引用本文： 聶雙雙, 廖再波, 孫倩倩, 王雙. 一例老年糖尿病患者合并衰弱綜合征的循證實踐. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(8): 988-992. doi: 10.7507/1672-2531.20160152 復制
1 臨床資料
患者，女，75歲，因“診斷糖尿病10+年，血糖控制差2+月，暈厥1次”入院。10+年前患者體檢發現血糖升高（具體血糖值不詳），診斷為“2型糖尿病”，口服降糖藥物治療（具體不詳）。3年前因血糖水平控制不良在醫師指導下使用“預混胰島素諾和靈30R聯合拜糖平”降糖治療，血糖水平控制在空腹血糖6～7 mmol/L，餐后血糖8～10 mmol/L。2月前，患者受涼后血糖出現波動，空腹血糖4～7 mmol/L，餐后血糖10～12 mmol/L，偶有餐前出冷汗及心慌發作。患者未予重視，未調整治療方案。3+小時前，患者于早餐前出現暈厥，測得指尖血糖3.5 mmol/L，收治入院。此外，患者有高血壓病史10+年，血壓最高160/80 mmHg，冠心病病史5+年，否認其他病史。入院查體時主管醫生發現患者行動遲緩，反應遲鈍，遂行老年綜合評估檢查。結果顯示，患者衰弱量表（FRAIL，見框?1）評分4分，簡易智能量表（MMSE）評分17分，微營養量表（MNA）評分20分。生化檢查顯示糖化血紅蛋白（HbA1c）6.0%。入院診斷：①2型糖尿病，低血糖；②原發性高血壓，3級，極高危；③冠心病；④衰弱綜合征，認知功能障礙。
表1
FRAIL量表
2 提出臨床問題
入院后管床醫生與家屬溝通病情后，家屬提出如下問題：①衰弱綜合征是什么，對患者有哪些影響？②其母親的認知功能障礙與糖尿病和衰弱綜合征什么關系？③血糖如何管理更好？降糖方案是否需要調整？
將關注的問題根據PICO原則轉換為以下臨床問題：與沒有衰弱綜合的糖尿病患者相比，合并衰弱綜合征的老年糖尿病患者：①心血管事件的發生率、癡呆及死亡率及低血糖發生有何變化？②HbA1c的控制目標多少適宜？③如何制定針對該患者的糖尿病管理方案？
3 文獻檢索
計算機檢索PubMed、MEDLINE（Ovid）、EMbase、The Cochrane Library（2015年11期）和CNKI數據庫，檢索時間從建庫至2015年11月，查找關于老年2型糖尿病患者合并衰弱綜合征如何進行血糖控制治療和預后的文獻。文種限中英文。英文檢索詞包括diabetes、frailty、cardiovascular disease、dementia、mortality、glycemic control/hemoglobin A1c、treatment/management、insulin glargine和sitagliptin。中文檢索詞包括：糖尿病、衰弱、心血管疾病、癡呆、死亡率、血糖控制/HbA1c、治療、胰島素和西格列汀。
4 結果
文獻檢索結果見表 2。最終納入1個臨床指南，1個Meta分析，3個RCT，7個隊列研究和4個病例-對照研究。
表2
文獻檢索結果（篇）
4.1 衰弱綜合征的定義、合并衰弱綜合征對老年糖尿病患者的影響
2011年Fried等[1]將衰弱綜合征定義為生理儲備下降導致機體易損性增加、抗應激能力減退的非特異性狀態。在衰弱狀態下，老年人多系統功能失調，應對刺激的反應能力降低，極易并發各種不良事件，如發生心血管事件、跌倒、失能等。新近1個意大利的前瞻性隊列研究納入了65歲及以上糖尿病患者188例和非糖尿病患者1?100例，分析衰弱狀態對糖尿病老年人及非糖尿病老年人死亡率的影響[2]。該研究采用衰弱分層系統（FSS），包括失能、移動能力、認知功能、視力、聽力、尿失禁及社會支持七個方面，將其中任意一項功能受損定義為衰弱綜合征。隨訪12年的結果顯示，隨著衰弱綜合征患病率的增加，非糖尿病老年人死亡率由57.9%增至79.0%（P < 0.01），糖尿病老年人死亡率由75.9%增至87.0%（P < 0.001）。研究者將研究對象按照性別分組，通過Cox回歸分析發現：衰弱患病率每增加1%，女性患者死亡率在糖尿病組增加31%[HR=1.31，95%CI（1.10，1.18），P < 0.01]，非糖尿病組增加14%[HR=1.14，95%CI（1.03，1.85），P=0.03]，而男性患者死亡率增加與是否合并糖尿病無關，因此認為衰弱狀態對老年女性糖尿病患者死亡率的影響較老年男性大。
1個荷蘭的前瞻性隊列研究納入374例75歲及以上老年2型糖尿病患者（病程4～13年），10年隨訪結果發現老年糖尿病患者的死亡與糖尿病病程和HbA1c水平有關，在糖尿病病程< 5年的老年（平均年齡80歲）人群中，HbA1c每增加1%，全因死亡率及心血管事件所致死亡率分別增加51%和72%。但當老年人糖尿病病程≥5年時，血糖的控制水平與死亡率沒有明顯相關性[3]。
老年衰弱人群的研究表明，衰弱綜合征與認知功能減退及癡呆有明顯相關性。2013年，美國華盛頓大學的一項前瞻性隊列研究結果顯示，經過平均6.5年的隨訪，2?619例65歲及以上受試者中521例老年人發展為癡呆，根據年齡調整后，衰弱組癡呆患病率為54.6‰，非衰弱組為29.3‰。與非衰弱人群相比，衰弱組癡呆的發生率更高[HR=1.20，95%CI（0.85，1.69）] [4]。
4.2 合并衰弱綜合征對老年糖尿病患者HbA1c控制目標設立的影響
來自糖尿病控制與并發癥試驗（DCCT）[5]及英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）[6, 7]等的結果顯示，血糖控制的最佳范圍為HbA1c小于7.0%。然而這些試驗的研究對象為新診斷的患者，并未納入并發癥多、一般情況較差的老年糖尿病患者，因此結果不適用于老年糖尿病患者。隨后的研究如糖尿病患者心血管風險干預研究（ACCORD）[8]、退伍軍人糖尿病研究（VADT）[9]顯示：與標準降糖組（HbA1c 7.0%～7.9%）相比，強化降糖（HbA1c < 6.0%）不能降低心血管事件發生率（P=0.14）及全因死亡率（P=0.62）。Nelson等[10]的一項回顧性病例-對照研究納入75歲及以上老年糖尿病患者111例，分析合并衰弱綜合征對老年糖尿病患者的血糖控制的影響。受試者衰弱狀態采用Vulnerable Elders Survey（VES-13）量表評價。該研究通過詢問受試者1年內跌倒次數來分析合并衰弱綜合征的老年糖尿病患者HbA1c水平與跌倒的關系。該研究結果顯示，對于合并衰弱綜合征的老年糖尿病患者，強化降糖方案（HbA1c < 7.0%）增加了跌倒風險[OR=2.71，95%CI（1.10，6.67），P=0.011]。但由于該研究納入樣本量較小、證據質量不高，因此需謹慎考慮其結論的可靠性。但目前越來越多的證據提示，合并老年綜合征的老年糖尿病患者需要進行個體化治療，而非單一的強化降糖治療[11, 12]。國際糖尿病聯盟（IDF）2014年版《老年糖尿病管理全球指南》[13]是目前該領域最為權威的指南，由全球糖尿病和老年病專家在充分獲得循證醫學證據的前提下制定。該指南提出老年糖尿病患者降糖方案的選擇需綜合考慮患者的功能狀態、共病情況（尤其是合并有心血管疾病的情況）、低血糖發作史及低血糖危險因素以及小血管并發癥等，并指出對于功能獨立的老年人HbA1c控制在7.0%～7.5%為宜，功能依賴者在7.0%～8.0%之間，合并衰弱的老年患者，建議可適當放寬至8.5%。
4.3 合并衰弱綜合征的老年糖尿病患者，如何制定合理的管理方案
4.3.1 生活方式干預
對于糖尿病患者而言，飲食及運動是最基本的管理方案。加拿大藥品及技術健康管理部門指出，對于老年2型糖尿病患者，不推薦特殊的糖尿病飲食及管理[14]。而對于合并衰弱綜合征的老年糖尿病患者，飲食中需增加蛋白質及能量攝入量，以避免營養不良及體重下降。一項針對老年人的研究[15]發現，每天的能量攝入低于21 kcal/kg與衰弱的發生明顯相關[OR=1.24，95%CI（1.02，1.5），P < 0.05]。也有研究[16]表明，高蛋白飲食與衰弱的發生呈負性關系（P < 0.04）。以往有研究表明，亮氨酸可以促進必須氨基酸的攝入，有刺激老年人肌肉組織蛋白質合成的作用。Dickinson等[17]利用同位素標記法對實驗所用亮氨酸加以標記，將15例健康老年男性隨機分配至試驗組（亮氨酸3.5 g）及對照組（亮氨酸1.8 g），運動后1小時攝入各組必需氨基酸，于運動后2、5、24小時行肌肉活組織檢測。結果顯示，蛋白質合成酶在兩組活檢組織中均有所增加，但高亮氨酸組肌肉組織內持續時間較長且氨基酸轉運蛋白的表達僅出現在試驗組（P < 0.05）。因此，研究者們認為富含亮氨酸的必需氨基酸攝入可以延長老年人骨骼肌代謝反應、促進肌肉組織對氨基酸的敏感性，因而可能有減少衰弱綜合征發生。一項隨機對照試驗（RCT）[18]納入了98例年齡在70歲及以上（平均年齡87.1歲）的衰弱老年人，給予不同的膳食計劃，結果顯示多樣化的飲食可為養老院中衰弱老年人提供更好的營養狀況（β=20.5，P < 0.001）。Peterson等[19]的研究共納入3?075例70～79歲功能良好的老年人，將其體力活動劃分為4層：久坐；輕度體力活動（購物、志愿活動、洗衣服等）；中度體力活動（散步、戶外家務、高爾夫等）；重度體力活動（舉重、跳舞、爬樓梯等）。經過5年的隨訪，研究者發現久坐的被調查者較積極參與活動者衰弱患病率更高[OR=1.45，95%CI（1.04，2.01），P=0.03]，并且他們認為自行選擇的運動方式可延緩衰弱的發生與發展。由此，IDF老年糖尿病全球指南指出，所有老年糖尿病患者確診時，需進行營養評估，并根據個人喜好、宗教信仰、文化程度及認知功能制定個體化營養方案；此外，餐食需包含各種營養成份，但沒有關于糖尿病飲食的具體推薦意見。在運動方面，國際糖尿病聯盟建議：制定個體化的生活方式或鍛煉程序，可基于輕阻力和平衡訓練改善身體表現和下肢力量，阻止機體功能的惡化。
4.3.2 藥物治療
我們檢索文獻后發現，目前老年糖尿病患者藥物治療的研究證據不足。2007～2010年間通過ClincalTrials.gov網站注冊的2 500個全球性糖尿病藥物研究中，只有0.6%的研究選擇性地納入了65歲及以上老年人，30.8%的研究排除了65歲及以上老年人，多達54.9%的研究排除了年齡為75歲及以上的老年人[20]。而合并衰弱綜合征的老年糖尿病的高質量研究更少。二甲雙胍被全球多個指南推薦為一線用藥。印度尼西亞的一項病例-對照研究[21]納入2013年3～6月間于某診所門診就診的60歲及以上老年糖尿病患者236例（其中病例組59例），利用FI-40項目標準測得受試者衰弱狀態，獲得其二甲雙胍用藥史，分析二甲雙胍對衰弱綜合征的作用。結果顯示：與未使用二甲雙胍的患者相比，二甲雙胍能夠避免或延緩老年2型糖尿病患者衰弱綜合征的發生和發展[OR=0.043，95%CI（0.019，0.099），P < 0.001]。
同時，我們的檢索結果提示，低血糖是威脅老年糖尿病患者生命的重要元兇。2014年的Meta分析[22]結果顯示，DPP-4與磺脲類藥物相比，更有利于體重的管理及減少低血糖發作。在胰島素應用方面，2014年一個病例-對照研究[23]發現，長效胰島素與預混胰島素相比，低血糖事件發生率更低。一項多中心RCT [24]納入了515例年齡為35～70歲的2型糖尿病（病程≥6個月）患者，隨機（1∶1）分配到甘精胰島素組和西格列汀組，經過24周的治療，結果顯示，胰島素組HbA1c下降較西格列汀組更為明顯，并且胰島素組低血糖癥狀較西格列汀組更為嚴重，差異有統計學意義。同時IDF指南指出，除非有腎功能損害證據或者其他禁忌癥，老年糖尿病患者應首選二甲雙胍作為一線用藥，并逐漸加量以減輕胃腸道副作用，且用藥過程中密切監測腎功能；對于二甲雙胍不能耐受的老年糖尿病患者可使用低血糖風險較小的磺脲類藥物；在可獲得并且可負擔的情況下，也可選擇DPP-4抑制劑；此外，在單獨使用二甲雙胍血糖控制不佳的情況下，指南推薦加用低血糖風險較小的磺脲類藥物或者DPP-4抑制劑。口服降糖藥物不能使用時，可選擇長效基礎胰島素。對血糖的控制需綜合考慮患者的功能狀態、合并癥、低血糖發作史及發作風險以及小血管并發癥等情況，制定個體化控制目標及降糖方案。首先，給予生活方式干預；其次，在單獨生活方式干預血糖不能控制的情況下，加用口服降糖藥物；第三，與患者充分溝通所選藥物及降糖方案；第四，遵循“小劑量起始，緩慢加量”的原則；第五，結合患者的經濟情況，精簡用藥方案，并密切檢測藥物副作用。
5 應用證據
針對患者具體病情并結合臨床證據，主管醫生認為：患者老年女性，患有衰弱綜合征，合并高血壓、冠心病，伴有認知功能減退，此次因低血糖暈厥入院，考慮患者近期血糖控制過于嚴格，予以調整。將目前關于合并衰弱綜合征的老年糖尿病患者預后、血糖控制目標及管理方案告知患者及家屬。與家屬溝通后給出如下治療方案：①給予富含蛋白質（亮氨酸）的飲食；②指導患者進行合適的運動鍛煉，并進行適當的抗阻力訓練；③停用胰島素，改為口服藥物降糖治療，并監測肝腎功能變化。將HbA1c水平控制在7.5%左右。加強血糖檢測，警惕低血糖出現。
1 臨床資料
患者，女，75歲，因“診斷糖尿病10+年，血糖控制差2+月，暈厥1次”入院。10+年前患者體檢發現血糖升高（具體血糖值不詳），診斷為“2型糖尿病”，口服降糖藥物治療（具體不詳）。3年前因血糖水平控制不良在醫師指導下使用“預混胰島素諾和靈30R聯合拜糖平”降糖治療，血糖水平控制在空腹血糖6～7 mmol/L，餐后血糖8～10 mmol/L。2月前，患者受涼后血糖出現波動，空腹血糖4～7 mmol/L，餐后血糖10～12 mmol/L，偶有餐前出冷汗及心慌發作。患者未予重視，未調整治療方案。3+小時前，患者于早餐前出現暈厥，測得指尖血糖3.5 mmol/L，收治入院。此外，患者有高血壓病史10+年，血壓最高160/80 mmHg，冠心病病史5+年，否認其他病史。入院查體時主管醫生發現患者行動遲緩，反應遲鈍，遂行老年綜合評估檢查。結果顯示，患者衰弱量表（FRAIL，見框?1）評分4分，簡易智能量表（MMSE）評分17分，微營養量表（MNA）評分20分。生化檢查顯示糖化血紅蛋白（HbA1c）6.0%。入院診斷：①2型糖尿病，低血糖；②原發性高血壓，3級，極高危；③冠心病；④衰弱綜合征，認知功能障礙。
表1
FRAIL量表
2 提出臨床問題
入院后管床醫生與家屬溝通病情后，家屬提出如下問題：①衰弱綜合征是什么，對患者有哪些影響？②其母親的認知功能障礙與糖尿病和衰弱綜合征什么關系？③血糖如何管理更好？降糖方案是否需要調整？
將關注的問題根據PICO原則轉換為以下臨床問題：與沒有衰弱綜合的糖尿病患者相比，合并衰弱綜合征的老年糖尿病患者：①心血管事件的發生率、癡呆及死亡率及低血糖發生有何變化？②HbA1c的控制目標多少適宜？③如何制定針對該患者的糖尿病管理方案？
3 文獻檢索
計算機檢索PubMed、MEDLINE（Ovid）、EMbase、The Cochrane Library（2015年11期）和CNKI數據庫，檢索時間從建庫至2015年11月，查找關于老年2型糖尿病患者合并衰弱綜合征如何進行血糖控制治療和預后的文獻。文種限中英文。英文檢索詞包括diabetes、frailty、cardiovascular disease、dementia、mortality、glycemic control/hemoglobin A1c、treatment/management、insulin glargine和sitagliptin。中文檢索詞包括：糖尿病、衰弱、心血管疾病、癡呆、死亡率、血糖控制/HbA1c、治療、胰島素和西格列汀。
4 結果
文獻檢索結果見表 2。最終納入1個臨床指南，1個Meta分析，3個RCT，7個隊列研究和4個病例-對照研究。
表2
文獻檢索結果（篇）
4.1 衰弱綜合征的定義、合并衰弱綜合征對老年糖尿病患者的影響
2011年Fried等[1]將衰弱綜合征定義為生理儲備下降導致機體易損性增加、抗應激能力減退的非特異性狀態。在衰弱狀態下，老年人多系統功能失調，應對刺激的反應能力降低，極易并發各種不良事件，如發生心血管事件、跌倒、失能等。新近1個意大利的前瞻性隊列研究納入了65歲及以上糖尿病患者188例和非糖尿病患者1?100例，分析衰弱狀態對糖尿病老年人及非糖尿病老年人死亡率的影響[2]。該研究采用衰弱分層系統（FSS），包括失能、移動能力、認知功能、視力、聽力、尿失禁及社會支持七個方面，將其中任意一項功能受損定義為衰弱綜合征。隨訪12年的結果顯示，隨著衰弱綜合征患病率的增加，非糖尿病老年人死亡率由57.9%增至79.0%（P < 0.01），糖尿病老年人死亡率由75.9%增至87.0%（P < 0.001）。研究者將研究對象按照性別分組，通過Cox回歸分析發現：衰弱患病率每增加1%，女性患者死亡率在糖尿病組增加31%[HR=1.31，95%CI（1.10，1.18），P < 0.01]，非糖尿病組增加14%[HR=1.14，95%CI（1.03，1.85），P=0.03]，而男性患者死亡率增加與是否合并糖尿病無關，因此認為衰弱狀態對老年女性糖尿病患者死亡率的影響較老年男性大。
1個荷蘭的前瞻性隊列研究納入374例75歲及以上老年2型糖尿病患者（病程4～13年），10年隨訪結果發現老年糖尿病患者的死亡與糖尿病病程和HbA1c水平有關，在糖尿病病程< 5年的老年（平均年齡80歲）人群中，HbA1c每增加1%，全因死亡率及心血管事件所致死亡率分別增加51%和72%。但當老年人糖尿病病程≥5年時，血糖的控制水平與死亡率沒有明顯相關性[3]。
老年衰弱人群的研究表明，衰弱綜合征與認知功能減退及癡呆有明顯相關性。2013年，美國華盛頓大學的一項前瞻性隊列研究結果顯示，經過平均6.5年的隨訪，2?619例65歲及以上受試者中521例老年人發展為癡呆，根據年齡調整后，衰弱組癡呆患病率為54.6‰，非衰弱組為29.3‰。與非衰弱人群相比，衰弱組癡呆的發生率更高[HR=1.20，95%CI（0.85，1.69）] [4]。
4.2 合并衰弱綜合征對老年糖尿病患者HbA1c控制目標設立的影響
來自糖尿病控制與并發癥試驗（DCCT）[5]及英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）[6, 7]等的結果顯示，血糖控制的最佳范圍為HbA1c小于7.0%。然而這些試驗的研究對象為新診斷的患者，并未納入并發癥多、一般情況較差的老年糖尿病患者，因此結果不適用于老年糖尿病患者。隨后的研究如糖尿病患者心血管風險干預研究（ACCORD）[8]、退伍軍人糖尿病研究（VADT）[9]顯示：與標準降糖組（HbA1c 7.0%～7.9%）相比，強化降糖（HbA1c < 6.0%）不能降低心血管事件發生率（P=0.14）及全因死亡率（P=0.62）。Nelson等[10]的一項回顧性病例-對照研究納入75歲及以上老年糖尿病患者111例，分析合并衰弱綜合征對老年糖尿病患者的血糖控制的影響。受試者衰弱狀態采用Vulnerable Elders Survey（VES-13）量表評價。該研究通過詢問受試者1年內跌倒次數來分析合并衰弱綜合征的老年糖尿病患者HbA1c水平與跌倒的關系。該研究結果顯示，對于合并衰弱綜合征的老年糖尿病患者，強化降糖方案（HbA1c < 7.0%）增加了跌倒風險[OR=2.71，95%CI（1.10，6.67），P=0.011]。但由于該研究納入樣本量較小、證據質量不高，因此需謹慎考慮其結論的可靠性。但目前越來越多的證據提示，合并老年綜合征的老年糖尿病患者需要進行個體化治療，而非單一的強化降糖治療[11, 12]。國際糖尿病聯盟（IDF）2014年版《老年糖尿病管理全球指南》[13]是目前該領域最為權威的指南，由全球糖尿病和老年病專家在充分獲得循證醫學證據的前提下制定。該指南提出老年糖尿病患者降糖方案的選擇需綜合考慮患者的功能狀態、共病情況（尤其是合并有心血管疾病的情況）、低血糖發作史及低血糖危險因素以及小血管并發癥等，并指出對于功能獨立的老年人HbA1c控制在7.0%～7.5%為宜，功能依賴者在7.0%～8.0%之間，合并衰弱的老年患者，建議可適當放寬至8.5%。
4.3 合并衰弱綜合征的老年糖尿病患者，如何制定合理的管理方案
4.3.1 生活方式干預
對于糖尿病患者而言，飲食及運動是最基本的管理方案。加拿大藥品及技術健康管理部門指出，對于老年2型糖尿病患者，不推薦特殊的糖尿病飲食及管理[14]。而對于合并衰弱綜合征的老年糖尿病患者，飲食中需增加蛋白質及能量攝入量，以避免營養不良及體重下降。一項針對老年人的研究[15]發現，每天的能量攝入低于21 kcal/kg與衰弱的發生明顯相關[OR=1.24，95%CI（1.02，1.5），P < 0.05]。也有研究[16]表明，高蛋白飲食與衰弱的發生呈負性關系（P < 0.04）。以往有研究表明，亮氨酸可以促進必須氨基酸的攝入，有刺激老年人肌肉組織蛋白質合成的作用。Dickinson等[17]利用同位素標記法對實驗所用亮氨酸加以標記，將15例健康老年男性隨機分配至試驗組（亮氨酸3.5 g）及對照組（亮氨酸1.8 g），運動后1小時攝入各組必需氨基酸，于運動后2、5、24小時行肌肉活組織檢測。結果顯示，蛋白質合成酶在兩組活檢組織中均有所增加，但高亮氨酸組肌肉組織內持續時間較長且氨基酸轉運蛋白的表達僅出現在試驗組（P < 0.05）。因此，研究者們認為富含亮氨酸的必需氨基酸攝入可以延長老年人骨骼肌代謝反應、促進肌肉組織對氨基酸的敏感性，因而可能有減少衰弱綜合征發生。一項隨機對照試驗（RCT）[18]納入了98例年齡在70歲及以上（平均年齡87.1歲）的衰弱老年人，給予不同的膳食計劃，結果顯示多樣化的飲食可為養老院中衰弱老年人提供更好的營養狀況（β=20.5，P < 0.001）。Peterson等[19]的研究共納入3?075例70～79歲功能良好的老年人，將其體力活動劃分為4層：久坐；輕度體力活動（購物、志愿活動、洗衣服等）；中度體力活動（散步、戶外家務、高爾夫等）；重度體力活動（舉重、跳舞、爬樓梯等）。經過5年的隨訪，研究者發現久坐的被調查者較積極參與活動者衰弱患病率更高[OR=1.45，95%CI（1.04，2.01），P=0.03]，并且他們認為自行選擇的運動方式可延緩衰弱的發生與發展。由此，IDF老年糖尿病全球指南指出，所有老年糖尿病患者確診時，需進行營養評估，并根據個人喜好、宗教信仰、文化程度及認知功能制定個體化營養方案；此外，餐食需包含各種營養成份，但沒有關于糖尿病飲食的具體推薦意見。在運動方面，國際糖尿病聯盟建議：制定個體化的生活方式或鍛煉程序，可基于輕阻力和平衡訓練改善身體表現和下肢力量，阻止機體功能的惡化。
4.3.2 藥物治療
我們檢索文獻后發現，目前老年糖尿病患者藥物治療的研究證據不足。2007～2010年間通過ClincalTrials.gov網站注冊的2 500個全球性糖尿病藥物研究中，只有0.6%的研究選擇性地納入了65歲及以上老年人，30.8%的研究排除了65歲及以上老年人，多達54.9%的研究排除了年齡為75歲及以上的老年人[20]。而合并衰弱綜合征的老年糖尿病的高質量研究更少。二甲雙胍被全球多個指南推薦為一線用藥。印度尼西亞的一項病例-對照研究[21]納入2013年3～6月間于某診所門診就診的60歲及以上老年糖尿病患者236例（其中病例組59例），利用FI-40項目標準測得受試者衰弱狀態，獲得其二甲雙胍用藥史，分析二甲雙胍對衰弱綜合征的作用。結果顯示：與未使用二甲雙胍的患者相比，二甲雙胍能夠避免或延緩老年2型糖尿病患者衰弱綜合征的發生和發展[OR=0.043，95%CI（0.019，0.099），P < 0.001]。
同時，我們的檢索結果提示，低血糖是威脅老年糖尿病患者生命的重要元兇。2014年的Meta分析[22]結果顯示，DPP-4與磺脲類藥物相比，更有利于體重的管理及減少低血糖發作。在胰島素應用方面，2014年一個病例-對照研究[23]發現，長效胰島素與預混胰島素相比，低血糖事件發生率更低。一項多中心RCT [24]納入了515例年齡為35～70歲的2型糖尿病（病程≥6個月）患者，隨機（1∶1）分配到甘精胰島素組和西格列汀組，經過24周的治療，結果顯示，胰島素組HbA1c下降較西格列汀組更為明顯，并且胰島素組低血糖癥狀較西格列汀組更為嚴重，差異有統計學意義。同時IDF指南指出，除非有腎功能損害證據或者其他禁忌癥，老年糖尿病患者應首選二甲雙胍作為一線用藥，并逐漸加量以減輕胃腸道副作用，且用藥過程中密切監測腎功能；對于二甲雙胍不能耐受的老年糖尿病患者可使用低血糖風險較小的磺脲類藥物；在可獲得并且可負擔的情況下，也可選擇DPP-4抑制劑；此外，在單獨使用二甲雙胍血糖控制不佳的情況下，指南推薦加用低血糖風險較小的磺脲類藥物或者DPP-4抑制劑。口服降糖藥物不能使用時，可選擇長效基礎胰島素。對血糖的控制需綜合考慮患者的功能狀態、合并癥、低血糖發作史及發作風險以及小血管并發癥等情況，制定個體化控制目標及降糖方案。首先，給予生活方式干預；其次，在單獨生活方式干預血糖不能控制的情況下，加用口服降糖藥物；第三，與患者充分溝通所選藥物及降糖方案；第四，遵循“小劑量起始，緩慢加量”的原則；第五，結合患者的經濟情況，精簡用藥方案，并密切檢測藥物副作用。
5 應用證據
針對患者具體病情并結合臨床證據，主管醫生認為：患者老年女性，患有衰弱綜合征，合并高血壓、冠心病，伴有認知功能減退，此次因低血糖暈厥入院，考慮患者近期血糖控制過于嚴格，予以調整。將目前關于合并衰弱綜合征的老年糖尿病患者預后、血糖控制目標及管理方案告知患者及家屬。與家屬溝通后給出如下治療方案：①給予富含蛋白質（亮氨酸）的飲食；②指導患者進行合適的運動鍛煉，并進行適當的抗阻力訓練；③停用胰島素，改為口服藥物降糖治療，并監測肝腎功能變化。將HbA1c水平控制在7.5%左右。加強血糖檢測，警惕低血糖出現。
