引用本文： 陳耀龍, 周奇, 崔榮榮, 楊楠, 肖淑君, 商洪才. 基于AGREE Ⅱ的中醫藥臨床指南質量評價. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(11): 1331-1337. doi: 10.7507/1672-2531.20160201 復制
1990年，美國醫學研究所（Institute of Medicine，IOM）首次將臨床實踐指南（以下簡稱“臨床指南”）定義為：系統開發的多組臨床指導意見，以協助臨床工作者和患者針對特定的臨床問題快速做出最恰當的處理決定[1]。臨床指南作為指導臨床實踐的綱領性文件，可以提高臨床實踐的質量[2]，并且能減少衛生保健不公平性并改善醫療服務質量[3]。中醫藥是在維護健康以及預防、診斷、改善或治療身心疾病方面使用的種種以不同文化所特有的理論、信仰和經驗為基礎的知識、技能和實踐的總和[4, 5]。中醫藥臨床指南也有自己的鮮明特點，主要包括以整體觀理論體系為指導原則，在診療過程中重視辨證論治。近年來在“推進中醫藥標準化、規范化和國際化” [6]、制定中醫藥國際準則[5, 7]等政策的支持下，國家對制定高質量中醫藥臨床指南越來越重視，且隨著循證醫學、系統評價和證據質量與推薦強度分級方法的快速發展，中醫藥臨床指南制定的方法學取得了長足進步。目前國內已經出版和發表大量中醫藥臨床指南，其方法學質量具體如何尚不清楚。AGREEⅡ是用于評價臨床指南方法學質量的工具[8-10]。本研究旨在運用AGREEⅡ評價國內期刊發表及專著發表的中醫藥臨床指南的方法學質量，為今后制定同類指南提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
①符合IOM對指南的定義[11, 12]，即系統評價產生的證據以及對各種備選干預方式進行利弊評價之后提出的最優指導意見的文件；②推薦意見中報告中醫藥干預措施；③最新版的指南；④暫未發行正式版本的指南草案或試行版。
1.1.2 排除標準
①指南摘要；②重復指南；③國外指南的翻譯版或改編版。
1.2 檢索策略
本課題組采用統一制定的檢索策略[13]分別檢索CBM、CNKI、萬方和維普4個中文數據庫，搜集中醫藥臨床指南，檢索時間從各數據庫建庫時間到2015年12月。同時，手工檢索Google、亞馬遜和當當網獲取以專著形式出版的中醫藥臨床指南。此外，檢索納入中醫藥臨床指南的參考文獻，以補充獲取相關文獻。具體檢索策略見表 1。
表1
期刊指南檢索策略
1.3 指南篩選及資料提取
由2位研究員獨立篩選指南、提取資料，并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三位研究員協助判斷。指南篩選首先閱讀文題和摘要，排除明顯不相關的指南后，進一步閱讀全文，以決定最終是否納入。最后追溯確定納入指南的參考文獻，避免遺漏相關指南。提取指南信息包括：①發表年份；②制定機構；③應用領域；④是否有方法學家參與；⑤患者意愿、價值觀和利益沖突。⑥指南推薦意見；⑦參考文獻；⑧數據庫檢索和證據分級。
1.4 指南評價
運用AGREEⅡ對納入的指南進行評價。每篇指南由4名研究員對其進行獨立評價，AGREEⅡ一共分為6個領域，包含23條評分項。每條評分項的最低分為1分，最高分為7分。得分越高表明指南越符合該條目的要求。每篇指南各領域最終得分的計算公式如下：各領域得分=（實際分-最低分）/（最高分-最低分）。在進行正式評分之前，經過兩次預試驗，計算組內相關系數（interclass correlation coefficient，ICC）值驗證一致性，確保每名研究人員對每個條目的理解基本一致。
1.5 質量控制
在正式評分之前，所有研究人員共同學習AGREEⅡ評分條目并進行了一次預試驗（計算機隨機選取10篇指南），確保每名研究人員對每個條目的理解基本一致。并運用SPSS 19.0軟件計算組內相關系數ICC值驗證一致性[14, 15]，只有當ICC值不低于0.8時，才進行正式試驗。
1.6 統計分析
AGREEⅡ各領域最終得分為納入指南在各個領域得分的平均數。所得數據運用Excel 2013進行整理。計量資料結果用平均值±標準差表示，預試驗結果運用SPSS 19.0統計軟件計算組內相關系數ICC值驗證一致性[9, 10]。此外因為本研究納入的是總體樣本，因此不進行統計推斷。
2 結果
2.1 納入指南基本特征
共納入115篇中醫藥臨床指南（期刊發表 87篇，專著出版28篇），具體篩選流程見圖 1。近58%（67篇）的中醫藥指南在2011年發表（圖 2）。整體來看115篇中醫藥臨床指南呈現以下特點：①在應用類別方面以診療指南為主，占85%（98篇），其次是防治類指南（6%/7篇）和治療類指南（4%/4篇）（圖 3）；②參與指南制定的單位主要是學會（59%/68篇）和中國中醫科學院（24%/28篇），此外衛生和計劃生育委員會（前衛生部）、協會以及醫院也都參與了指南的制定，分別占2%（2篇）、4%（4篇）和9%（10篇）（圖 4）；③制定方法學方面，26%（30篇）的指南提及應用了循證方法制定指南；④基金或項目資助方面，71%（82篇）的指南報告了受資助情況；⑤指南更新方面，有31%（36篇）的指南報告了將在未來2~5年進行更新；⑥數據庫檢索方面，30%（35篇）的指南清楚描述了檢索數據庫、檢索詞及檢索時間；⑦利益聲明方面，15%（17篇）的指南報告了利益沖突聲明。
圖1
中醫藥指南篩選流程及結果
圖2
中醫藥臨床指南發表年份分布
圖3
中醫藥臨床指南類型分布
注：綜合表示該指南包含上述幾個類別中至少2個方面。
圖4
中醫藥臨床指南制定機構分布
注：綜合表示該指南制定機構包含上述幾個類別中至少2個方面。
2.2 AGREEⅡ評分結果
4名研究人員運用AGREEⅡ對納入中醫臨床指南獨立進行評價，預試驗結果ICC值為0.89[95%CI（0.87，0.91）]，說明4名研究人員對評分條目的理解達成了一致。6個領域得分的具體分布情況見表 2。
表2
中醫藥臨床指南AGREEⅡ各領域得分
2.2.1 范圍和目的
此領域評價指南對總目的、所涵蓋的衛生問題及所應用的人群闡述是否清晰。指南清晰地描述了范圍和目的，將有利于臨床醫生對指南的選擇和獲取[16]。本研究該領域得分最高，但報告內容仍不夠詳細。
2.2.2 參與人員
此領域評價指南制定小組的人員構成情況。參與人員的構成是指南制定嚴謹和適用于臨床實踐的先決條件[16]。本研究該領域得分較低，大部分指南報告制定組構成，但均未報告患者和方法學家的參與。
2.2.3 制定的嚴謹性
此領域評價指南制定小組在指南的制定過程中對方法學的把握和要求。指南制定的嚴謹性是影響指南質量的重要內容[16]。本研究該領域得分很低，大部分指南未系統和評價檢索相關證據，推薦意見形成也缺少證據支持。
2.2.4 表達的明晰性
此領域評價指南對推薦意見的表述是否清晰明了。清晰地描述推薦意見有利于使用者對指南的理解和使用，從而促進指南的傳播與推廣[16]。本研究該領域為得分第二的領域，6篇指南對推薦意見單獨總結或使用特殊字體。
2.2.5 應用性
此領域評價指南在臨床實踐過程中的適應性和可行性。應用性的高低影響到使用者對指南的選擇與使用，同時對指南的推廣和傳播也起到關鍵性的作用[16]。本研究該領域得分最低，且所有指南得分均小于25%，均未詳細報告指南的應用情況。
2.2.6 編輯獨立性
此領域評價指南在制定過程中是否受到利益因素的影響，反映了指南的可信度[16]。本研究該領域得分很低，僅有3篇指南進行利益聲明。
2.3 不同類別下中醫藥臨床指南的AGREEⅡ得分
不同分類標準（包括中醫藥臨床指南的制定單位、類型、發表期刊、資助情況、是否提及循證制定以及年份的分布）下各類指南的AGREEⅡ得分見表 3。結果顯示：在不同制定單位和不同類型指南中指南得分差異較大，中醫科學院和學會制定的中醫藥臨床指南的質量普遍高于其他機構制定的中醫藥臨床指南。從指南類型看，除了最后一個領域（編輯獨立性）外，防治類型中醫藥臨床指南的AGREEⅡ得分均高于其他類型中醫藥臨床指南。CSCD期刊發表的中醫藥臨床指南AGREEⅡ得分普遍高于非CSCD期刊發表的中醫藥臨床指南。報告受資助的中醫藥臨床指南AGREEⅡ得分普遍高于未報告資助情況的中醫藥臨床指南（不包括領域二：參與人員）。提及運用循證方法制定的中醫藥臨床指南普遍高于未提及循證制定的中醫藥指南。
表3
不同亞組中醫藥臨床指南得分情況
3 討論
3.1 中醫藥臨床指南整體質量情況
從AGREEⅡ評分來看，目前我國中醫藥質量不高，其中“范圍和目的”、“表達的明晰性”兩個領域AGREEⅡ得分相對較高，其余4個領域得分均非常低，“應用性”和“編輯獨立性”領域甚至低于10%。與國際指南比較[17]，中醫藥臨床指南與國際臨床指南AGREEⅡ得分平均水平相差較遠（圖 5）。與國內指南的平均得分相比[13]，本次評價的中醫藥指南AGREEⅡ得分更高。一方面可能是循證醫學在國內不斷發展，本土化的中醫藥研究不斷積累，在一定程度上為中醫藥臨床指南的制定提供了良好的證據基礎[18-20]，另一方面可能是國內非中醫藥指南基數較大，質量參差不齊，影響國內指南的整體質量。
圖5
中醫藥臨床指南與國內臨床指南以及國際臨床指南的AGREEⅡ得分比較
但2011年后，指南的發表數量驟減，指南的質量整體下降，并且不斷波動，但處在一定范圍內，表明中醫藥指南仍需要進一步提升。包括中醫藥指南在內的國內指南仍以共識性指南為主，未采用循證指南的方法學制定[21]。為了提高中醫藥指南的質量，2013年中國中醫科學院出版了中醫臨床指南手冊[22]。2016年，首屆“傳統醫學（中醫藥）指南與標準國際研討會暨2016年中醫藥指南方法學與GRADE培訓班”在廣州舉行，這將進一步促進中醫學指南方法學的發展和推廣，為中醫藥指南制定人員提供指導。
3.2 影響中醫藥臨床指南的因素
從表 3可以看出，中醫藥臨床指南的證據質量與多種因素相關。從指南制定機構看，由學會主導制定的中醫藥臨床指南，其方法學質量相對較高，可能與其可支配的與指南制定相關的資源較其他機構更多有關（例如，能召集更多相關專業和領域的專家參與指南制定小組）。從指南發表的期刊類別看，CSCD期刊發表的中醫藥臨床指南的方法學質量明顯高于非CSCD期刊，可能是CSCD期刊同行評審流程更加嚴格，對文章的科學性和透明性要求更高[23, 24]。從中醫藥臨床指南受資助的情況來看，獲得資助的中醫藥臨床指南的方法學質量更高，雖然資金資助可以招募更多的專業人員參與指南的制定，然而不透明的資助也可能對指南的質量帶來負面影響[25, 26]，如指南制定小組成員中，因為有人接受了藥廠的非公開資助，形成具有誤導性的推薦意見。此外，基于循證方法制定的中醫藥臨床指南，其指南制定的流程更加透明和科學，因此其方法學質量相對非循證方法制定的中醫藥臨床指南更高。
3.3 研究局限性
本研究的局限性包括：目前缺乏針對臨床指南的報告規范，用于表達“指南”含有的詞匯可能有多種，本研究僅通過“指引”和“指南”兩個關鍵詞進行檢索，可能存在一定的漏檢。雖然對研究人員進行了AGREEⅡ工具使用的培訓并進行了預試驗，但不排除因個人理解的差異影響打分結果的精確性的可能。
3.4 小結
臨床指南作為指導醫務工作者進行醫療決策的參考依據，對改善患者臨床結果，提高醫療服務質量具有重要意義[1, 3]。因此其制定方法也應該科學、嚴謹和規范。應用循證醫學的理念和方法制定指南是指南制定的趨勢所在。中醫藥要走向標準化和國際化，其臨床指南的制定也應該采用國際通用的標準。目前中醫藥臨床指南的整體方法學質量較差，雖領先中國平均水平，但與國際平均水平還存在較大差距，主要體現在指南編輯的獨立性、制定嚴謹性以及指南制定小組的多學科組成不足。國內中醫藥臨床指南制定者在制定指南過程中，雖然開始嘗試運用國際標準化的方法制定指南，然而在指南制定更多的細節上還存在一定問題，應該基于機構化的問題進行系統的檢索、評價和綜合。更重要還要考慮到推薦措施的成本、使用環境以及患者的偏好與價值觀，在此基礎上，進一步增加中醫藥臨床指南制定過程的透明性和獨立性[27, 28]。
1990年，美國醫學研究所（Institute of Medicine，IOM）首次將臨床實踐指南（以下簡稱“臨床指南”）定義為：系統開發的多組臨床指導意見，以協助臨床工作者和患者針對特定的臨床問題快速做出最恰當的處理決定[1]。臨床指南作為指導臨床實踐的綱領性文件，可以提高臨床實踐的質量[2]，并且能減少衛生保健不公平性并改善醫療服務質量[3]。中醫藥是在維護健康以及預防、診斷、改善或治療身心疾病方面使用的種種以不同文化所特有的理論、信仰和經驗為基礎的知識、技能和實踐的總和[4, 5]。中醫藥臨床指南也有自己的鮮明特點，主要包括以整體觀理論體系為指導原則，在診療過程中重視辨證論治。近年來在“推進中醫藥標準化、規范化和國際化” [6]、制定中醫藥國際準則[5, 7]等政策的支持下，國家對制定高質量中醫藥臨床指南越來越重視，且隨著循證醫學、系統評價和證據質量與推薦強度分級方法的快速發展，中醫藥臨床指南制定的方法學取得了長足進步。目前國內已經出版和發表大量中醫藥臨床指南，其方法學質量具體如何尚不清楚。AGREEⅡ是用于評價臨床指南方法學質量的工具[8-10]。本研究旨在運用AGREEⅡ評價國內期刊發表及專著發表的中醫藥臨床指南的方法學質量，為今后制定同類指南提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
①符合IOM對指南的定義[11, 12]，即系統評價產生的證據以及對各種備選干預方式進行利弊評價之后提出的最優指導意見的文件；②推薦意見中報告中醫藥干預措施；③最新版的指南；④暫未發行正式版本的指南草案或試行版。
1.1.2 排除標準
①指南摘要；②重復指南；③國外指南的翻譯版或改編版。
1.2 檢索策略
本課題組采用統一制定的檢索策略[13]分別檢索CBM、CNKI、萬方和維普4個中文數據庫，搜集中醫藥臨床指南，檢索時間從各數據庫建庫時間到2015年12月。同時，手工檢索Google、亞馬遜和當當網獲取以專著形式出版的中醫藥臨床指南。此外，檢索納入中醫藥臨床指南的參考文獻，以補充獲取相關文獻。具體檢索策略見表 1。
表1
期刊指南檢索策略
1.3 指南篩選及資料提取
由2位研究員獨立篩選指南、提取資料，并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三位研究員協助判斷。指南篩選首先閱讀文題和摘要，排除明顯不相關的指南后，進一步閱讀全文，以決定最終是否納入。最后追溯確定納入指南的參考文獻，避免遺漏相關指南。提取指南信息包括：①發表年份；②制定機構；③應用領域；④是否有方法學家參與；⑤患者意愿、價值觀和利益沖突。⑥指南推薦意見；⑦參考文獻；⑧數據庫檢索和證據分級。
1.4 指南評價
運用AGREEⅡ對納入的指南進行評價。每篇指南由4名研究員對其進行獨立評價，AGREEⅡ一共分為6個領域，包含23條評分項。每條評分項的最低分為1分，最高分為7分。得分越高表明指南越符合該條目的要求。每篇指南各領域最終得分的計算公式如下：各領域得分=（實際分-最低分）/（最高分-最低分）。在進行正式評分之前，經過兩次預試驗，計算組內相關系數（interclass correlation coefficient，ICC）值驗證一致性，確保每名研究人員對每個條目的理解基本一致。
1.5 質量控制
在正式評分之前，所有研究人員共同學習AGREEⅡ評分條目并進行了一次預試驗（計算機隨機選取10篇指南），確保每名研究人員對每個條目的理解基本一致。并運用SPSS 19.0軟件計算組內相關系數ICC值驗證一致性[14, 15]，只有當ICC值不低于0.8時，才進行正式試驗。
1.6 統計分析
AGREEⅡ各領域最終得分為納入指南在各個領域得分的平均數。所得數據運用Excel 2013進行整理。計量資料結果用平均值±標準差表示，預試驗結果運用SPSS 19.0統計軟件計算組內相關系數ICC值驗證一致性[9, 10]。此外因為本研究納入的是總體樣本，因此不進行統計推斷。
2 結果
2.1 納入指南基本特征
共納入115篇中醫藥臨床指南（期刊發表 87篇，專著出版28篇），具體篩選流程見圖 1。近58%（67篇）的中醫藥指南在2011年發表（圖 2）。整體來看115篇中醫藥臨床指南呈現以下特點：①在應用類別方面以診療指南為主，占85%（98篇），其次是防治類指南（6%/7篇）和治療類指南（4%/4篇）（圖 3）；②參與指南制定的單位主要是學會（59%/68篇）和中國中醫科學院（24%/28篇），此外衛生和計劃生育委員會（前衛生部）、協會以及醫院也都參與了指南的制定，分別占2%（2篇）、4%（4篇）和9%（10篇）（圖 4）；③制定方法學方面，26%（30篇）的指南提及應用了循證方法制定指南；④基金或項目資助方面，71%（82篇）的指南報告了受資助情況；⑤指南更新方面，有31%（36篇）的指南報告了將在未來2~5年進行更新；⑥數據庫檢索方面，30%（35篇）的指南清楚描述了檢索數據庫、檢索詞及檢索時間；⑦利益聲明方面，15%（17篇）的指南報告了利益沖突聲明。
圖1
中醫藥指南篩選流程及結果
圖2
中醫藥臨床指南發表年份分布
圖3
中醫藥臨床指南類型分布
注：綜合表示該指南包含上述幾個類別中至少2個方面。
圖4
中醫藥臨床指南制定機構分布
注：綜合表示該指南制定機構包含上述幾個類別中至少2個方面。
2.2 AGREEⅡ評分結果
4名研究人員運用AGREEⅡ對納入中醫臨床指南獨立進行評價，預試驗結果ICC值為0.89[95%CI（0.87，0.91）]，說明4名研究人員對評分條目的理解達成了一致。6個領域得分的具體分布情況見表 2。
表2
中醫藥臨床指南AGREEⅡ各領域得分
2.2.1 范圍和目的
此領域評價指南對總目的、所涵蓋的衛生問題及所應用的人群闡述是否清晰。指南清晰地描述了范圍和目的，將有利于臨床醫生對指南的選擇和獲取[16]。本研究該領域得分最高，但報告內容仍不夠詳細。
2.2.2 參與人員
此領域評價指南制定小組的人員構成情況。參與人員的構成是指南制定嚴謹和適用于臨床實踐的先決條件[16]。本研究該領域得分較低，大部分指南報告制定組構成，但均未報告患者和方法學家的參與。
2.2.3 制定的嚴謹性
此領域評價指南制定小組在指南的制定過程中對方法學的把握和要求。指南制定的嚴謹性是影響指南質量的重要內容[16]。本研究該領域得分很低，大部分指南未系統和評價檢索相關證據，推薦意見形成也缺少證據支持。
2.2.4 表達的明晰性
此領域評價指南對推薦意見的表述是否清晰明了。清晰地描述推薦意見有利于使用者對指南的理解和使用，從而促進指南的傳播與推廣[16]。本研究該領域為得分第二的領域，6篇指南對推薦意見單獨總結或使用特殊字體。
2.2.5 應用性
此領域評價指南在臨床實踐過程中的適應性和可行性。應用性的高低影響到使用者對指南的選擇與使用，同時對指南的推廣和傳播也起到關鍵性的作用[16]。本研究該領域得分最低，且所有指南得分均小于25%，均未詳細報告指南的應用情況。
2.2.6 編輯獨立性
此領域評價指南在制定過程中是否受到利益因素的影響，反映了指南的可信度[16]。本研究該領域得分很低，僅有3篇指南進行利益聲明。
2.3 不同類別下中醫藥臨床指南的AGREEⅡ得分
不同分類標準（包括中醫藥臨床指南的制定單位、類型、發表期刊、資助情況、是否提及循證制定以及年份的分布）下各類指南的AGREEⅡ得分見表 3。結果顯示：在不同制定單位和不同類型指南中指南得分差異較大，中醫科學院和學會制定的中醫藥臨床指南的質量普遍高于其他機構制定的中醫藥臨床指南。從指南類型看，除了最后一個領域（編輯獨立性）外，防治類型中醫藥臨床指南的AGREEⅡ得分均高于其他類型中醫藥臨床指南。CSCD期刊發表的中醫藥臨床指南AGREEⅡ得分普遍高于非CSCD期刊發表的中醫藥臨床指南。報告受資助的中醫藥臨床指南AGREEⅡ得分普遍高于未報告資助情況的中醫藥臨床指南（不包括領域二：參與人員）。提及運用循證方法制定的中醫藥臨床指南普遍高于未提及循證制定的中醫藥指南。
表3
不同亞組中醫藥臨床指南得分情況
3 討論
3.1 中醫藥臨床指南整體質量情況
從AGREEⅡ評分來看，目前我國中醫藥質量不高，其中“范圍和目的”、“表達的明晰性”兩個領域AGREEⅡ得分相對較高，其余4個領域得分均非常低，“應用性”和“編輯獨立性”領域甚至低于10%。與國際指南比較[17]，中醫藥臨床指南與國際臨床指南AGREEⅡ得分平均水平相差較遠（圖 5）。與國內指南的平均得分相比[13]，本次評價的中醫藥指南AGREEⅡ得分更高。一方面可能是循證醫學在國內不斷發展，本土化的中醫藥研究不斷積累，在一定程度上為中醫藥臨床指南的制定提供了良好的證據基礎[18-20]，另一方面可能是國內非中醫藥指南基數較大，質量參差不齊，影響國內指南的整體質量。
圖5
中醫藥臨床指南與國內臨床指南以及國際臨床指南的AGREEⅡ得分比較
但2011年后，指南的發表數量驟減，指南的質量整體下降，并且不斷波動，但處在一定范圍內，表明中醫藥指南仍需要進一步提升。包括中醫藥指南在內的國內指南仍以共識性指南為主，未采用循證指南的方法學制定[21]。為了提高中醫藥指南的質量，2013年中國中醫科學院出版了中醫臨床指南手冊[22]。2016年，首屆“傳統醫學（中醫藥）指南與標準國際研討會暨2016年中醫藥指南方法學與GRADE培訓班”在廣州舉行，這將進一步促進中醫學指南方法學的發展和推廣，為中醫藥指南制定人員提供指導。
3.2 影響中醫藥臨床指南的因素
從表 3可以看出，中醫藥臨床指南的證據質量與多種因素相關。從指南制定機構看，由學會主導制定的中醫藥臨床指南，其方法學質量相對較高，可能與其可支配的與指南制定相關的資源較其他機構更多有關（例如，能召集更多相關專業和領域的專家參與指南制定小組）。從指南發表的期刊類別看，CSCD期刊發表的中醫藥臨床指南的方法學質量明顯高于非CSCD期刊，可能是CSCD期刊同行評審流程更加嚴格，對文章的科學性和透明性要求更高[23, 24]。從中醫藥臨床指南受資助的情況來看，獲得資助的中醫藥臨床指南的方法學質量更高，雖然資金資助可以招募更多的專業人員參與指南的制定，然而不透明的資助也可能對指南的質量帶來負面影響[25, 26]，如指南制定小組成員中，因為有人接受了藥廠的非公開資助，形成具有誤導性的推薦意見。此外，基于循證方法制定的中醫藥臨床指南，其指南制定的流程更加透明和科學，因此其方法學質量相對非循證方法制定的中醫藥臨床指南更高。
3.3 研究局限性
本研究的局限性包括：目前缺乏針對臨床指南的報告規范，用于表達“指南”含有的詞匯可能有多種，本研究僅通過“指引”和“指南”兩個關鍵詞進行檢索，可能存在一定的漏檢。雖然對研究人員進行了AGREEⅡ工具使用的培訓并進行了預試驗，但不排除因個人理解的差異影響打分結果的精確性的可能。
3.4 小結
臨床指南作為指導醫務工作者進行醫療決策的參考依據，對改善患者臨床結果，提高醫療服務質量具有重要意義[1, 3]。因此其制定方法也應該科學、嚴謹和規范。應用循證醫學的理念和方法制定指南是指南制定的趨勢所在。中醫藥要走向標準化和國際化，其臨床指南的制定也應該采用國際通用的標準。目前中醫藥臨床指南的整體方法學質量較差，雖領先中國平均水平，但與國際平均水平還存在較大差距，主要體現在指南編輯的獨立性、制定嚴謹性以及指南制定小組的多學科組成不足。國內中醫藥臨床指南制定者在制定指南過程中，雖然開始嘗試運用國際標準化的方法制定指南，然而在指南制定更多的細節上還存在一定問題，應該基于機構化的問題進行系統的檢索、評價和綜合。更重要還要考慮到推薦措施的成本、使用環境以及患者的偏好與價值觀，在此基礎上，進一步增加中醫藥臨床指南制定過程的透明性和獨立性[27, 28]。
