引用本文： 張瑞, 萬林, 馮曉蕾, 潘龍飛, 彭卓, 孫江利, 黨曉燕. 床旁超聲心動圖對可疑肺栓塞患者的診斷價值. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(10): 1117-1120. doi: 10.7507/1672-2531.20160170 復制
肺栓塞是臨床上越來越多發的血栓性疾病，發生率位于急性冠狀動脈綜合征和腦卒中之后，是第三大常見的血管性疾病 [1]。其發病快，臨床癥狀及體征不典型，常被臨床醫師誤診或漏診 [2]。因此，提高肺栓塞的診斷率是降低病死率的重要因素，超聲心動圖是臨床常用的診斷工具，可提供急性肺血栓栓塞癥（APTE）的直接征象和間接征象，以其快速可重復性等優點在急診患者中占有重要地位 [3]。本研究旨在說明床旁超聲心動圖在疑診肺栓塞患者的診斷價值。
1 對象與方法
1.1 研究對象
選取西安交通大學醫學院第二附屬醫院急診科2013年7月至2015年12月就診的可疑肺栓塞患者為研究對象。根據《2014年歐洲心臟急性肺栓塞治療指南》 [4]中推薦的Wells評分 [5]對可疑肺栓塞患者進行危險度評估，分為高危組（＞6分）、中危組（3～6分）和低危組（0～2分），具體評分標準見表 1。
表1
Wells評分
1.2 測定方法
所有可疑的肺栓塞患者均床旁行經胸多普勒超聲檢查，所用儀器為PHILIPS CX50，所有超聲心動圖均由超聲室同一高年資主治醫師完成，患者取平臥位，經胸超聲檢查，常規測量心尖四腔切面，胸骨旁長軸及大血管短軸，重點觀察右房右室、肺動脈主干及分支有無明顯血栓回聲，二維超聲測量舒張末期右室和左室前后徑、橫徑，右房和左房橫徑及長徑，肺動脈主干內徑，右室前壁、室間隔、左室后壁的厚度及活動幅度，多普勒超聲檢測三尖瓣返流程度、返流速度及估測肺動脈收縮壓 [6, 7]。
1.3 統計分析
采用SPSS 18.0軟件進行統計分析，計量資料以X±SD表示，組間比較采用方差分析，進一步的兩兩比較采用LSD法；計數資料組間比較采用χ2檢驗和Fisher精確概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 納入患者的基本信息
本研究共納入115例疑似患者，其中男66例，女49例；年齡29～93歲，平均56.3±18.12歲。根據Wells評分結果，115例患者分為低危組20例、中危組73例、高危組22例，三組患者的基線特征差異無統計學意義（P均＞0.05）。
2.2 肺栓塞的超聲心動圖診斷結果
2.2.1 直接征象
主肺動脈或左、右肺動脈干內有血栓，臨床上甚少，本研究僅有1例（圖 1）。
圖1
肺動脈主干血栓
2.2.2 間接征象
右心負荷過重的表現，如右心室壁局部運動幅度降低，右心室和（或）右心房擴大，三尖瓣返流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬（圖 2）。
圖2
肺動脈主干增寬
2.3 Wells評分在肺栓塞診斷中的價值
根據Wells評分，低危組（0～2分）肺栓塞的發生率為15%，中危組（3～6分）為76.7%，而高危組（＞6分）為90.9%。行×列表資料的卡方檢驗結果顯示，三組間肺栓塞發生率差異有統計學意義（P＜0.01），提示Wells評分越高，發生肺栓塞的可能性越大（表 2）。
表2
Wells評分與肺栓塞發生的關系
2.4 超聲結合Wells評分在肺栓塞診斷中的價值
在中危組中，超聲陽性的患者肺栓塞發生率明顯高于超聲陰性的患者，且差異有統計學意義（P＜0.05），而在低危組與高危組，超聲陽性和陰性患者的肺栓塞發生率差異無統計學意義。提示在Wells評分的基礎上，采用超聲檢查可進一步提高中危患者的診斷準確性（表 3）。
表3
超聲結合Wells評分對肺栓塞診斷準確性的影響
2.5 Wells評分為低危、中危和高危患者心臟超聲心動圖測量值比較
超聲測量結果顯示：Wells評分為高危組的患者，其舒張末期右房右室的前后徑、橫徑和左右室、左右房橫徑比明顯高于低危組（P＜0.05），但與中危組差異無統計學意義；Wells評分為低危組的患者，其右室的活動度明顯高于高危組（P＜0.05），但與中危組差異無統計學意義。Wells評分為中危組的患者，其舒張末期右房右室前后徑、橫徑和左右室、左右房橫徑比明顯高于低危組（P＜0.05）（表 4）。
表4
Wells評分為低危、中危和高危的患者心臟超聲測量值比較
3 討論
肺栓塞是內源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，是近年來臨床上常見的急危重癥，也是導致患者猝死的主要原因之一，是一種嚴重危害人群生活質量的疾病 [8]。其特點為高發病率、高死亡率、高漏診率，低檢出率。目前臨床上缺乏快速診斷肺栓塞的實驗室方法，因此及早判斷病情、發現中高危患者顯得尤為重要。臨床上常用的評分量表為Wells評分、Geneva評分 [9]和修改后Geneva評分 [10, 11]。有研究表明，Wells評分較其余兩種評分對肺栓塞的臨床可能性預測有更高的價值 [12, 13]。根據Wells評分將可疑患者進行分組，使得所有可疑肺栓塞的患者可以按照其不同危險度接受治療 [14]，Wells評分＜2分，認為肺栓塞可能性小，Wells評分＞6分，認為肺栓塞可能性大 [7]。
胸痛是困擾急診臨床醫師的重要主訴，以“胸痛”為主訴的致命性疾病如急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞，它們的診斷與鑒別診斷是判斷病情及治療的核心所在。大面積或次大面積肺栓塞常伴有血流動力學不穩定，常需要床旁監護及治療，不宜搬動患者。臨床表明肺動脈造影因其有創性不被大多數患者所接受。螺旋CT肺動脈造影及核素肺灌注/通氣掃描是確診肺栓塞的重要影像學手段 [15]，但因其費用昂貴、需搬運患者、操作復雜，也限制了急診患者的應用。床旁超聲心動圖是急性肺栓塞最常用的檢查方式，其價格便宜、床旁操作簡單，便于攜帶，具有無創性和可重復性等優點，對于快速診斷及鑒別診斷具有重要作用 [16-18]。
床旁超聲心動圖檢出肺栓塞主要包括直接征象及間接征象，直接征象能看到主肺動脈或左、右肺動脈干內有血栓或右心腔血栓，但陽性率低。間接征象多是右心負荷過重的表現，如：① 右心室壁局部運動幅度降低；② 右心室和（或）右心房擴大及室間隔運動異常；③ 肺動脈主干及分支增寬，④ 三尖瓣返流速度增快以及肺動脈壓力增高等。急性期的肺血栓栓塞患者，新鮮血栓由于回聲較低，無法發現直接征象，因而可通過右心系統擴大等間接征象聯合臨床表現進行診斷 [19]。
本研究表明，對可疑的肺栓塞進行Wells評分，評分越高患肺栓塞的可能性越大。在低危組，超聲陽性率較低，對診斷結果并無明顯幫助，因此超聲并不是低危組首選診斷肺栓塞的檢查方式；而高危組雖然超聲陽性率高，但Wells評分對高危組肺栓塞診斷率本身較高，因此對診斷結果也無明顯幫助。在中危組，超聲陽性患者肺栓塞的可能性明顯大于超聲陰性患者，因此對于中危組，超聲陽性患者需高度警惕肺栓塞的可能性。超聲心動圖的結果提示中高危組患者的舒張末期右房右室的長徑、橫徑較低危組明顯增高，而低危組的右室的活動度明顯高于高危組，與肺栓塞超聲心動圖提示右心房右心室擴大及右室壁運動幅度減低的間接征象基本吻合。
綜上所述，可疑肺栓塞患者首先推薦使用Wells評分對患者進行分層，Wells評分為高度危險或中度危險的患者盡快行床旁超聲心動圖檢查，超聲心動圖檢出直接征象或間接征象的患者肺栓塞的可能性大，應及早治療。在血流動力學穩定有條件的情況下盡快行確診的CTPA檢查。因此，床旁超聲心動圖聯合Wells評分對可疑肺栓塞的患者診斷價值較大，可提高肺栓塞的早期診斷率。
肺栓塞是臨床上越來越多發的血栓性疾病，發生率位于急性冠狀動脈綜合征和腦卒中之后，是第三大常見的血管性疾病 [1]。其發病快，臨床癥狀及體征不典型，常被臨床醫師誤診或漏診 [2]。因此，提高肺栓塞的診斷率是降低病死率的重要因素，超聲心動圖是臨床常用的診斷工具，可提供急性肺血栓栓塞癥（APTE）的直接征象和間接征象，以其快速可重復性等優點在急診患者中占有重要地位 [3]。本研究旨在說明床旁超聲心動圖在疑診肺栓塞患者的診斷價值。
1 對象與方法
1.1 研究對象
選取西安交通大學醫學院第二附屬醫院急診科2013年7月至2015年12月就診的可疑肺栓塞患者為研究對象。根據《2014年歐洲心臟急性肺栓塞治療指南》 [4]中推薦的Wells評分 [5]對可疑肺栓塞患者進行危險度評估，分為高危組（＞6分）、中危組（3～6分）和低危組（0～2分），具體評分標準見表 1。
表1
Wells評分
1.2 測定方法
所有可疑的肺栓塞患者均床旁行經胸多普勒超聲檢查，所用儀器為PHILIPS CX50，所有超聲心動圖均由超聲室同一高年資主治醫師完成，患者取平臥位，經胸超聲檢查，常規測量心尖四腔切面，胸骨旁長軸及大血管短軸，重點觀察右房右室、肺動脈主干及分支有無明顯血栓回聲，二維超聲測量舒張末期右室和左室前后徑、橫徑，右房和左房橫徑及長徑，肺動脈主干內徑，右室前壁、室間隔、左室后壁的厚度及活動幅度，多普勒超聲檢測三尖瓣返流程度、返流速度及估測肺動脈收縮壓 [6, 7]。
1.3 統計分析
采用SPSS 18.0軟件進行統計分析，計量資料以X±SD表示，組間比較采用方差分析，進一步的兩兩比較采用LSD法；計數資料組間比較采用χ2檢驗和Fisher精確概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 納入患者的基本信息
本研究共納入115例疑似患者，其中男66例，女49例；年齡29～93歲，平均56.3±18.12歲。根據Wells評分結果，115例患者分為低危組20例、中危組73例、高危組22例，三組患者的基線特征差異無統計學意義（P均＞0.05）。
2.2 肺栓塞的超聲心動圖診斷結果
2.2.1 直接征象
主肺動脈或左、右肺動脈干內有血栓，臨床上甚少，本研究僅有1例（圖 1）。
圖1
肺動脈主干血栓
2.2.2 間接征象
右心負荷過重的表現，如右心室壁局部運動幅度降低，右心室和（或）右心房擴大，三尖瓣返流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬（圖 2）。
圖2
肺動脈主干增寬
2.3 Wells評分在肺栓塞診斷中的價值
根據Wells評分，低危組（0～2分）肺栓塞的發生率為15%，中危組（3～6分）為76.7%，而高危組（＞6分）為90.9%。行×列表資料的卡方檢驗結果顯示，三組間肺栓塞發生率差異有統計學意義（P＜0.01），提示Wells評分越高，發生肺栓塞的可能性越大（表 2）。
表2
Wells評分與肺栓塞發生的關系
2.4 超聲結合Wells評分在肺栓塞診斷中的價值
在中危組中，超聲陽性的患者肺栓塞發生率明顯高于超聲陰性的患者，且差異有統計學意義（P＜0.05），而在低危組與高危組，超聲陽性和陰性患者的肺栓塞發生率差異無統計學意義。提示在Wells評分的基礎上，采用超聲檢查可進一步提高中危患者的診斷準確性（表 3）。
表3
超聲結合Wells評分對肺栓塞診斷準確性的影響
2.5 Wells評分為低危、中危和高危患者心臟超聲心動圖測量值比較
超聲測量結果顯示：Wells評分為高危組的患者，其舒張末期右房右室的前后徑、橫徑和左右室、左右房橫徑比明顯高于低危組（P＜0.05），但與中危組差異無統計學意義；Wells評分為低危組的患者，其右室的活動度明顯高于高危組（P＜0.05），但與中危組差異無統計學意義。Wells評分為中危組的患者，其舒張末期右房右室前后徑、橫徑和左右室、左右房橫徑比明顯高于低危組（P＜0.05）（表 4）。
表4
Wells評分為低危、中危和高危的患者心臟超聲測量值比較
3 討論
肺栓塞是內源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，是近年來臨床上常見的急危重癥，也是導致患者猝死的主要原因之一，是一種嚴重危害人群生活質量的疾病 [8]。其特點為高發病率、高死亡率、高漏診率，低檢出率。目前臨床上缺乏快速診斷肺栓塞的實驗室方法，因此及早判斷病情、發現中高危患者顯得尤為重要。臨床上常用的評分量表為Wells評分、Geneva評分 [9]和修改后Geneva評分 [10, 11]。有研究表明，Wells評分較其余兩種評分對肺栓塞的臨床可能性預測有更高的價值 [12, 13]。根據Wells評分將可疑患者進行分組，使得所有可疑肺栓塞的患者可以按照其不同危險度接受治療 [14]，Wells評分＜2分，認為肺栓塞可能性小，Wells評分＞6分，認為肺栓塞可能性大 [7]。
胸痛是困擾急診臨床醫師的重要主訴，以“胸痛”為主訴的致命性疾病如急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞，它們的診斷與鑒別診斷是判斷病情及治療的核心所在。大面積或次大面積肺栓塞常伴有血流動力學不穩定，常需要床旁監護及治療，不宜搬動患者。臨床表明肺動脈造影因其有創性不被大多數患者所接受。螺旋CT肺動脈造影及核素肺灌注/通氣掃描是確診肺栓塞的重要影像學手段 [15]，但因其費用昂貴、需搬運患者、操作復雜，也限制了急診患者的應用。床旁超聲心動圖是急性肺栓塞最常用的檢查方式，其價格便宜、床旁操作簡單，便于攜帶，具有無創性和可重復性等優點，對于快速診斷及鑒別診斷具有重要作用 [16-18]。
床旁超聲心動圖檢出肺栓塞主要包括直接征象及間接征象，直接征象能看到主肺動脈或左、右肺動脈干內有血栓或右心腔血栓，但陽性率低。間接征象多是右心負荷過重的表現，如：① 右心室壁局部運動幅度降低；② 右心室和（或）右心房擴大及室間隔運動異常；③ 肺動脈主干及分支增寬，④ 三尖瓣返流速度增快以及肺動脈壓力增高等。急性期的肺血栓栓塞患者，新鮮血栓由于回聲較低，無法發現直接征象，因而可通過右心系統擴大等間接征象聯合臨床表現進行診斷 [19]。
本研究表明，對可疑的肺栓塞進行Wells評分，評分越高患肺栓塞的可能性越大。在低危組，超聲陽性率較低，對診斷結果并無明顯幫助，因此超聲并不是低危組首選診斷肺栓塞的檢查方式；而高危組雖然超聲陽性率高，但Wells評分對高危組肺栓塞診斷率本身較高，因此對診斷結果也無明顯幫助。在中危組，超聲陽性患者肺栓塞的可能性明顯大于超聲陰性患者，因此對于中危組，超聲陽性患者需高度警惕肺栓塞的可能性。超聲心動圖的結果提示中高危組患者的舒張末期右房右室的長徑、橫徑較低危組明顯增高，而低危組的右室的活動度明顯高于高危組，與肺栓塞超聲心動圖提示右心房右心室擴大及右室壁運動幅度減低的間接征象基本吻合。
綜上所述，可疑肺栓塞患者首先推薦使用Wells評分對患者進行分層，Wells評分為高度危險或中度危險的患者盡快行床旁超聲心動圖檢查，超聲心動圖檢出直接征象或間接征象的患者肺栓塞的可能性大，應及早治療。在血流動力學穩定有條件的情況下盡快行確診的CTPA檢查。因此，床旁超聲心動圖聯合Wells評分對可疑肺栓塞的患者診斷價值較大，可提高肺栓塞的早期診斷率。
