引用本文： 劉海峰, 劉易婧, 許永生, 高玉玲, 田水水, 田金徽, 楊克虎, 雷軍強. 磁共振成像DWI序列診斷乳腺癌淋巴結轉移價值的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(11): 1276-1283. doi: 10.7507/1672-2531.20160194 復制
乳腺癌是危害女性健康的主要疾病之一，世界上每年有超過100萬女性被新診斷為乳腺癌和至少40萬女性死于乳腺癌，并且其發病率與死亡率呈逐年上升的趨勢[1]。手術是治療乳腺癌的最有效治療方式，而術前正確判斷乳腺癌是否有淋巴結轉移對外科手術治療方式的選擇以及患者長期存活率的評估有著至關重要的影響[2]。前哨淋巴結活檢（SLNB）、腋窩淋巴結清掃術（ALND）是目前廣泛采用術前評估乳腺癌是否有淋巴結轉移的方法，但SLNB和ALND均為有創性檢查，且存在假陰性、臨床操作不規范、檢查費用高、并發癥較多的缺點[3, 4]。
磁共振彌散加權成像（diffusin weighted imaging，DWI）是目前唯一能檢測與組織含水量有關的生理和功能早期改變的功能影像學方法，在DWI圖像上正常組織及脂肪信號被抑制，而轉移性淋巴結表現為高信號，而且還可通過測量ADC值達到對病灶組織半定量分析的作用，因此DWI序列在診斷淋巴結轉移上具有明顯優勢[5]。既往研究認為，DWI序列對診斷乳腺癌淋巴結轉移具有較高的價值，但多為單個臨床試驗樣本資料，且各研究之間的敏感性和特異性差異較大[6, 7]。因此，為進一步綜合評價磁共振成像DWI序列對診斷乳腺癌淋巴結轉移的價值，本研究納入國內外公開發表的DWI序列診斷乳腺癌淋巴結轉移的文獻，采用Meta分析方法評價DWI診斷乳腺癌淋巴結轉移的價值，以期為臨床研究和科學決策提供合理的依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
單用磁共振成像DWI序列診斷乳腺癌淋巴結轉移的文獻。
1.1.2 研究對象
懷疑有淋巴結轉移的乳腺癌患者，患者年齡、種族、國別不限，患者病例數 > 25。
1.1.3 金標準
病理學檢查，包括手術病理、SLNB和ALND。
1.1.4 測量的結局指標
合并的敏感度（sensitivity，Sen）、特異度（specificity，Spe）、陽性似然比（positive likelihood ratio，+LR）、陰性似然比（negative likelihood ratio，-LR）、診斷比值比（diagnosis odds ratios，DOR）、匯總受試者工作特征曲線（SROC曲線）并計算曲線下面積（AUC）。
1.1.5 排除標準
①重復發表的文獻；②非中、英文文獻；③ MRI增強掃描及多種序列聯合診斷乳腺癌淋巴結轉移的文獻；④文摘類文獻；⑤無法提取四格表數據的文獻。
1.2 文獻檢索
計算機檢索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science等外文數據庫，以及中國學術期刊網（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方（WanFang Data）和維普（VIP）數據庫，檢索時間截至2016年9月。英文檢索詞包括：breast neoplasms、breast tumors、breast cancers、DWI、diffusion weighted imaging、Diffusion MRI、Diffusion Weighted MRI、MR、magnetic resonance imaging、lymph node；中文檢索詞包括：乳腺癌、乳腺腫瘤、DWI、彌散加權成像、擴散加權成像、MR、磁共振成像、淋巴結。檢索策略參考The Bayes Library of Diagnostic Study and Reviews制定。為了盡量查全文獻，采用主題詞與自由詞結合的方式，并對納入文獻的參考文獻進行二次檢索。以PubMed為例，其具體檢索策略見框?1。
框?1 PubMed檢索策略
#1??“Diffusion Magnetic Resonance Imaging”[Title/ Abstract] OR “Diffusion MRI” [Title/Abstract] OR “DWI” [Title/Abstract] OR “MR”[Title/Abstract] OR “magnetic resonance imaging”[Title/Abstract] #2??“Diffusion Magnetic Resonance Imaging” [MeSH Terms] #3??“breast neoplasm” [Title/Abstract] OR “breast tumor” [Title/Abstract] OR “breast cancer” [Title/ Abstract] #4??“Breast Neoplasm”[MeSH Terms] #5??“lymh node” [Title/Abstract] #6??“Lymph nodes”[MeSH Terms] #7??(#1 OR #2) AND (#3 OR #4) AND (#5 OR #6)
1.3 文獻篩選和資料提取
由2位影像醫學與核醫學專業的研究生獨立進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對，如遇分歧，則通過討論解決。采用自制的資料提取表提取資料，主要包括第一作者、國家、發表時間、樣本量、場強及b值、研究類型及四格表數據：真陽性（TP）、假陽性（FP）、假陰性（FN）、真陰性（TN）。
1.4 納入研究的風險偏倚評價
由2位影像醫學專業的研究生按照Cochrane協作網推薦的QUADAS-2工具[8]獨立評價納入研究的偏倚風險。對每個條目做出“是”（低度偏倚或適用性好）、“否”（高度偏倚或適用性差）或“不清楚”（缺乏相關信息或偏倚情況不確定）的判斷。
1.5 統計分析
各研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），并結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間存在統計學異質性，在排除明顯的臨床異質性后，采用隨機效應模型進行Meta分析；若各研究結果間無明顯統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析。在排除閾值效應引起的異質性后按照可能產生異質性的因素進行亞組或者Meta回歸分析，同時采用敏感性分析判斷研究結果的穩定性。采用Stata 12.0軟件計算其合并的Sen、Spe、+LR、-LR、DOR，并繪制SROC曲線，計算AUC。根據AUC值的大小評價診斷性試驗的價值，AUC為0.7~0.9時表示診斷準確性中等，AUC > 0.9時表示診斷準確性較高。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻987篇，經逐層篩選后，最終納入21篇文獻[6, 7, 9-27]。文獻篩選流程及結果如圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
納入研究的基本特征見表 1。納入25個研究分別來源于9個國家，中文研究7個，英文研究18個，包括487例腋窩和2?659枚淋巴結。6個研究使用3.0T磁共振，18個研究使用1.5T磁共振，1個研究同時使用3.0T及1.5T磁共振。3個研究b值取值400~600 s/mm2，19個研究b值取值750~1?000 s/mm2。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的風險偏倚評價
納入研究的風險偏倚評價結果見圖 2。
圖2
納入研究的風險偏倚評價
2.4 Meta分析結果
異質性檢驗結果顯示P=0.000，I2=70.5%，提示納入的25個研究結果間存在較大的統計學異質性，故采用隨機效應模型進行合并分析。Meta分析結果顯示：DWI診斷乳腺癌淋巴結轉移的Sen合并=0.85[95%CI（0.80，0.89）]、Spe合并=0.83[95%CI（0.78，0.87）]、+LR合并=4.99[95%CI（3.74，6.67）]、-LR合并=0.18[95%CI（0.13，0.24）]、DOR合并=3.32[95%CI（2.82，3.82）]、AUC=0.91[95%CI（0.88，0.93）]，見圖 3~5。
圖3
DWI診斷乳腺癌淋巴結轉移敏感度的Meta分析
圖4
DWI診斷乳腺癌淋巴結轉移特異度的Meta分析
圖5
DWI診斷乳腺癌淋巴結轉移的SROC曲線
2.5 敏感性分析和發表偏倚分析
剔除質量較低的研究和敏感度/特異度較高或較低的研究進行敏感性分析，結果顯示總體合并敏感度、特異度變化不大，改變效應模型，結果也無明顯改變，說明Meta分析結果的穩定性較好，可信度較高。納入的25個研究，以有效樣本量對數的標準誤SElogOR為橫坐標，有效樣本量的對數logOR為縱坐標繪制漏斗圖，結果顯示漏斗圖大致對稱，提示存在發表偏倚的可能性較小[28]，見圖 6。
圖6
DWI序列診斷乳腺癌淋巴結轉移發表偏倚漏斗圖
2.6 亞組分析結果
本研究采用秩系數相關檢驗評估異質性是否由閾值效應引起，結果顯示Spearman系數為-0.145，P=0.489 > 0.05，提示不存在明顯的閾值效應。考慮到不同場強及b值的選擇可能是導致研究結果異質性較大的原因，因此對場強及b值選擇分別進行亞組分析。因1項研究同時使用3.0T和1.5T磁共振[16]，3項研究無法確定b值[7, 10, 18]，故在亞組分析時排除。將場強分為1.5T和3.0T組；在b值亞組分析時，將b值分為高b值（750~1 000）組及低b值（400~600）組。亞組分析見表 2，結果提示1.5T的DWI序列較3.0T的DWI序列對乳腺癌淋巴結轉移的診斷有更高的診斷效能；DWI序列在高b值（750~1?000）條件下診斷乳腺癌淋巴結轉移的診斷效能高于低b值（400~600）。
表2
DWI診斷乳腺癌淋巴結轉移的亞組分析結果
3 討論
隨著精準醫學的發展，影像學在診斷惡性腫瘤淋巴結轉移中的應用越來越廣泛[29]。其中超聲成像具有多角度實時掃查、評價組織血流信息的優點，但是其診斷淋巴結轉移的準確性存在爭議；由于存在輻射及準確性低的不足，限制了計算機成像（CT）的應用；PET/CT對診斷淋巴結轉移有較高的準確性，但是檢查費用高及輻射劑量大。本研究匯總國內外文獻，綜合評價磁共振成像DWI序列對診斷乳腺癌淋巴結轉移的價值，以期為影像和臨床醫師的決策提供科學依據。
研究共納入11篇回顧性研究文獻和10篇前瞻性研究文獻，提示選擇性偏倚的可能性較小。納入文獻的研究對象代表性及金標準合理性的報告質量較好。診斷試驗的實施及病例流程和進展情況方面的報告質量參差不齊，其原因可能與盲法的實施和DWI與病理檢查間隔時間報告不清有關，發生實施和測量偏倚的可能性大。在今后的研究中建議盡量采用診斷性試驗報告標準（STARD）[30]，以提高診斷試驗的報告質量。
本次Meta分析共納入25個以病理結果為金標準的DWI診斷乳腺癌淋巴結轉移的研究，DWI診斷乳腺癌淋巴結轉移的單個研究的Sen和Spe分別為54%~100%和50%~100%，所以從單個研究來評價DWI的診斷效能較為困難。Meta分析后的Sen和Spe分別為85%、83%，AUC=0.91，綜合考慮DWI診斷效能較高。
b值為擴散敏感因子，是DWI最重要的參數，能反映梯度磁場強度和持續時間。隨b值增大，良性淋巴結信號明顯減低，惡性淋巴結信號衰減不明顯，因此高b值更容易鑒別良、惡性淋巴結[31]。亞組分析結果顯示高b值（750~1?000 s/mm2）DWI對乳腺癌淋巴結轉移的診斷效能高于低b值（400~600 s/mm2），本研究與上述報道一致[31]。研究報道3.0T和1.5T磁共振成像儀在診斷淋巴結轉移的準確性較為接近[32-33]，但本研究亞組分析提示1.5T比3.0T磁共振成像儀在診斷乳腺癌淋巴結轉移具有更高的敏感度及特異度，與以往研究結果有差異。筆者認為這種差異主要是由于發表文獻的偏倚引起，本次Meta分析共納入25個研究，其中1.5T和3.0T磁共振成像儀的研究分別為18、6個，1.5T的研究數量遠多于3.0T，很容易導致選擇性偏倚，因此對該亞組結果的解讀應當更加慎重，需要更多、更高質量的研究來進一步評估DWI序列診斷乳腺癌淋巴結轉移的價值。
為了提高研究結果的穩定性和可靠性，在Meta分析的過程中，由2名評價者獨立提取數據和評價文獻質量以減少偏倚；在文獻篩選時制訂了嚴格的納入標準及排除標準；考慮到研究間的差異，故選用了隨機效應模型，并進行敏感性、亞組和發表偏倚分析，這樣的匯總結果更為可靠。
但是本研究也存在一定的局限性：首先，本研究的異質性較高，這是進行亞組及敏感性分析的原因，但是由于提取資料的不足，我們只能提取2個亞組的數據，而全面分析異質性的來源需要更多的亞組數據；其次，所納入的研究存在“金標準”不單一的問題，可能存在判讀偏倚，因此需要更多設計良好的研究進一步證實磁共振成像DWI序列對乳腺癌淋巴結轉移的診斷價值。相信隨著磁共振成像更廣泛的應用，這樣高質量的研究會越來越多。
總之，本研究顯示磁共振成像DWI序列在乳腺癌淋巴結轉移具有較高的診斷價值，尤其是在1.5T的磁共振成像系統或使用高b值（750~1?000 s/mm2）的病例具備更高的診斷效能，但仍需要高質量、大樣本量的前瞻性研究進一步驗證。
乳腺癌是危害女性健康的主要疾病之一，世界上每年有超過100萬女性被新診斷為乳腺癌和至少40萬女性死于乳腺癌，并且其發病率與死亡率呈逐年上升的趨勢[1]。手術是治療乳腺癌的最有效治療方式，而術前正確判斷乳腺癌是否有淋巴結轉移對外科手術治療方式的選擇以及患者長期存活率的評估有著至關重要的影響[2]。前哨淋巴結活檢（SLNB）、腋窩淋巴結清掃術（ALND）是目前廣泛采用術前評估乳腺癌是否有淋巴結轉移的方法，但SLNB和ALND均為有創性檢查，且存在假陰性、臨床操作不規范、檢查費用高、并發癥較多的缺點[3, 4]。
磁共振彌散加權成像（diffusin weighted imaging，DWI）是目前唯一能檢測與組織含水量有關的生理和功能早期改變的功能影像學方法，在DWI圖像上正常組織及脂肪信號被抑制，而轉移性淋巴結表現為高信號，而且還可通過測量ADC值達到對病灶組織半定量分析的作用，因此DWI序列在診斷淋巴結轉移上具有明顯優勢[5]。既往研究認為，DWI序列對診斷乳腺癌淋巴結轉移具有較高的價值，但多為單個臨床試驗樣本資料，且各研究之間的敏感性和特異性差異較大[6, 7]。因此，為進一步綜合評價磁共振成像DWI序列對診斷乳腺癌淋巴結轉移的價值，本研究納入國內外公開發表的DWI序列診斷乳腺癌淋巴結轉移的文獻，采用Meta分析方法評價DWI診斷乳腺癌淋巴結轉移的價值，以期為臨床研究和科學決策提供合理的依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
單用磁共振成像DWI序列診斷乳腺癌淋巴結轉移的文獻。
1.1.2 研究對象
懷疑有淋巴結轉移的乳腺癌患者，患者年齡、種族、國別不限，患者病例數 > 25。
1.1.3 金標準
病理學檢查，包括手術病理、SLNB和ALND。
1.1.4 測量的結局指標
合并的敏感度（sensitivity，Sen）、特異度（specificity，Spe）、陽性似然比（positive likelihood ratio，+LR）、陰性似然比（negative likelihood ratio，-LR）、診斷比值比（diagnosis odds ratios，DOR）、匯總受試者工作特征曲線（SROC曲線）并計算曲線下面積（AUC）。
1.1.5 排除標準
①重復發表的文獻；②非中、英文文獻；③ MRI增強掃描及多種序列聯合診斷乳腺癌淋巴結轉移的文獻；④文摘類文獻；⑤無法提取四格表數據的文獻。
1.2 文獻檢索
計算機檢索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science等外文數據庫，以及中國學術期刊網（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方（WanFang Data）和維普（VIP）數據庫，檢索時間截至2016年9月。英文檢索詞包括：breast neoplasms、breast tumors、breast cancers、DWI、diffusion weighted imaging、Diffusion MRI、Diffusion Weighted MRI、MR、magnetic resonance imaging、lymph node；中文檢索詞包括：乳腺癌、乳腺腫瘤、DWI、彌散加權成像、擴散加權成像、MR、磁共振成像、淋巴結。檢索策略參考The Bayes Library of Diagnostic Study and Reviews制定。為了盡量查全文獻，采用主題詞與自由詞結合的方式，并對納入文獻的參考文獻進行二次檢索。以PubMed為例，其具體檢索策略見框?1。
框?1 PubMed檢索策略
#1??“Diffusion Magnetic Resonance Imaging”[Title/ Abstract] OR “Diffusion MRI” [Title/Abstract] OR “DWI” [Title/Abstract] OR “MR”[Title/Abstract] OR “magnetic resonance imaging”[Title/Abstract] #2??“Diffusion Magnetic Resonance Imaging” [MeSH Terms] #3??“breast neoplasm” [Title/Abstract] OR “breast tumor” [Title/Abstract] OR “breast cancer” [Title/ Abstract] #4??“Breast Neoplasm”[MeSH Terms] #5??“lymh node” [Title/Abstract] #6??“Lymph nodes”[MeSH Terms] #7??(#1 OR #2) AND (#3 OR #4) AND (#5 OR #6)
1.3 文獻篩選和資料提取
由2位影像醫學與核醫學專業的研究生獨立進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對，如遇分歧，則通過討論解決。采用自制的資料提取表提取資料，主要包括第一作者、國家、發表時間、樣本量、場強及b值、研究類型及四格表數據：真陽性（TP）、假陽性（FP）、假陰性（FN）、真陰性（TN）。
1.4 納入研究的風險偏倚評價
由2位影像醫學專業的研究生按照Cochrane協作網推薦的QUADAS-2工具[8]獨立評價納入研究的偏倚風險。對每個條目做出“是”（低度偏倚或適用性好）、“否”（高度偏倚或適用性差）或“不清楚”（缺乏相關信息或偏倚情況不確定）的判斷。
1.5 統計分析
各研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），并結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間存在統計學異質性，在排除明顯的臨床異質性后，采用隨機效應模型進行Meta分析；若各研究結果間無明顯統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析。在排除閾值效應引起的異質性后按照可能產生異質性的因素進行亞組或者Meta回歸分析，同時采用敏感性分析判斷研究結果的穩定性。采用Stata 12.0軟件計算其合并的Sen、Spe、+LR、-LR、DOR，并繪制SROC曲線，計算AUC。根據AUC值的大小評價診斷性試驗的價值，AUC為0.7~0.9時表示診斷準確性中等，AUC > 0.9時表示診斷準確性較高。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻987篇，經逐層篩選后，最終納入21篇文獻[6, 7, 9-27]。文獻篩選流程及結果如圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
納入研究的基本特征見表 1。納入25個研究分別來源于9個國家，中文研究7個，英文研究18個，包括487例腋窩和2?659枚淋巴結。6個研究使用3.0T磁共振，18個研究使用1.5T磁共振，1個研究同時使用3.0T及1.5T磁共振。3個研究b值取值400~600 s/mm2，19個研究b值取值750~1?000 s/mm2。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的風險偏倚評價
納入研究的風險偏倚評價結果見圖 2。
圖2
納入研究的風險偏倚評價
2.4 Meta分析結果
異質性檢驗結果顯示P=0.000，I2=70.5%，提示納入的25個研究結果間存在較大的統計學異質性，故采用隨機效應模型進行合并分析。Meta分析結果顯示：DWI診斷乳腺癌淋巴結轉移的Sen合并=0.85[95%CI（0.80，0.89）]、Spe合并=0.83[95%CI（0.78，0.87）]、+LR合并=4.99[95%CI（3.74，6.67）]、-LR合并=0.18[95%CI（0.13，0.24）]、DOR合并=3.32[95%CI（2.82，3.82）]、AUC=0.91[95%CI（0.88，0.93）]，見圖 3~5。
圖3
DWI診斷乳腺癌淋巴結轉移敏感度的Meta分析
圖4
DWI診斷乳腺癌淋巴結轉移特異度的Meta分析
圖5
DWI診斷乳腺癌淋巴結轉移的SROC曲線
2.5 敏感性分析和發表偏倚分析
剔除質量較低的研究和敏感度/特異度較高或較低的研究進行敏感性分析，結果顯示總體合并敏感度、特異度變化不大，改變效應模型，結果也無明顯改變，說明Meta分析結果的穩定性較好，可信度較高。納入的25個研究，以有效樣本量對數的標準誤SElogOR為橫坐標，有效樣本量的對數logOR為縱坐標繪制漏斗圖，結果顯示漏斗圖大致對稱，提示存在發表偏倚的可能性較小[28]，見圖 6。
圖6
DWI序列診斷乳腺癌淋巴結轉移發表偏倚漏斗圖
2.6 亞組分析結果
本研究采用秩系數相關檢驗評估異質性是否由閾值效應引起，結果顯示Spearman系數為-0.145，P=0.489 > 0.05，提示不存在明顯的閾值效應。考慮到不同場強及b值的選擇可能是導致研究結果異質性較大的原因，因此對場強及b值選擇分別進行亞組分析。因1項研究同時使用3.0T和1.5T磁共振[16]，3項研究無法確定b值[7, 10, 18]，故在亞組分析時排除。將場強分為1.5T和3.0T組；在b值亞組分析時，將b值分為高b值（750~1 000）組及低b值（400~600）組。亞組分析見表 2，結果提示1.5T的DWI序列較3.0T的DWI序列對乳腺癌淋巴結轉移的診斷有更高的診斷效能；DWI序列在高b值（750~1?000）條件下診斷乳腺癌淋巴結轉移的診斷效能高于低b值（400~600）。
表2
DWI診斷乳腺癌淋巴結轉移的亞組分析結果
3 討論
隨著精準醫學的發展，影像學在診斷惡性腫瘤淋巴結轉移中的應用越來越廣泛[29]。其中超聲成像具有多角度實時掃查、評價組織血流信息的優點，但是其診斷淋巴結轉移的準確性存在爭議；由于存在輻射及準確性低的不足，限制了計算機成像（CT）的應用；PET/CT對診斷淋巴結轉移有較高的準確性，但是檢查費用高及輻射劑量大。本研究匯總國內外文獻，綜合評價磁共振成像DWI序列對診斷乳腺癌淋巴結轉移的價值，以期為影像和臨床醫師的決策提供科學依據。
研究共納入11篇回顧性研究文獻和10篇前瞻性研究文獻，提示選擇性偏倚的可能性較小。納入文獻的研究對象代表性及金標準合理性的報告質量較好。診斷試驗的實施及病例流程和進展情況方面的報告質量參差不齊，其原因可能與盲法的實施和DWI與病理檢查間隔時間報告不清有關，發生實施和測量偏倚的可能性大。在今后的研究中建議盡量采用診斷性試驗報告標準（STARD）[30]，以提高診斷試驗的報告質量。
本次Meta分析共納入25個以病理結果為金標準的DWI診斷乳腺癌淋巴結轉移的研究，DWI診斷乳腺癌淋巴結轉移的單個研究的Sen和Spe分別為54%~100%和50%~100%，所以從單個研究來評價DWI的診斷效能較為困難。Meta分析后的Sen和Spe分別為85%、83%，AUC=0.91，綜合考慮DWI診斷效能較高。
b值為擴散敏感因子，是DWI最重要的參數，能反映梯度磁場強度和持續時間。隨b值增大，良性淋巴結信號明顯減低，惡性淋巴結信號衰減不明顯，因此高b值更容易鑒別良、惡性淋巴結[31]。亞組分析結果顯示高b值（750~1?000 s/mm2）DWI對乳腺癌淋巴結轉移的診斷效能高于低b值（400~600 s/mm2），本研究與上述報道一致[31]。研究報道3.0T和1.5T磁共振成像儀在診斷淋巴結轉移的準確性較為接近[32-33]，但本研究亞組分析提示1.5T比3.0T磁共振成像儀在診斷乳腺癌淋巴結轉移具有更高的敏感度及特異度，與以往研究結果有差異。筆者認為這種差異主要是由于發表文獻的偏倚引起，本次Meta分析共納入25個研究，其中1.5T和3.0T磁共振成像儀的研究分別為18、6個，1.5T的研究數量遠多于3.0T，很容易導致選擇性偏倚，因此對該亞組結果的解讀應當更加慎重，需要更多、更高質量的研究來進一步評估DWI序列診斷乳腺癌淋巴結轉移的價值。
為了提高研究結果的穩定性和可靠性，在Meta分析的過程中，由2名評價者獨立提取數據和評價文獻質量以減少偏倚；在文獻篩選時制訂了嚴格的納入標準及排除標準；考慮到研究間的差異，故選用了隨機效應模型，并進行敏感性、亞組和發表偏倚分析，這樣的匯總結果更為可靠。
但是本研究也存在一定的局限性：首先，本研究的異質性較高，這是進行亞組及敏感性分析的原因，但是由于提取資料的不足，我們只能提取2個亞組的數據，而全面分析異質性的來源需要更多的亞組數據；其次，所納入的研究存在“金標準”不單一的問題，可能存在判讀偏倚，因此需要更多設計良好的研究進一步證實磁共振成像DWI序列對乳腺癌淋巴結轉移的診斷價值。相信隨著磁共振成像更廣泛的應用，這樣高質量的研究會越來越多。
總之，本研究顯示磁共振成像DWI序列在乳腺癌淋巴結轉移具有較高的診斷價值，尤其是在1.5T的磁共振成像系統或使用高b值（750~1?000 s/mm2）的病例具備更高的診斷效能，但仍需要高質量、大樣本量的前瞻性研究進一步驗證。
