引用本文： 侯文群, 楊小敏, 張勝男. P53蛋白在鼻咽癌中表達的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(9): 1040-1046. doi: 10.7507/1672-2531.20160160 復制
鼻咽癌是我國高發腫瘤之一，據統計：我國南方某些地區鼻咽癌的發病率男性高達33/10萬，女性高達15.60/10萬[1]。野生型P53基因被稱為基因組守護者，其角色為保持基因組的穩定性，避免突變的發生，屬于最早發現的腫瘤抑制基因（或抑癌基因）之一，在絕大多數腫瘤中，均可見到P53高頻率的突變或缺失，部分研究證實與細胞惡變和腫瘤進展有關[2, 3]。P53基因突變可能使正常細胞癌變的發生率增加，最終導致腫瘤的發病率增加[4]。P53蛋白的異常表達多出現在惡性腫瘤細胞中，在正常組織或炎癥組織中，P53多呈陰性表達。國內的多項研究探討了P53基因的高表達與鼻咽癌發生發展的關系，我們將對國內多個相關文獻中關于鼻咽癌組織中突變型P53基因的表達情況的病例-對照研究進行Meta分析，進一步明確P53基因的高表達與鼻咽癌發生發展的關系，以指導鼻咽癌規范化和個體化治療，預測鼻咽癌的轉歸。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
病例-對照研究。
1.1.2 研究對象
經病理確診為鼻咽癌的患者，其年齡、性別不限。
1.1.3 干預措施
病例組為病理確診的鼻咽癌組織標本，對照組為病理證實的非鼻咽癌的鼻咽部組織標本（包括正常的鼻咽部上皮組織、鼻咽部炎癥組織）。免疫組化方法（包括ELIVISION法、SP法、SABC法）檢測兩組的突變型P53蛋白的表達量。
1.1.4 結局指標
P53表達與鼻咽癌及其淋巴結轉移、臨床分期、性別、年齡等的相關性。
1.1.5 排除標準
①非中、英文文獻；②只有摘要而無法獲取全文的文獻，以及會議論文；③資料、數據錯誤或不全，聯系作者無果的研究；④部分數據、P53陽性表達指標不統一，無法提取數據的文獻；⑤合并其他腫瘤性疾病。
1.2 檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library（2016年1期）、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data，搜集國內外公開發表的關于鼻咽癌組織中P53表達及其臨床病理特征關系的病例-對照研究，檢索時間為建庫至2016年1月1日。同時，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。中文檢索詞包括：鼻咽癌、P53、P53蛋白等；英文檢索詞包括：expression、nasopharyngeal carcinoma、p53 protein、p53等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框?1?PubMed檢索策略
#1 p53 #2 p53 protein #3 #1 OR #2 #4 expression #5 NPC #6 nasopharyngeal carcinoma #7 nasopharynx cancer #8 #5 OR #6 OR #7 #9 #3 AND #4 AND #8
1.3 文獻篩選、資料提取與偏倚風險評價
由兩位研究者獨立篩選文獻、提取資料并評價納入研究的偏倚風險，不一致之處通過與第三方或雙方討論解決，對文獻中不清楚或未提供的資料，以通信方式或電子郵件與主要作者聯系并獲取確切數據信息，若聯系兩次仍未能獲得答復，作為資料缺失處理。資料提取內容主要包括：①納入研究的題目、第一作者、發表雜志及時間等；②兩組研究對象的年齡、性別、樣本含量、淋巴結轉移、臨床分期等；③偏倚風險評價的關鍵要素。納入研究的偏倚風險采用病例-對照研究的偏倚風險評價工具NOS量表（Newcastle-Ottawa Scale）進行評價[5, 6]。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析，二分類變量采用比值比（OR）及其95%可信區間（CI）為效應分析統計量，檢驗水準為α=0.05。納入研究結果間的異質性采用卡方檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），并結合I2判斷異質性的大小。若各研究間無統計學異質性(P > 0.10，I2 < 50%)，采用固定效應模式進行Meta分析；若各研究間有統計學異質性（P < 0.10，I2 > 50%），在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模式進行Meta分析，明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理[7]。本研究為分析P53蛋白在鼻咽癌組和對照組的表達水平差異，根據對照組病理類型的不同（鼻咽正常上皮組織和鼻咽部炎癥組織）進行了亞組分析；此外，對存在的統計學異質性，通過敏感性分析以探討結果的穩定性。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
總共檢索到英文文獻253篇，中文文獻1 602篇；根據納入與排除標準，有12個病例-對照研究[8-19]納入此次的Meta分析；包括病例組630例，對照組253例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價
納入研究基本特征和偏倚風險評價結果見表 1。
表1
納入研究基本特征和偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
2.3.1 鼻咽癌與合并對照組的P53表達比較
共納入12個研究[8-19]，其中鼻咽癌患者630例，P53+表達453例，合并對照253例（鼻咽炎癥組織213例、鼻咽正常上皮組織40例）。經卡方檢驗，提示各研究結果間無統計學異質性（P=0.15，I2=30%），故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示鼻咽癌組P53表達明顯高于對照組，其差異有統計學意義[OR=21.34，95%CI（13.59，33.50），P < 0.000 01]（圖 2）。進一步根據對照組病理類型的不同進行亞組分析，結果顯示鼻咽癌組P53表達明顯高于鼻咽炎癥組織組[OR=25.83，95%CI（15.32，43.58），P < 0.000 01]和鼻咽正常上皮組織組[OR=10.34，95%CI（4.06，26.37），P < 0.000 01]，差異有統計學意義（圖 2）。
圖2
P53表達與鼻咽癌關系的Meta分析
2.3.2 P53表達與鼻咽癌臨床病理特征的關系
2.3.2.1 淋巴結轉移
共納入7個研究[11-17]，共375例鼻咽癌患者，其中有淋巴結轉移199例，無淋巴結轉移176例。隨機效應模型Meta分析結果顯示，鼻咽癌患者中有淋巴結轉移組的P53陽性率明顯高于無淋巴結轉移組，其差異有統計學意義[OR=3.69，95%CI（1.67，8.17），P=0.001]。逐一剔除單個研究進行敏感性分析發現，剔除苗北平等[14]的研究后異質性消失（I2=0%，P=1.00），但采用固定效應模型進行Meta分析后結果方向未發生改變，仍提示鼻咽癌患者中有淋巴結轉移組的P53陽性率仍明顯高于無淋巴結轉移組，且差異有統計學意義[OR=5.50，95%CI（3.10，9.74），P < 0.000 01]（圖 3）。
圖3
P53表達與鼻咽癌是否淋巴結轉移比較的Meta分析
2.3.2.2 臨床分期
共納入3個研究[11, 12, 17]，共152例鼻咽癌患者，其中Ⅰ～Ⅱ期58例，Ⅲ～Ⅳ期94例。固定效應模型Meta分析結果顯示，鼻咽癌Ⅲ～Ⅳ期組的P53陽性率明顯高于Ⅰ～Ⅱ期組，其差異有統計學意義[OR=0.19，95%CI（0.08，0.49），P=0.000 6]（圖 4）。
圖4
鼻咽癌臨床分期不同P53表達比較的Meta分析
2.3.2.3 性別
共納入4個研究[9, 11, 16, 19]，共229例鼻咽癌患者，其中男性149例，女性80例。固定效應模型Meta結果顯示，鼻咽癌患者中P53陽性率在不同性別間差異無統計學意義[OR=0.92，95%CI（0.49，1.74），P=0.80]（圖 5）。
圖5
鼻咽癌不同性別P53表達比較的Meta分析
2.3.2.4 年齡
共納入2個研究[9, 19]，共103例鼻咽癌患者，其中 < 50歲50例，≥50歲53例。固定效應模型Meta分析結果顯示，鼻咽癌患者中P53陽性率在 < 50歲和≥50歲患者間差異無統計學意義[OR=1.70，95%CI（0.70，4.11），P=0.24]（圖 6）。
圖6
鼻咽癌不同年齡中P53表達比較的Meta分析
2.3.3 發表偏倚
P53在鼻咽癌組織中表達的Meta分析漏斗圖結果顯示，各研究在漏斗圖兩側的分布不完全對稱，提示可能存在發表偏倚（圖 7）。
圖7
P53蛋白在鼻咽癌中表達的Meta分析漏斗圖
3 討論
本Meta分析共納入12個病例-對照研究，研究結果顯示：P53在鼻咽癌組織中高表達，與對照組（包括鼻咽部正常組織及鼻咽部炎癥組織）相比差異具有統計學意義。通過把對照組進行分層分析后，兩組的分析結果也顯示：P < 0.01，進一步表明，P53在鼻咽癌中不僅高表達，而且結果比較穩定，與國內其他研究結果一致[20-22]。本研究還分析了P53陽性表達與鼻咽癌的臨床病理特征的相關性，結果表明：P53陽性表達與鼻咽癌的組織病理分級、淋巴結有無轉移存在明顯相關性（P < 0.01）；P53在鼻咽癌不同性別間、不同年齡組（ < 50歲及≥50歲）差異無統計學意義（P > 0.05）。
P53基因是目前發現與人類腫瘤相關性最高的一種基因[23]，其參與的P53通路是人類腫瘤發病過程中最主要的細胞周期調控通路之一[24]。P53基因分為野生型和突變型，野生型P53是重要的抑癌基因，能誘導細胞阻滯于G1期或直接誘導細胞凋亡，并能維持細胞基因組的穩定，促進DNA修復，若損傷不能完全修復，則誘導細胞凋亡。一旦野生型P53基因因各種原因發生突變，即成為突變型P53，后者誘導細胞凋亡的功能下降，并可致正常細胞癌變率增加，腫瘤的發病率也隨之增加。野生型P53蛋白半衰期較短（1～2 h），在正常細胞內保持低水平，因而很難檢測，而突變型P53蛋白具有較長的半衰期（2～12 h），因此，我們在臨床試驗中所檢測的P53蛋白即為突變型P53蛋白[26, 27]。國內鐘碧玲等[25]研究證實，突變的P53蛋白在鼻咽癌的發生發展中有重要作用，其一方面促進了癌細胞的增殖，另一方面卻不影響癌細胞的凋亡。
本研究對相近或相似的多個研究進行Meta分析，具有增加樣本量，增大檢驗效能的作用，但前人的研究結果對Meta分析的影響較大：如納入研究中僅有部分研究對鼻咽癌患者是否伴有遠處轉移或術后隨訪時間等進行分析，因此Meta分析也無法分析出P53蛋白與鼻咽癌遠處轉移及預后的關系；各研究間患者年齡分組、地區差異、腫瘤分期等不完全一致，這可能會影響研究結果的可靠性。此外，納入研究的數量較少，質量不高，今后尚需進一步開展更大樣本、設計更嚴謹細致的病例-對照研究來對本研究結果進行驗證。
綜上所述，通過Meta分析，并在當前國內研究的基礎上，初步明確了P53基因在鼻咽癌組織中的高表達，提示P53高表達可能在國人的鼻咽癌發生及進展過程中起重要作用，這對鼻咽癌的早期診斷和治療具有重要意義。隨著對P53基因的進一步深入研究，將有利于進一步闡明鼻咽癌甚至惡性腫瘤的發病機制和病因，在未來的醫療工作中可能指導P53基因治療。
鼻咽癌是我國高發腫瘤之一，據統計：我國南方某些地區鼻咽癌的發病率男性高達33/10萬，女性高達15.60/10萬[1]。野生型P53基因被稱為基因組守護者，其角色為保持基因組的穩定性，避免突變的發生，屬于最早發現的腫瘤抑制基因（或抑癌基因）之一，在絕大多數腫瘤中，均可見到P53高頻率的突變或缺失，部分研究證實與細胞惡變和腫瘤進展有關[2, 3]。P53基因突變可能使正常細胞癌變的發生率增加，最終導致腫瘤的發病率增加[4]。P53蛋白的異常表達多出現在惡性腫瘤細胞中，在正常組織或炎癥組織中，P53多呈陰性表達。國內的多項研究探討了P53基因的高表達與鼻咽癌發生發展的關系，我們將對國內多個相關文獻中關于鼻咽癌組織中突變型P53基因的表達情況的病例-對照研究進行Meta分析，進一步明確P53基因的高表達與鼻咽癌發生發展的關系，以指導鼻咽癌規范化和個體化治療，預測鼻咽癌的轉歸。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
病例-對照研究。
1.1.2 研究對象
經病理確診為鼻咽癌的患者，其年齡、性別不限。
1.1.3 干預措施
病例組為病理確診的鼻咽癌組織標本，對照組為病理證實的非鼻咽癌的鼻咽部組織標本（包括正常的鼻咽部上皮組織、鼻咽部炎癥組織）。免疫組化方法（包括ELIVISION法、SP法、SABC法）檢測兩組的突變型P53蛋白的表達量。
1.1.4 結局指標
P53表達與鼻咽癌及其淋巴結轉移、臨床分期、性別、年齡等的相關性。
1.1.5 排除標準
①非中、英文文獻；②只有摘要而無法獲取全文的文獻，以及會議論文；③資料、數據錯誤或不全，聯系作者無果的研究；④部分數據、P53陽性表達指標不統一，無法提取數據的文獻；⑤合并其他腫瘤性疾病。
1.2 檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library（2016年1期）、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data，搜集國內外公開發表的關于鼻咽癌組織中P53表達及其臨床病理特征關系的病例-對照研究，檢索時間為建庫至2016年1月1日。同時，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。中文檢索詞包括：鼻咽癌、P53、P53蛋白等；英文檢索詞包括：expression、nasopharyngeal carcinoma、p53 protein、p53等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框?1?PubMed檢索策略
#1 p53 #2 p53 protein #3 #1 OR #2 #4 expression #5 NPC #6 nasopharyngeal carcinoma #7 nasopharynx cancer #8 #5 OR #6 OR #7 #9 #3 AND #4 AND #8
1.3 文獻篩選、資料提取與偏倚風險評價
由兩位研究者獨立篩選文獻、提取資料并評價納入研究的偏倚風險，不一致之處通過與第三方或雙方討論解決，對文獻中不清楚或未提供的資料，以通信方式或電子郵件與主要作者聯系并獲取確切數據信息，若聯系兩次仍未能獲得答復，作為資料缺失處理。資料提取內容主要包括：①納入研究的題目、第一作者、發表雜志及時間等；②兩組研究對象的年齡、性別、樣本含量、淋巴結轉移、臨床分期等；③偏倚風險評價的關鍵要素。納入研究的偏倚風險采用病例-對照研究的偏倚風險評價工具NOS量表（Newcastle-Ottawa Scale）進行評價[5, 6]。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析，二分類變量采用比值比（OR）及其95%可信區間（CI）為效應分析統計量，檢驗水準為α=0.05。納入研究結果間的異質性采用卡方檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），并結合I2判斷異質性的大小。若各研究間無統計學異質性(P > 0.10，I2 < 50%)，采用固定效應模式進行Meta分析；若各研究間有統計學異質性（P < 0.10，I2 > 50%），在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模式進行Meta分析，明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理[7]。本研究為分析P53蛋白在鼻咽癌組和對照組的表達水平差異，根據對照組病理類型的不同（鼻咽正常上皮組織和鼻咽部炎癥組織）進行了亞組分析；此外，對存在的統計學異質性，通過敏感性分析以探討結果的穩定性。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
總共檢索到英文文獻253篇，中文文獻1 602篇；根據納入與排除標準，有12個病例-對照研究[8-19]納入此次的Meta分析；包括病例組630例，對照組253例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價
納入研究基本特征和偏倚風險評價結果見表 1。
表1
納入研究基本特征和偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
2.3.1 鼻咽癌與合并對照組的P53表達比較
共納入12個研究[8-19]，其中鼻咽癌患者630例，P53+表達453例，合并對照253例（鼻咽炎癥組織213例、鼻咽正常上皮組織40例）。經卡方檢驗，提示各研究結果間無統計學異質性（P=0.15，I2=30%），故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示鼻咽癌組P53表達明顯高于對照組，其差異有統計學意義[OR=21.34，95%CI（13.59，33.50），P < 0.000 01]（圖 2）。進一步根據對照組病理類型的不同進行亞組分析，結果顯示鼻咽癌組P53表達明顯高于鼻咽炎癥組織組[OR=25.83，95%CI（15.32，43.58），P < 0.000 01]和鼻咽正常上皮組織組[OR=10.34，95%CI（4.06，26.37），P < 0.000 01]，差異有統計學意義（圖 2）。
圖2
P53表達與鼻咽癌關系的Meta分析
2.3.2 P53表達與鼻咽癌臨床病理特征的關系
2.3.2.1 淋巴結轉移
共納入7個研究[11-17]，共375例鼻咽癌患者，其中有淋巴結轉移199例，無淋巴結轉移176例。隨機效應模型Meta分析結果顯示，鼻咽癌患者中有淋巴結轉移組的P53陽性率明顯高于無淋巴結轉移組，其差異有統計學意義[OR=3.69，95%CI（1.67，8.17），P=0.001]。逐一剔除單個研究進行敏感性分析發現，剔除苗北平等[14]的研究后異質性消失（I2=0%，P=1.00），但采用固定效應模型進行Meta分析后結果方向未發生改變，仍提示鼻咽癌患者中有淋巴結轉移組的P53陽性率仍明顯高于無淋巴結轉移組，且差異有統計學意義[OR=5.50，95%CI（3.10，9.74），P < 0.000 01]（圖 3）。
圖3
P53表達與鼻咽癌是否淋巴結轉移比較的Meta分析
2.3.2.2 臨床分期
共納入3個研究[11, 12, 17]，共152例鼻咽癌患者，其中Ⅰ～Ⅱ期58例，Ⅲ～Ⅳ期94例。固定效應模型Meta分析結果顯示，鼻咽癌Ⅲ～Ⅳ期組的P53陽性率明顯高于Ⅰ～Ⅱ期組，其差異有統計學意義[OR=0.19，95%CI（0.08，0.49），P=0.000 6]（圖 4）。
圖4
鼻咽癌臨床分期不同P53表達比較的Meta分析
2.3.2.3 性別
共納入4個研究[9, 11, 16, 19]，共229例鼻咽癌患者，其中男性149例，女性80例。固定效應模型Meta結果顯示，鼻咽癌患者中P53陽性率在不同性別間差異無統計學意義[OR=0.92，95%CI（0.49，1.74），P=0.80]（圖 5）。
圖5
鼻咽癌不同性別P53表達比較的Meta分析
2.3.2.4 年齡
共納入2個研究[9, 19]，共103例鼻咽癌患者，其中 < 50歲50例，≥50歲53例。固定效應模型Meta分析結果顯示，鼻咽癌患者中P53陽性率在 < 50歲和≥50歲患者間差異無統計學意義[OR=1.70，95%CI（0.70，4.11），P=0.24]（圖 6）。
圖6
鼻咽癌不同年齡中P53表達比較的Meta分析
2.3.3 發表偏倚
P53在鼻咽癌組織中表達的Meta分析漏斗圖結果顯示，各研究在漏斗圖兩側的分布不完全對稱，提示可能存在發表偏倚（圖 7）。
圖7
P53蛋白在鼻咽癌中表達的Meta分析漏斗圖
3 討論
本Meta分析共納入12個病例-對照研究，研究結果顯示：P53在鼻咽癌組織中高表達，與對照組（包括鼻咽部正常組織及鼻咽部炎癥組織）相比差異具有統計學意義。通過把對照組進行分層分析后，兩組的分析結果也顯示：P < 0.01，進一步表明，P53在鼻咽癌中不僅高表達，而且結果比較穩定，與國內其他研究結果一致[20-22]。本研究還分析了P53陽性表達與鼻咽癌的臨床病理特征的相關性，結果表明：P53陽性表達與鼻咽癌的組織病理分級、淋巴結有無轉移存在明顯相關性（P < 0.01）；P53在鼻咽癌不同性別間、不同年齡組（ < 50歲及≥50歲）差異無統計學意義（P > 0.05）。
P53基因是目前發現與人類腫瘤相關性最高的一種基因[23]，其參與的P53通路是人類腫瘤發病過程中最主要的細胞周期調控通路之一[24]。P53基因分為野生型和突變型，野生型P53是重要的抑癌基因，能誘導細胞阻滯于G1期或直接誘導細胞凋亡，并能維持細胞基因組的穩定，促進DNA修復，若損傷不能完全修復，則誘導細胞凋亡。一旦野生型P53基因因各種原因發生突變，即成為突變型P53，后者誘導細胞凋亡的功能下降，并可致正常細胞癌變率增加，腫瘤的發病率也隨之增加。野生型P53蛋白半衰期較短（1～2 h），在正常細胞內保持低水平，因而很難檢測，而突變型P53蛋白具有較長的半衰期（2～12 h），因此，我們在臨床試驗中所檢測的P53蛋白即為突變型P53蛋白[26, 27]。國內鐘碧玲等[25]研究證實，突變的P53蛋白在鼻咽癌的發生發展中有重要作用，其一方面促進了癌細胞的增殖，另一方面卻不影響癌細胞的凋亡。
本研究對相近或相似的多個研究進行Meta分析，具有增加樣本量，增大檢驗效能的作用，但前人的研究結果對Meta分析的影響較大：如納入研究中僅有部分研究對鼻咽癌患者是否伴有遠處轉移或術后隨訪時間等進行分析，因此Meta分析也無法分析出P53蛋白與鼻咽癌遠處轉移及預后的關系；各研究間患者年齡分組、地區差異、腫瘤分期等不完全一致，這可能會影響研究結果的可靠性。此外，納入研究的數量較少，質量不高，今后尚需進一步開展更大樣本、設計更嚴謹細致的病例-對照研究來對本研究結果進行驗證。
綜上所述，通過Meta分析，并在當前國內研究的基礎上，初步明確了P53基因在鼻咽癌組織中的高表達，提示P53高表達可能在國人的鼻咽癌發生及進展過程中起重要作用，這對鼻咽癌的早期診斷和治療具有重要意義。隨著對P53基因的進一步深入研究，將有利于進一步闡明鼻咽癌甚至惡性腫瘤的發病機制和病因，在未來的醫療工作中可能指導P53基因治療。
