本文介紹了臨床路徑的定義和發展情況，并采用文獻計量方法檢索PubMed、EMbase、ISI、CNKI、WanFang Data、VIP、The Cochrane Library（檢索時間從建庫至2016年10月），評價了臨床路徑與臨床指南的異同和聯系，闡述循證評價和遴選作為制定和實施臨床路徑管理的重要性和作用，總結循證制定指南/路徑的必要條件，借鑒WHO證據檢索、評價和推薦意見流程，為建立符合中國國情的臨床路徑管理制度、工作模式、運行機制及質量評估和持續改進體系提供建議和支持。
引用本文： 李幼平, 蘇冠月, 喻佳潔. 循證評價對臨床路徑管理的作用:思考與探索. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(11): 1250-1255. doi: 10.7507/1672-2531.20160190 復制
隨著醫藥衛生體制改革和醫療保險改革的深入，醫療市場競爭激化，政府投入劇增，但患者、醫護人員和醫療機構的滿意度并未同步增長。為妥善解決“看病難，看病貴”等一系列民生問題，我國政府迫切需要各級醫療管理機構建立統一科學制定的質量管理模式，合理利用有限的醫療資源，監管不合理支出，嚴格控制醫療成本，為患者提供優質高效的醫療服務。臨床路徑作為規范醫療行為、降低醫療費用、提高患者滿意度的重要醫療技術，已被引入我國并擴大實施。本文采用文獻計量學方法分析臨床路徑、臨床指南的區別和聯系，并結合循證評價實施步驟，闡明如何運用循證評價方法建立臨床路徑，并貫穿到整個臨床路徑設計、實施、管理過程中。
1 臨床路徑產生和發展
20世紀60年代初，美國人年均醫療費為80美元；隨著新藥物、新技術不斷涌現，70年代開始急劇上漲，醫療支出占國民生產總值（Gross National Product，GNP）從5.3%飆升到12.2%；80年代末已達人年均醫療費1?710美元，增加21.38倍[1]。為了降低失控的醫療費用，提高衛生資源的利用效率，美國政府從80年代中期起對政府支付的老年醫療保險和貧困醫療補助實行了以診斷分組為付款基礎的定額預付款制（Diagnosis Related Groups -Prospective Payment System，DRGs-PPS），同一種DRGs的病人均按同一標準付費，與醫院實際服務成本無關[2]。
1990年，美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫療中心（the New England Medical Center，NEMC）的護士Karen Zander及其團隊探索以護理為主的臨床路徑服務計劃并用于醫院的急救護理，結果發現這種方式在保證達到預期治療效果的條件下可縮短住院天數，節約護理費用，被稱為關鍵路徑，后也稱為臨床路徑（clinical pathway，CP）[3]。90年代后，臨床路徑相繼傳入日本、英國、新加坡、澳大利亞、韓國、中國臺灣等地區[4]。
1996年四川大學華西醫院最早在中國大陸開展臨床路徑研究，首先將膝關節鏡術和人工關節置換術患者納入臨床路徑管理[5]，1998年拓展到6個臨床科室，包括3個病種/手術的臨床路徑管理[6]。2009年中國衛生部（自2013年起更名為“國家衛生和計劃生育委員會”）開始啟動臨床路徑管理試點工作；截至2013年7月底，全國共有5?924家醫院開展臨床路徑管理工作，至少433萬患者進入臨床路徑管理；截至2015年底，全國有1?599家三級醫院（74.2%）、4563家二級醫院（59.3%）開展臨床路徑管理；截至2016年6月，我國共制定、下發22個專業481個病種的臨床路徑，74個縣級版臨床路徑[7]。
臨床路徑管理是醫院實現現代化管理的重要手段之一，相比傳統診療模式，其優勢在于：①保證醫療服務的系統性、完整性、公平性和同質性，規范和提高醫療服務質量；②控制醫療成本；③降低醫療風險，保障醫療安全；④降低平均住院日，提高醫療資源利用效率，避免不合理資源浪費；⑤促進溝通，增加合作與交流（醫患、醫護、醫醫、護護），保障患者獲得最佳服務[8]。
2 臨床路徑與臨床指南的區別與聯系
2.1 定義
二者均需循證制定、實施、評價、定期更新，且臨床指南可指導制定臨床路徑。但臨床指南是系統評價當前可得證據并權衡相關干預措施的利弊，為循證優選防治方案提供的推薦意見和建議，多為行業共識和治療準則，是“上位法”，定的是原則，應用范圍更廣、層次更多。臨床路徑是基于循證醫學方法和證據、臨床指南等制定的具體治療措施和計劃，重點關注診療過程的規范性和時序性、相關各科室間的協同性及診療結果；是“實施細則”，注重本土化，因醫院而異，其內容更簡潔、操作性更強，是醫療機構加強醫療質量管理與控制、促進科室協作的重要手段（見表 1）。
表1
臨床指南和臨床路徑的區別和聯系
2.2 文獻計量學分析
以“臨床路徑”或“關鍵路徑”和“臨床指南”為關鍵詞或主題詞分別檢索PubMed、EMbase、ISI、CNKI、WanFang Data、VIP及The Cochrane Library，檢索時限均從建庫至2016年10月30日。各數據庫檢索的文獻發表年份和數量見表 2。
表2
不同數據庫臨床指南和臨床路徑相關文獻發表情況比較
首篇英文臨床指南、臨床路徑文獻發表于1962年、1963年。臨床指南發表總量均遠多于臨床路徑。PubMed臨床指南發表總量是臨床路徑的4.07倍，年均發文量是其5.24倍。首篇中文臨床指南、臨床路徑文獻發表于1978年、1986年。臨床指南發表總量與臨床路徑差別較小。CNKI臨床指南發表總量是臨床路徑的1.26倍，年均發文量是其1.03倍（見圖 1）。The Cochrane Library中臨床指南相關文獻發表時間較早且數量較多；其中，臨床指南和臨床路徑首篇系統評價分別發表于1995年和2000年（見圖 2）。
圖1
PubMed和CNKI臨床指南和臨床路徑相關文獻發表時間分布
圖2
The Cochrane Library臨床指南和臨床路徑相關文獻主題分布
3 中國臨床路徑目標
加強臨床路徑管理的質量和效果是落實“健康中國2030”戰略的重要舉措之一，也是目前醫療體制改革關注的重點問題之一，必將對推動我國醫療體制的深化改革產生重要影響。
《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務的通知》在“加快推進分級診療制度建設”中指出了中國臨床路徑的目標包括：首先，新制修訂50個疾病的臨床路徑，擴大臨床路徑覆蓋面，提高管理質量，力爭全部三級醫院、80%以上的二級醫院開展臨床路徑管理工作[14]。其次，不斷推進和完善臨床路徑管理工作，致力于最終在全國范圍內實現：①覆蓋100%三級醫院，80%二級醫院；②覆蓋所有病種（常見、多發、重大、地方病）；③按臨床路徑管理，按病種付費；④循證評價、規范實施臨床路徑；⑤循證制定指南/路徑的指南；⑥循證完善原有路徑。
4 中國臨床路徑面臨的問題
我國現有臨床路徑的管理和實施尚不完善，仍存諸多問題亟待解決：①制定臨床路徑的證據是基于實證證據還是專家意見？有無證據質量評價和定期更新機制？②指南和路徑對不同級別醫院臨床實踐的適用性、優勢、不足及其證據？③我國已在7?000家醫院試點實踐臨床路徑，但出院病人臨床路徑完成率不高，應認真分析全程數據，循證找出關鍵問題，解決后及時轉化，動態監測，持續改進；④臨床路徑的實施必須依靠醫院、醫護人員、病人、計算機系統等數據管理和證據合成人員多方共同完成。但部分醫院HIS系統中臨床路徑板塊功能支持不完善，開醫囑不方便，尚未真正體現出績效優勢，從而影響醫護人員對臨床路徑的滿意度和接受度；⑤缺乏嚴格方法學保障下的證據基礎及規范的循證評價體系，難以保證實施質量和持續改進。另有相關研究指出：目前我國臨床路徑評價標準不夠確切和完善，缺少系統方法論指導，醫護人員循證醫學理念和方法培訓不到位且缺乏構建臨床路徑評價指標體系的相關研究，影響臨床路徑的制定、示范、推廣和實施[15-17]。
5 臨床路徑管理中循證評價的作用
臨床路徑管理是深化醫改、提高醫療服務質量及控制醫療費用的重要手段之一，周密頂層設計下由上而下的推廣和使用才能充分發揮其優勢。國家和政府應嚴格規范臨床路徑管理的制定和評價，尤應關注：①循證制定臨床路徑，不斷循證更新、修訂完善已頒布臨床路徑的科學性、規范性、先進性和可操作性，使之更好地推廣并為臨床工作服務；②加強臨床路徑的評價和實施水平及人員力量，提升管理的信息化水平及質效；③提高臨床專家自覺實踐臨床路徑的積極性；④加強臨床路徑的質效評估和人員力量；⑤加強臨床路徑管理的經驗交流與學習。
其中，循證評價和遴選已被證實是制定和實施臨床路徑管理的基礎，已被WHO實現全民公平享有健康權的世紀目標全面接受和實踐，并已取得極好成績。故循證評價和遴選對推進我國醫藥體制的深化改革和醫保政策的制定意義重大。
5.1 循證評價的定義和特點
循證即遵循證據，證據應來源于臨床實踐并用于指導臨床實踐，接受時間和實踐的檢驗后不斷更新。循證評價特點包括：①建立統一方法、規范和流程；②培訓相關專業人員，合格后參與；③系統檢索此前所有、嚴格評價選出當前質量最好的證據；④規范預注冊所有臨床研究的全程監管和質量控制；⑤結果公開、透明、分級共享、接受公眾監督。
5.2 循證評價制定指南/路徑的必要條件
包括：①分布合理、足夠數量的合格人才；②循證制定本土化指南/路徑的指南；③指南中推薦藥物的同類比較評價證據的生產（適用性、有效性、安全性、依從性、經濟性和綜合評價）；④路徑中推薦的有形醫療技術（藥物、設備、器械、材料）和無形醫療技術（標準體系、方法、流程和管理）的高質量本土化證據；⑤基于本國、本地區、本單位的疾病負擔證據及診療資源和未來發展趨勢的證據（例如：a.醫療機構及其分布、分級；b.醫務人員數量、質量、年齡、結構；c.診斷、治療的手段、分布、供應；d.人均GDP、人均衛生費用，醫保和自付比例；e.就醫路徑、半徑；f.安全、可得、最佳大數據保存、預測和同步數據甄別與挖掘、分析及證據合成、后期反饋）；⑥掌握循證醫學的知識、方法，能創證用證的人員比例和分布；⑦熟悉循證醫學的知識、方法，能查證用證的人員比例和分布；⑧知曉循證醫學的知識、方法，能自覺按指南/路徑操作的工作者；⑨知曉循證醫學的知識、方法，能正確理解證據意義并自覺按照指南/路徑操作的人員比例和分布。
6 WHO的循證評價措施與成效
WHO在為實現“人人公平享有健康”世紀目標的40年奮斗中逐漸引入循證醫學，全面推行循證決策與實踐。建立了WHO基本藥物目錄（Essential Medicine List，EML）制度、制定臨床指南的指南、針對重大疾病推出循證臨床實踐指南等，以確保WHO臨床指南中推薦的藥品和器械都有證可循、有貨可供、能合理安全使用。這些循證評價措施獲得了巨大成功，WHO呼吁所有成員國推行該框架下的循證決策與實踐，以便有效利用各國有限資源，提高醫療決策和實踐的科學性、安全性、適用性和經濟性，為早日實現WHO的世紀目標而努力。
但我們發現WHO僅規范了指南制定及評價，未對臨床路徑做出統一要求，這可能因：臨床路徑不是一成不變，會隨時間、國情、國家醫療發展水平等不同而變化，是更注重本土化特點的診療管理方式，是由不同國家在遵循指南的基礎上結合自己的國情制定的。而WHO關注全球共有、共享、共用的干預手段和效果，故WHO指南的推薦意見及其評價均要求基于當前可得最佳證據制定，且綜合考慮了證據質量、利弊平衡、患者偏好和價值觀、資源影響、問題優先級、公平和人權、可接受性及可實施性等問題。WHO證據檢索、評價和推薦意見流程見圖 3，其對各國建立自己的循證臨床路徑制定原則和評價體系具有極高的參考價值[18]。
圖3
WHO證據檢索、評價和推薦意見流程圖[18]
7 中國循證評價的創新與發展
1992年，Gordon Guyatt等在JAMA上發表第一篇循證醫學文章，標志著循證醫學的正式誕生。短短24年，循證醫學以其獨特的視角，科學的方法和跨學科、跨地域合作的創新模式，迅速傳到150多個國家和地區的衛生領域和醫學教育各個方面、多個環節，成為20世紀醫學領域最具影響力的創新和革命之一[19]。1997年衛生部科教司批準建立中國循證醫學中心，負責籌建中國Cochrane中心（Chinese Cochrane Center，ChiCC）。自此，我們在借鑒別國經驗的基礎上，發展基于本國國情的中國的循證評價體系，包括：①學科、平臺、梯隊、知名度一體化長效機制建設；②教、研、學、產、用一條龍綜合發展；③臨床流行病學、循證醫學、經濟學優勢互補；系統評價、衛生技術評估（HTA）、臨床指南有機整合，以滿足不同需求；④中西醫并重、中西藥并用，臨床、基礎相互促進，醫學、藥學、護理、營養、檢驗、影像有機整合。
未來我們將致力于完成以下工作：系統檢索全球、全歷史、全方位、全過程、當前可得的全部證據；嚴格評價、循證優選最好的證據，為政府部門確定：①全國、特定地區、省、市、民族常見、高發、重大、特殊的疾病負擔及其未來的發展趨勢，循證優選目標地區、病種和干預手段；②全球針對同一疾病的所有指南/路徑，推薦的干預手段、方法及其證據質量和推薦強度，循證優選出適合中國國情的最佳推薦；③全球針對同一疾病的保險、賠付、購買情況及其長短期效果（增量成本效果），循證優選出適合中國的最佳推薦；④中西醫并重，中西藥并用vs.西藥治療的優勢病種、病情、病程及成本-效果，循證創新中國特色的干預手段和質效結果；⑤推行循證指南/路徑的質效監測、第三方權威動態評價、及時反饋結果、后效評價及持續改進；⑥循證設計、編輯各類培訓材料、培訓師資骨干、轉化、指導、推廣、評價和更新；⑦建立專門注冊平臺，負責設計、指導、全程質控和及時反饋、幫助改進以確保質效。
8 小結
我國臨床路徑起步較晚，發展很快，質量尚待提高。需立足當前，展望長遠，在不斷的實踐和探索中建立適合中國國情的臨床路徑管理制度、工作模式、運行機制及質量評估和持續改進體系，為在全國范圍內推廣臨床路徑積累經驗，為實現分級診療提供實踐證據。應循證制定生產指南/路徑的指南并不斷更新、修訂；優選并認證培訓合格指南制定者和指南制定機構，指導其生產合格的指南/路徑并指導其轉化、監測和后效評價；發現問題，找出原因，持續改進。在各級醫院，尤其是基層醫院推進臨床路徑，循證優選重要且有代表性的病種，生產高質量本土化證據，參考當前可得各國治療同一疾病的循證指南/路徑中合格的指標和推薦，循證制定適合我國國情的防治目標疾病的臨床指南/路徑，并對臨床指南/路徑進行試點示范研究，成功后再培訓，合格后推廣。
隨著醫藥衛生體制改革和醫療保險改革的深入，醫療市場競爭激化，政府投入劇增，但患者、醫護人員和醫療機構的滿意度并未同步增長。為妥善解決“看病難，看病貴”等一系列民生問題，我國政府迫切需要各級醫療管理機構建立統一科學制定的質量管理模式，合理利用有限的醫療資源，監管不合理支出，嚴格控制醫療成本，為患者提供優質高效的醫療服務。臨床路徑作為規范醫療行為、降低醫療費用、提高患者滿意度的重要醫療技術，已被引入我國并擴大實施。本文采用文獻計量學方法分析臨床路徑、臨床指南的區別和聯系，并結合循證評價實施步驟，闡明如何運用循證評價方法建立臨床路徑，并貫穿到整個臨床路徑設計、實施、管理過程中。
1 臨床路徑產生和發展
20世紀60年代初，美國人年均醫療費為80美元；隨著新藥物、新技術不斷涌現，70年代開始急劇上漲，醫療支出占國民生產總值（Gross National Product，GNP）從5.3%飆升到12.2%；80年代末已達人年均醫療費1?710美元，增加21.38倍[1]。為了降低失控的醫療費用，提高衛生資源的利用效率，美國政府從80年代中期起對政府支付的老年醫療保險和貧困醫療補助實行了以診斷分組為付款基礎的定額預付款制（Diagnosis Related Groups -Prospective Payment System，DRGs-PPS），同一種DRGs的病人均按同一標準付費，與醫院實際服務成本無關[2]。
1990年，美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫療中心（the New England Medical Center，NEMC）的護士Karen Zander及其團隊探索以護理為主的臨床路徑服務計劃并用于醫院的急救護理，結果發現這種方式在保證達到預期治療效果的條件下可縮短住院天數，節約護理費用，被稱為關鍵路徑，后也稱為臨床路徑（clinical pathway，CP）[3]。90年代后，臨床路徑相繼傳入日本、英國、新加坡、澳大利亞、韓國、中國臺灣等地區[4]。
1996年四川大學華西醫院最早在中國大陸開展臨床路徑研究，首先將膝關節鏡術和人工關節置換術患者納入臨床路徑管理[5]，1998年拓展到6個臨床科室，包括3個病種/手術的臨床路徑管理[6]。2009年中國衛生部（自2013年起更名為“國家衛生和計劃生育委員會”）開始啟動臨床路徑管理試點工作；截至2013年7月底，全國共有5?924家醫院開展臨床路徑管理工作，至少433萬患者進入臨床路徑管理；截至2015年底，全國有1?599家三級醫院（74.2%）、4563家二級醫院（59.3%）開展臨床路徑管理；截至2016年6月，我國共制定、下發22個專業481個病種的臨床路徑，74個縣級版臨床路徑[7]。
臨床路徑管理是醫院實現現代化管理的重要手段之一，相比傳統診療模式，其優勢在于：①保證醫療服務的系統性、完整性、公平性和同質性，規范和提高醫療服務質量；②控制醫療成本；③降低醫療風險，保障醫療安全；④降低平均住院日，提高醫療資源利用效率，避免不合理資源浪費；⑤促進溝通，增加合作與交流（醫患、醫護、醫醫、護護），保障患者獲得最佳服務[8]。
2 臨床路徑與臨床指南的區別與聯系
2.1 定義
二者均需循證制定、實施、評價、定期更新，且臨床指南可指導制定臨床路徑。但臨床指南是系統評價當前可得證據并權衡相關干預措施的利弊，為循證優選防治方案提供的推薦意見和建議，多為行業共識和治療準則，是“上位法”，定的是原則，應用范圍更廣、層次更多。臨床路徑是基于循證醫學方法和證據、臨床指南等制定的具體治療措施和計劃，重點關注診療過程的規范性和時序性、相關各科室間的協同性及診療結果；是“實施細則”，注重本土化，因醫院而異，其內容更簡潔、操作性更強，是醫療機構加強醫療質量管理與控制、促進科室協作的重要手段（見表 1）。
表1
臨床指南和臨床路徑的區別和聯系
2.2 文獻計量學分析
以“臨床路徑”或“關鍵路徑”和“臨床指南”為關鍵詞或主題詞分別檢索PubMed、EMbase、ISI、CNKI、WanFang Data、VIP及The Cochrane Library，檢索時限均從建庫至2016年10月30日。各數據庫檢索的文獻發表年份和數量見表 2。
表2
不同數據庫臨床指南和臨床路徑相關文獻發表情況比較
首篇英文臨床指南、臨床路徑文獻發表于1962年、1963年。臨床指南發表總量均遠多于臨床路徑。PubMed臨床指南發表總量是臨床路徑的4.07倍，年均發文量是其5.24倍。首篇中文臨床指南、臨床路徑文獻發表于1978年、1986年。臨床指南發表總量與臨床路徑差別較小。CNKI臨床指南發表總量是臨床路徑的1.26倍，年均發文量是其1.03倍（見圖 1）。The Cochrane Library中臨床指南相關文獻發表時間較早且數量較多；其中，臨床指南和臨床路徑首篇系統評價分別發表于1995年和2000年（見圖 2）。
圖1
PubMed和CNKI臨床指南和臨床路徑相關文獻發表時間分布
圖2
The Cochrane Library臨床指南和臨床路徑相關文獻主題分布
3 中國臨床路徑目標
加強臨床路徑管理的質量和效果是落實“健康中國2030”戰略的重要舉措之一，也是目前醫療體制改革關注的重點問題之一，必將對推動我國醫療體制的深化改革產生重要影響。
《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務的通知》在“加快推進分級診療制度建設”中指出了中國臨床路徑的目標包括：首先，新制修訂50個疾病的臨床路徑，擴大臨床路徑覆蓋面，提高管理質量，力爭全部三級醫院、80%以上的二級醫院開展臨床路徑管理工作[14]。其次，不斷推進和完善臨床路徑管理工作，致力于最終在全國范圍內實現：①覆蓋100%三級醫院，80%二級醫院；②覆蓋所有病種（常見、多發、重大、地方病）；③按臨床路徑管理，按病種付費；④循證評價、規范實施臨床路徑；⑤循證制定指南/路徑的指南；⑥循證完善原有路徑。
4 中國臨床路徑面臨的問題
我國現有臨床路徑的管理和實施尚不完善，仍存諸多問題亟待解決：①制定臨床路徑的證據是基于實證證據還是專家意見？有無證據質量評價和定期更新機制？②指南和路徑對不同級別醫院臨床實踐的適用性、優勢、不足及其證據？③我國已在7?000家醫院試點實踐臨床路徑，但出院病人臨床路徑完成率不高，應認真分析全程數據，循證找出關鍵問題，解決后及時轉化，動態監測，持續改進；④臨床路徑的實施必須依靠醫院、醫護人員、病人、計算機系統等數據管理和證據合成人員多方共同完成。但部分醫院HIS系統中臨床路徑板塊功能支持不完善，開醫囑不方便，尚未真正體現出績效優勢，從而影響醫護人員對臨床路徑的滿意度和接受度；⑤缺乏嚴格方法學保障下的證據基礎及規范的循證評價體系，難以保證實施質量和持續改進。另有相關研究指出：目前我國臨床路徑評價標準不夠確切和完善，缺少系統方法論指導，醫護人員循證醫學理念和方法培訓不到位且缺乏構建臨床路徑評價指標體系的相關研究，影響臨床路徑的制定、示范、推廣和實施[15-17]。
5 臨床路徑管理中循證評價的作用
臨床路徑管理是深化醫改、提高醫療服務質量及控制醫療費用的重要手段之一，周密頂層設計下由上而下的推廣和使用才能充分發揮其優勢。國家和政府應嚴格規范臨床路徑管理的制定和評價，尤應關注：①循證制定臨床路徑，不斷循證更新、修訂完善已頒布臨床路徑的科學性、規范性、先進性和可操作性，使之更好地推廣并為臨床工作服務；②加強臨床路徑的評價和實施水平及人員力量，提升管理的信息化水平及質效；③提高臨床專家自覺實踐臨床路徑的積極性；④加強臨床路徑的質效評估和人員力量；⑤加強臨床路徑管理的經驗交流與學習。
其中，循證評價和遴選已被證實是制定和實施臨床路徑管理的基礎，已被WHO實現全民公平享有健康權的世紀目標全面接受和實踐，并已取得極好成績。故循證評價和遴選對推進我國醫藥體制的深化改革和醫保政策的制定意義重大。
5.1 循證評價的定義和特點
循證即遵循證據，證據應來源于臨床實踐并用于指導臨床實踐，接受時間和實踐的檢驗后不斷更新。循證評價特點包括：①建立統一方法、規范和流程；②培訓相關專業人員，合格后參與；③系統檢索此前所有、嚴格評價選出當前質量最好的證據；④規范預注冊所有臨床研究的全程監管和質量控制；⑤結果公開、透明、分級共享、接受公眾監督。
5.2 循證評價制定指南/路徑的必要條件
包括：①分布合理、足夠數量的合格人才；②循證制定本土化指南/路徑的指南；③指南中推薦藥物的同類比較評價證據的生產（適用性、有效性、安全性、依從性、經濟性和綜合評價）；④路徑中推薦的有形醫療技術（藥物、設備、器械、材料）和無形醫療技術（標準體系、方法、流程和管理）的高質量本土化證據；⑤基于本國、本地區、本單位的疾病負擔證據及診療資源和未來發展趨勢的證據（例如：a.醫療機構及其分布、分級；b.醫務人員數量、質量、年齡、結構；c.診斷、治療的手段、分布、供應；d.人均GDP、人均衛生費用，醫保和自付比例；e.就醫路徑、半徑；f.安全、可得、最佳大數據保存、預測和同步數據甄別與挖掘、分析及證據合成、后期反饋）；⑥掌握循證醫學的知識、方法，能創證用證的人員比例和分布；⑦熟悉循證醫學的知識、方法，能查證用證的人員比例和分布；⑧知曉循證醫學的知識、方法，能自覺按指南/路徑操作的工作者；⑨知曉循證醫學的知識、方法，能正確理解證據意義并自覺按照指南/路徑操作的人員比例和分布。
6 WHO的循證評價措施與成效
WHO在為實現“人人公平享有健康”世紀目標的40年奮斗中逐漸引入循證醫學，全面推行循證決策與實踐。建立了WHO基本藥物目錄（Essential Medicine List，EML）制度、制定臨床指南的指南、針對重大疾病推出循證臨床實踐指南等，以確保WHO臨床指南中推薦的藥品和器械都有證可循、有貨可供、能合理安全使用。這些循證評價措施獲得了巨大成功，WHO呼吁所有成員國推行該框架下的循證決策與實踐，以便有效利用各國有限資源，提高醫療決策和實踐的科學性、安全性、適用性和經濟性，為早日實現WHO的世紀目標而努力。
但我們發現WHO僅規范了指南制定及評價，未對臨床路徑做出統一要求，這可能因：臨床路徑不是一成不變，會隨時間、國情、國家醫療發展水平等不同而變化，是更注重本土化特點的診療管理方式，是由不同國家在遵循指南的基礎上結合自己的國情制定的。而WHO關注全球共有、共享、共用的干預手段和效果，故WHO指南的推薦意見及其評價均要求基于當前可得最佳證據制定，且綜合考慮了證據質量、利弊平衡、患者偏好和價值觀、資源影響、問題優先級、公平和人權、可接受性及可實施性等問題。WHO證據檢索、評價和推薦意見流程見圖 3，其對各國建立自己的循證臨床路徑制定原則和評價體系具有極高的參考價值[18]。
圖3
WHO證據檢索、評價和推薦意見流程圖[18]
7 中國循證評價的創新與發展
1992年，Gordon Guyatt等在JAMA上發表第一篇循證醫學文章，標志著循證醫學的正式誕生。短短24年，循證醫學以其獨特的視角，科學的方法和跨學科、跨地域合作的創新模式，迅速傳到150多個國家和地區的衛生領域和醫學教育各個方面、多個環節，成為20世紀醫學領域最具影響力的創新和革命之一[19]。1997年衛生部科教司批準建立中國循證醫學中心，負責籌建中國Cochrane中心（Chinese Cochrane Center，ChiCC）。自此，我們在借鑒別國經驗的基礎上，發展基于本國國情的中國的循證評價體系，包括：①學科、平臺、梯隊、知名度一體化長效機制建設；②教、研、學、產、用一條龍綜合發展；③臨床流行病學、循證醫學、經濟學優勢互補；系統評價、衛生技術評估（HTA）、臨床指南有機整合，以滿足不同需求；④中西醫并重、中西藥并用，臨床、基礎相互促進，醫學、藥學、護理、營養、檢驗、影像有機整合。
未來我們將致力于完成以下工作：系統檢索全球、全歷史、全方位、全過程、當前可得的全部證據；嚴格評價、循證優選最好的證據，為政府部門確定：①全國、特定地區、省、市、民族常見、高發、重大、特殊的疾病負擔及其未來的發展趨勢，循證優選目標地區、病種和干預手段；②全球針對同一疾病的所有指南/路徑，推薦的干預手段、方法及其證據質量和推薦強度，循證優選出適合中國國情的最佳推薦；③全球針對同一疾病的保險、賠付、購買情況及其長短期效果（增量成本效果），循證優選出適合中國的最佳推薦；④中西醫并重，中西藥并用vs.西藥治療的優勢病種、病情、病程及成本-效果，循證創新中國特色的干預手段和質效結果；⑤推行循證指南/路徑的質效監測、第三方權威動態評價、及時反饋結果、后效評價及持續改進；⑥循證設計、編輯各類培訓材料、培訓師資骨干、轉化、指導、推廣、評價和更新；⑦建立專門注冊平臺，負責設計、指導、全程質控和及時反饋、幫助改進以確保質效。
8 小結
我國臨床路徑起步較晚，發展很快，質量尚待提高。需立足當前，展望長遠，在不斷的實踐和探索中建立適合中國國情的臨床路徑管理制度、工作模式、運行機制及質量評估和持續改進體系，為在全國范圍內推廣臨床路徑積累經驗，為實現分級診療提供實踐證據。應循證制定生產指南/路徑的指南并不斷更新、修訂；優選并認證培訓合格指南制定者和指南制定機構，指導其生產合格的指南/路徑并指導其轉化、監測和后效評價；發現問題，找出原因，持續改進。在各級醫院，尤其是基層醫院推進臨床路徑，循證優選重要且有代表性的病種，生產高質量本土化證據，參考當前可得各國治療同一疾病的循證指南/路徑中合格的指標和推薦，循證制定適合我國國情的防治目標疾病的臨床指南/路徑，并對臨床指南/路徑進行試點示范研究，成功后再培訓，合格后推廣。
