺激管理癡呆老人的抑郁、焦慮，但新加坡衛生部2013年發布的指南[26]不推薦芳香療法和多感官刺激。3部指南[18, 27, 28]提到應該對癡呆老人的照顧者和（或）家人提供非藥物管理方面的培訓。2部指南[19, 25]推薦寵物療法。2部指南[25, 26]提到BPSD管理應該包括環境設置，癡呆老人臥室內的隱私性和個性化設置以及居住場所周圍可感知的環境因素與癡呆老人的行為問題和情緒密切相關。此外，有指南推薦有抑郁、焦慮等負性情緒的癡呆老人參加體育鍛煉[25]、對BPSD采用個性化管理方案[18]，詳見表 4。
表4
各指南關于精神行為問題非藥物管理的推薦意見匯總
3 討論
3.1 指南整體質量較好，應用性及獨立性有待加強
本研究采用目前廣泛應用的指南評價工具AGREEⅡ[23]對納入的指南進行質量評價，從結果可以看出，所納入指南的總體質量較好，范圍和目的領域得分最高，但應用性和獨立性領域得分稍差，主要因為納入的大部分指南對指南實際應用方面的建議較少、缺乏對相關利益者對指南開發的影響方面的陳述。可見指南的開發過程相對嚴謹，內部真實性較高，但忽視了指南的應用性，不利于指南的推廣實施。指南的主要作用在于指導、規范臨床實踐[29]，所以，促進理論成果的轉化，提高指南的實際應用價值至關重要。建議各組織機構在制定指南時重視對指南應用性，提供更多有關實施推薦意見的相關建議，包括可能存在的促進及阻礙因素、潛在成本、審計標準等。另外，在開發指南的過程中，應注意指南編寫的獨立性，盡量降低贊助方、指南開發小組成員等相關利益者對指南開發過程及形成推薦意見的影響，并在指南中加以陳述。
3.2 各指南相關推薦意見基本一致，完善BPSD非藥物管理相關指南
本研究納入的指南在BPSD非藥物管理方面的推薦意見基本一致。指南中推薦較多的干預措施是音樂療法、跳舞等休閑娛樂活動，懷舊療法，按摩療法，寵物療法及行為療法。2部指南就芳香療法和多感官刺激療法給出了推薦意見，其中2011年的NICE指南[25]推薦多感官刺激應用于癡呆老人抑郁、焦慮情緒，但新加坡衛生部2013年發布的指南[26]不推薦多感官刺激療法。2部指南的推薦意見不一致可能是因為指南納入的證據不同，NICE指南[25]納入了2個原始研究，而新加坡衛生部的指南[26]納入了1個系統評價、3個原始研究，所納入的證據更為全面、充分，證據等級更高。此外，2006年SIGN發布的指南的專家共識意見也認為無充分證據顯示多感官刺激對重度及以上癡呆老人的BPSD有效（因該意見不是基于循證的推薦意見，故本研究未將其匯總入表 4），所以尚不能認為多感官刺激對BPSD有效。對于芳香療法，NICE指南[25]推薦使用以改善行為問題，但新加坡衛生部的指南[26]不推薦芳香療法來改善激越行為。NICE指南[25]是基于2項隨機對照試驗得出的結論，而新加坡衛生部指南[26]的證據主要源于1項納入了11項原始研究的系統評價，且該系統評價納入的原始研究包括NICE指南[25]的證據，所以不能認為多芳香療法對行為問題有效。部分指南[19, 25, 27]已經需要更新，但發布機構尚未對相應指南進行更新，目前最新的研究證據未被納入，指南的推薦意見可能已不適用于臨床實際。而且，檢索到的指南中沒有針對癡呆老人BPSD的特異性指南，BPSD的非藥物管理部分僅作為部分章節編寫在相應指南中，大部分指南對該部分內容的描述較少。建議及時匯總目前最佳證據，更新癡呆相關指南；同時豐富癡呆老人BPSD非藥物管理的相關指南，證據充分時開發癡呆老人BPSD非藥物管理的特異性指南，為更好地管理癡呆老人BPSD、提高癡呆老人及照顧者的生存質量提供可靠依據。
3.3 開發適合于我國的循證指南
本研究納入的6部循證指南均來自國外，2010年發布的《中國癡呆與認知障礙診治指南》 [30]中提及對輕度癡呆老人，非藥物管理相可改善其功能，但未明確表明對BPSD有益；同時，該指南指出有Ⅱ級證據顯示多感官刺激和緬懷療法對重度癡呆老人的BPSD有益，但推薦意見中并未給出BPSD非藥物管理相關推薦意見。所以，我國尚無明確包含BPSD非藥物管理相關推薦意見的循證指南，需要盡快制定出適合我國國情的相關循證指南，以促進非藥物干預方法在BPSD管理中的作用。可由學會、院校等學術機構牽頭組織老年、神經內科、循證等方面專家共同開發我國國情、文化的本土化指南。在指南的開發過程中，高質量的原始研究是制定指南的重要素材，目前，我國有關非藥物干預對癡呆老人精神行為問題影響的相關原始研究較少，需開展更多高質量的原始研究，為指南的開發提供本土化證據。另外，指南的制定需要資金及人力支持，應加大對指南制定等循證相關課題的資金支持力度；大力普及循證理念和知識，培養循證人才，組建循證團隊，為循證指南的制定提供財力及人力保障。與此同時，為加快非藥物管理方法在我國癡呆老人照護中的普及，可效仿澳大利亞[18]，對國外高質量的指南進行本土化或翻譯，為癡呆老人BPSD的管理提供指導。
3.4 局限性
本研究僅納入中文或英文發表的循證指南，未納入其他語種及基于專家共識的指南，存在一定的選擇性偏倚；AGREEⅡ評價工具只對指南制定的方法學和報告質量進行評價，未對指南的原始證據進行質量評價，亦未對形成推薦意見的合理性進行判斷，評價的結果與指南的真實質量有一定差異；此外，本研究僅由2名研究者對指南進行評價，研究者的主觀性對評價結果的影響可能較大。
3.5 結論
納入的癡呆老人精神行為問題非藥物管理相關指南整體質量較好，可為癡呆老人精神行為問題的非藥物管理提供指導。我國尚無該領域的循證指南，可對國外高質量指南進行本土化實踐，為我國癡呆老人的精神行為問題管理提供指導。
