指南解讀是學習、了解和應用國內外權威指南的一種重要方法。本文是循證診斷臨床實踐指南研究課題組的第四篇文章，主要參考AGREE標準，從方法學角度，對美國放射學會（American College of Radiology，ACR）制定的《右下腹疼痛（疑似闌尾炎）ACR適宜性標準》這一循證指南進行解讀。
引用本文： 周奇, 王夢書, 李樂, 俞陽, 雷軍強, 陳耀龍. 《右下腹疼痛（疑似闌尾炎）ACR適宜性標準》方法學解讀. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(9): 1001-1005. doi: 10.7507/1672-2531.20160154 復制
1 背景
指南解讀作為學習、了解和應用國內外權威指南的一種重要方法，近年來越來越多的引起臨床醫生和方法學家的重視[1-3]。2014年，國內抗感染領域多個學科的臨床專家與四川大學華西醫院中國循證醫學中心的方法學專家聯合啟動了國內外感染性疾病指南的解讀項目，并于2015年中國循證醫學雜志推出了7篇系列文章[4-10]，全面、系統地對當前國內外感染性疾病診治的指南進行了分析和解讀，對臨床醫生正確認識、評價和使用該類指南，以及對我國指南制定者科學、恰當地制定高質量循證指南[11, 12]提供了重要參考。
循證診斷臨床實踐指南研究課題組在之前發表的3篇針對診斷指南理論和現狀研究的基礎上，從指南制定方法學角度，參考AGREE（Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation）評價標準的主要條目[13]，推出3篇國際循證診斷指南的解讀文章，以期為國內臨床醫生、影像診斷醫生和指南制定者提供借鑒和參考。本文將對2015年美國放射學會發表的《右下腹疼痛（疑似闌尾炎）ACR適宜性標準》（以下簡稱“右下腹疼痛ACR標準”）[14]的制定方法和診斷推薦意見進行解讀。
右下腹疼痛（疑似闌尾炎）是腹部常見的臨床表現，及時、準確的診斷和鑒別診斷對于患者臨床治療方案的確定和預后等將起到積極作用。隨著影像診斷技術的發展，右下腹疼痛的診斷準確性不斷提高，但具體到X線、B超、CT和MRI各自的優勢和弊端，以及如何正確選擇恰當的診斷方法，則需要基于當前可得的最佳證據，通過診斷指南來給出具體的推薦意見。
美國放射學會作為全球影像診斷指南制定的先行者，早在1993年就正式成立了美國放射學會適宜標準（American College of Radiology Appropriateness Criteria，ACRAC）工作組，其職責為制定高質量的循證臨床實踐指南，同時將其制定的指南命名為“適宜標準”并進行了注冊，成為美國放射學會的一個品牌[15, 16]。截至2015年，該工作組已經制定了超過211個主題的適宜標準[17]。針對右下腹疼痛（疑似闌尾炎），該工作組于1996年就制定了相關標準，并分別于2011年、2013年和2015年分別進行了更新。該標準的目標用戶主要包括：①健康計劃（health plans）制定者；②醫院管理人員；③管理式保健組織（managed care organizations）；④臨床醫生；⑤醫療服務使用管理（utilization management）人員。擬實施的人群為右下腹疼痛和疑似闌尾炎的患者。
2 制定方法
2.1 制定小組和參與人員
該標準的制定小組構成如圖 1所示。美國放射學會質量與安全委員會下設影像診斷/介入放射學適宜性標準委員會和放射腫瘤學適宜性標準委員會，負責監督、審查ACR適宜性標準具體制定工作。兩個委員會的成員分別由影像診斷/介入放射學專家組主席和放射腫瘤學專家組主席構成。專家組主席負責遴選多學科的專業人員組建制定小組，同時帶領小組完成ACR適宜性標準的制定。小組的構成為多學科團隊成員，但未具體交代由哪些學科的專家構成。適宜性標準方法學委員會為ACR適宜性標準的制定提供方法學的監督和指導，而輻射暴露委員會負責審查ACR適宜性標準中干預措施的射線劑量。右下腹疼痛ACR標準由胃腸影像學專家組負責制定，主席為美國馬薩諸塞大學紀念醫療中心的Max P. Rosen博士，副主席為影像檢查公司（Inland Imaging Associates）和華盛頓大學的Tasneem Lalani博士。
圖1
ACR適宜性標準制定組織關系
2.2 證據檢索、綜合與評價
該標準制定小組系統地綜合、評價、總結了相關證據。小組成員根據主題范圍確定檢索詞和檢索策略，并在MEDLINE中實施檢索。隨后對檢索結果進行篩選、提取納入研究數據，并對納入研究進行質量評價。納入研究質量評價的標準為：1類：研究結論正確，且有科學的研究設計、數據分析和結果作為支撐；2類：研究結論很可能正確，但研究設計無法完全支持該結論；3類：研究結論可能正確，但支持結論的證據模棱兩可；4類：研究結論可能不正確，因為基于研究設計或分析，證據可能不可靠。根據評價標準，小組成員對納入研究進行評分，1類代表質量最高，4類代表質量最低。
2.3 推薦意見的形成與分級
基于系統收集的證據，專家組通過專家共識（德爾菲法）形成最終的推薦意見。在這個過程中，專家組成員對推薦意見的適用性（appropriateness）進行評分。評分結果為1～9分，1～3分提示該推薦意見通常情況下不適用，4～6分提示該推薦意見可能適用，7～9分提示該推薦意見通常情況適用。
2.4 評審與審批
標準初稿完成后由制定專家組進行內部同行評審。根據內部同行評審的意見完善后，再提交美國放射學會適宜性標準委員會審批通過。
2.5 利益聲明
該標準報告了第一作者兼通訊作者Martin P. Smith醫師是拜耳公司、博萊科影像診斷有限公司和通用健康保健公司的合約研究人員。其妻子持有輝瑞公司和波士頓科技公司的股票。但該標準中未報告制定小組成員是否簽署了利益聲明表、如何評估利益沖突以及對利益沖突的管理方法等。
3 具體的推薦意見
該標準分別對4類人群擬定了相應的推薦意見，這4類人群包括：①發熱、白細胞增多和具有闌尾炎經典臨床癥狀的成人患者；②發熱、白細胞增多及闌尾炎癥狀不典型的成人和青少年疑似患者；③發熱、白細胞增多的孕婦；④發熱、白細胞增多及闌尾炎癥狀不典型的兒童疑似患者（年齡小于14歲）。主要推薦意見詳見表 1。相對輻射水平的劑量范圍見表 2。對于前兩類人群而言，標準推薦腹部和盆部增強CT及腹部和盆部CT平掃（均大于6分），對于后兩類人群而言，考慮到輻射的水平，推薦了腹部超聲及腹部和盆部CT平掃。腹部和盆部MRI平掃、腹部X線、鋇劑灌腸X線檢查、腹部和盆部99m-锝標記白細胞顯像等檢查手段成為以上部分或全部人群不推薦的檢查方法。
表1
右下腹疼痛ACR標準的主要推薦意見
表2
相對輻射水平在成人和兒童中的劑量情況
4 小結
本文解讀的右下腹疼痛ACR標準，制定機構權威，具有20多年的指南和標準制定經驗，整個制定過程相對科學、嚴謹，報告內容較為全面、規范，代表了美國影像診斷指南制定的最高水平，值得國內影像診斷指南制定者借鑒、參考。同時，我們也要注意到該標準的幾個主要缺陷：第一，正文中的推薦意見未基于系統評價證據[18]，存在遺漏文獻和選擇性引用文獻的可能性。本課題組在查閱闌尾炎診斷相關文獻時，發現兩篇診斷隨機對照試驗，均發表于2004年之前。其中一篇對比了腹部/盆腔CT聯合臨床評估和單純臨床評估診斷闌尾炎，二者在診斷精確性方面無差異，聯合CT的一組患者，除了能將接受手術的時間縮短外，在住院時間、闌尾穿孔發生率等方面無統計學差異[19]。另外一篇發表在BMJ上的研究，對比了使用與不使用分級加壓B超的患者在診斷和治療闌尾炎時的效果。結果顯示，接受了B超診斷的患者，除等待手術的時間明顯少于未使用B超的患者外，在住院時間和并發癥方面，兩組并無統計學差異。作者還專門針對14歲以下兒童做了亞組分析，以上結局仍然沒有發現統計學差異[20]。然而這兩篇重要文獻均未被所解讀的這篇標準引用。而該列入該標準強推薦的診斷措施也恰好包括了CT和B超兩種診斷方法；第二，未考慮患者的偏好和價值觀，在充分告知患者CT或X線掃描的利弊，包括輻射的危害和所需要的費用后，有可能會影響推薦的強度甚至方向[21]；第三，未嚴格管理利益沖突。盡管部分指南小組成員聲明接受了醫藥企業特別是與影像器械和設備等有直接利益關系的企業資助，小組成員直系親屬也持有醫藥公司股份，但卻未報告制定小組是否對這些利益進行評估和管理，以及該利益對推薦意見的影響[22, 23]。
綜上，《右下腹疼痛（疑似闌尾炎）ACR適宜性標準》能夠為指南制定者和臨床醫生提供一定的指導和參考，同時也存在值得改進的空間。期待未來ACR的標準制定會更加循證和透明。
1 背景
指南解讀作為學習、了解和應用國內外權威指南的一種重要方法，近年來越來越多的引起臨床醫生和方法學家的重視[1-3]。2014年，國內抗感染領域多個學科的臨床專家與四川大學華西醫院中國循證醫學中心的方法學專家聯合啟動了國內外感染性疾病指南的解讀項目，并于2015年中國循證醫學雜志推出了7篇系列文章[4-10]，全面、系統地對當前國內外感染性疾病診治的指南進行了分析和解讀，對臨床醫生正確認識、評價和使用該類指南，以及對我國指南制定者科學、恰當地制定高質量循證指南[11, 12]提供了重要參考。
循證診斷臨床實踐指南研究課題組在之前發表的3篇針對診斷指南理論和現狀研究的基礎上，從指南制定方法學角度，參考AGREE（Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation）評價標準的主要條目[13]，推出3篇國際循證診斷指南的解讀文章，以期為國內臨床醫生、影像診斷醫生和指南制定者提供借鑒和參考。本文將對2015年美國放射學會發表的《右下腹疼痛（疑似闌尾炎）ACR適宜性標準》（以下簡稱“右下腹疼痛ACR標準”）[14]的制定方法和診斷推薦意見進行解讀。
右下腹疼痛（疑似闌尾炎）是腹部常見的臨床表現，及時、準確的診斷和鑒別診斷對于患者臨床治療方案的確定和預后等將起到積極作用。隨著影像診斷技術的發展，右下腹疼痛的診斷準確性不斷提高，但具體到X線、B超、CT和MRI各自的優勢和弊端，以及如何正確選擇恰當的診斷方法，則需要基于當前可得的最佳證據，通過診斷指南來給出具體的推薦意見。
美國放射學會作為全球影像診斷指南制定的先行者，早在1993年就正式成立了美國放射學會適宜標準（American College of Radiology Appropriateness Criteria，ACRAC）工作組，其職責為制定高質量的循證臨床實踐指南，同時將其制定的指南命名為“適宜標準”并進行了注冊，成為美國放射學會的一個品牌[15, 16]。截至2015年，該工作組已經制定了超過211個主題的適宜標準[17]。針對右下腹疼痛（疑似闌尾炎），該工作組于1996年就制定了相關標準，并分別于2011年、2013年和2015年分別進行了更新。該標準的目標用戶主要包括：①健康計劃（health plans）制定者；②醫院管理人員；③管理式保健組織（managed care organizations）；④臨床醫生；⑤醫療服務使用管理（utilization management）人員。擬實施的人群為右下腹疼痛和疑似闌尾炎的患者。
2 制定方法
2.1 制定小組和參與人員
該標準的制定小組構成如圖 1所示。美國放射學會質量與安全委員會下設影像診斷/介入放射學適宜性標準委員會和放射腫瘤學適宜性標準委員會，負責監督、審查ACR適宜性標準具體制定工作。兩個委員會的成員分別由影像診斷/介入放射學專家組主席和放射腫瘤學專家組主席構成。專家組主席負責遴選多學科的專業人員組建制定小組，同時帶領小組完成ACR適宜性標準的制定。小組的構成為多學科團隊成員，但未具體交代由哪些學科的專家構成。適宜性標準方法學委員會為ACR適宜性標準的制定提供方法學的監督和指導，而輻射暴露委員會負責審查ACR適宜性標準中干預措施的射線劑量。右下腹疼痛ACR標準由胃腸影像學專家組負責制定，主席為美國馬薩諸塞大學紀念醫療中心的Max P. Rosen博士，副主席為影像檢查公司（Inland Imaging Associates）和華盛頓大學的Tasneem Lalani博士。
圖1
ACR適宜性標準制定組織關系
2.2 證據檢索、綜合與評價
該標準制定小組系統地綜合、評價、總結了相關證據。小組成員根據主題范圍確定檢索詞和檢索策略，并在MEDLINE中實施檢索。隨后對檢索結果進行篩選、提取納入研究數據，并對納入研究進行質量評價。納入研究質量評價的標準為：1類：研究結論正確，且有科學的研究設計、數據分析和結果作為支撐；2類：研究結論很可能正確，但研究設計無法完全支持該結論；3類：研究結論可能正確，但支持結論的證據模棱兩可；4類：研究結論可能不正確，因為基于研究設計或分析，證據可能不可靠。根據評價標準，小組成員對納入研究進行評分，1類代表質量最高，4類代表質量最低。
2.3 推薦意見的形成與分級
基于系統收集的證據，專家組通過專家共識（德爾菲法）形成最終的推薦意見。在這個過程中，專家組成員對推薦意見的適用性（appropriateness）進行評分。評分結果為1～9分，1～3分提示該推薦意見通常情況下不適用，4～6分提示該推薦意見可能適用，7～9分提示該推薦意見通常情況適用。
2.4 評審與審批
標準初稿完成后由制定專家組進行內部同行評審。根據內部同行評審的意見完善后，再提交美國放射學會適宜性標準委員會審批通過。
2.5 利益聲明
該標準報告了第一作者兼通訊作者Martin P. Smith醫師是拜耳公司、博萊科影像診斷有限公司和通用健康保健公司的合約研究人員。其妻子持有輝瑞公司和波士頓科技公司的股票。但該標準中未報告制定小組成員是否簽署了利益聲明表、如何評估利益沖突以及對利益沖突的管理方法等。
3 具體的推薦意見
該標準分別對4類人群擬定了相應的推薦意見，這4類人群包括：①發熱、白細胞增多和具有闌尾炎經典臨床癥狀的成人患者；②發熱、白細胞增多及闌尾炎癥狀不典型的成人和青少年疑似患者；③發熱、白細胞增多的孕婦；④發熱、白細胞增多及闌尾炎癥狀不典型的兒童疑似患者（年齡小于14歲）。主要推薦意見詳見表 1。相對輻射水平的劑量范圍見表 2。對于前兩類人群而言，標準推薦腹部和盆部增強CT及腹部和盆部CT平掃（均大于6分），對于后兩類人群而言，考慮到輻射的水平，推薦了腹部超聲及腹部和盆部CT平掃。腹部和盆部MRI平掃、腹部X線、鋇劑灌腸X線檢查、腹部和盆部99m-锝標記白細胞顯像等檢查手段成為以上部分或全部人群不推薦的檢查方法。
表1
右下腹疼痛ACR標準的主要推薦意見
表2
相對輻射水平在成人和兒童中的劑量情況
4 小結
本文解讀的右下腹疼痛ACR標準，制定機構權威，具有20多年的指南和標準制定經驗，整個制定過程相對科學、嚴謹，報告內容較為全面、規范，代表了美國影像診斷指南制定的最高水平，值得國內影像診斷指南制定者借鑒、參考。同時，我們也要注意到該標準的幾個主要缺陷：第一，正文中的推薦意見未基于系統評價證據[18]，存在遺漏文獻和選擇性引用文獻的可能性。本課題組在查閱闌尾炎診斷相關文獻時，發現兩篇診斷隨機對照試驗，均發表于2004年之前。其中一篇對比了腹部/盆腔CT聯合臨床評估和單純臨床評估診斷闌尾炎，二者在診斷精確性方面無差異，聯合CT的一組患者，除了能將接受手術的時間縮短外，在住院時間、闌尾穿孔發生率等方面無統計學差異[19]。另外一篇發表在BMJ上的研究，對比了使用與不使用分級加壓B超的患者在診斷和治療闌尾炎時的效果。結果顯示，接受了B超診斷的患者，除等待手術的時間明顯少于未使用B超的患者外，在住院時間和并發癥方面，兩組并無統計學差異。作者還專門針對14歲以下兒童做了亞組分析，以上結局仍然沒有發現統計學差異[20]。然而這兩篇重要文獻均未被所解讀的這篇標準引用。而該列入該標準強推薦的診斷措施也恰好包括了CT和B超兩種診斷方法；第二，未考慮患者的偏好和價值觀，在充分告知患者CT或X線掃描的利弊，包括輻射的危害和所需要的費用后，有可能會影響推薦的強度甚至方向[21]；第三，未嚴格管理利益沖突。盡管部分指南小組成員聲明接受了醫藥企業特別是與影像器械和設備等有直接利益關系的企業資助，小組成員直系親屬也持有醫藥公司股份，但卻未報告制定小組是否對這些利益進行評估和管理，以及該利益對推薦意見的影響[22, 23]。
綜上，《右下腹疼痛（疑似闌尾炎）ACR適宜性標準》能夠為指南制定者和臨床醫生提供一定的指導和參考，同時也存在值得改進的空間。期待未來ACR的標準制定會更加循證和透明。
